晶状体tko是什么意思

i眼科临床指南PreferredPracticePattern成人眼白内障CataractintheAdultEye美国眼科学会编(2012秋)中华医学会眼科学分会第二次编译(2012年12月)编译者:赵家良ii美国眼科学会职员NancyCollins,RN,MPHDorisMizuiriJessicaRavettoFloraC.
Lum,MD医学编辑:SusanGarratt设计:SocorroSoberano批准:理事会委员会2011年9月17日美国眼科学会2011年版权保留所有版权本册来自于:美国眼科学会白内障和眼前节委员会.
眼科临床指南.
成人眼白内障.
旧金山,加利福尼亚州:美国眼科学会;2011年.
在网站www.
aao.
org/ppp可以获取.
眼科临床指南是由美国眼科学会DunbarHoskinsJr.
,M.
D.
的高质量眼保健中心制定,而没有获得外部的经济支持.
眼科临床指南的作者和审阅者都是志愿者,他们并没有因为对眼科临床指南所做出的贡献而获得任何经济方面的补偿.
在眼科临床指南发表之前由专家和利益攸关者进行外部审阅.
iii白内障和眼前节《眼科临床指南》制订过程及参与者白内障和眼前节《眼科临床指南》(PPP)委员会成员编写了《眼科临床指南》的成人眼白内障.
白内障和眼前节《眼科临床指南》咨询工作组成员起草了本册的一些章节,委员会的成员审阅和批准了这些部分.
在两年的编写过程中,PPP委员会成员逐次讨论和审阅了本册的草稿,在这一过程中三次召开会议进行了讨论,并通过电子邮件进行了讨论,从而对最终的版本达成了共识.
2010-2011年白内障和眼前节《眼科临床指南》委员会:DavidF.
Chang,MD,主席,美国白内障和屈光手术学会代表BonnieA.
Henderson,MDRichardH.
Lee,MDLouisD.
Nichamin,MD,国际屈光手术学会代表RandallJ.
Olson,MDMarkPacker,MDRohitVarma,MD,MPH,方法学家2010-2011年白内障和眼前节《眼科临床指南》咨询工作组:IqbalK.
Ahmed,MDPriscillaP.
Arnold,MDWilliamW.
Culbertson,MDWilliamJ.
Fishkind,MDWarrenE.
Hill,MDNickMamalis,MD白内障和眼前节《眼科临床指南》审阅委员会成员负责审阅本册,特别注意来自于编写委员会或工作组成员与公司的关系所引起任何偏差的证据.
委员会成员的选择是根据他们的专业知识、客观性以及他们与本册内容所涉及的相关公司没有关系.
采取这一步骤是为了遵从医学专科学会理事会有关与公司相互关系的法规,这是由于本册PPP的工作开始日期为2009年10月,是在学会采用这一法规之前.
总的来说,为本册《眼科临床指南》所制定的指南过程遵从了医学专科学会理事会的法规.

2011年白内障和眼前节《眼科临床指南》审阅委员会:ThomasA.
Oetting,MD,主席MariaM.
Aaron,MDJamesC.
Bobrow,MDSherleenHuangChen,MDCynthiaS.
Chiu,MD,FACSJessicaB.
Ciralsky,MDThomasP.
Kidwell,MDDonnaH.
Kim,MD4SidMandelbaum,MDStephenK.
Sauer,MDPatriciaWalshSmith,MDMichaelW.
Smith-Wheelock,MD眼科临床指南委员会成员在2011年5月会议期间审阅和讨论了本册指南.
本册根据讨论和评论的结果进行了编辑.
2011年《眼科临床指南》委员会:ChristopherJ.
Rapuano,MD,主席DavidF.
Chang,MDEmilyY.
Chew,MDRobertS.
Feder,MDStephenD.
McLeod,MDBruceE.
Prum,Jr.
,MDC.
GailSummers,MDDavidC.
Musch,PhD,MPH,方法学家然后,《眼科临床指南》成人眼白内障于2011年7月送给另外的内部和外部的专家组进行审阅.
要求所有返回评论的人员提供与工业界相关关系的公开声明,才能考虑他们的评论.

《眼科临床指南》白内障和眼前节委员会成员审阅和讨论了这些评论,并确定了对本册指南的修改.
下列机构和个人返回了评论.
学会审阅者:理事会委员会和秘书委员会理事会总顾问国际屈光手术学会眼科技术评价委员会角膜和眼前节疾病委员会邀请的审阅者:美国家庭医师学会美国青光眼学会美国眼科协会美国白内障和屈光手术学会美国葡萄膜炎学会视觉和眼科研究联合会眼科大学教授联合会加拿大眼科学会消费者联盟5欧洲白内障和屈光手术医师学会LisaB.
Arbisser,MDStevenH.
Dewey,MDSamuelMasket,MDRichardTipperman,MD6有关经济关系的声明为了遵从医学专科学会理事会有关与公司相互关系的法规(从网站www.
cmss.
org/codeforinteractions.
aspx可查到),列出与工业界的相关关系如下.
大部分的参加者(56%)没有经济关系可供公开.
学会与工业界的行为关系遵从这一法规(从网站http://one.
aao.
org/CE/PracticeGuidelines/PPP.
aspx可查到).
MariaM.
Aaron,MD:没有经济关系可公开.
IqbalK.
Ahmed,MD:AbbottMedicalOptics–讲课费;AlconLaboratories,Inc.
–咨询/顾问,讲课费;Allergan,Inc.
–咨询/顾问,讲课费;AqueSys–咨询/顾问;CarlZeissMeditec–咨询/顾问,讲课费;EndoOptiks,Inc.
–咨询/顾问;ForSightLabs–咨询/顾问;GlaukosCorp.
–咨询/顾问;iScience–咨询/顾问,讲课费;Ivantis–咨询/顾问;NewWorldMedical,Inc.
–讲课费;TranscendMedical–咨询/顾问PriscillaP.
Arnold,MD:没有经济关系可公开JamesC.
Bobrow,MD:没有经济关系可公开DavidF.
Chang,MD:AbbottMedicalOptics–咨询/顾问;AlconLaboratories,Inc.
–咨询/顾问;Allergan,Inc.
–讲课费;CalhounVision,Inc.
–咨询/顾问,股票拥有者;CarlZeissMeditec–讲课费;Eyemaginations,Inc.
–咨询/顾问,专利/版税;HoyaSurgicalOptics–咨询/顾问;IstaPharmaceuticals–咨询/顾问;LensAR–咨询/顾问;RevitalVision–股票拥有者;TranscendMedical–咨询/顾问SherleenHuangChen,MD:没有经济关系可公开EmilyY.
Chew,MD:没有经济关系可公开CynthiaS.
Chiu,MD,FACS:没有经济关系可公开JessicaB.
Ciralsky,MD:没有经济关系可公开WilliamW.
Culbertson,MD:AbbottMedicalOptics–咨询/顾问,讲课费;AlconLaboratories,Inc.
–讲课费;CarlZeissMeditec–讲课费;HoyaSurgicalOptics–咨询/顾问,讲课费;Optimedica–咨询/顾问,股票拥有者,专利/版税RobertS.
Feder,MD:没有经济关系可公开WilliamJ.
Fishkind,MD:AbbottMedicalOptics–咨询/顾问;LensAR–咨询/顾问BonnieA.
Henderson,MD:AlconLaboratories,Inc.
–咨询/顾问;IstaPharmaceuticals–咨询/顾问7WarrenE.
Hill,MD:AlconLaboratories,Inc.
–咨询/顾问,讲课费;Bausch&LombSurgical–咨询/顾问;CarlZeissMeditec–咨询/顾问,讲课费;Haag-Streit–咨询/顾问;LensAR–咨询/顾问;Santen,Inc.
–咨询/顾问ThomasP.
Kidwell,MD:没有经济关系可公开DonnaH.
Kim,MD:没有经济关系可公开RichardH.
Lee,MD:没有经济关系可公开NickMamalis,MD:AnewOptics,Inc.
–咨询/顾问;Medennium,Inc.
–咨询/顾问SidMandelbaum,MD:没有经济关系可公开.
StephenD.
McLeod,MD:没有经济关系可公开.
DavidC.
Musch,PhD,MPH:AbbottLaboratories–咨询/顾问(独立资料监查委员会成员);Aquesys,Inc.
–咨询费;GlaukosCorp.
–咨询费LouisD.
Nichamin,MD:AbbottMedicalOptics–咨询费;Allergan,Inc.
–咨询费;Bausch&LombSurgical–咨询/顾问;Eyeonics,Inc.
–咨询费;GlaukosCorp.
–咨询/顾问;iScience–咨询/顾问,股票拥有者;LensAR–咨询/顾问,股票拥有者;PowerVision–咨询/顾问,股票拥有者;RevitalVision,LLC–咨询/顾问,股票拥有者;WaveTecVisionSystem–咨询/顾问,股票拥有者ThomasA.
Oetting,MD:没有经济关系可公开RandallJ.
Olson,MD:AbbottMedicalOptics–咨询/顾问,讲课费;Allergan,Inc.
–咨询/顾问,讲课费;BDMedical-OphthalmicSystems–咨询/顾问MarkPacker,MD:AbbottMedicalOptics–咨询/顾问;AdvancedVisionScience–咨询/顾问;Bausch&LombSurgical–咨询/顾问;CarlZeiss,Inc.
–咨询/顾问;HaagStreitUSA,Inc.
–讲课费;IstaPharmaceuticals–咨询/顾问;LensAR,Inc.
–咨询/顾问,股票拥有者;RaynerIntraocularLenses,Ltd.
–咨询/顾问;TranscendMedical,Inc.
–咨询/顾问,股票拥有者;WaveTecVisionSystems–咨询/顾问,股票拥有者BruceE.
Prum,Jr.
,MD:Allergan,Inc.
–咨询/顾问ChristopherJ.
Rapuano,MD:AlconLaboratories,Inc.
–讲课费;Allergan,Inc.
–咨询/顾问,讲课费;Bausch&Lomb–讲课费;VistakonJohnson&JohnsonVisioncare,Inc.
–讲课费StephenK.
Sauer,MD:没有经济关系可公开PatriciaWalshSmith,MD:没有经济关系可公开C.
GailSummers,MD:没有经济关系可公开MichaelW.
Smith-Wheelock,MD:没有经济关系可公开8RohitVarma,MD,MPH:AlconLaboratories,Inc.
–咨询/顾问;讲课费;Allergan,Inc.
–咨询/顾问;AqueSys–咨询/顾问,股票拥有者;Bausch&LombSurgical–咨询/顾问美国眼科学会职员NancyCollins,RN,MPH:没有经济关系可公开.
DorisMizuiri:没有经济关系可公开.
JessicaRavetto:没有经济关系可公开.
FloraC.
Lum,MD:没有经济关系可公开.
SusanGarratt,MedicalEditor:没有经济关系可公开.
2011年7月至8月本册的其他审阅者与工业界相关关系的公开声明见网站www.
aao.
org/ppp.

9目录《眼科临床指南》的编写目的分级方法和要点诊疗的关键发现和建议前言.
疾病定义患者群体临床目标背景患病率危险因素自然病史预防视功能和生活质量诊治过程患者治疗效果的标准诊断视功能损伤的评估眼科的评估补充的眼科试验处理非手术处理手术处理手术适应证手术禁忌症术前的医学评估活体测量和人工晶状体度数的计算麻醉10感染的预防毒性眼前节综合征白内障手术的核对清单手术技术人工晶状体光学和屈光的考虑结果白内障手术的并发症人工晶状体的并发症眼部伴发病全身伴发病联合手术和特殊的环境第二只眼即刻的连续(同一天)双侧白内障手术从手术设施中出院术后处理术后随诊后囊膜混浊医疗提供者和环境咨询/转诊社会经济方面的考虑在美国白内障手术的利用在美国白内障手术的价格白内障手术的成本-效果分析价格的考虑医师质量报告系统附录1.
眼保健质量的核心标准附录2.
营养和白内障附录3.
错误地点、错误人工晶状体手术核查表11缩略词表相关的学会资料参考文献12编写眼科临床指南指南的目的作为对其会员和公众的一种服务,美国眼科学会编制了称为《眼科临床指南》(PPP)的系列丛书,它确定了高质量眼科医疗服务的特征和组成成份.
附录1叙述了高质量眼保健服务的核心标准.
眼科临床指南是由学识渊博的卫生专业人员所组成的专家委员会对所能利用的科学资料进行解释来作为基础的.
在一些情况下,例如当有认真实施的临床试验的结果可以利用时,这些资料是特别令人信服的,可以提供明确的指南.
而在另一些情况下,专家委员会不得不依赖他们对所能利用的证据进行集体判断和评估.
眼科临床指南是为临床医疗服务提供指导,而不是为个别特殊的个人提供医疗服务.
一方面它们应当满足大多数患者的需要,但它们又不可能满足所有患者的需要.
严格地遵照这些PPP将不一定保证在任何情况都能获得成功的结果.
不能认为这些指南包括了所有恰当的眼科医疗方法,或者排除了能够获得最好效果的合理的医疗方法.
采用不同的方法来满足不同患者的需要是有必要的.
医师应当根据一个特殊患者提供的所有情况来最终判断对其的医疗是否合适.
在解决眼科医疗实践中所产生的伦理方面难题时,美国眼科学会愿意向会员提供协助.

