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编号:承装(修、试)电力设施许可证申请表单位名称_公章)填表时间_______年______月______日说明本申请表为申请承装(修、试)电力设施许可证(以下简称"许可证")、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期延续时使用.
2.
申请许可证,是指申请人向许可机关申请取得许可证.
申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项.
3.
许可证许可事项变更,是指已取得许可证的申请人,向许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级.
申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级.
4.
许可证延续,是指申请人已取得的许可证的有效期届满三十日之前,向许可机关申请许可证有效期延续.
5.
申请人应具有法人资格,不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请.
6.
申请人填写电子格式申请表,文字内容的填写字型为小四号、国标仿宋字体.
除特殊要求外,有关数字内容一律用阿拉伯数字填写.
申请表中带有""的项目,申请人只需在与自身情况相符的选项前的""内划"√"即可.
申请表中如某些栏目无需填写,在该栏目空白处划"/".
在填写格式文本时,如内容较多请按格式要求自行复制加页.

7.
打印申请表及复印相关材料,所需用纸一律为国际标准A4型,并达到完整、清晰,能正确显示所要反映内容的程度.
若复印不清晰,可用数码拍照.
装订要求左排竖装,装订边宽度不小于25毫米.
材料每页右下方适当位置均应加盖申请单位法人公章.

法定代表人声明本人(法定代表人姓名)身份证号码郑重声明,本单位此次填报的申请材料(包括《承装(修、试)电力设施许可证申请表》及相关)内容是真实的,同样我在此所做声明也是真实有效的.
我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为,此次申请提供的申请材料如有虚假,本单位愿接受监管机构以及其它有关部门依据《承装(修、试)电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚.

