腹腔意大利1号病人治愈

·论著·重症腹腔感染患者的多学科联合治疗(附17例病例分析)韦杰,文张,张炼,徐邦浩,郭雅广西医科大学第一附属医院肝胆外科(南宁530021)【摘要】目的总结重症腹腔感染患者采用多学科联合治疗的经验及临床疗效.
方法回顾性分析2012年1月至2014年4月期间我院收治的17例重症腹腔感染患者的临床资料,其中重症胰腺炎5例,术后胆瘘4例,肠瘘2例,胰腺外伤2例,肠坏死切除术后、腹部外伤、肝脓肿术后、不明原因的重症腹腔感染各1例.
总结重症加强护理病房(ICU)、外科、血液净化中心、药学部、营养科、消化内科等多学科联合治疗的经验及体会.
结果17例重症腹腔感染患者经过多学科联合治疗后,13例患者获得治愈出院,其中4例患者通过非开腹手术治愈.
3例患者死亡,其中1例死于感染性休克,1例死于胰床大出血,1例死于多器官功能衰竭.
自动出院1例.
结论ICU、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多学科联合治疗重症腹腔感染患者有确切的临床疗效;重症腹腔感染患者的外科干预应遵循损伤控制理念;腹腔穿刺引流具有创伤小、临床效果好等优点,适用于重症腹腔感染患者的感染控制,为后续需要进一步手术治疗的患者创造手术条件和机会.
【关键词】重症腹腔感染;超声;腹腔穿刺;引流;外科手术;多学科Multidisciplinarytreatmentofpatientswithsevereabdominalinfection(reportof17cases)WEIJie,WENZhang,ZHANGLian,XUBanghao,GUOYaDepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospital,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,P.
R.
ChinaCorrespondingauthor:GUOYa,Email:guoya2000@medmail.
com.
cn【Abstract】ObjectiveTosummarizeexperienceandefficacyofmultidisciplinarytreatmentforsevereabdominalinfection.
MethodsTheclinicaldataof17patientswithsevereabdominalinfectionunderwentmultidisciplinarytreatmentwereanalyzedretrospectively.
Therewere5casesofsevereacutepancreatitis,4casesofpostoperativebiliaryfistula,2casesofintestinalfistula,2casesofpancreatictrauma,1caseafterresectionforintestinalnecrosis,1caseofabdominaltrauma,1caseafteroperationforliverabscess,1caseofunexplainedsevereabdominalcavityinfection.
Theexperiencesofmultidisciplinarytreatmentincludingtheintensivecareunit(ICU),surgery,bloodpurificationcenter,anddepartmentsofpharmacy,nutrition,anddigestionandinternalmedicineweresummarized.
ResultsAftermultidisciplinarytreatment,13patientswerecured,ofwhich4patientstreatedbynon-openoperation.
Threepatientsdied,including1patientdiedofinfectiousshock,1patientdiedofpancreaticbedbleeding,1patientdiedofmultipleorganfailure.
Therewas1caseofautomaticdischarge.
ConclusionsMultidisciplinarytreatmentincludingICU,surgery,bloodpurificationcenter,anddepartmentsofpharmacy,nutrition,anddigestionandinternalmedicinehasanexactclinicalcurativeeffectinpatientswithsevereabdominalinfection.
Conceptofdamagecontrolshouldbefollowedbysurgicalintervention.
Abdominalpunctureanddrainagehassomeadvantagesofsmalltraumaandgoodclinicaleffect,whichissuitableforinfectioncontrolofpatientswithsevereabdominalinfection,itcouldprovidesurgicalconditionandopportunityforpatientsrequiredfurthersurgicaltreatment.
【Keywords】severeabdominalinfection;ultrasound;abdominalpuncture;drainage;surgicaloperation;multidisciplinaryDOI:10.
7507/1007-9424.
201606071通信作者:郭雅,E-mail:guoya2000@medmail.
com.
cn0ChineseJournalofBasesandClinicsinGeneralSurgery,Feb.
2017,Vol.
24,No.
2重症腹腔感染是指感染范围广、持续时间长、并发多器官功能障碍综合征的腹腔感染.