眼科临床指南并不是在各种情况下都必须要遵循的医疗标准.
美国眼科学会明确地指出不会承担在应用临床指南中任何建议或其他信息时由于疏忽大意或其他原因所引起的伤害和损伤的责任.
当提到某些药物、器械和其他产品时仅仅是以说明为目的,而并不是有意地为这些产品进行背书.
这样的材料中可能包括了一些没有被认为是共同标准的应用信息,这些反映在没有包括在美国食品药品管理局(FDA)批准的适应证标识之内,或者只是批准为在限制的研究情况下应用的产品.
FDA已经宣称,确定医师所希望应用的每种药品或器械的FDA的看法,以及在遵从适用的法律,并获得患者的适当的知情同意下应用它们,是医师的责任.
在医学中,创新对于保证美国公众今后的健康是必要的,眼科学会鼓励开发能够提高眼保健水平的新的诊断和治疗方法.
有必要认识到只有最优先考虑患者的需要时,才能获得真正的优良的医疗服务.
所有的PPP每年都由其编写委员会审阅,如果证实有新的进展值得更新时就会提早更新.
为了保证眼科临床指南是适时的,每册的有效期是在其"批准"之日起5年内,除非它被修改本所替代.
编写眼科临床指南是由学会资助的,而没有商业方面的支持.
PPP的作者和审阅者都是志愿者,没有因为他们对PPP的贡献而获得任何经济方法的补偿.
PPP在发表之前由专家和利益攸关方进行外部的审阅,包括消费者的代表.
制定PPP遵从医学专科学会理事会关于与公司相互关系的法规.
学会与工业界的行为关系遵从这一法规(从网站13http://one.
aao.
org/CE/PracticeGuidelines/PPP.
aspx可查到).
成人眼白内障的PPP预期使用者是眼科医师.
14分级的方法和要点《眼科临床指南》必须与临床密切相关和具有高度特异性,以便向临床医师提供有用的信息.
当有证据支持诊治建议时,应当对所提出的每一项建议给予表明证据重要性的明确的等级.
为了达到这一目标,采用了苏格兰院际指南网(ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork,1SIGN)及其建议的评定、制定和评估分级组(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,2GRADE)的方法.
GRADE是一种系统的方法,来对支持特殊的临床处理的问题的证据总体强度进行分级.
采用GRADE的机构所括SIGN、世界卫生组织、健康保健研究和政策局(AgencyforHealthcareResearchandPolicy)以及美国医师学院(AmericanCollegeofPhysicians).
3用于形成诊治建议的所有研究都要逐项地将其证据强度进行分级,这一分级列于研究的引文中.
为了对研究进行逐项分级,采用了一种基于SIGN1的尺度.
对研究进行逐项分级的证据的定义和水平如下述:I++高质量的随机对照试验的荟萃分析、系统回顾,或偏差危险度很低的随机对照试验I+实施很好的随机对照试验的荟萃分析、系统回顾,或偏差危险度低的随机对照试验I-随机对照试验的荟萃分析、系统回顾,或偏差危险度高的随机对照试验II++高质量的病例对照或队列研究的系统回顾混杂和偏差危险度很低以及因果关系可能性高的高质量病例对照或队列研究II+混杂或偏差危险度低以及有中度可能的因果关系和实施很好的病例对照或队列研究II-混杂或偏差危险度高以及具有非因果关系高度危险的病例对照或队列研究III非分析性研究(如病例报告、系列病例研究)诊治的建议是基于证据的主体而形成的.
以下是根据GRADE2来定义证据质量的分级:高质量进一步研究不太可能改变估计作用的信赖度中等质量进一步研究有可能对我们估计作用的信赖度产生重要的冲击,可能会改变这一估计低质量进一步研究很可能对我们估计作用的信赖度产生重要的冲击,有可能改变这一估计对作用的任何估计都是很不肯定的15以下是根据GRADE2来定义的诊治关键建议:强烈的建议用于期望的干预作用明显地大于不期望作用,或者没有不期望作用时自行决定使用的建议用于协调平衡时不太肯定,这或者是因为证据的质量低,或者是因为证据提示的期望作用和不期望作用很相近诊治的关键建议的分级列于诊治的关键发现和建议一节中.
所谓关键的建议是指有可能解决尚无足够的证据做出建议的争论领域的问题.
2010年10月在PubMed和CochraneLibrary进行了文献搜索来更新本册PPP.
另外的文献搜索于2010年3月进行的;文献搜索持续到2011年1月.
完整的文献搜索详细情况在网站www.
aao.
org/ppp可以找到.
16诊治的关键发现和建议白内障是一种进行性、慢性和年龄相关性疾病,影响到50岁以上的大多数人.
白内障手术是医学历史最为成功的治疗之一.
不施行手术,患者会体验到视功能和身体功能的持续稳定的下降.
施行手术,患者会很快地恢复良好的视力和恢复日常生活的规律活动.
白内障手术的计划和做出决定的过程是复杂和纠结的,不仅涉及到对于适当治疗和手术技术的判断,也涉及到抗生素的应用、预防感染和设备的选择(人工晶状体[IOLs]、眼科手术用黏弹剂[OVDs]),以及并发症的预防.
手术技术、IOLs和抗生素预防感染的持续创新提高了手术的安全性和有效性.
以下列出了进行综合修订后的本册PPP中有关诊治的最为重要的关键发现和建议.
1.
当有指征时应当建议施行白内障手术,这是因为已经证明白内障手术在提高生活质量中具有作用(强烈的建议,中等质量证据)一些研究已经表明摘除白内障能够显著提高患者日常生活的活动能力.

4-7这些活动可能包括如走路、开车、维持职业和照顾个人需要等基本功能;他们也可以扩展到一些业余爱好,能够参与社会和社区活动,以及减少双眼不平衡和令人麻烦的屈光状态.
5,8-13科学文献进一步提供了白内障术后减少跌倒和汽车意外事故的危险,以及提高精神健康水平和安宁幸福状态的支持.

14-20这种总体生活质量的提高是不能够仅仅以单一的视功能测量,如Snellen视力来预测和判断的,这是因为眩光、对比敏感度、色觉、像差和双眼视等直接影响到患者视功能损伤的水平.

8,9,21-262.
当有指征时应当建议施行白内障手术,这是因为相对于其它可接受的治疗来说它具有成本-效益比.
(强烈的建议,中等质量证据)从1960年代后期以来出现的白内障手术的进步已经导致安全性增加和效果的提高.
估计现在白内障手术受益的价值为95000美元,27它已远远高于其治疗价值2300至3000美元.
这一价值要比其他治疗的估计价值明显好得多:乳腺癌为20,000美元,忧郁症为6000美元,低出生体重的婴儿为240,000美元,心脏病发作为70,000美元.
这些不同的分析显示,从相对的基础来说,白内障手术是很有成本-效益比的,对患者和社会都有益.
3.
建议施行白内障手术的决定应当基于下列因素的考虑:视力、视力损伤以及提高功能的可能性.
(强烈的建议,高质量证据)17没有一个单一的试验或测量可以恰当地叙述白内障对于患者视功能状态或机能的作用.

28因此,没有一个单一的试验能够确定施行白内障手术的阈值.
虽然不同的视力测量方法早已被考虑为手术适当性的主要决定因素,但是不能仅仅在这一基础上做出建议施行白内障手术的决定.

4,23例如,对Snellen视力相对较好,但有症状的非晚期白内障患者施行手术常常可以获得明显的功能方面的益处.
29已经表明,对视功能损伤和日常生活活动的标准化评估与白内障术后预期的改善和满意度相关联.
几种确实的试验工具和近来的修改已经可以在临床上应用.

4,23,24,30-334.
在美国白内障手术已是一种恰当应用的治疗手段.
(强烈的建议,中度质量证据)在美国,白内障摘除已列于最常施行的手术干预之中.
因此,评价其恰当性是一个特别感兴趣和重要的题目.
几项白内障手术的研究已经表明所评估的大多数病例是恰当地应用了白内障手术.
34手术的主要指征是视功能不再符合患者的需要,对此白内障手术可以提供一个有理由的提高视力的可能性.
在获得患者的手术知情同意之前,为确定合适的手术候选者所施行的术前评估应当包括全面的眼部检查、患者为中心的视功能评估和对患者进行关于治疗选择的教育.

5.
处理应用α拮抗剂患者的眼科医师和其他医师应当知道在术中发生虹膜松弛综合征的危险(intraoperativefloppyirissyndrome,IFIS).
(强烈的建议,高质量证据)术中虹膜松弛综合征与较高的手术并发症发生率相关联,特别是在事先没有认识到这种情况时.
35-39在这些眼中,扩张瞳孔和括约肌切开术是无效的,应当单独或联合采用药物治疗的途径,如前房内注入肾上腺素、黏弹剂来扩大瞳孔和采用扩大瞳孔的装置来处理IFIS.
35-37应当询问患者现在或以前是否全身应用过α拮抗剂,特别是坦洛新(tamsulosin).
应用坦洛新后发生IFIS的危险要比应用非选择性α拮抗剂更大.
406.
在综合处理患者中,应当考虑到白内障手术的降低眼压的作用.
(强烈的建议,中等质量证据)已经显示在没有青光眼的患者中,单独施行超声乳化白内障手术可以减低眼压.

41-44也已经显示出在闭角型青光眼患者中施行这一手术在降低眼压方面具有益处.

45-47在开角型青光眼患者中,单独施行超声乳化白内障手术所产生的相关的降眼压益处是有限的.

45,487.
眼科医师应当了解在普通人群中抗生素耐药性增加的情况.
(强烈的推荐,中等质量证据)虽然已经显示葡萄球菌是从术后感染性眼内炎的病例中培养出来的最常见微生物,49-51但是这些微生物对常用的抗生素的抗药性增加是今天关心的主要问题.
52-55开始是对青霉素的抗药,随着时间的进展已经发展到对许多种抗生素抗药,包括现在所用的各种氟喹诺酮类药物.

52-55这些对18多种药物抗药的细菌已经变得很常见,它们现在已出现在美国许多地区的常规白内障手术的患者中.
568.
为了在手术后获得眼内高浓度的抗生素,应当考虑用药的最适宜剂量和途径.
(强烈的建议,中等质量证据)由于细菌耐药的问题越来越严重,保证现在可用的抗生素在细菌有可能居留的眼内的高浓度是越来越重要的问题.
虽然滴用抗生素对于许多细菌来说可以达到眼内治疗水平的浓度,但是只有在手术结束时前房内注入抗生素才能保证在相当长的时期内保持超阈值的抗生素水平.

57这一方法有效的证据在不断地增加.
58-60滴用抗生素滴眼液是前房内给予抗生素的一种补充,但是如果单用滴眼液的话,它们就得在手术当天频繁地滴用,直到第二天也不能停用.

