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协议期内谈判药品部分(一)西药药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XA消化道和代谢方面的药物XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BC质子泵抑制剂乙1艾普拉唑注射剂156元(10mg/支)限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙2伏诺拉生口服常释剂型*限反流性食管炎的患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XA04止吐药和止恶心药乙3多拉司琼注射剂13.
6元(1ml:12.
5mg/支);66.
82元(5ml:100mg/支)限放化疗且吞咽困难患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XA05胆和肝治疗药XA05B肝脏治疗药,抗脂肪肝药乙4甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射剂40元(100ml/瓶);81.
16元(250ml/瓶)限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙5精氨酸谷氨酸注射剂54元(200ml:20g/瓶);54元(200ml:20g/袋)限肝性脑病.
2020年1月1日至2021年12月31日乙6门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂1.
76元(1g/袋);4.
08元(3g/袋)限肝性脑病.
2021年3月1日至2022年12月31日XA06治疗便秘药物乙7利那洛肽口服常释剂型*限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C).
2021年3月1日至2022年12月31日XA10糖尿病用药XA10A胰岛素及其类似药物XA10AC胰岛素及其类似物,中效第1页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙8德谷门冬双胰岛素注射剂*限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XA10B降血糖药物,不含胰岛素XA10BFα-葡萄糖苷酶抑制剂乙9阿卡波糖咀嚼片0.
465元(50mg/片)2021年3月1日至2022年12月31日XA10BJ胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物乙10艾塞那肽注射剂*限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2020年1月1日至2021年12月31日乙11利拉鲁肽注射剂*限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2020年1月1日至2021年12月31日乙12利司那肽注射剂*限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2020年1月1日至2021年12月31日乙13贝那鲁肽注射剂*限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2021年3月1日至2022年12月31日乙14度拉糖肽注射剂*限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2021年3月1日至2022年12月31日乙15聚乙二醇洛塞那肽注射剂110元(0.
5ml:0.
1mg/支);187元(0.
5ml:0.
2mg/支)限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方.
2021年3月1日至2022年12月31日XA10BK钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂乙16达格列净口服常释剂型2.
56元(5mg/片);4.
36元(10mg/片)限二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日第2页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙17恩格列净口服常释剂型*限二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日乙18卡格列净口服常释剂型*限二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日乙19艾托格列净口服常释剂型*限二线用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XA16其他消化道及代谢用药乙20麦格司他口服常释剂型*限C型尼曼匹克病患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙21乙酰左卡尼汀口服常释剂型0.
58元(0.
25g/片);0.
99元(0.
5g/片)限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙22维得利珠单抗注射剂*限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AC血小板凝聚抑制剂,肝素除外乙23司来帕格口服常释剂型*限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙24铝镁匹林(Ⅱ)口服常释剂型1.
5元(每片含阿司匹林81mg,重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg)2021年3月1日至2022年12月31日XB01AD酶类乙25重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物注射剂1399元(18mg/10ml/支)限急性心肌梗死发病12小时内使用.
2020年1月1日至2021年12月31日乙26重组人尿激酶原注射剂508元(5mg/支)限急性心肌梗死发病12小时内使用.
2020年1月1日至2021年12月31日乙27阿替普酶注射剂*限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗,超过说明书规定用药时限的不予支付.
2021年3月1日至2022年12月31日第3页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙28重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂3688元(1.
0*10E7IU/16mg/支)限急性心肌梗死发病6小时内使用.
2021年3月1日至2022年12月31日XB01AF直接Xa因子抑制剂乙29艾多沙班口服常释剂型10.
65元(30mg/片);6.
26元(15mg/片);18.
11元(60mg/片)限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XB02抗出血药XB02B维生素K和其他止血药乙30重组人凝血因子Ⅶa注射剂*限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者.
2、获得性血友病患者.
3、先天性FVII缺乏症患者.
4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙31重组人血小板生成素注射剂*限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜.
2021年3月1日至2022年12月31日乙32尖吻蝮蛇血凝酶注射剂*限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付.