常继发于重症胰腺炎、术后胆瘘、肠瘘等疾病,也可以为第三型腹膜炎[1],其病情复杂,病死率高,是目前临床治疗的难题.
外科手术一直是治疗重症腹腔感染的主要方法,对感染性病灶的清除、腹腔引流、恢复机体解剖结构和功能有着重要作用,但是其手术创伤大,易导致感染扩散,且很多重症患者无法耐受二次手术的打击.
目前,临床上越来越重视外科干预的损伤控制理念[2].
腹腔穿刺引流损伤小,有助于缓解患者的病情,为后续治疗创造机会,甚至有望通过穿刺引流方法达到治愈[3].
重症腹腔感染涉及多器官、多系统,常伴发多器官功能障碍、内环境严重紊乱、血糖异常等并发症.
常需要重症加强护理病房(intensivecareunit,ICU)、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多个学科联合治疗才能取得良好效果.
本研究结合我们的治疗体会,探讨多学科联合治疗重症腹腔感染的临床治疗效果并总结治疗经验.
1资料与方法1.
1病例资料2012年1月至2014年4月期间我院收治了17例重症腹腔感染患者,其中男14例,女3例;年龄15~73岁,(47.
2±16.
6)岁.
其中重症胰腺炎5例,术后胆瘘4例,肠瘘2例,胰腺外伤2例,肠坏死切除术后、腹部外伤、肝脓肿术后、不明原因的重症腹腔感染各1例.
均有白细胞>10*109/L、体温>37℃等全身感染征象,合并感染性休克患者6例,合并多器官功能障碍的患者送入ICU治疗11例,合并腹腔间隔室综合征患者8例,腹内压最高者为29mmHg(1mmHg=0.
133kPa).
B超、CT图像提示腹腔积液、肠管积气等.
剖腹探查后见肠管广泛充血、水肿、胀气,肠蠕动缓慢,腹腔明显积液、积脓.
1.
2纳入标准临床确诊为重症腹腔感染患者,其诊断要点有重症胰腺炎、肠瘘、术后胆瘘、腹部外伤等病史且均有以下临床表现:①体温>37℃;②脉搏>100次/min、呼吸频率>20次/min;③腹腔压力>12mmHg[4];④腹胀、腹痛、肠麻痹等腹腔感染表现;⑤白细胞>10*109/L或<4*109/L,出现未成熟的粒细胞;⑥B超或CT提示腹腔大量积液病灶的存在;⑦合并多器官功能障碍.
1.
3辅助设备意大利百胜MYLAB30便携式彩色多普勒超声诊断仪,16、18号膀胱穿刺套针,16、18号硅胶引流管.
1.
4参与治疗科室及其治疗方法ICU进行生命支持与监护,内环境紊乱的纠正,重要器官功能支持治疗.
外科采取腹腔穿刺引流、腹腔探查、病灶清除引流、腹腔开放治疗等.
血液净化中心针对肾功能不全、全身炎症反应综合征的患者进行血液滤过治疗.
超声科协助腹腔病灶定位及引导腹腔穿刺.
药学部针对培养结果进行细菌谱耐药率分析并制定抗感染治疗方案.
消化内科协助置入肠内营养管.
营养学科根据患者情况制定营养支持治疗方案.
1.
5观察指标治疗前后体温、腹部体征、白细胞计数、中性粒细胞比例、腹腔引流液性状及引流量大小、腹腔引流液淀粉酶含量、胆红素含量等生化指标、血清前白蛋白和白蛋白、腹腔引流液培养结果;总住院时间、置管引流时间、细菌谱.
1.
6治愈标准与拔管指征体温、白细胞基本正常,腹部体征(腹胀、腹痛等)消失,进食后无腹痛等症状出现,多器官功能障碍的情况得到纠正;B超或CT提示病灶小于2cm或病灶萎缩,每日引流量小于10mL[5],无脓液流出,胆瘘患者无胆汁引流出,胰瘘患者引流液淀粉酶定量小于血淀粉酶定量的3倍,肠瘘患者无肠液及肠内容物流出.
1.
7伦理学问题本研究行为遵守国家法律法规和伦理道德规范.