61-65球结膜下注射抗生素是否与滴用或前房内给予抗生素的作用相同,证据尚不足.
669.
虽然毒性前节综合征(toxicanteriorsegmentsyndrome,TASS)的发生率是很低的,但是眼科医师应当知道发生这种情况的可能.
(强烈的建议,中等质量证据)在一个26408例连续的白内障手术病例中,TASS的发病率为0.
22%.
67与TASS相关的常见危险因素可以见提交的2006年至2009年TASS问题表和各随访点的结果.
与TASS相关的最常见因素是眼科器械不恰当的清洁和消毒,例如对超声乳化和灌吸手柄冲洗不够,以及应用含酶的清洁剂、去污剂和超声用的浴液.
6810.
当没有正常的晶状体囊袋时,眼科医师应当决定计划植入囊袋内的人工晶状体屈光度数的设计是否适用于植入睫状沟内.
(强烈的建议,中等质量证据)睫状沟固定的后房型人工晶状体的理想特征包括其足够的总长度、向后呈角度的袢以及前面的光学部没有锐边.
69单片式丙烯酸设计的人工晶状体仅仅是计划用于囊袋内植入的,不应当将其植入睫状沟内,这是因为它们与色素播散症、眼压升高、眼内出血和囊状黄斑水肿相关联.
对于每一例白内障手术,应当准备好适当度数、大小和设计的人工晶状体作为备份.
69-71由于预计其光学部的位置更为靠前,置于睫状沟内的人工晶状体度数应当比置于囊袋内的同样人工晶状体的度数相对减少一些(但是当光学部的后面与撕囊口挟持时,要少减一些).
72,73光学部的嵌顿也会减少适当的袢的长度所提供的光学部位置居中和稳定性的可靠程度.
74因为非囊袋内固定可能增加了人工晶状体袢的倾斜和偏中心的可能性,手术医师应当再次考虑是否植入多焦点IOLs或负球面像差的较高度数的人工晶状体.
75,7611.
应当有安全方案来预防错误手术部位的发生.
(强烈的建议,中等质量证据)8在手术前一天和手术当天采取措施,以及采用术前测量的步骤可以减少可预防的手术错误的发生率,如错误的手术部位(如错误的眼别)和手术步骤(如错误的人工晶状体的植入).

77-82错误部位错误人工晶状体核对表(见附录3)是一个表明如何在手术病历上记录所有已经采取的恰当步骤来预防错误部位和错误手术事件发生的例子.
9前言疾病定义白内障是晶状体的光学质量下降的退行性改变(ICD-9#366.
1x).
患者群体患有白内障的成年人(18岁及以上).
临床目标确定有无白内障及其特征评价白内障对患者视觉和功能状态的影响以及对生活质量的影响就白内障对视力、功能性活动的影响和其自然病史,以及手术其它替代治疗的益处和风险来教育患者,以便使患者做出治疗选择的决定.
建立患者获得成功治疗结果的标准当预计手术有益于改善患者的功能以及患者选择手术时,则施行手术治疗在处理合并眼病时发现有手术指征时,进行手术治疗提供必要的术后护理和康复措施,对各种并发症进行治疗10背景患病率白内障是世界范围内主要的致盲原因,在美国白内障也依然是盲和视力损伤的重要原因,在40岁以上人群中大约50%的视力损伤病例是由其引起的.
83在美国40岁及以上的非洲裔人群中,白内障是可治盲的主要致盲原因,是非洲裔、西班牙裔/拉丁美洲裔和欧洲裔美国人中视力损伤的主要原因.
83,84白内障有以下几种不同的类型:核性、皮质性(轮幅状)、囊膜下(前囊膜和后囊膜下)和混合型白内障.
每种类型的白内障均有其解剖定位、病理改变和发生的危险因素.
已有几个对晶状体混浊进行分类和分级的系统.
85-89核性白内障由干扰视功能的晶状体中央部混浊和颜色改变所构成.
核性白内障分为几种不同类型,分别出现混浊、颜色加深或者同时具有上述两种情况.

90核性白内障进展较慢,对远视力的影响大于近视力.
到晚期,晶状体变为棕色和混浊.

皮质性白内障可以位于晶状体中央部,也可位于晶状体周边部,有时采用后彻照的方法或视网膜镜检查可以更好地看清这种白内障.
患有皮质性白内障的患者常常诉说有眩光.
当整个皮质成为白色和混浊时,即为成熟的皮质性白内障.
如果后囊膜下(PSC)白内障影响到晶状体的视轴区的话,可以引起实质性的视觉损伤.
已经发现在较年轻的患者中后囊膜下白内障比核性或皮质性白内障更为常见.
患者在明亮光线下有眩光和视物模糊,近视力比远视力所受到的影响更大.
在两个以人群为基础的研究中发现,在这三种类型的白内障中,PSC接受白内障手术的比率最高.
91,92然而,在一组施行白内障手术的较年老的人群中(平均年龄为79岁),核性白内障是最常遇到的白内障.
93白内障影响到2200万40岁及以上的美国人,或者是这一年龄范围中每6个人就有1个是白内障患者.
到80岁时超过一半以上的美国人患有白内障.
94眼病患病率研究组(EyeDiseasesPrevalenceResearchGroup)基于美国人口普查资料,83估计到2020年时患有白内障的人数将会增加50%.
研究已经发现不同类型的白内障患病率存在着种族的差异.
在撒里斯堡里眼病调查(SalisburyEyeEvaluationStudy)中发现,非洲裔美国人发生晶状体皮质混浊的机率是欧洲裔美国人的4倍,而高加索裔美国人更容易发生核性白内障和后囊膜下白内障.
95在洛杉矶拉丁裔眼病研究(LosAngelesLatinoEyeStudy)中,发现40岁及以上人群中皮质性混浊是最常见的晶状体混浊的类型.
96危险因素很多潜在的危险因素与白内障的发生有关,表1列出了这些因素.
最常见的危险因素包括糖11尿病,长期滴用、全身应用或吸入糖皮质激素,以及曾有眼内手术者.
97-109大多数研究是观察性的,可以强烈地提示两者之间有关联,但是不能证明有因果关系,这是因为研究者没有采用标准的方式对白内障的发生或危险因系的暴露程度进行测量.

97-109自然病史各种类型白内障的自然病史是不同的,也是不可预测的,它在一些方面与白内障的类型有关.
晶状体的任何部分均可以发生混浊.
随着年龄增加,晶状体的厚度和重量增加.
持续不断生成的晶状体纤维使晶状体核压缩变硬,被称之为核硬化.
随后,晶状体蛋白发生改变和聚集,变为棕黄色,晶状体的透明性和屈光指数发生变化.
晶状体的核硬化和颜色变黄被认为是老化过程的正常情况.
白内障是一种进展性疾病.
一旦视力和功能开始下降,其自然病史就会显示其稳步地恶化,而没有任何恢复的可能.
在三个应用不同分级标准研究白内障进展的研究中,有证据表明白内障随着时间的延长而进展.
在巴巴多斯眼病研究(BarbadosEyeStudies)中,发现已有晶状体混浊的患者在9年内白内障累积进展率为:皮质性白内障22.
0%,核性白内障17.
8%,PSC混浊25.
8%.
111墨尔本视力损伤项目(MelbourneVisualImpairmentProject)报告5年的累积进展率为:皮质性白内障14.
3%,核性白内障19.
3%,后囊膜下白内障20.
0%.
112在白内障纵向随诊研究中,原先存在的晶状体混浊的5年累积进展率为:皮质性白内障16.
2%,核性白内障45.
8%,PSC混浊55.
1%.
113,114预防几个研究显示吸烟与晶状体核硬化有关联,呈现剂量效应关系.
115-124从一些研究中获得的发现表明过去吸烟者与现在吸烟者相比,发生白内障的危险减低,显示出停止吸烟的益处.

115,118,124,125因此停止吸烟是一个有理由向患者推荐的警示.
终生暴露在紫外线-B的照射下的累积作用与晶状体混浊相联系.
126-131因此戴用宽边帽子和防紫外线-B的太阳镜是合理的预防措施,应当向患者推荐.
132一项系统回顾和在这一系统回顾发表之后的八个有关营养物质或维生素补充剂的随机对照试验表明这些物质对于延迟白内障的发生和进展的作用没有意义.
133-141另一项试验只得到了没有结论的结果,这是因为补充维生素C、E和β胡萝卜素的保护作用只在美国参加者的试验组中获得,但是在英国的参加者中没有作用.
142在9年随诊之后,一项多种维生素和矿物质补充物的随机对照试验发现,与服用安慰剂组相比,在应用补充剂组中核性白内障较少,但有更多的PSC.
143一项在中国农村地区营养缺乏的人群中进行试验表明补充剂有好的作用.

144这一试验设计作为肿瘤干预研究,参加者只是在研究结束时进行眼部检查.
因为这一人群长期缺乏多种营养物质,因此这一结果可能不能推论到营养情况较好的人群中.
附录2总结了有关营养与白内障的研究.
12由健康研究和质量局资助的循证实践中心对文献的系统回顾发现多种维生系/矿物质补充物在预防白内障方面没有作用.
141在应用年龄相关的眼病研究中用过的维生素和矿物质补充物剂型的患者中,至今都没有显示出维生素和矿物质补充物对白内障的发生具有益处.

133-138,168因此在现在还不推荐应用营养补充剂来预防白内障或延缓其发展.
如果有人要问的话,眼科医师就应当告诉患者营养补充剂对白内障没有作用.
近来有三项研究评估了应用statins降低白内障发病率的作用.
一项前瞻性队列研究得出的结论是,在应用任何剂型的statin的患者中白内障的发生率均会增高.
169比弗坝研究(BeaverDamStudy)和另一项前瞻性队列研究得到了相反的结果,应用statin似乎可以减少白内障的危险.
170,171长期应用吸入或口服糖皮质激素对于白内障的形成具有高度危险.
98-102糖尿病患者对于白内障的形成具有较高的危险,103-105因此预防和适当地治疗2型糖尿病可能对于减少白内障具有另外的益处.
表1.
增加白内障危险的相关因素白内障类型相关的危险因素研究类型危险因素研究中没有确定白内障的亚型服用阿司匹林随机试验145-148没有有益的证据观察性研究149增加危险糖尿病观察性研究104,105增加危险使用吸入性糖皮质激素病例对照试验99,101在40岁及以上的患者中增加危险病例对照研究150在65岁及以上患者中增加危险病例对照研究151在70岁及以上患者中增加危险鼻部应用糖皮质激素病例对照研究150没有增加危险离子放射(低和高剂量)观察性研究106增加危险吸烟观察性研究124增加危险皮质性糖尿病观察性研究103-105增加危险家族史观察性研究127,152-155增加危险高血压观察性研究105增加危险离子放射(低和高剂量)观察性研究107增加危险近视眼(>1D)观察性研究120增加危险肥胖观察性研究105,156增加危险全身应用糖皮质激素观察性研究100增加危险13暴露于紫外线B观察性研究126,127,131增加危险核性糖尿病观察性研究105增加危险家族史观察性研127,154,157,158增加危险高血压观察性研究159如果眼局部或全身应用β阻滞剂,会增加危险以前施行过PPV观察性研究109增加危险吸烟观察性研究115-120,160,161增加危险暴露于紫外线B病例对照研究130增加危险后囊膜下应用吸入性糖皮质激素人群为基础的横断面研究98在49岁或以上的患者中增加危险离子放射(低和高剂量)观察性研究107增加危险肥胖观察性研究156增加危险眼外伤横断面研究162增加危险视网膜色素变性系列病例研究163-165增加危险眼部滴用糖皮质激素系列病例研究166增加危险全身应用糖皮质激素观察性研究102增加危险混合性以前施行过PPV观察性研究109增加危险使用烟草(吸烟和不吸烟)观察性研究167增加危险暴露于紫外线B观察性研究126增加危险D=屈光度;PPV=睫状体平部玻璃体手术视功能和生活质量视功能的多个组成成分包括中心近距离、中间距离和远距离视力;周边视力;视觉搜索功能;双眼视;深度觉;对比敏感度;色觉;适应能力和视觉处理速度.
8,21,22视功能也可以应用由于视觉损伤引起的功能性伤残的测量来表示.
9,23-26人的很多活动会受到视功能的多个组成成分的影响.
提高功能和生活质量是治疗的结果,对于患者来说是很关键和可适用的.
在一些精心设计的观察性研究中,一致显示白内障手术对视力依赖的功能产生显著影响;高至90%的患者施行第一只眼的白内障手术后,注意到功能状态改善,并对视力感到满意.
4-7几项研究已经报告白内障手术后视功能的提高与健康相关的生活质量提高相关联.
5,8-13视功能在保持身体功能和生活幸福中起到重要作用,14-17特别在活动性方面.
12,172,173老年人中视功能的丧失与体能和精神方面的衰退,以及日常活动的独立性相关联,174,175包括夜间驾车、日间驾车、社区活动和家庭活动等.
在兰山眼病研究(BlueMountainSTudy)中对患者进行长期(10年)的评估发现,以SF-36问题表测量,白内障手术患者在精神健康方面评分有明显的提高.
176白内障手术也能改善失眠症.
177,17814视力损伤是跌倒18,19和髋骨骨折20的重要的危险因素;已经发现深度觉和对比敏感度下降独立地增加了髋骨骨折的危险.
179在一项随机对照试验中,发现在12个月期间,第一只眼施行白内障手术后跌倒和骨折减少了34%.
12在第二只眼手术后同样的改善也已经得到了证实.
173由白内障引起的视力丧失和跌倒危险的增加是安置老人去护理院的促成因素.