2021年3月1日至2022年12月31日乙33阿伐曲泊帕口服常释剂型*限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XB03抗贫血药XB03B维生素B12和叶酸乙34罗沙司他口服常释剂型*限慢性肾脏病引起贫血的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相关制品乙35羟乙基淀粉130/0.
4电解质注射剂*限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者.
2020年1月1日至2021年12月31日第4页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液乙36多种油脂肪乳(C6~24)注射剂*限经营养风险筛查,明确具有营养风险的肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药.
消化道有功能患者使用时不予支付.
2020年1月1日至2021年12月31日乙37复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)注射剂30元(100ml/瓶);70.
08元(250ml/瓶);133.
16元(500ml/瓶)限经营养风险筛查,明确具有营养风险的患者.
消化道有功能患者使用时不予支付.
2020年1月1日至2021年12月31日乙38复方氨基酸(14AA-SF注射剂39.
8元(50ml:4.
2g/瓶);137.
44元(250ml:21.
2g/瓶)限需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用"肠内营养剂"补充足够营养的住院儿童患者方予支付.
2021年3月1日至2022年12月31日XC心血管系统XC01心脏治疗药XC01C强心苷类除外的心脏兴奋药乙39奥普力农注射剂198元(5ml:5mg/支)限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日XC01E其他心脏疾病用药乙40重组人脑利钠肽注射剂445元(0.
5mg/支)限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天.
2020年1月1日至2021年12月31日乙41丹参酮ⅡA注射剂11.
9元(2ml:10mg/支)限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者,支付不超过14天2021年3月1日至2022年12月31日XC02K其他抗高血压药乙42波生坦口服常释剂型*32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日第5页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙43利奥西呱口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH,且(WHOFC)为II-III的患者;2.
动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHOFC)为II-III患者的二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日乙44马昔腾坦口服常释剂型*限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物XC09C血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药乙45阿利沙坦酯口服常释剂型2.
62元(80mg/片);6.
08元(240mg/片)2020年1月1日至2021年12月31日XC09D血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂乙46沙库巴曲缬沙坦口服常释剂型*限慢性心力衰竭(NYHAII-IV级)患者,首次处方时应有射血分数降低的证据.
2020年1月1日至2021年12月31日XD皮肤病用药XD05治疗银屑病药乙47本维莫德乳膏剂138元(10g:0.
1g/支)限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗,需按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XD11其他皮科制剂乙48度普利尤单抗注射剂*限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XG04泌尿系统药XG04B泌尿系统药乙49米拉贝隆缓释控释剂型*2021年3月1日至2022年12月31日XH除性激素和胰岛素外的全身激素制剂XH01垂体和下丘脑激素及类似物XH01C下丘脑激素XH01CB抗生长激素第6页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙50奥曲肽微球注射剂*限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日乙51兰瑞肽缓释注射剂(预充式)*限肢端肥大症,按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XJ全身用抗感染药XJ01全身用抗菌药XJ01M喹诺酮类抗菌药XJ01MB其他喹诺酮类药乙52奈诺沙星口服常释剂型16.
2元(250mg/粒)限二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日乙53西他沙星口服常释剂型9.
8元(50mg/片)限二线用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XJ01D其他β-内酰胺类抗菌药乙54小儿法罗培南颗粒剂15.
3元(0.
05g/袋)限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙55头孢托仑匹酯颗粒剂*限儿童患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XJ01X其他抗菌药XJ01XD咪唑衍生物乙56吗啉硝唑氯化钠注射剂97元(0.
5g:100ml/瓶)限二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日XJ02全身用抗真菌药XJ02A全身用抗真菌药XJ02AC三唑类衍生物乙57泊沙康唑口服液体剂*限以下情况方可支付:1.
预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染.
2.
伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病.
3.
接合菌纲类感染.
