个人保险合同变更申请书(非付费类)

扫描二维码签约认证为保证资金安全,您的银行账号需签约认证成功后方可进行扣款保险合同号码:申请人姓名:投保人被保险人其他_申请日期:年月日联系电话:邮箱:填写提示:请您用黑色钢笔或签字笔在变更项目前的内打"√",并在对应栏目内填写所变更的内容,填写的内容不允许涂改,若发生涂改本申请无效.
申请项目客户信息变更(仅需填写需要变更内容)1投保人2被保险人3受益人姓名:性别:男女出生日期:_____年_____月_____日证件类型:身份证护照军人证其它_______国籍:中国其它_____证件号码:证件有效期至_____年_____月_____日终身与投保人/被保险人关系:配偶子女父母其他_单位名称:职业名称:是否享有社会医疗保险或公费医疗保障:是否通讯地址:省/直辖市_市_区/县_邮编:固定电话:手机:邮箱:4账户信息变更交费账户付费账户账户所有人:开户银行:账号:受益人变更5生存受益人6身故受益人受益顺序姓名性别出生日期证件名称证件号码受益人为被保险人的受益份额7更换投保人(若保险合同有投保人连带保险责任事项时,请新投保人同时填写《个人保全健康告知书》)新投保人姓名:性别:男女出生日期:_____年_____月_____日证件类型:身份证护照军人证其它_______国籍:中国其它_____证件号码:证件有效期至_____年_____月_____日终身与被保险人关系:配偶子女父母其它_______单位名称:职业名称:是否享有社会医疗保险或公费医疗保障:是否通讯地址:省/直辖市_市_区/县_邮编:固定电话:手机:邮箱:交费账户信息:户名:开户行:账号:声明:本人承诺该账户以投保人姓名开户,并同意弘康人寿保险股份有限公司在本保单应缴费期间内将续期保费从以上账户划至弘康人寿保险股份有限公司银行账户.
更换原因:新投保人签名:8补充告知9特约变更确认对象:投保人被保险人提示:被保险人/连带保险责任的投保人补充告知须同时填写《个人保全健康告知书》内容:10挂失、解挂及补发合同申请事项:挂失解挂补发(保险单补发将收取10元工本费)声明:自新保险单补发之日起原保险单作废,日后因已作废的原保险单发生的任何纠纷与贵公司无关.
11要约确认确认对象:投保人被保险人或其监护人变更内容:投保资料签名变更保险单回执签名变更其他_声明:自即日起,本人签名样本以本次变更签名样本为准.
此前所签署的本合同所有相关文档,本人承认其签署真实有效.
12复效声明:1、被保险人已按要求填写《个人保全健康告知书》,并如实告知健康状况;2、本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间;3、本人认可一年期险种及已停售附加险不能同时恢复效力.
13新增附加险险种名称保险金额保险期间交费期间保费被保险人姓名14保额增加权益增加后保额:元增加后保费:元.
提示:适用于条款中具有相应责任的险种.
15追加保费追加保费金额:元人民币(大写)16借款清偿还款金额:元人民币(大写)17纳税人信息变更仅为中国税收居民仅为非居民既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民其他变更项目备注保险款项收付形式新账号原账号开户银行:户名:账号:声明:本人同意将以上账户作为本次保全申请与弘康人寿保险股份有限公司的收支账户.

声明1、本人已仔细阅读、理解贵公司提示并同意遵守.
谨以此申请书作为保险合同变更要约,并同意贵公司依此办理上述变更事项;2、账户所有人须以本人真实姓名开户银行账户,并自愿授权弘康人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)使用指定银行账户(以下简称授权账户)用于保全款项转账收取或支付;3、如果因授权账户错误、账户注销、账户金额不足或授权账户不符合本公司对授权账户要求而导致转账不成功,本公司无需承担由此引起的责任;4、本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任;5、账户持有人若因故结清账户,应重新开立账户,并及时向本公司递交书面通知;6、为保证资金安全,您的银行账号需签约认证成功后方可进行扣款.
提示:为维护您的权益,签名前请再次核对以上填写内容,请勿在空白申请书上签名.