180已经表明,视功能损伤,特别是视力和对比敏感度的下降,与驾车的困难程度相关联.
22,181-184患有影响视力的白内障驾车者与没有白内障驾车者相比,在5年期间发生有过失的驾车碰撞增加2.
5倍.
185将施行过手术的白内障老年人与没有施行手术者进行比较,在4~6年的随诊中发现施行手术组发生驾车碰撞的约为未施行手术组的一半.
186一项大型研究发现,在评估患者术前和术后视功能中,注意到最大的改善是"在白天驾车"、"自我照顾的活动"和"夜间驾车"方面.

187总之,已有大量研究表明通过白内障摘除手术可以恢复视功能,能使身体功能、精神健康、情绪状态、行为举止、安全性和总体生活质量得到提高.
作为白内障手术的结果,视功能的提高包括以下几个方面的特征:更好的光学矫正视力更好的未矫正视力,并且减少眼镜的依赖程度增加阅读或近距离工作的能力减少眩光提高在暗光下工作的能力通过消除屈光参差,获得双眼好的功能性视力,来提高深度觉和双眼视增加色觉提高机体功能是白内障手术的重要结果,包括以下几个方面的特征:提高施行日常生活的活动能力增加继续工作或者谋求职位的机会增加活动能力(步行、驾车)白内障手术的第二个重要结果是改善精神健康和情绪状态,包括以下的益处:提高自尊和独立性增加避免伤害的能力增加社会接触和参与社会活动的能力解除对盲的担忧15诊疗过程患者治疗效果的标准治疗效果的标准对于每个患者来说可能是不同的,取决于患者的需要、生活方式、医疗条件.
总的来说,治疗效果的标准包括以下几个方面:减少视觉症状提高视功能获得理想的屈光结果提高身体机能、精神卫生和生活质量诊断对于主诉可能与白内障相关的患者进行综合评估的目的是确定有无白内障,证实白内障是促成视力损伤和患者叙述的症状相关的因素,除外或确定可能构成视力损伤或者影响手术计划或最终结果的其它眼部和全身的情况.
视觉损伤的评价白内障对视功能的影响可以采用对功能状态或视物困难程度自我报告的方式来进行主观评价.
后者可以通过测量对比敏感度、眩光引起的失能及视力来评估.
应用一些较新的技术,也有可能客观地测量累及视力和生活质量的白内障所引起的高价像差.
188,189随着时间延长,患者对他们的视觉损伤有所适应,可能注意不到与典型的白内障隐匿进展相伴随的功能下降.
没有单一的试验或测量可以恰当地描述白内障对患者视觉状态和功能的影响.
28同样,也没有单一试验能够确定需要施行白内障手术的阈值.
Snellen视力表对于在健康人中检查屈光不正(如近视眼、远视眼和散光眼)的远视力是一种很好的方法,在临床上得到广泛的应用.
虽然在许多白内障患者中术前视力不好肯定与术后功能的明显改善相关联,28但是在暗室条件下观看高对比度下的字母来检查远视力将会低估日常实际生活状态下的功能问题.
这些问题包括阅读,特别是在对比敏感度差的环境下阅读,夜间虹视和星曝状闪光,引起单眼复视和幻影等光学质量下降.

23因为术前视力并不是预测术后功能改善的可靠指标,因此做出建议施行白内障手术的决定不应该单纯以Snellen视力为基础.
4,30研究已经表明,对视力相关的功能损伤进行测量可以提供确实可靠的信息,而这些信息是视16力测量所不能反映的.
24,31-33例如,已经显示一些视功能状态的指标,如日常视觉活动的等级(ActivitiesofDailyVisionScale,ADVS)和视功能指数(VisualFunctionIndex,VF-14)与白内障手术后功能的改善和满意程度比Snellen视力结果有更强的相关性.
23有两类主要的有效地测量功能的问卷调查表:一种用来测量一般健康状况(简表-36、190疾病影响概况表191[SicknessImpactProfile]和幸福质量等级表33),另一种是视觉特异性的测量.
与疾病特异性测量相比,测量一般健康状况的问题表与白内障术后的状况改善的关联不是太强.
33,192已经开发或已经用于白内障评估的视觉特异性工具包括由Bernth-Peterson开发的一种工具、193视觉活动问卷调查表(VisualActivitiesquestionnaire)、21ADVS31、VF-1423和其修改版(如VF-8R)、194美国国家眼科研究所的视功能问题表(NEI-VFQ),195,196以及Catquest-9SF.
25这些问卷调查表已经用作为研究的工具,来提供评估视功能的标准化方法,它可以分析和比较不同时期和不同人群的结果.
单独使用问卷调查表并不是用来作为确定是否需要手术的唯一基础.
例如,一些患有临床意义的白内障患者,估计他们经过手术会获得视力的进步,但对问题表所列出的问题没有感觉到出现功能的问题.
197然而,视功能问题表能够对患有白内障的患者进行总体评价,它们有助于在诊疗过程中做出决定.
然而到目前为止,还没有普遍接受的能在临床应用的评价与视觉相关的功能损伤的问题表.
应用各种方法施行的功能状态的评估是患者评估的相关部分.
不太知道自己视功能损伤的患者常常双眼有相当对称的白内障.
眼部评估综合评估(病史和体格检查)包括以下成人综合眼科检查198中与诊断和治疗白内障的相关特定因素.
患者病史,包括患者功能状态评估,相关的医疗情况,现在所用的药物,能够影响手术计划或手术结果的其它危险因素(如免疫抑制状况、全身应用交感神经α-1a拮抗剂、糖尿病)在当前屈光矫正下的远距离视力(记录现在所用的矫正度数),如有可能还有近距离视力测量最佳矫正视力(如有需要,则进行屈光矫正)外眼检查(眼睑、睫毛、泪器和眼眶)眼位和眼球运动的检查瞳孔功能的评估测量眼压裂隙灯活体显微镜下检查眼前节散瞳后检查晶状体、黄斑部、周边部视网膜、视神经、玻璃体对患者相关的精神状态和身体状态进行评估17补充的眼科检查补充的术前眼部检查对于白内障来说并不是特异的,但是可以有助于确定个别患者出现视觉症状的原因和严重程度,以及所患的伴发病在引起这些症状中的作用.
在大多数患者中,通过将裂隙灯活体显微镜检查结果与患者特殊的症状联系分析,眼科医师能够确定白内障是否是患者视力下降的原因.
偶尔,患者出现似乎与白内障形成的程度不相称的视觉症状.
单独的视力测试不能够定量地测量某些视觉症状,如眩光导致的失能和对比敏感度的下降.
193,199-203另外,在暗室内进行高对比度、明亮照明的视标下的测量可能会明显地低估在相当不同的照明和对比环境下患者所体验到的功能问题.

因此,直接针对这些问题的补充测试有助于更好地评估和定量地测量由于白内障导致的功能损伤.

眩光试验可以确定在患者视野中有一光源存在时所造成的视力损伤的程度.
白内障可以在明亮的照明环境下引起严重的视功能障碍,例如在周围强烈的日光下或夜间迎面汽车的前灯照射下.
一些白内障患者在暗的检查室内检查视力可能是正常或者接近正常的,但是当这些患者在一个眩光光源下再次进行检查时,视力(或对比敏感度)就会急剧下降.
204对比敏感度检查是以不同对比度、不同亮度、不同空间频率的数字来测量眼区分灰度的细微差异的眼的能力,与Snellen视力测量相比,这是一个更加综合但是更费时间的视功能测量方法.
对于主诉视力下降并有晶状体改变的患者,对比敏感度测试可以显示单独的Snellen视力检查所不能发现的显著的视觉功能下降.
199-202,205,206发生对比敏感度下降(以及Snellen视力下降)可以有很多原因,因此这一检查不是白内障造成视力下降的特定指标.
尽管在最近几年中对比敏感度检查的设备和方法有了实质性进展,但是此项检查仍然缺乏标准化和普遍接受的方法.

眼波阵面像差测试已经显示,即使相对轻度的白内障可能会与视觉像差明显增加相关联.
例如,晶状体自然发生的负球面像差可以抵消角膜的稳定和自然发生的正球面像差,一般在人的晚年白内障形成时可以改变为正的球面像差,导致对比敏感度降低.
207,208这样可以解释一些患有轻度晶状体混浊和相当好矫正视力(BCVA)的人所报告的症状.
当黄斑部异常时,黄斑区的活体显微镜和检眼镜检查并不一定能预测黄斑的功能.
潜视力测试是试图预测白内障手术后所能获得的视力,在这些情况下它可以提供有用的辅助信息.

209,210在患有轻度或中度白内障,而且没有伴发的视网膜疾病时,潜视力测试是很准确的.
然而,在患有白内障的患者视力已下降到0.
2以下时,这些测试就不太可靠了.
209,211-213主观的潜视力测试可以分为两类.
Guyton-Minkowski潜视力仪、激光干涉仪和激光扫描检眼镜146均通过晶状体上一个相对透明区将影像投射到视网膜上,要求患者确定字母或图形.
214其它的测试如视网膜视力测量仪(以前称为带有照明的近视力卡)和潜视力小孔需要患者通过试镜架上他们的近视力矫正镜片联合小孔镜来阅读明亮照明下的近视力卡.
209,213,215,216近视力卡小孔的方法是简单的,价18格不贵,在没有眼部伴发病时如同技术依赖的Guyton-Minkowski潜视力测量仪和扫描激光检眼镜一样准确.
当术前的远视力为0.
2或以上时,视网膜视力测量仪可能在有眼部伴发病时能更准确地预测术后的视力.
213,215电生理测试(如视网膜电图、视诱发电位)是对呈现的视觉刺激测量电反应,能在无语言能力的患者中表明潜在的视网膜功能.
已经将镜面显微镜(specularmicroscopy)和角膜厚度测量用于评估术前已知患有角膜疾病的患者,试图确定白内障术后角膜是否仍然能保持透明.
这些检查一般是不需要的,但是对于患有角膜内皮层营养不良、既往眼内手术或外伤等怀疑有角膜内皮功能异常的眼来说还是有用的.
然而,有几项研究提示镜面显微镜在预测白内障术后角膜能否保持清亮方面的准确性相对很低.

217,218虽然并不是常规需要,以角膜地形图来评估眼表对于确定角膜屈光力和形状是否引起视力损伤是有用的.
另外,角膜地形图对于评估和处理规则和不规则散光时是有用的.

即使应用直接的检查,表明黄斑中心凹的中央和紧邻的区域看起来似乎是正常的情况下,在白内障术前相干光断层扫描(OCT)219,220和诊断性荧光素眼底血管造影对于证实正常的黄斑中心凹结构或者对于确定有无伴发的疾病是有用的.
当由于白内障的阻碍而不能恰当地看清眼底后极部或者证实有无后巩膜葡萄肿存在时,选用B超声扫描是恰当的.
视野、外眼照相和眼底照相、特定的色觉检查对于白内障术前患者的常规评估并没有显示出是有价值的.
处理非手术处理对于有视觉意义的白内障的处理主要是手术.
非手术处理方法包括告知患者白内障的相关症状,确证视功能失能的原因,需要时开出新的眼镜处方.
目前,最好的可以利用的证据并不支持营养补充剂在预防或延缓白内障进展方面具有益处;因此不推荐采用营养补充剂进行治疗(见附录2).
141现在,尚没有已知的药物治疗可以消除白内障或阻止其进展,如果患者询问的话,应当劝告他们营养补充剂和药物治疗已被证明是无效的.
患者可以通过改变其在危险因素下的暴露来减少他们的白内障发生和进展的危险,例如停止吸烟和使用烟草,或更好地控制糖尿病.
研究已经发现医师劝告停止吸烟是试图停止吸烟者的重要动力.
221-224因此,白内障给了眼科医师一个很好的机会,来讨论停止吸烟对眼部的好处,也可以讨论停止吸烟对全身健康的好处.