弘扬医学事业的优良传统和医生仁心、诚恳、正派、无私的美德,关心患者的健康,征求患者的意见,做到患者的知情同意,把患者的利益放在第1位,保守患者的秘密.
1.
8统计学方法采用SPSS16.
0统计学软件对数据进行分析.
所有定量数据用均数±标准差()表示,采用t检验.
检验水准α=0.
05.
2结果2.
1总体治疗情况所有患者均采取多学科联合治疗,各学科总会诊次数为102科次.
17例患者总共进行48次腹腔穿刺引流,无器官损伤等并发症发生.
联合腹腔穿刺引流和开腹手术治疗10例,其中腹腔开放治疗4例.
住院时间(60.
8±49.
7)d,拔管时间(45.
1±中国普外基础与临床杂志2017年2月第24卷第2期133.
1)d.
大部分患者腹膜刺激征、腹胀、腹腔压力均得到不同程度的缓解,13例患者获得治愈出院,其中4例患者通过非开腹手术治愈.
3例患者死亡,其中1例死于感染性休克,1例死于胰床大出血,1例死于多器官功能衰竭.
自动出院而失访1例.
2.
2穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化①大部分患者穿刺后经综合治疗,其体温均得到不同程度的下降.
12例患者的体温降至正常并趋于平稳,缓解时间为3~14d;5例患者穿刺后体温仍出现反复升高,考虑为腹腔感染未得到完全控制,未除外肺部感染、输液反应等引起.
穿刺后第1、3、7天时患者的体温均分别明显低于穿刺前第1天,差异有统计学意义(t=3.
33,P=0.
00;t=6.
13,P=0.
00;t=6.
66,P=0.
00).
②患者穿刺后经综合治疗,其白细胞计数和中性粒细胞比例均有不同程度下降.
白细胞计数在穿刺前第1天与穿刺后第1天相比,差异无统计学意义(t=2.
77,P=0.
13);穿刺后第3、7天时患者的体温均分别明显低于穿刺前第1天,差异有统计学意义(t=3.
13,P=0.
01;t=4.
24,P=0.
00).
③患者穿刺后经综合治疗,其中性粒细胞比例均有不同程度下降.
中性粒细胞比例在穿刺前第1天与穿刺后第1天相比,差异无统计学意义(t=1.
39,P=0.
18);穿刺后第3、7天时患者的体温均分别明显低于穿刺前第1天,差异有统计学意义(t=2.
36,P=0.
01;t=5.
13,P=0.
00).
见表5.
2.
3综合治疗前后患者的营养指标变化本组病例在生命征平稳及内环境稳定后均进行有效的营养支持,其中使用肠外营养14例次;使用肠内营养8例次,其中5例通过空肠造瘘管进行,3例通过鼻肠管进行;行胆汁回输患者2例.
综合治疗前、后,白蛋白水平分别为(27.
99±5.
75)g/L和(34.
32±5.
69)g/L,其在综合治疗后明显高于治疗前(t=–4.
08,P=0.
00);前白蛋白水平分别为(107.
69±62.
00)g/L和(168.
85±61.
16)g/L,其在治疗后明显高于治疗前(t=–4.
07,P=0.
00).
2.
4腹腔引流液细菌培养结果腹腔引流培养液中无细菌生长2例,有细菌生长15例,其中单一细菌生长8例,混合细菌生长7例.
大肠埃希菌5例,粪肠球菌3例,白假丝酵母菌2例,肺炎克雷伯菌1例,光滑丝酵母菌2例,铜绿假单胞菌3例,鲍曼不动杆菌4例,溶血葡萄球菌3例.
3讨论针对重症腹腔感染,国内文献报道,此类患者若得不到及时有效的治疗,约有90%的患者死于脓毒症[6].
首先,此类疾病有着自身的疾病演变过程,即局部感染病灶的产生,腹腔炎症反应,肠管充血水肿,肠麻痹,消化吸收功能障碍,腹腔压力的升高继而加重腹腔器官的血运和功能障碍.
其次,大量病原菌和细菌毒素入血产生全身炎症反应综合征,进而发生全身多器官功能障碍综合征.