2020年1月1日至2021年12月31日XJ04抗分枝杆菌药第7页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XJ04A治疗结核病药XJ04AK其他治疗结核病药乙58贝达喹啉口服常释剂型*限耐多药结核患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙59德拉马尼口服常释剂型*限耐多药结核患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XJ05全身用抗病毒药XJ05A直接作用的抗病毒药XJ05AF核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂乙60丙酚替诺福韦口服常释剂型17.
98元(25mg/片)限慢性乙型肝炎患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XJ05AP用于治疗HCV感染的抗病毒药物乙61艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型*限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙62来迪派韦索磷布韦口服常释剂型*限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙63索磷布韦维帕他韦口服常释剂型*限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙64可洛派韦口服常释剂型119.
5元(60mg/粒)(协议有效期内,谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片)限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XJ05AR艾滋病毒感染的抗病毒药物乙65艾考恩丙替口服常释剂型43元(每片含150mg艾维雷韦,150mg考比司他,200mg恩曲他滨,10mg丙酚替诺福韦)限艾滋病病毒感染.
2020年1月1日至2021年12月31日乙66奈韦拉平齐多拉米双夫定口服常释剂型12.
1元(每片含奈韦拉平0.
2g,齐多夫定0.
3g和拉米夫定0.
15g)限艾滋病病毒感染.
2021年3月1日至2022年12月31日乙67艾博韦泰注射剂532元(160mg/支)限艾滋病病毒感染.
2021年3月1日至2022年12月31日第8页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XJ05AX其他抗病毒药乙68重组细胞因子基因衍生蛋白注射剂325元(10μg/瓶)限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙69阿比多尔颗粒剂3元(0.
1g/袋)限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙70法维拉韦(法匹拉韦)口服常释剂型3.
69元(0.
2g/片)限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日XL抗肿瘤药及免疫调节剂XL01抗肿瘤药XL01B抗代谢药XL01BA叶酸类似物乙71雷替曲塞注射剂669元(2mg/支)限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XL01BC嘧啶类似物乙72紫杉醇脂质体注射剂*限1.
卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗,也可与顺铂联合应用;2.
用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗.
3.
可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗.
2021年3月1日至2022年12月31日XL01X其他抗肿瘤药XL01XC单克隆抗体乙73西妥昔单抗注射剂*限RAS基因野生型的转移性结直肠癌.
2021年3月1日至2022年12月31日乙74贝伐珠单抗注射剂*限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌.
2020年1月1日至2021年12月31日乙75尼妥珠单抗注射剂*限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌.
2020年1月1日至2021年12月31日乙76曲妥珠单抗注射剂*限以下情况方可支付:1.
HER2阳性的转移性乳腺癌;2.
HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.
HER2阳性的转移性胃癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日第9页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙77伊尼妥单抗注射剂*限HER2阳性的转移性乳腺癌:与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙78帕妥珠单抗注射剂*限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.
HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗.
2.
具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日乙79信迪利单抗注射剂2843元(10ml:100mg/瓶)限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙80替雷利珠单抗注射剂*限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙81特瑞普利单抗注射剂*限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙82卡瑞利珠单抗注射剂*限1.
至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗.
2.
既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗.
3.
联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗.
4.
既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日XL01XE蛋白激酶抑制剂乙83厄洛替尼口服常释剂型*限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日第10页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙84氟马替尼口服常释剂型65元(0.
2g/片);38.
24元(0.
1g/片)限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙85奥希替尼口服常释剂型*限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗;既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙86阿美替尼口服常释剂型176元(55mg/片)限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙87安罗替尼口服常释剂型224.
99元(8mg/粒);266.
90元(10mg/粒);306.
88元(12mg/粒)限1.
既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者.
2.
既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者.
3.
腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙88克唑替尼口服常释剂型*限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙89塞瑞替尼口服常释剂型*限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙90阿来替尼口服常释剂型*限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日第11页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙91培唑帕尼口服常释剂型160元(200mg/片);272元(400mg/片)限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙92阿昔替尼口服常释剂型*限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙93索拉非尼口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
不能手术的肾细胞癌.
2.
不能手术或远处转移的肝细胞癌.
3.
放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌.
2020年1月1日至2021年12月31日乙94瑞戈非尼口服常释剂型*1.