19应当告知长期应用口服或吸入的糖皮质激素会增加白内障形成的危险,99-102,151,225希望与他们的主要保健医师讨论替代治疗.
戴宽边的帽子和配戴阻挡紫外线-B的太阳镜是有理由的预防措施,值得向患者推荐使用,但是现在还没干预试验来证实这样的干预将会减少白内障形成的危险.

132,226手术处理手术适应证手术的主要的适应证是视功能不再满足患者的需要,而且白内障手术可以提供改善视力的可能.
摘除白内障的其他指征包括下各项:在有白内障存在时有临床意义的屈光参差晶状体混浊妨碍很好地诊断或处理眼后节疾病时晶状体引起炎症或继发性青光眼(晶状体溶解、晶状体过敏反应)晶状体引起前房角关闭(晶状体膨胀)手术禁忌症在以下情况时不应当对引起视力损伤的白内障进行手术:可以耐受的屈光矫正能够满足患者需要和愿望不能期望手术提高视力,而且没有其他摘除晶状体的指征患者同时患有内科和眼科的其他疾病,而不能安全地完成手术不能够安排适当的术后护理患者或代理患者做出决定的人不能够给予非急诊手术的知情同意术前的医学评估施行白内障手术的眼科医师有以下责任:227,228术前检查患者(见眼部评估)确认这些评估的记录准确地反映了症状、检查的发现和治疗的指征在讨论手术的风险、收益和预期结果,包括预期的屈光结果和手术经验后,从患者或其做出决定的代理人那里获得知情同意229与患者或其做出决定的代理人回顾术前的诊断评估的结果制定手术计划,包括恰当的人工晶状体的选择制定术后护理计划,并向患者或其决定手术的代理人告知这些安排(护理环境、提供护理的人)回答患者有关手术和护理的问题,包括费用20手术的眼科医师进行术前评估可使患者获得最大的满足,因为在这个过程中手术医师制订手术计划,并且在术前和患者建立了良好的关系.
尽管眼科医师应当负责各种检查和资料的回顾,某些方面资料的搜集可以由另一个受过训练的人在眼科医师指导下完成,并由眼科医师复习检查的结果.
227,228所有准备施行白内障手术的患者都应当进行与计划的麻醉和镇静相关的危险因素的病史询问和物理检查,以及进行系统回顾.
对于患有某些严重的全身疾病(如慢性阻塞性肺部疾病、、控制不佳的动脉血压、近期心肌梗塞、不稳定型心绞痛、控制不佳的充血性心力衰竭和血糖控制不佳的糖尿病或血压控制不佳)的患者,更应当考虑由患者的初级保健医师进行术前医学评价.

230由患者的病史和体格检查的发现所指示的实验室检查应当是恰当的.
231白内障手术医学检查的研究表明围手术期的患病率和死亡率并没有因为采用常规医学检查而下降.
向具有特殊医学问题的手术候选者推荐进行术前检查是恰当的,得不是作为常规.
231,232活体测量和人工晶状体屈光度的计算准确地测量眼轴长度、中央部角膜的屈光力,以及基于人工晶状体度数计算公式选择适当的人工晶状体是术后获得预期屈光状态的最低要求.
可以应用A超声扫描或光学的活体测量来测量眼轴长度.
A超声扫描可以采用压平式(接触式)或浸没式技术.
在以压平式探头的A超声扫描中,超声的探头会程度不同地压廹角膜,可以导致眼轴测量值的不稳定或人为地缩短;因此这种方法的测量准确性和总体一致性更赖于操作者的技术和经验.
233-235当应用浸没式技术时,超声探头没有直接与角膜接触,使得测量结果更加一致.
光学活体测量是测量眼轴长度的一种高分辨、非接触的方法,它应用特殊的光源,而不是应用超声.
它显然要比接触(压平)式A超声扫描的活体测量更为准确和一致.

233,236,237起初认为光学活体测量可与浸没式A超声扫描相比较,但是它所得到的屈光结果更好;患者等值球镜度更接近于预期的屈光度.
238-240已经表明光学活体测量能不依赖于使用者的结果.
241比A超声扫描更好的其他优点包括容易和快速地进行自动操作,当获得适当的固视时具有测量黄斑中央部的能力.
因为光学活体测量是测量屈光轴的长度,而不是解剖的眼轴,因此当黄斑中心凹位于后巩膜葡萄肿的斜面上时,应用这种方法要比超声扫描更为精确.
242另外,当患者的眼后节有硅油时,光学活体测量比超声扫描更为有用.
243,244仅管近来光学活体测量的进展能允许通过较为致密的白内障来测量眼轴长度,245在一些白内障患者中或当患者不能够恰当地注视时,还是有必要应用A超声活体测量来测量眼轴.
246,247对双眼进行测量和比较眼轴是可取的做法,即使另一只眼并没有手术计划时.
计算人工晶状体屈光度数的公式赖于角膜曲率的测量,来确定角膜对于眼屈光度贡献的净21值.
这些测量可能通过手动或自动的角膜曲率计进行测量,或通过角膜地形图来获得.
在角膜屈光手术之后,确定中央部角膜屈光度是特别困难的(见屈光手术后白内障手术一节).
所有采用标准方法来测量角膜屈光度的装置都不能够准确地测量角膜屈光手术后的中央部角膜屈光度.
在这种情况下不加代偿调整,只是应用标准的角膜曲率计所得的测量结果,常常会导致这些眼不能获得预期的屈光结果.
在人工晶状体选择过程中,应当应用新一代理论的人工晶状体屈光度计算公式,如HofferQ、Holladay和SRK/T.
248-253应用一些更新一代的公式,如Haigis、Holladay2和Olsen,结合其他的测量,如前房深度、晶状体厚度、角膜水平直径,试图更为准确地预期所植入的有效的晶状体位置.
理论公式依赖于一些允许预测人工晶状体在眼内的有效晶状体位置公式的相关常数.

Haigis公式应用三个分开的常数,这些常数对在它屈光度范围内的特殊人工晶状体类型的各个特点是高度特异性的.
虽然人工晶状体的制造商能提供用于计算公式的晶状体常数,但是这些数字一般考虑为只是一种建议,可能不能够对应所采用的活体测量方法.
建议对特殊的人工晶状体所采用的最终最佳化的晶状体常数要基于个别手术医师的实际屈光结果的资料进行修正.

手术医师在选择恰当的术后屈光目标中应当考虑患者本人的愿望和需要.
依据制造商的意见,范围相对有限的高度正的和高度负的屈光度人工晶状体是可以利用的.

对于高度近视眼患者,骑跨在一个平面两侧的很低屈光度的人工晶状体可能需要一些与制造商推荐的相当不同的正的(+)或负的(-)屈光度的独特的晶状体常数.
254对于需要人工晶状体的屈光度超过可以利用范围的高度远视眼患者,可以采用背靠背植入两枚后房型人工晶状体的办法来解决.

255当需要这种处理时,最好在不同的位置采用不同材料的人工晶状体光学部,而不是将两个人工晶状体植入囊袋内.
这样将会减少两枚人工晶状体之间发生膜形成的危险.
256,257当以背靠背植入两枚人工晶状体作为主要的处理时,其屈光度的计算与应用单个人工晶状体屈光度计算相比是不会太准确的,这是因为很难预测联合的人工晶状体在眼内的有效位置.
258两个小型的病例系列研究报告采用背靠背方法植入两枚人工晶状体的屈光结果是好的.
259,260麻醉施行白内障手术可以采用多种麻醉方法,包括全身麻醉和局部麻醉(如球后注射、球周注射、球筋膜囊下注射、眼部表面麻醉、前房内麻醉).
应当和患者讨论所计划的麻醉方式,以便使他能够知道在疼痛、不适、意识状态、视觉体验和并发症方面将会发生什么情况.
就测量的视力、视功能、并发症、不良医学事件和患者的满意度来说,在采用的各种麻醉方法中,白内障手术的结果没有显著差异.
261-268一般喜欢采用局部(区域)麻醉,伴用或不伴用镇静/止痛剂.
如果患者具有医学、社会心理或手术方面的指征,可以采用全身麻醉.
在一个采用局部麻醉进行白内障手术研究的综述中,22研究者得出的结论是各种白内障手术的麻醉策略是安全和有效的,它们都提供了好的或极好的术中控制疼痛的效果.
261,265-269需要用针头注射的麻醉方法可能与斜视、眼球穿孔、球后出血、眼内血管内或蛛网膜下注射和黄斑部梗死等并发症相关,而在表面麻醉、使用钝性套管和其他不使用针头注射的麻醉方法中则没有这些并发症.
261,265-269在轴性近视眼和巩膜环扎术的患者中应用针头注射导致眼球穿孔的危险会增加.
许多在表面麻醉或球周区域麻醉(特别是表面麻醉)下施行白内障手术的患者体验到各种的视觉敏感的情况,如看见亮光、颜色、闪光、器械的移动和手术医师的手或指头.
由于3%至18%的患者在手术中有这种视觉体验,因此在术前进行恰当的劝导可以使患者减少恐惧感.

270,271一般推荐静脉内给药途径来治疗潜在的不良事件.
272然而,由于倾向于应用表面麻醉以及减少或消除静脉内注射用的止痛剂/镇静剂,因此静脉内给予麻醉剂的途径并不是常规必须使用的.

在麻醉和手术期间的监查一般包括心电图、脉博、血氧测量、血压和呼吸.
应当由有资格的人(而不是手术的眼科医师)来监查和处理患者的情况.
有一项研究发现患者的病史、实验室检查值和心电图并不能预测麻醉人员施行干预的需要,在37%的白内障病例中是需要干预的.

273然而,这一研究中所有患者都接受了球周阻滞麻醉,并没有记录由麻醉人员所施行的任何干预是否影响了白内障手术的结果.
在另一项研究中,由经过培训成为麻醉医师助理和施行伴有或不伴有静脉内给予镇静剂的注册呼吸科医师对1957例白内障手术进行监查麻醉治疗.
两项研究报告了他们使用培训成为麻醉医师助理的注册护士或注册呼吸医师的经验.
274,275在4%~8%的病例中需要咨询麻醉医师,需要麻醉师实际干预的病例不到1%.
对应用局部麻醉施行白内障手术进行研究的综述发现,只有很弱的证据支持静脉注射和肌肉注射镇静剂或镇痛剂可以提高改善疼痛和焦虑缓解,以及提高患者满意度.

261证据还不足于确定是否任何一种止痛剂或镇静剂的治疗会好于任何其它另一种的治疗.

"白内障手术医学检查研究"发现使用静脉注射药物的患者在术后更容易出现困倦和恶心,而且使用某些药物(阿片类、镇静药、安眠药、苯海拉明)后恶心呕吐显著增加.
262而且,在白内障手术期间过多地静脉给予镇静剂与术中不良事件的增加相关联,静脉同时给予阿片类药物和镇静剂时危险更大.

263,276,277同一研究的另一个报告中,研究者发现在白内障手术中使用任何静脉用药物均会增加术中不良医疗事件的风险.
另外,当静脉应用阿片类制剂与镇静药同时应用时,术中不良医学事件的危险会增加.
190在白内障术前口服抗焦虑药物可以减少焦虑水平的价值的证据尚不充分.

276-278总之,由于缺少白内障手术期间所用的单一的理想麻醉方法的证据,因此麻醉的处理应当由患者的需要以及患者、麻醉师和手术医师的喜好来决定.
感染的预防23由于眼内炎会产生潜在的严重后果,因此预防感染是一个非常重要的问题.
然而,由于眼内炎的发病率低、临床实践方式的不同、所用的定义的不一致以及手术技术的快速发展,因此进行预防眼内炎对照研究是很难进行的.
两个正在显现的担心是葡萄球菌(眼内炎最常见的原因)对大量抗生素,包括最新一代的氟喹诺酮类药物耐药性的增加,以及在术后1周后发生急性眼内炎的病例增加.
52-55过去,可以接受的散发的眼内炎的发生率为每千例常规白内障手术中0.
5至1例.

