肱骨经肩峰外侧小切口治疗肱骨近端骨折的相关解剖学研究许文胜，周君琳

经肩峰外侧小切口治疗肱骨近端骨折的相关解剖学研究

许文胜周君琳 刘清和温 亮李 良 闫旭生张 涛 (014010内蒙古包头包头医学院第一附属医院骨3科

[摘要] 目的研究经肩峰外侧小切口入路行肱骨近端骨折内固定的相关解剖学结构及临床应用的可行性。 方

法选取16侧防腐成人上肢标本 固定后测量板及锁钉与腋神经、旋肱前动脉的距离。模拟髓内钉手术测量锁钉与

腋神经前支、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉主干的距离并比较它们之间的关系并进行统计学分析。 结果肩峰前角

与腋神经前支的距离男、女分别为5879±723、 4253±361mm。板前缘与旋肱前动脉升支最近距离男、女分别

为495±032、 426±122mm。板后缘与旋肱后动脉主干的最近距离男、女分别为407±095、 352±072mm。接

骨板近端锁钉和远端锁钉与腋神经前支的最近距离男女为205±033164±076mm和391±054325±016mm髓内钉锁钉与腋神经前支、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉主干的最近距离男女为795±063(558±376)mm、

586±084(432±326mm、 2095±057(1438±321)mm。各项指标男、女性间比较差异有统计学意义P<005结

论 肩峰外侧小切口入路是一种损伤较小并较安全可靠的手术入路能够进行P LHP和P HN的内固定手术锁钉与腋

神经及旋肱前、后动脉之间存在安全距离。

[关键词]肩峰外侧小切口肱骨近端骨折解剖学研究

[中图法分类号] R322 85 [文献标识码] A

[通信作者]周君琳 电话 010 85231240,E-mail:junlinzhou@yahoo cn

目前治疗肱骨近端骨折多采用传统的经胸大肌、三角肌间隙入路来暴露骨折端手术创伤大并发症多对神经、血管干扰大危险程度高。并且腋神经与内置物的相互关系如何特别是肱骨头的营养血管旋肱前动脉升支与内置物的关系值得进一步研究。本文旨在通过基础性研究找到一种微创且安全的方式有利于对骨折部位进行显露和内固定。

1 材料与方法

选取8例16侧男性4例8侧女性4例8侧防腐成人上肢标本上肢未离体且是完好无损尸体被摆放在沙滩椅位前臂用扶手支架支撑屈肘90°  X线透视机要在术前摆放好。术前排除患有肩关节炎和肩袖损伤的不符合要求的受检对象。

用直径1mm克氏针进行定位并标识肩峰前角外侧缘中点选择肩峰外侧切口从肩峰前角沿三角肌肌纤维方向纵行切开5cm(图2观察切口发现此切口无重要血管及神经通过将LPHP经腋神经下方缓缓插入将其置于大结节顶点下方5 mm,结节间沟后方10 mm处图3 用克氏针临时固定。暴露结节间沟和肱骨小结节等定位标识最危险锁孔观察它们与腋神经、旋肱前、后动脉的关系用游标卡尺精确度002mm测出以下数据:肩峰前角外侧缘中点到腋神经前支顶端沿三角肌肌纤维方向的距离钢板近端锁钉中最危险锁孔中点与腋神经前支的距离远端锁钉中最危险锁孔中心到腋神经前支的距离钢板前缘与旋肱前动脉升支的最近距离钢板后缘与旋肱后动脉主干入肌点的距离在此切口内模拟髓内钉手术 以肱骨大结节顶点为进针点用扩孔锥钻透骨皮质适当扩髓后顺行插入髓腔在髓内钉导向器和透视引导下钻孔并于钻孔中心置入直径1mm克氏针定位标识最危险锁孔图4用游标卡尺测出以下数据最危险锁钉与腋神经前支的距离最危险锁钉与旋肱前动脉升支的距离最危险锁钉与旋肱后动脉主干入肌点的距离。

数据采用均数+标准差(X士S)表示,SPSS 105软件进行统计学分析。性别间比较采用配对t检验检验水准为双侧α=005

P005时有统计学差别。

1:肱骨头 2腋神经前支 3三角肌底面 4腋神经后支 5肱骨干

图1腋神经前支与肱骨外科颈的关系

图2延长切口显露腋神经前支

1 三角肌底面 2腋神经前支 3旋肱后动脉主干入肌点

图4髓内钉及锁钉与相关血管、神经的关系

2结果

肱骨标本测量数据比较所有项目男性大于女性男女间比较有显著性差异P005 ,见表1。

表1肱骨标本测量数据性别差别比较分析 (mm,X士S )