控制疾病进展的关键是病灶的清除,降低腹腔压力,提高腹腔器官的血流灌注[7].
基本原则是腹腔感染病灶的充分通畅引流[8-9].
外科干预是清除病灶的主要方法,有效地引流出腹腔的脓液、积液,及时清除腹腔坏死组织,是治疗腹腔感染和恢复机体生理功能的前提[10].
重症腹腔感染涉及多系统、多器官病变,从患者的初期复苏至感染病灶的控制涉及多个学科的疾病诊疗.
应充分发挥不同学科的优势,提高此类患者的治疗效果.
包括早期ICU医生进行基本的生命支持与器官功能维持治疗;有明确腹腔感染病灶的患者进行外科干预,方法包括B超引导下腹腔穿刺引流、开腹手术和腹腔开放治疗;合并肾功能不全或全身炎症反应综合征严重的患者行血液滤过治疗[11];药学部医生制定合理的抗感染方案;营养学科进行营养状况评估及有效的营养支持治疗.
此外,超声科和放射科为临床诊疗分析提供直观的影像学资料,B超是腹腔穿刺引流的最常用引导方法,为术前病情评估,拟定手术方案提供重要的影像学依据.
外科干预是控制重症腹腔感染的重要方法,对清除感染病灶,恢复组织功能有着重要作用.
但开腹手术对患者打击大,手术过程易导致感染扩散,并发症发生率高,且大多数此类患者不具备良好的急诊手术条件,实施手术治疗无疑给患者带来更大表517例患者穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化()穿刺时间体温(℃)白细胞计数(*109/L)中性粒细胞比例穿刺前第1天38.
71±0.
7120.
15±10.
730.
88±0.
07穿刺后第1天38.
36±0.
68*15.
69±6.
770.
86±0.
05第3天37.
65±0.
61*13.
21±6.
18*0.
84±0.
09*第7天37.
30±0.
58*11.
33±4.
26*0.
80±0.
08*与穿刺前第1天比较,*P<0.
052ChineseJournalofBasesandClinicsinGeneralSurgery,Feb.
2017,Vol.
24,No.
2的打击.
对于是否进行手术治疗必须进行综合评估,应切忌过分强调微创而延误手术治疗时机.
患者在经腹腔穿刺引流基础上进行综合治疗后,若仍出现体温持续升高(除外非腹腔感染引起)、腹腔引流不通畅、白细胞持续升高、腹腔压力持续升高或居高不降、影像学检查提示腹腔病灶无明显减少甚至增多等情况时,应进行外科手术治疗.
国外文献[12]报道,将腹内压力大于25mmHg作为开腹减压的标准.
若术后腹壁张力过大无法关腹时,则采取腹腔开放治疗,使用TYCO(泰科)疝补片暂时关闭腹腔,待患者腹腔感染情况好转后再逐步关闭腹腔.
手术过程应遵循损伤控制理念,以达到引流清除病灶为目的,尽可能缩短手术麻醉时间,降低手术给患者带来的打击.
近年来,临床上亟需寻求一种创伤小、效果确切的病灶清除的方法.
B超引导下腹腔穿刺置管引流是早期危重症患者较为适宜的方法,甚至有望通过非开腹方式达到治愈.
在特定的情况下可成为治疗重症腹腔感染的首选方法[13-14].
重症腹腔感染患者约有63%可通过非开腹手术方式获得治愈[15],甚至相比开腹手术治疗死亡率更低[16].
即使最后无法避免手术治疗的患者,治愈率也较早期急诊手术治疗的患者高,同时显著降低了真菌感染风险[17-18].
在重症腹腔感染治疗早期,患者全身情况差,手术条件不足,可通过腹腔穿刺引流改善病情,为后续治疗创造条件.
术后引流不充分的患者可通过腹腔穿刺引流,避免再次手术的打击.
本组17例患者总共进行了48次腹腔穿刺引流,治疗效果明显.
穿刺引流后腹腔病灶均有不同程度的缩小,大部分患者的体温、白细胞计数、中粒细胞比例均明显下降,其中4例通过非开腹手术治疗获得治愈.