然而,从1994以来所报告的白内障术后感染率在增加,但同时期中其它眼前节手术的感染发生率在下降.
64,279-281推测这一感染率的增加与白内障手术中采用清亮角膜切口的增加是相一致的,这是由于白内障手术不恰当地构筑清亮角膜切口比角巩切口更容易发生术后伤口的不稳定、渗漏、和潜在的微生物流入眼内.
282-289另一方面,四项大宗系列病例报告研究发现角膜切口与其它类型的切口相比,并没有显示出更大的感染可能性.
50,290-292不过,不管手术的风格如何,仔细地构筑水密关闭的切口(用或不用缝线)仍然是必须的,这是因为感染发生率的增加与伤口的渗漏是有关系的.

65与眼内炎发生率增加的其它因素包括术中发生晶状体后囊膜破裂、玻璃体丢失、手术时间延长、患者免疫功能低下、活动性睑缘炎、泪道阻塞、切开部位位于下方、男性以及年龄较大.

59,65,66,291,293-296三项回顾性研究提示应用计划的囊外白内障摘除术(ECCE)与超声乳化白内障吸除术相比时,其眼内炎发生率较高.
297-299然而,假定切口恰当地闭合,就没有证据表明白内障手术方法是影响眼内炎发生危险的主要因素.
也没有一致的证据表明任何一种类型的人工晶状体光学部材料与较高的感染发生率相关.

59,284,299,300然而,聚丙烯的袢与更可能发生感染相关联,这是因为与其它材料相比,细菌黏附在聚丙烯上可能更大.
301,302作为一种必然的结果,已经显示出应用抗生素可以减少微生物黏附在人工晶状体表面的倾向.
303,304同样,也关注到当人工晶状体植入之前接触到眼球表面时,引起人工晶状体植入相关的前房内污染机会增大.
一项研究提示,当人工晶状体折叠置于植入管内后直接通过植入管植入于前房时,可以避免人工晶状体接触眼球表面,从而减少眼内污染的可能性.

303,304虽然在很少见的情况下,污染的手术产品306-309和污染的手术室环境,310,311会产生感染的菌落,但是已经确定患者眼周的菌群是大多数散发的术后感染的微生物的来源.

312推测起来,通过减少眼球表面的微生物的数量,通过减少手术期间和手术后微生物进入眼内环境的机会,或者通过根除术中或术后可能到达眼部的微生物,那么就可以减少眼内炎的危险.

根据这些概念,已经应用的预防策略包括手术前滴用抗生素滴眼液,结膜囊内应用5%的络合碘,以10%络合碘准备眼周的皮肤,对睑缘和睫毛处仔细地铺无菌单,在灌注液内加入抗生素,手术结束时前房内灌滴抗生素,结膜下注射抗生素,以及术后滴用抗生素滴眼液.

24以非手术眼作为对照的非随机对照试验和前瞻性试验提供了结膜囊内局部应用5%络合碘可以减少细菌量和术后感染发生率的证据.
313-315较低浓度的络合碘在减少结膜内细菌菌落数量中的效果较差.
316在滴入络合碘之前应用利多卡因凝胶似乎会降低它的抗微生物的作用.

317很少需要全身应用抗生素,然而已经显示一些口服的氟喹诺酮抗生素可以充分地穿透血/眼屏障,对于许多细菌来说可以在眼内达到最小抑菌浓度以上的水平,口服能够很好地穿透进入眼内的抗生素是有益的.
318-321越来越多的证据支持在眼内应用抗生素来减少眼内炎的危险.
欧洲白内障和屈光手术医师学会(ESCRS)施行的一项采用部分盲法、随机的临床试验研究了手术结束时前房内注入头孢呋辛(cefuroxime)和/或围手术期应用左氧氟沙星滴眼液对于超声乳化白内障吸除术后眼内炎发生率的研究被提前中止,这是因为已经显示出前房内应用头孢呋辛具有良好作用.
根据完成随诊的13,698例患者的记录,研究者发现前房内未注入头孢呋辛组中发生眼内炎的疾病优势比(oddsratio)是4.
59(95%CI为1.
74-12.
08;P=0.
002).
300对照组中眼内炎的发生率比美国的一些医学中心报告的结果要高.
在瑞典施行的一项较早期回顾性研究也报告前房内应用头孢呋辛在减少白内障术后眼内炎中的有效性,如同以后进行一项前瞻性、非随机的瑞典研究所报告的那样,不用头孢呋辛的眼内炎发生率相似,而前房内应用头孢呋辛眼内炎的发生率仅为一半.

59,322欧洲五个其他的回顾性研究报告,前房内注入头孢唑啉或头孢呋辛减少了白内障术后的眼内炎.

51,299,323-326一项研究在白内障患者中采取连续抽取房水的方法来确定单次前房内注入万古霉素1mg后,对于大多数革兰阳性细菌获得持续24小时的超过最小抑菌浓度的药物水平.
虽然没有显示出有效性的结果,但几个研究支持前房内注入莫西沙星(moxifloxacin)对预防眼内炎的安全性.
327-329前房内应用混合的非商用配方的抗生素溶液带来了错误地稀释药物的危险,并有潜在的毒性作用.
330与前房内直接注入抗生素相比,并没有相应的研究来支持将抗生素放入灌注瓶内的作用,虽然这种方法仍然是一种常用的做法.
331与前房内用药相比,在理论中将抗生素置于灌注液中是有缺点的,它不能够获得预期的抗生素浓度和持续时间.
57两项回顾性研究提供了手术结束时结膜下注射抗生素是有益处的证据.
然而它与一些危险相关联,包括使用氨基糖甙类药物时,药物会从结膜下通过手术切口渗入,有可能引起黄斑梗塞.

66,332,333回顾性研究提示预防性滴用抗生素滴眼液是有效的,对美国白内障和屈光手术学会(ASCRS)会员的调查(1312做了应答;应答率为33%)发现,88%的应答者在术前和98%的应答者在术后应25用这种治疗.
331至于滴用的时间,其他的研究支持在术后立即开始滴用抗生素,而不是等到术后的第1天.
61-65滴用加替沙星(gatifloxacin)和莫西沙星(moxifloxacin)滴眼液具有理论上的优点,包括抗菌谱广、具有杀菌活性以及眼内渗透性好,它们是ASCRS调查的应答者最常使用的预防性滴眼液.
331然而,在缺少它们优于不太贵的滴用或前房内应用的抗生素的很强证据的情况下,必须要考虑这些药物的价格是较高的.
334总之,引起眼内炎的主要危险包括高龄、渗漏的伤口、医源性眼前后节之间的交通(如晶状体后囊膜或悬韧带撕裂).
建议结膜囊内应用5%的络合碘来预防感染.
314,335越来越多的证据表明在手术结束时前房内注入抗生素是预防眼内炎的有效方法.
支持结膜下给予抗生素来预防感染的证据相对较弱.
作为前房内或结膜下注射的一种替代方法,手术当天就开始滴用抗生素,而不是术后第一天滴用,可能具有更好的预防感染的作用.
因为缺少足够大的前瞻性临床试验,而且这种试验也不易施行,因此尚无足够的证据来推荐特殊的抗生素或方法来预防眼内炎.
最后,手术医师必须保证眼周表面的消毒,一般采用络合碘,在手术结束时所有切口都是水密闭合的.
65手术当天应用,而不是等到第2天才使用抗生素是重要的措施.
确定在围手术期应用任何其它预防性抗生素的策略由眼科医师来决定.
毒性前节综合征毒性前节综合征(toxicanteriorsegmentsyndrome,TASS)是一种无菌性炎性反应,一般发生于术后12~48小时,可以与感染性眼内炎的表现相似.
与TASS相关的常见的临床表现有弥漫性"角膜缘至角膜缘"的角膜水肿,严重的前房内细胞、闪光、纤维素渗出和前房积脓.
其后遗症包括弛缓的瞳孔、继发性青光眼和角膜失代偿.
336毒性前节综合征通常对抗炎药物有反应,但可能会发生永久性眼内损伤.
然而,如果足于怀疑感染是病因的话,应当对前房水和玻璃体液进行培养来除外感染,并开始应用抗生素治疗.
337TASS与许多不同的因素相关联,但是常常很难证实其病因.
336文献记录的原因包括市政供水中来源的热稳定的革兰阴性内毒素、清洁器械时应用的化学洗净剂和酶、从透明角膜切口渗入的眼膏、残留的变质眼用黏弹剂、非生理性pH值和渗透压,以及人工晶状体拋光用复合物.
前房内应用的抗生素浓度稀释错误而导致使用很高浓度的抗生素也被记录为TASS的一种原因.

33026一项发表的研究回顾了1276例TASS病例,这些病例是在2005年至2009年间通过问题表(77个医学中心)收集的,或者是在实地收集的(54个中心).
68与TASS相关的最常见的因素是眼科手术器械的清洁和消毒不恰当:不恰当地冲洗超声乳化和灌注/抽吸手柄,以及清洗和消毒器械时不恰当地应用酶清洁剂、去污剂和超声清洁浴液.
68近来对单个医学中心为期一年的26408例连续的白内障手术病例进行回顾性研究,报告了60例TASS病例,发生率为0.
22%.
有两个明确的群发情况,但一半以上的病例是散发和不能解释的.
基于随诊6个月的结果,40%的病例获得了好的视力结果.
67白内障手术核对清单减少可预防的手术错误,如手术部位(如错误眼别)和手术方法(如植入错误的人工晶状体)错误的方案叙述了手术前和手术当天应当采取的步骤,它们描述了医疗团队不同成员的作用和责任.
77-82错误手术部位和错误人工晶状体核查表(见附录3)是一个如何在手术表上记录所有采取的适当步骤来防止错误部位和错误手术方法事件的例子.
遵守术前的方案或核查表已经显示出可以减少不良的手术事件,是应当采用实施的.
78,81手术技术除了需要实施手术步骤的技术之外,白内障手术也需要认识和处理术中所发生的意外事件、问题和并发症所必需的具有识别力的技术、判断和经验.
只有当眼科医师接受施行白内障手术的医学和显微技术培训后才能施行手术.
摘除白内障的最好方法是囊外摘除术,绝大部分通过超声乳化吸除法来完成.
在美国大多数白内障手术采用的术式是超声乳化吸除术.
2010年Leaming调查明显地显示许多应答者采用表面麻醉和利多卡因前房内麻醉、透明角膜切口和无缝线技术.
338一项随机试验比较了白内障囊外摘除术(ECCE)和小切口超声乳化白内障吸除术,在术后一年时超声乳化吸除术组中,手术并发症更少,视力明显更好,晶状体后囊膜混浊(PCO)的发生率更低.
339白内障摘除的一个辅助方法是采用飞秒激光,340能够利用它来沟筑角膜切口,341施行前囊膜切开,粉碎晶状体核.
目前,还没有同行审议的研究来提供飞秒激光的相对益处和不足的证据.