肝细胞癌二线治疗;2.
转移性结直肠癌三线治疗;3.
胃肠道间质瘤三线治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙95阿帕替尼口服常释剂型115元(250mg/片);156.
86元(375mg/片);172.
63元(425mg/片)限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙96呋喹替尼口服常释剂型94.
5元(1mg/粒);378元(5mg/粒)限转移性结直肠癌患者的三线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日乙97吡咯替尼口服常释剂型*限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日乙98尼洛替尼口服常释剂型*限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙99伊布替尼口服常释剂型*限1.
既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗;3.
华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日第12页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙100泽布替尼口服常释剂型*限:1.
既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者.
2.
既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙101芦可替尼口服常释剂型*限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙102维莫非尼口服常释剂型*治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤.
2021年3月1日至2022年12月31日乙103曲美替尼口服常释剂型*限1.
BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者.
2.
BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙104达拉非尼口服常释剂型*限1.
BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者.
2.
BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合曲美替尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙105仑伐替尼口服常释剂型*限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XL01XX其他抗肿瘤药第13页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙106伊沙佐米口服常释剂型*1.
每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.
由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.
与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种.
2021年3月1日至2022年12月31日乙107培门冬酶注射剂1477.
7元(2ml:1500IU/支);2980元(5ml:3750IU/支)儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙108奥拉帕利口服常释剂型*限携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙109重组人血管内皮抑制素注射剂490元(15mg/3ml/支)限晚期非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙110西达本胺口服常释剂型343元(5mg/片)限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙111恩扎卢胺口服常释剂型*限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日乙112尼拉帕利口服常释剂型*限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日XL02内分泌治疗用药XL02A激素类及相关药物乙113戈舍瑞林缓释植入剂*2021年3月1日至2022年12月31日乙114地舒单抗注射剂*限绝经后妇女的重度骨质疏松;限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤.
2021年3月1日至2022年12月31日XL03免疫兴奋剂第14页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XL03A免疫兴奋剂XL03AA集落刺激因子乙115硫培非格司亭注射剂*限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XL04免疫抑制剂XL04A免疫抑制剂XL04AA选择性免疫抑制剂乙116托法替布口服常释剂型*限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方.
2020年1月1日至2021年12月31日乙117特立氟胺口服常释剂型*限常规治疗无效的多发性硬化患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙118西尼莫德口服常释剂型*限成人复发型多发性硬化的患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙119芬戈莫德口服常释剂型*限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙120依维莫司口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者.
2.
不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者.
3.
无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者.
4.
不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者.
5.
不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙121巴瑞替尼口服常释剂型*限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方.
2021年3月1日至2022年12月31日第15页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙122贝利尤单抗注射剂*限与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XL04AB肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂乙123阿达木单抗注射剂1290元(40mg/0.
4ml预填充式注射笔,40mg/0.
4ml预填充式注射器,40mg/0.
8ml预填充式注射笔,40mg/0.
8ml预填充式注射器)限以下情况方可支付:1.
诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2.
对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药.
2020年1月1日至2021年12月31日乙124英夫利西单抗注射剂*限以下情况方可支付:1.
诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2.
对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药.
3.
克罗恩病患者的二线治疗.
4.
中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日乙125依那西普注射剂*限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2021年3月1日至2022年12月31日XL04AC白介素抑制剂第16页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙126司库奇尤单抗注射剂*限以下情况方可支付:1.
诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2.
对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XL04AX其他免疫抑制剂乙127尼达尼布口服常释剂型*限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)患者.
2021年3月1日至2022年12月31日XN神经系统药物XN01麻醉剂XN01A全身麻醉剂XN01AX其他全身麻醉药乙128艾司氯胺酮注射剂91.
8元(2ml:50mg/支)限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉.
2021年3月1日至2022年12月31日XN01B局部麻醉剂XN01BB酰胺类乙129利多卡因凝胶贴膏19元(700mg/片)限带状疱疹患者.
