光大永明人寿保险有限公司

保险合同解除申请书受理方式:银保通非银保通保险单号码申请人(投保人)申请日期年月日一、填写说明:请申请资格人用黑色签字笔或钢笔亲笔填写并签名;请保持申请书签名与留存本公司的签名样本一致.

二、申请事项:撤件和解除合同犹豫期退保退保请填写原因:个人经济原因对公司服务不满意对险种不满意对业务员不满意其它如退保涉及还款,请填写还款本金$元还款利息$元合计$元三、保险款项付款方式:上述退费支出业务须同时填写以下《委托银行转账授权》付款信息.

委托银行转账授权开户银行户名:结算账号:银行转账授权客户须知1.
申请人须以本人真实姓名开立结算账户,并授权本公司使用指定银行结算账户(以下简称授权账户)用于保险款项转账付讫.

2.
因申请人提供的授权账户错误、账号注销、账户余额不足或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账款项不成功的情况.
本公司无须承担由此引起的责任.
3.
如申请人提供的账户为他人所有,本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费款项,由此引起的纠纷,由申请人自行承担.

4.
本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任.
5.
请警惕投资陷阱,远离非法集资.
四、通知方式(只应用本次申请信函的发送;请核实您的联系地址,如未勾选,默认电子信函.

)1.
电子信函电子邮箱:2.
微信信函3.
短信信函手机号:4.
自取5.
其他五、申请办理类型:1.
本人申请2.
委托他人代办(业务人员亲属其他)委托他人代办时须填写《授权委托书》.
授权委托书:兹委托先生/女士,有效证件号前往贵公司办理上述保险业务,本人委托代办人所提供的相关资料仅限此次申请之用,且确认委托日期与本人上述业务的申请日期一致,由此产生的后果由委托人承担.
委托人(申请人)签名六、保险合同遗失声明:投保人确认原保险合同已遗失,原保险合同无任何转让、质押事实,也无相关的债务及其他诉讼事项.
因保险合同遗失造成的其他后果由本人承担.
投保人签名七、申请人声明及签名:本人已经详细阅读申请书内容,申请办理以上支出业务,并同意以贵公司核准后确认的内容及生效日期为准.