10例腹腔穿刺引流和外科手术有机结合治疗的患者取得良好效果,腹腔穿刺引流有效地改善了患者病情,为患者的手术治疗创造了条件;部分术后患者通过腹腔穿刺引流避免了二次手术的打击.
虽然腹腔穿刺引流有突出的优点,但进行腹腔穿刺引流仍需正确把握好穿刺时机及穿刺部位.
本组17例患者总共进行了48次腹腔穿刺引流,过程均顺利,无相关并发症发生.
我们认为,通过注意以下几点可有效避免穿刺相关并发症的发生:①术前影像学定位准确,穿刺路径选择合理,根据病灶大小,引流液性状选择引流管.
对于凝血功能差、病灶位置特殊、脓腔呈多房性的患者慎用腹腔穿刺引流.
②术中与B超操作者密切配合,避免盲区的穿刺.
③术后密切观察生命体征,加强引流管管理,根据病灶影像学图像的改变、引流液性状及引流量及时调整引流管位置,可配合生理盐水冲管或置入双套管持续冲洗引流.
④拔管指征为临床症状完全消失,生命体征平稳,体温、血象正常;术后复查B超或CT脓肿消失或脓肿小于2cm;每日引流量少于10mL或无明显脓液流出.
抗感染治疗是治疗重症腹腔感染的重要方法之一,抗生素的合理使用严重影响着重症腹腔感染患者的预后[19].
临床实践中应充分发挥药学专科的作用,提高抗生素使用合理性.
本研究中,腹腔引流液培养阳性率较高,其中混合感染占相当大的比例;其次是真菌感染率较高,给临床抗感染治疗带来极大的困难.
目前针对制定抗感染方案尚无统一标准[20].
根据我们的治疗体会,重症腹腔感染患者从万古霉素、美罗培南等高级抗生素用起取得更理想的治疗效果,更有利于及时控制感染,避免多重耐药菌出现,为后续的继续抗感染治疗打开窗口,待感染控制后再逐级降阶梯使用常规抗生素.
在治疗后期手术伤口培养出病原菌,若无全身感染表现,考虑为局部定植菌,无需进行全身抗感染治疗.
重症腹腔感染患者消耗大,消化吸收功能有限[21],绝大部分患者都处于严重的营养不良状态,营养不良将导致患者合成能力、愈合能力、免疫力低下[22].
相关文献[23]报道,有效的营养支持可改善重症腹腔感染患者的预后.
施行营养的方法包括肠内营养和全胃肠外营养.
在治疗早期,患者的肠功能障碍严重,可考虑使用肠外营养维持机体营养需要,待肠功能逐渐恢复后再由肠外营养过度为肠内营养.
肠内营养适合人体生理需要,并发症较少,使用起来较为安全[24],而且肠内营养有助于促进患者的肠功能恢复[25],保持患者肠道黏膜完整,防止细菌移位感染[26-27].
肠内营养可通过鼻肠营养管或空肠造瘘管进行.
定期监测患者体重、血清前白蛋白、白蛋白等相关指标进行营养状况评估,调整患者营养成分和热卡量,为后续治疗打下基础.
ICU、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多学科联合治疗重症腹腔感染患者有确切的临床疗效;重症腹腔感染患者的外科干预应遵循损伤控制理念;腹腔穿刺引流术具有创伤小、临床效果好的等优点,适用于重症腹腔感染患者的病情控制,为后续必要手术治疗的患者创造手术条件和机会.
中国普外基础与临床杂志2017年2月第24卷第2期3参考文献任建安,黎介寿.
严重腹腔感染的综合治疗.
中国实用外科杂志,2007,27(12):940-942.
1王红旭,付月云,陈志权,等.
腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗.
中国医学工程,2015,23(11):171.
2郭佐铭,孙备,白雪巍,等.
经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎继发腹腔感染中的应用.
腹部外科,2013,26(3):158-160.
3伊敏,么改琦,白宇.
腹腔内压监测在危重患者中的临床应用.
中华危重病急救医学,2014,26(3):175-178.
4江明万,于双,王晴雷.
置管引流应用于重症急性胰腺炎继发腹腔感染的临床研究.
中华医院感染学杂志,2015,25(5):1119-1121.
5马炳强,赵允召,赵坤,等.