目前,一种成功的理想的白内障手术方法的技术包括如下几项:可靠的水密闭合的切口,减少手术引起的散光或减少术前存在的角膜散光342-345完全去除所有的晶状体物质34627对角膜内皮、虹膜和其他眼组织没有或只有很小的损伤347,348合适的后房型人工晶状体固定在囊膜内在施行超声乳化白内障吸除术时常用的眼内操作步骤包括:构筑一个恰当大小的切口,它足于可以紧密地闭合,以便获得液体流动稳定的前房349应用眼用黏弹剂(眼用黏性手术器械,ophthalmicviscosurgicaldevice,OVD)保护角膜内皮层,处理组织和在手术期间保持适当的工作空间350连续环行撕囊,351这是连续地环行撕开囊膜的方法,有利于晶状体皮质的水化,防止从晶状体前囊膜放射状裂口起源的后囊膜撕裂,有利于在晶状体囊袋内植入、固定人工晶状体,并使人中晶状体保持居中位.
对于一些类型的人工晶状体,撕囊口完全叠盖在人工晶状体边缘可以阻止晶状体后囊膜混浊的发生352水分离,353它可以在超声乳化期间通过转动晶状体核和核上部分来减少悬韧带的张力.
通过有利于彻底地吸除晶状体皮质,水分离也有助于防止晶状体后囊膜混浊的发生354,355应用晶状体核刻槽分块法(divideandconquer)356或拦截劈裂法(chopping)357技术来分解晶状体核和进行超声乳化,以便通过撕囊口和小切口去除晶状体核358彻底清除残留的晶状体核上物质和皮质346将小切口植入的人工晶状体植入晶状体囊袋内,并置于居中位,或者根据晶状体囊膜的解剖情况,将人工晶状体可靠地固定在睫状沟69(有或没有缝线或采用撕囊口的挟持359)或者前房内去除黏弹剂,尽量减少术后眼压升高360如果切口的大小和构筑不能产生一个可靠的自闭的伤口,就应当应用缝线保证形成水密的切口59,286,342,361,362切口的位置、大小和设计决定于几个因素,包括患者眼眶的解剖、要植入的人工晶状体的类型、切口在处理散光中的作用、手术医师的喜好和经验.
例如,改变切口的特点和将其置于陡峭的角膜子午线中央可以减少原先存在的散光.
363-365如有可能时,通常由于一些理由而喜欢采用小切口手术.
366较小的切口易于形成自闭的伤口结构,这样只需要少量或不需要缝线就可以可靠地闭合.
因而它们在患者突然活动或在手术期间发生脉络上腔积血时就会产生应有的安全性,而且在术后很少对活动进行限制.
它们可能与术后早期炎症较轻微相关联.
367,368最后,较小的切口与较大的切口相比,所产生的令人讨厌的散光程度较轻,366,369-373以及导致术后屈光状态稳定出现较早,持续时间更长.
374-37628对于一些复杂的眼,如成熟的晶状体核、悬韧带脆弱或具有角膜失代偿的较大危险时,采用大切口、手法的ECCE则为更好.
人工晶状体除非有特殊的禁忌症,植入人工晶状体是矫正无晶状体眼的一种选择方法.
377对于大多数病例来说,晶状体囊袋内植入后房型人工晶状体是理想的方法.
378白内障手术医师可以从大量的不同种类和不同材料的后房型人工晶状体中选择适用于他们患者需要的一种人工晶状体.
在设计制造人工晶状体时通过改变人工晶状体光学部的大小和形状、光学部和袢的构型、光学部边缘的设计、379-382光学部分和袢的材料383-385以及载色体的含量,可以使生产的不同人工晶状体具有不同的特性.
在折叠型人工晶状体出现之前,硬性聚甲基丙烯酸甲酯是(PMMA)后房型人工晶状体的应用最为广泛.
因为折叠型人工晶状体可以通过小切口植入,因此现在是白内障超声乳化吸除术后最常选用的人工晶状体.
折叠型人工晶状体可以根据光学部的材料来分类:硅凝胶、亲水型丙烯酸、疏水型丙烯酸;以及胶原/羟乙基甲基丙烯酸[HEMA]共聚物.
几乎所有的人工晶状体都含有能够阻断紫外线的载色体.
人工晶状体出现的发光是由充满液体的微囊泡引起的,它是当人工晶状体位于房水的环境时在人工晶状体光学部形成的.
在各种类型的人工晶状体中可以观察到这种情况,但是主要与一些疏水型丙烯酸人工晶状体相关联.
虽然人工晶状体出现的发光对于术后视功能的影响以及它在术后晚期的发生尚有争论,但是很少有取出人工晶状体的报告.

386每种人工晶状体所用的材料和设计及其植入系统都与它独有的优点和缺点相关联.
因此每位手术医师需要了解各种人工晶状体的不同的特点.
[A:III]当人工晶状体的光学部后部边缘成锐角,并联合撕囊口重叠于人工晶状体边缘时,硅凝胶和疏水型丙烯酸折叠式人工晶状体与PCO低发生率相关联.
所有折叠式人工晶状体的材料与轻度巨细胞异物反应相关联.
387-389折叠式人工晶状体可以应用镊子或推注器植入;在一些情况下人工晶状体可以事先装入推注器内.
390,391推注器有利于一致地可重复地经过小切口植入人工晶状体,而且防止人工晶状体接触到附着于患者外眼表面的碎屑和微生物.
305有时由于晶状体悬韧带的异常或前、后囊膜的撕裂,进行人工晶状体非囊袋内固定是有必要的.
手术医师应当有备份的人工晶状体,以免在意外情况下可以应用.
选择包括植入前房型人工晶状体或在睫状沟内固定的后房型人工晶状体.
69,392-395在缺少足够的殘余囊膜支持时,将后房型人工晶状体的袢缝到虹膜或巩膜上是必要的.
69,392-395某些人工晶状体的设计,如可调节的或板式袢的人工晶状体,需要囊袋内固定.
通常,不要将单片式丙烯酸人工晶状体植入睫状沟内,这是29因为它与人工晶状体偏中心位以及虹膜损伤而引起透光性缺损、色素播散、眼压升高、反复的前房出血和炎症相关联.
69睫状沟固定的后房型人工晶状体理想的特点包括足够大的总长度、袢向后有角度以及光学部边缘不是锐角.
69在没有后囊膜屏障的情况下,硅凝胶人工晶状体可能在需要应用硅油或膨胀气体时出现手术能见度的问题.
70,71预计人工晶状体光学部的位置更为靠前,睫状沟固定的人工晶状体的屈光度应当比囊袋内固定的人工晶状体计算的屈光度减少0.
5至1.
0屈光度(D)(但是如果人工晶状体光学部挟持在撕囊口时减少的屈光度要少些).
72,73后者的策略降低了人工晶状体袢的恰当长度所提供的人工晶状体光学部保持居中位和稳定性的可靠程度.

74因为非囊袋内固定会增加人工晶状体光学部倾斜和偏中心的可能性,因此手术医师应当考虑到是否一定要植入多焦点人工晶状体或较高度的负球镜像差的人工晶状体.
75,76在缺少足够的晶状体囊膜支持下,缝线将后房型人工晶状体的一个或两个袢固定在虹膜或巩膜上是一种选择.
69,392-395这种方法的危险包括将人工晶状体放置在不恰当的解剖位置上,以及缝线的断裂.
396-400有效地应用前房型人工晶状体决定于恰当的人工晶状体的设计、大小以及恰当的放置.
太长的前房型人工晶状体可能会产生虹膜畸形、瞳孔变形和不适,而太短的前房型人工晶状体可能会移动或转动,产生慢性炎症、囊样黄斑水肿(CME)以及角膜内皮层的损伤.

69应当做周边虹膜切除术来预防与前房型人工晶状体相关的瞳孔阻滞的危险.
多个研究支持在缺少晶状体囊膜的恰当的支持下采用所有三种方法,即应用前房型人工晶状体、虹膜或巩膜缝线固定的后房型人工晶状体的效果.
69,392-395光学的和屈光的考虑通过球面人工晶状体边缘的光线相对于轴旁的光线来说聚焦得差一些,因此球面人工晶状体会有正的球差.
非球面人工晶状体的设计可以减少或消除眼的球差.
多项临床试验已经显示使用非球面人工晶状体可以减少眼的球差,这种减少与瞳孔相关;其中一些研究显示应用这些人工晶状体与应用球面人工晶状体相比,对比敏感度有不同程度的提高.
46,401-413然而,对于非球面人工晶状体可能具有的优点仍有不同意见,特别在功能方面414-416和聚焦深度方面.
188,417非球面人工晶状体具有的可能优点和缺点受瞳孔大小、418人工晶状体倾斜419和偏中心,75以及人工晶状体的球差是否与患者角膜很好地匹配所影响.
420,421环形圆纹曲面的人工晶状体可以减少白内障手术后由于角膜散光而产生的对眼镜的依赖.

15%至29%的白内障患者有大于1.
50D的角膜屈光性散光.
422,423已经显示环形圆纹曲面的人工晶30状体与非环形圆纹曲面的单焦点人工晶状体相比可以减少对眼镜的依赖.

424,425另外,它们与切开性散光角膜切开术相比,它们能对矫正提供更好的预测性和稳定性.
426,427为了使环形圆纹曲面的人工晶状体起到作用,必须要准确地测量角膜散光的轴位和程度,必须要将人工晶状体准确和长期地对准位置.
428将环形圆纹曲面的人工晶状体的轴错误地对位会减少其预想的屈光作用,或者甚至使总的散光情况更差.
因为环形圆纹曲面的人工晶状体不能够矫正不规则散光,因此它们不应当用于需要硬性角膜接触镜的患者.
植入单视矫正(monovision)和矫正老视眼的人工晶状体是试图通过减少白内障术后对眼镜的信赖来提高生活质量.
429对于这些选择中的每一个选择,患者的选择是关键的,这是因为一些患者的相关因素可能与术后不太理想的结果和患者满意度下降相关联.
手术医师必须要了解个别患者的生活方式和期望,这样才能选择最好的人工晶状体.
应当向患者告知与采用这些策略相关联的视觉质量的可能损害.
430,431单视矫正是指矫正一只眼用于视远视力,矫正对侧眼用于视近或中间视力的一种情况.
单视矫正的成功决定于双眼间的模糊抑止,即来自一只眼的模糊影像不干扰来自于聚焦眼的影像.
在一项研究中,当矫正主眼用于视远视力时,在不希望配戴眼镜来矫正的白内障人群中,白内障和人工晶状体手术后单视矫正的总接受率为90%.
432在一项小型非随机研究中比较了双眼植入多焦点人工晶状体与双眼植入单焦点人工晶状体来获得单视矫正的效果,结果两组在双眼未矫正远视力和近视力,或者满意度得分方面都没有统计学差异.
433具有单视矫正成功历史的患者特别适用这种疗法.
434,435矫正老视眼的人工晶状体可以分为多焦点的或调节性的(改变晶状体在眼内的的位置或形状).
多焦点人工晶状体通过将入射光线分为两个或多个焦点来获得它们的作用,可以分为屈光性或衍射性的.
Cochrane系统性回顾得出的结论是,与单焦点人工晶状体相比,多焦点人工晶状体对于提高近视力是有作用的,在两组中非矫正的远视力是相似的.
436多焦点人工晶状体的光学作用也包括降低对比敏感度、围绕点光源出现虹视以及眩光.
437在患者中,提高非矫正近视力的作用是否超过多焦点人工晶状体的不良反应,这是有相当大差别的,一个重要因素是想要达到不戴眼镜的动机,以及随着时间推移的适应情况.
438在应用这些人工晶状体时,患者的选择和咨询是特别重要的.
这样会在远视力质量方面出现的症状减少,特别是在有其他眼部病变时.
因此,对于有弱视或角膜、视盘和黄斑部异常的患者是否作为植入多焦点人工晶状体的候选者,必须要仔细考虑.
为了试图模仿人的调节作用,设计了老视矫正的调节的人工晶状体,通过改变其在眼内的位置或形状而产生调节作用.
这些人工晶状体显示出不同程度的调节能力,而没有多焦点人工晶状31体固有的对比敏感度的下降.
439,440结果多项有关白内障手术的大规模研究反复地显示出阳性的结果.
美国白内障和屈光手术医师协会(ASCRS)全国白内障资料库报告,在术后3个月,所有患者中获得0.
5或以上的最佳矫正视力(BCVA)占85.
5%,74.
6%的患者获得的屈光度在目标等值球镜度的±1.
0D之内.
根据5788名应答者的回答,术后3个月时平均视功能指数得分为70.
3%,而在术前则为55.
0%(这一得分是从0至100,以0表示不能施行任何活动).
1999年欧洲白内障结果的研究报告89%的患者在术后获得0.
5或以上的视力,平均产生的散光为0.
59D,86%的患者产生的散光在±1.
0D之内.
441这一研究是于1995年至1999年期间在14个国家中多达40位参与的手术医师中进行的,收集了8646名患者的手术和随诊的信息,包括1999年的3033名患者.
美国眼科学会全国眼保健结果网(NationalEyecareOutcomesNetwork,NEON)的资料(样本量为7626)发现也有相似的成功率,92.
2%的患者提高了视力,90%以上的患者提高了VF-14的得分.
442在所有NEON患者中,89%的最佳矫正视力为0.
5或以上,96%的NEON患者没有术前的眼部合并并症.
44278%的患者获得±1.
0D以内的目标球镜等值度.
95%的患者报告对他们手术的结果满意.
对手术结果不满意的患者是稍微年老一些的人,而且更有可能同时患有眼部并发的疾病.