法定代表人(签字):(公章)年月日一、申请单位基本情况单位名称住所单位类型统一社会信用代码通讯地址及邮编净资产(万元)总资产(万元)净资产所占总资产比例%联系人联系电话(手机)传真电子邮箱申请类型新申请;许可事项变更;有效期延续合并后申请;(分立后申请申请许可证的类别和等级承装类级(承修类级(承试类级法定代表人签字:联系电话(手机)(单位公章)年月日二、安全生产组织和制度(一)安全生产组织机构框架图(二)安全生产管理及培训制度三、技术负责人基本情况表姓名出生年月学历及专业相片身份证号从事承装(修、试)电力设施活动管理工作起始时间及年限年月日工作年限年专业技术职称及专业职称证书编号、发证单位、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话四、安全负责人基本情况表姓名出生年月学历及专业相片身份证号从事承装(修、试)电力设施活动管理工作起始时间及年限年月日工作年限年专业技术职称及专业职称证书编号、发证单位、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训单位五、电力相关专业技术人员表电力相关专业技术人员总数:中级以上技术任职资格人数(申请一级至三级许可证单位填写)人员明细序号姓名身份证号入职时间电力相关专业职称或任职资格证书编号(管理号)发证单位六、电力相关专业技能人员表电力相关专业技能人员总数:其中高压类电工人数:人员明细序号姓名身份证号入职时间电力相关专业技能名称类别或等级证书编号(管理号)及发证单位七、规定年限内主要业绩情况表(一)最近3年内从事电力设施安装业务的最高年度及工程结算收入年度:年月至年月工程结算收入:万元)变配电设施变(配)电设施项目名称项目地点电压等级作业内容合同价格(万元)结算价格(万元)开工时间竣工时间质量评定结果安全状况业主单位联系人及电话验收单位联系人及电话线路设施线路设施项目名称(架空线路或电缆)项目起止地点起:止:电压等级线路长度合同价格(万元)结算价格(万元)开工时间竣工时间质量评定结果安全状况业主单位联系人及电话验收单位联系人及电话八、规定年限内主要业绩情况表(二)(申请一级至三级承修或承试类许可证单位填写)承修类序号项目名称电压等级和作业内容业主单位及联系电话合同价格(万元)开工时间和竣工时间质量评定结果安全状况承试类序号项目名称电压等级和作业内容业主单位及联系电话合同价格(万元)开工时间和竣工时间质量评定结果安全状况九、申请表材料明细序号页数(份数)材料名称及说明备注一申请承装类的,提供规定年限内项目中标通知书、项目合同(如有补充协议和特定专用条款,需一并提供;如属于合同通用条款可不提供)、竣工验收报告或相关文件(需包含参与验收的单位及人员、验收内容、结论、时间、验收参与方签字盖章等信息);申请承修、承试类的,提供项目合同(如有补充协议和专用条款,需一并提供).
该项所列材料由申请一级至三级许可证单位,按所申请类别自行提供.
二取得许可证单位合并的相关材料.
包括合并批准文件、各方签订的合并协议、股东大会合并决议等相关材料;取得许可证单位分立的相关材料.
主要包括分立批准文件、分立前单位股东大会分立决议等相关材料.
该项所列材料由合并后或承继分立前单位同类活动业绩的申请单位自行提供.
填表说明一、封面(一)编号:由许可受理机关填写.
(二)单位名称:按法人营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称,并加盖单位公章.
(三)填表时间:按本表报送时间填写.
二、法定代表人声明按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写,并请法定代表人在落款处签名,加盖单位公章.
三、申请单位基本情况(一)单位名称、住所:应当与申请人的"法人营业执照"或者"事业单位法人证书"上登记的内容一致.
(二)单位类型:企业单位填写内容与其"法人营业执照"中"企业类型"栏中载明内容一致,事业单位填写"事业单位".
(三)通讯地址及邮编:填写单位经营常驻地的地址及邮编,地址用全称或规范简称填写.
(四)统一社会信用代码:与申请单位法人营业执照上载明的代码一致.
(五)净资产、总资产:按照申请单位最新期末财务报表中相关数据填写.
(六)联系电话(手机)、传真:填写申请单位经营常驻地行政办公室电话号码、经办人手机号码和传真号码.
(七)电子邮箱:按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写.
(八)申请类型的填写:1.
办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位,且合并前单位已取得许可证的,在"合并后申请"的""内打"√".
2.
办理申请许可证业务的单位为分立后的新设单位,且分立前单位已取得许可证的,在"分立后申请"的""内打"√".
3.
办理申请许可证业务的单位不属于上述两种情况的,在"申请"的""内打"√".
4.
办理申请许可证延续业务的单位,在"延续"的""内打"√".
5.
办理申请许可证许可事项变更业务的单位,在"许可事项变更"的""内打"√".
(九)申请许可证的类别和等级:选择并填写拟申请许可证的类别和等级,如"(承装类一级"、"(承修类四级"等.
四、技术、安全负责人基本情况表按照申请单位技术、安全负责人真实情况填写,其中"主要工作经历"自从事电力相关管理工作开始,连续填写;相片提供近期一寸免冠近照.
五、电力相关专业技术人员表按照申请单位相关人员真实情况填写.
主要包括各类具有初级以上电力相关专业技术资格的人员、电力相关专业注册建造师、注册电气工程师,以及取得高级技师、技师技能等级等人员.
六、电力相关专业技能人员表按照申请单位相关人员真实情况填写.
主要包括持有特种作业操作证(电工)人员,以及取得由行政机关、行业协会、电力企业等部门单位颁发的电力相关专业职业技能(岗位)证书的人员.
(注:"电力相关专业"主要包括但不限于:电气工程、电气信息、电力系统及其自动化、高电压及绝缘技术、继电保护、电力集控运行、输电线路、机电等电力专业;不包括计算机类、电子信息类、热工类等其他非电专业.
)七、规定年限内主要工程业绩表(一)(二)(一)申请一级至三级各类许可证的单位按照规定年限内主要工程业绩的真实情况填写.
(二)"项目名称"按相关承装(修、试)电力设施业务合同中的名称填写.
(三)"作业内容"主要包括:(1)输电线路(含各类电源点送出线路)工程中的组塔(不含土建基础)、架线、相关金具的安装、维修、试验活动;(2)变电(包括变电站、换流站、升压站等)工程中的一次、二次电气设施的安装、维修、试验活动;(3)供电(含配电、用户受电)工程所涉及的组塔立杆(不含土建基础)、架线、变电设施等的安装、维修、试验调试活动;(4)电缆接头、敷设、主要设备的安装、维修、调试试验活动;(5)其他涉及输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验活动.