脓毒症时肠道细菌易位发生部位的研究.
肠外与肠内营养,2010,17(3):156-159.
6雷衍军,王湘英,肖彦,等.
床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎.
中国普通外科杂志,2013,22(9):1216-1219.
7吕少诚,史宪杰,梁雨荣,等.
肝脏及胆管术后胆瘘合并腹腔感染的诊疗分析.
中华保健医学杂志,2012,14(5):348-350.
8WondbergD,LarussonHJ,MetzgerU,etal.
Treatmentoftheopenabdomenwiththecommerciallyavailablevacuum-assistedclosuresysteminpatientswithabdominalsepsis:lowprimaryclosurerate.
WorldJSurg,2008,32(12):2724-2729.
9SolomkinJS,MazuskiJE,BradleyJS,etal.
Diagnosisandmanagementofcomplicatedintra-abdominalinfectioninadultsandchildren:guidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.
ClinInfectDis,2010,50(2):133-164.
10杨帆,赵允召,陈钰,等.
血液滤过治疗对严重腹腔感染病人血浆内毒素及细胞因子的影响.
肠外与肠内营养,2013,20(3):151-153,156.
11KronIL,HarmanPK,NolanSP.
Themeasurementofintra-abdominalpressureasacriterionforabdominalre-exploration.
AnnSurg,1984,199(1):28-30.
12CinatME,WilsonSE,DinAM.
Determinantsforsuccessfulpercutaneousimage-guideddrainageofintra-abdominalabscess.
ArchSurg,2002,137(7):845-849.
13CheadleWG,SpainDA.
Thecontinuingchallengeofintra-abdominalinfection.
AmJSurg,2003,186(5A):15S-34S.
14BabuRY,GuptaR,KangM,etal.
Predictorsofsurgeryinpatientswithsevereacutepancreatitismanagedbythestep-upapproach.
AnnSurg,2013,257(4):737-750.
15vanSantvoortHC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.
Astep-upapproachoropennecrosectomyfornecrotizingpancreatitis.
NEnglJMed,2010,362(16):1491-1502.
16BanksPA,FreemanML;PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.
Practiceguidelinesinacutepancreatitis.
AmJGastroenterol,2006,101(10):2379-2400.
17XueP,DengLH,ZhangZD,etal.
Infectiouscomplicationsinpatientswithsevereacutepancreatitis.
DigDisSci,2009,54(12):2748-2753.
18SturkenboomMC,GoettschWG,PicelliG,etal.
Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.
BrJClinPharmacol,2005,60(4):438-443.
19吴涛,刘玉村.
2010年版IDSA复杂腹腔感染诊治指南解读.
中华医学信息导报,2010,25(24):14-16.
20楼征,黎介寿,任建安,等.
腹腔感染及腹腔高压影响肠蠕动功能的实验研究.
肠外与肠内营养,2007,14(6):326-329.
21Powell-TuckJ.
Nutritionalinterventionsincriticalillness.
ProcNutrSoc,2007,66(1):16-24.
22徐红梅.
经鼻空肠管行早期肠内营养支持应用于严重腹腔感染术后患者的效果评价.
中国实用护理杂志,2012,28(24):48-49.
23李幼生.
损伤控制性外科时代严重创伤病人的营养支持.
肠外与肠内营养,2016,23(1):4-7.
24宋飞翔,崔玉梅,韩春红,等.
早期肠内营养对胃癌患者术后肠功能的影响评价.
中国医药导刊,2011,13(7):1247-1252.
25陈健,王磊,李炳庆,等.
肠内营养支持治疗对急性重症胰腺炎肠黏膜屏障功能及细菌移位的影响.
中国老年学杂志,2014,34(12):3325-3326.
26SolomkinJS,MazuskiJE,BradleyJS,etal.
Diagnosisandmanagementofcomplicatedintra-abdominalinfectioninadultsandchildren:guidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.
ClinInfectDis,2010,50(2):133-164.
27收稿日期:2016-06-27修回日期:2016-12-24本文编辑:蒲素清4ChineseJournalofBasesandClinicsinGeneralSurgery,Feb.
2017,Vol.
24,No.
2