性 肩峰前角到腋 钢板前缘与旋肱前 板后缘与旋肱后 近端最危险锁钉 远端最危险锁钉 最危险锁钉与腋 最危险锁钉与旋 最危险锁钉与旋肱后别 神经前支的距 动脉升支的最近距 动脉主干的最近 与腋神经前支的 与腋神经前支的 神经前支的距离 肱前动脉升支的 动脉主干入肌点的距

离 离 距离 距离 距离 距离 离

男 5879士723 495士032 407士095 205士033 391士054 795士063 586士084 2095士057性

女 4253士361 426士122 3 52士072 1 64士076 325士016 558士376 432士326 1438士321性

P 0046 0006 0005 0002 0003 0008 0015 0013

3讨论

3. 1相关解剖学基础和安全性

肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛的活动范围正常或接近正常的肩关节[1] 。对于无移位的稳定性骨折采用保守治疗能获得理想的疗效。但对于骨质量差的二部分骨折严重的粉碎性骨折大、小结节受累的两部分骨折以及大多数三部分、 四部分骨折是切开复位内固定的指征[2] 。

目前传统的手术入路是采用肩前外侧入路 “L”形切口从三角肌和胸大肌肌间隙进入需要较广泛的分离暴露损伤较大。我们采用的肩峰外侧小切口入路切口相对较小损伤轻符合微创原则[3-5] 。

本研究发现肩峰前角外侧缘中点到腋神经主干上缘的距离为男女 58.79±7.23(42.53±3.61)mm而腋神经前支经外科颈水平前行时与肱骨骨膜关系并不密切而是紧贴三角肌底面走形表面尚有三角肌束膜包裹可以用手指伸入此间隙将其连同三角肌一起从骨面推开图1这个距离足以使腋神经不过于紧张的情况下将LPHP从其下方顺利插入[3]。锁定板的安放位置很重要在大结节顶点下方0.5 cm结节间沟后方1 cm处一方面这里是一个安全区,没有股骨头的主要血供经过,避免了血供的破坏有效的保护了肱骨头的营养血管-旋肱前动脉升支的血运[6] 。另一方面,钢板近端置此处,侧位片所示近端的46枚螺钉正好在肱骨头中居中,螺钉最长, 固定也最稳定。对于髓内钉来讲最靠近腋神经的危险锁钉是近端后下方 由后外向前内斜行打入的螺钉其与腋神经距离最近仅7.95±0.63(5.58±3.76)mm此处的腋神经前支位置较靠后方只要髓内钉的入钉点正确避开危险区域钻孔操作是可以避免腋神经损伤的。另外钢板后缘与旋肱后动脉相距较近最近距离为4.07±0.95(3.52±0.72)mm 因为旋肱后动脉入肌点的位置在肱骨的后内侧只要不把钢板偏后放置这种危险是可以避免的[7]。髓内钉固定时在打入近端锁钉下方的斜行螺钉时 因其与旋肱前动脉升支相距仅5.86±0.84(4.32±3.26该升支被肱二头肌腱长头覆盖所以任何在肱二头肌腱长头外侧缘以外5mm范围内的手术操作都将是危险的[8]。

3. 2临床可操作性

肩峰外侧小切口入路自肩峰前角向肱骨远端顺肌纤维走形切开5 cm将三角肌向两侧牵开可以充分显露大结节肱骨外科颈、结节间沟、肩关节外侧和部分前侧对于肱骨近端一般性手术来说完全可以满足显露要求。对伴有小结节骨折的Neer三、 四部分骨折如果需要显露小结节可以将上肢适度外展同时外旋肩关节小结节能够清楚地显露[9] 我们的尸体研究也证实了这一点这对于小结节的骨折复位很有帮助。应该指出的是如果手术不需要外旋上肢以完整暴露小结节肱骨大结节顶点到肩峰的部分完全可以不显露可根据临床实际情况而定。

通过尸体研究本手术切口内并未发现有腋神经和旋肱血管通过对于切口以远走形的腋神经正好处于手术区域可以用以下方法避开干扰通过手指将腋神经连同三角肌一起推离骨面。在腋神经不很紧张的情况下将锁定板从其下方推入研究证实这是可行的。髓内钉固定属于小切口微创手术我们对危险锁钉进行了说明和相关研究靠近腋神经的危险锁钉是近端下方 由后外向前内斜行打入的螺钉其与腋神经相距男女性分别为7.95±0.63、 5.58±3.76 mm不主张在该枚锁钉外后方狭小的区域内进行操作[10,1 1]。

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收稿 2010-09-10修回 2010-11-15 编辑吴培红