最近,一项在英国进行的大规模多中心研究显示,在没有眼部合并症的眼中,94.
7%的眼通过白内障手术获得0.
5或以上的视力.
443在对由眼科住院医师施行的白内障超声乳化吸除术的研究中,所报告的术后BCVA为0.
5或以上的患者范围为80%至91%.
444-449如果将同时有眼病的眼除外,所报告的术后视力BCVA为0.
5或以上的患者范围为86%至98%.
447-450白内障患者结果研究团队(CataractPatientOutcomesResearchTeam,PORT)的研究确定了术前的一些特征可以作为术后明显改善的独立的预测因子:较轻的年龄、较少的伴发疾病、较高的白内障的症状评分以及较低的术前VF-14(视功能的测量)评分.
30这些研究者发现,与65岁以上的患者相比,年龄小于65岁者中视力提高的程度更大;与白内障症状和功能丧失不太严重的患者相比,具有更严重症状和更严重的功能丧失的患者在术后视力有更大的提高.

30在几项研究中,发现术前的Snellen视力与白内障术后症状或自我报告的视功能改善没有关联.

30,451,452在另一项研究中,前瞻性确认的模型发现术后改善的预测因子包括较年轻的年龄、由ADVS测量所显示的术前视功能较差以及没有糖尿病.
451然而,即使患者有糖尿病和年龄相关性黄斑变性(AMD),虽然白内障术后改善的程度比没有这些情况的患者要低,但是仍然有明显的改善.

453-455虽然这些研究已经显示在年龄低于75岁的患者中白内障术后的改善较大,对于75岁或以上的患者白内障术后生活质量的提高仍然有功能和统计学的意义.
32另一项研究采用证实的视功能问题表和各种心理物理的方法来评估有症状的白内障但术前Snellen视力好于或等于0.
4的患者的视觉改进的情况.
29即使在术前Snellen视力为1.
0的眼中,白内障手术仍然对患者自我报告的视觉损伤有所改善.
既不是术前高对比度下最佳Snellen远视力,也不是Snellen视力的变化可以预测观察到的视功能的改善,如同在术前和术后问题表得分上所反映出来的那样.
对视功能改善的最强的术前预测指标是在低和中等空间频率测量的眩光失能,以及视功能问题表的得分.
这就提示在有症状的非晚期的白内障患者中,孤立地应用Snellen视力将不能够准确地预测谁将会通过手术而获益.
白内障手术的并发症虽然白内障手术后可能发生一些并发症,但是导致永久性视力丧失的并发症是极少的.
潜在威胁视力的主要并发症包括:感染性眼内炎、TASS、术中脉络膜上腔出血、黄斑囊样水肿(CME)、视网膜脱离、持续的角膜水肿和人工晶状体脱位.
白内障PORT研究回顾了1992年以前发表的白内障并发症的发生率,研究的病例是由超声乳化白内障吸除术与手法ECCE病例之比2:1混合在一起的.
456随后,六项有关白内障手术围手术期不良结果的研究总结列于表2中.
Greenberg等457回顾了2005至2007年在美国退伍军人管理系统所做的白内障手术并发症的发生率.
最常见的眼部并发症是术中发生晶状体后囊膜撕裂、需要前部玻璃体切除术,或这两者都发生(3.
5%),以及术后PCO(4.
2%).
CME的发生率为3.
3%,殘留晶状体碎片的发生率为1.
7%.
Stein等458对国家医疗照顾制受益者中施行过白内障手术的人进行分层分析,他们将对象分为三个队列:在1994~1995年间施行第一只眼的白内障手术者(n=57,780),在1999~2000年间施行手术者(n=73,064),或2005~2006年施行手术者(n=90,750).
在术后1年时严重并发症总发生率为0.
5%;严重并发症确定为眼内炎(0.
16%)、脉络膜上腔积血(0.
06%),以及视网膜脱离(0.
26%).
随着时间推移,严重并发症的发生机率在下降,从最早期队列的0.
6%至最近队列的0.
4%.
在英国进行的一项研究报告超声乳化白内障吸除术后并发症总发生率为8.
7%.
459在所报告的并发症中,考虑2.
4%是主要的并发症,包括玻璃体丢失(1.
1%)、晶状体下沉(0.
1%)、虹膜外伤(1.
2%)、视网膜脱离(0.
2%),以及眼内炎(0.
1%).
其他非主要的并发症包括伤口渗漏(1.
1%)、持续的角膜水肿(0.
7%)、葡萄膜炎(1.
1%),以及持续的眼压升高(0.
3%).
白内障术后特殊的并发症将在下文中进行讨论.
切口的并发症33不是水密闭合的切口可以导致几种并发症,包括术后伤口渗漏、低眼压、和眼内炎.

65太小的切口减少了冷却超声乳化头的能力,增加灼伤伤口的危险.
太大的切口将会引起伤口漏水,使前房不稳定.
当温度为60C或以上时可发生伤口灼伤(超声角膜基质性热损伤).
462近来一项研究调查了419例伤口灼伤的病例,发生率为0.
043%.
463在多因素分析中,与这一问题明显相关的因素按意义下降的次序排列,为较少的手术量、手术技术和黏弹剂的使用.

463在手术结束时不能自闭的伤口需要缝线或粘合剂进行适当地闭合.
围手术期伤口渗漏(如当按摩眼球、巩膜硬度差时危险增加)是使用缝线或术后保护眼球的另一个考虑.
缝线可以产生术后散光,其程度与缝线的位置和张力有关.
365,464表2一些选择的白内障手术研究所报告的并发症发生率白内障PORT,1994456Schein等,19944NEON,2000442Zaidi等,2007459Jaycock等,2009443Greenberg等,2011457Clark等,2011460病例数超声乳化吸除术的%*6571765260392100010055,56799.
745,08295(约为)65,060100术中(%)后囊膜或悬韧带破裂3.
11.
951.
61.
51.
923.
5§NA玻璃体丢失/前玻璃体切除或抽吸0.
81.
391.
11.
1NANANA虹膜/睫状体损伤0.
70.
8401.
20.
550.
1NA晶状体核物质进入玻璃体NA0.
2810,000)研究发表日期研究类型样本量测量结果食物的摄入欧洲对肿瘤和营养的前瞻性调查8542011前瞻性队列研究27,670食物的摄入在多吃肉者及少吃肉者、吃鱼者(受试者吃鱼但不吃肉)、素食者和严守素食主义的人中进展减慢脂肪摄入护士健康研究8532005前瞻性队列研究71,083食物的摄入在较多摄入长链脂肪酸和多吃鱼的人中白内障摘除的危险减少水果和蔬菜的摄入妇女健康研究8502005前瞻性队列研究35,724食物的摄入在较多摄入水果和蔬菜的人与白内障危险减少相关多种维生素补充剂护士健康研究8491992前瞻性队列研究50,828应用补充剂多种维生素的应用与白内障摘除没有关联医师健康研究8511994前瞻性队列研究17,744应用补充剂减少白内障的危险核黄素/烟素护士健康研究8491992前瞻性队列研究50,828总食物摄入没有关联维生素C日本公共卫生中心为基础的前瞻性研究8552007前瞻性队列研究35,186总食物摄入在较高维生素C摄入者中白内障的诊断或摘除的发生率降低护士健康研究8521992前瞻性队列研究50,828补充剂的应用在10年或以下应用者中白内障摘除的危险降低维生素E护士健康研究8491992前瞻性队列研究50,828总食物摄入和补充剂的应用没有关联66附录3.
错误部位错误人工晶状体核对表可从网站http://one.
aao.
org/CE/PracticeGuidelines/Patient.
aspx下载此核对表.
选择美国眼科学会错误手术部位工作组患者安全的公告(Wrong-SiteTaskForcePatientSafetyBulletin)(2008年11月)和点击全文稿.
6768中译文:错误部位错误人工晶状体核对表以下是一个如何在手术记录上记录防止错误手术部位和错误手术所采取的各种步骤的例子.
手术医师和行政管理部门希望在他们的病历中包括一些相似的内容,来保证对于每个患者采取了恰当的步骤.
执行每项任务的人要核对合适的方框,手术医师和护士要在本表的底端签字.
术前部分知情同意书叙述了采取的步骤和手术眼.
缩写是不能接受的.
在滴用滴眼液之前,护士应当询问患者哪一只眼准备做手术.
患者的手术眼在术前手术等待区域要做适当的标记.
术前负责护理的职员要确认患者的反应、知情同意,以及医师有关散瞳的医嘱与手术眼相符合.
手术医师与患者讨论适当的步骤,确认恰当的眼已标上记号.
手术室在手术室中要有正式的病历记录.
在铺单前,要花一些时间证实:--患者姓名--患者出生日期--手术--手术眼--植入晶状体的类型--植入晶状体的屈光度在铺单之前,巡回护士确认手术计划是可以看见的,这样在手术医师穿衣和戴手套时可以阅读.
巡回护士在记录板上记录患者姓名、手术眼、人工晶状体类型及屈光度.
美国眼科学会69缩略语表ADVS:ActivitiesofDailyVisionScale日常视觉活动标尺AMD:age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性ASC:ambulatorysurgerycenter流动的手术中心ASCRS:AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery美国白内障和屈光手术学会BCVA:best-correctedvisualacuity最佳矫正视力CME:cystoidmacularedema囊样黄斑水肿D:diopter屈光度ECCE:extracapsularcataractextraction白内障囊外摘除术ESCRS:EuropeanSocietyofCataractandRefractiveSurgeons欧洲白内障和屈光手术医师学会EVS:EndophthalmitisVitrectomyStudy眼内炎玻璃体切除术研究HEMA:hydroxyethylmethacrylate羟基乙基甲基丙烯酸酯HOPD:hospital-basedoutpatientdepartment医院为基础的门诊部IFIS:intraoperativefloppyirissyndrome术中虹膜松弛综合征IOL:intraocularlens人工晶状体IOP:intraocularpressure眼压Nd:YAG:neodymium:yttrium-aluminum-garnetlaser钕:钇铝石榴石激光NEI-VFQ:NationalEyeInstitute-VisualFunctionQuestionnaire美国国家眼科研究所视觉功能问题表NEON:NationalEyecareOutcomesNetwork国家眼保健结果网NSAID:nonsteroidalanti-inflammatorydrug非糖皮质激素抗炎药OVD:ophthalmicviscosurgicaldevice眼用黏弹剂(眼用黏性手术器械)PCO:posteriorcapsularopacification晶状体后囊膜混浊PMMA:polymethylmethacrylate聚甲基丙烯酸甲酯PORT:PatientOutcomesResearchTeam患者结果研究小组PPP:PreferredPracticePattern眼科临床指南PSC:后囊下TASS:toxicanteriorsegmentsyndrome毒性前节综合征QALY:quality-adjustedlifeyear质量调节生命年70VF-14:VisualFunctionIndex视觉功能指数VHA:VeteransHealthAdministration退伍军人健康管理局71相关的学会资料BasicandClinicalScienceCourseLensandCataract(Section11,2011-2012)ExpertManagementDVDsChallengingCasesinCataractSurgery(2009)ComplicationsDuringCataractSurgery:AnteriorCapsule(2009)ComplicationsDuringCataractSurgery:PosteriorCapsule(2010)FocalPointsCataractSurgeryintheDevelopingWorld(2011)PatientEducationBookletCataractSurgery(2011)PatientEducationBrochuresCataract(2011)Cataract(Spanish:Catarata)(2011)CataractSurgery(2011)EyeCareFacts&Myths(2010)SeeingWellasYouGrowOlder(2011)PatientEducationDVDUnderstandingCataractSurgery(2009)(includesEnglishandSpanish)UnderstandingIOLOptionsforCataractSurgery(2009)(includesEnglishandSpanish)PatientSafetyBulletinRecommendationsofAmericanAcademyofOphthalmologyWrong-SiteTaskForce(2008)–Availableat:http://one.
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aspxPerformanceImprovementCMEWrongSite/WrongIOLPerformanceImprovementCME–Availableat:http://one.
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