2020年1月1日至2021年12月31日XN03抗癫痫药XN03A抗癫痫药乙130吡仑帕奈口服常释剂型*2021年3月1日至2022年12月31日XN05精神安定药XN05A抗精神病药XN05AE吲哚衍生物乙131鲁拉西酮口服常释剂型*2021年3月1日至2022年12月31日XN05AH二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类乙132喹硫平缓释控释剂型*2020年1月1日至2021年12月31日第17页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XN05AX其他抗精神病药乙133氘丁苯那嗪口服常释剂型*限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍.
2021年3月1日至2022年12月31日乙134棕榈帕利哌酮酯(3M)注射剂*限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙135布南色林口服常释剂型*2021年3月1日至2022年12月31日XN05C催眠药和镇静药乙136水合氯醛灌肠剂17元(1.
34g:0.
5g/瓶)限儿童.
2021年3月1日至2022年12月31日XN06精神兴奋药XN06A抗抑郁药XN06AB选择性5-羟色胺再摄取抑制剂乙137帕罗西汀肠溶缓释片2.
07元(12.
5mg/片);3.
52元(25mg/片)2020年1月1日至2021年12月31日XN07其他神经系统药物XN07X其他神经系统药物乙138尤瑞克林注射剂*限新发的急性中度缺血性脑卒中患者,应在发作48小时内开始使用,支付不超过21天.
2020年1月1日至2021年12月31日乙139依达拉奉氯化钠注射剂113.
6元(100ml:依达拉奉30mg与氯化钠855mg/瓶);113.
6元(100ml:依达拉奉30mg与氯化钠855mg/袋)限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙140依达拉奉右莰醇注射剂48.
8元(5ml:依达拉奉10mg与右莰醇2.
5mg/支)限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天.
2021年3月1日至2022年12月31日乙141丁苯酞口服常释剂型3.
36元(0.
1g/粒)限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用,支付不超过20天.
2021年3月1日至2022年12月31日第18页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙142丁苯酞氯化钠注射剂139元(100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.
9g/支)限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天.
2021年3月1日至2022年12月31日XR呼吸系统XR03用于阻塞性气道疾病的药物XR03A吸入的肾上腺素能类药乙143乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂219元((乌美溴铵62.
5μg,维兰特罗25μg)*30吸)限中重度慢性阻塞性肺病.
2020年1月1日至2021年12月31日乙144茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊*限中重度慢性阻塞性肺病.
2020年1月1日至2021年12月31日乙145格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂*限中重度慢性阻塞性肺病.
2021年3月1日至2022年12月31日乙146布地格福吸入气雾剂*限中重度慢性阻塞性肺病.
2021年3月1日至2022年12月31日乙147氟替美维吸入粉雾剂*限中重度慢性阻塞性肺病.
2021年3月1日至2022年12月31日乙148左沙丁胺醇雾化吸入溶液8.
46元(3ml:0.
31mg/支);14.
56元(3ml:0.
63mg/支)2021年3月1日至2022年12月31日乙149丙卡特罗粉雾剂68.
9元(10μg/吸,200吸/支)2021年3月1日至2022年12月31日XR03D治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物乙150奥马珠单抗注射剂*限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据.
2020年1月1日至2021年12月31日XS感觉器官药物XS01眼科用药第19页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XS01E抗青光眼制剂和缩瞳剂乙151他氟前列素滴眼剂74.
8元(2.
5ml:37.
5μg/支)2020年1月1日至2021年12月31日乙152布林佐胺噻吗洛尔滴眼剂*限二线用药.
2021年3月1日至2022年12月31日乙153布林佐胺溴莫尼定滴眼剂*限二线用药.
2021年3月1日至2022年12月31日XS01L眼血管病用药乙154地塞米松玻璃体内植入剂4000元(0.
7mg/支)限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支.
2020年1月1日至2021年12月31日乙155康柏西普眼用注射液4160元(0.
2ml/支)限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.
脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日第20页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙156阿柏西普眼内注射溶液*限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日乙157雷珠单抗注射剂*限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.
脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.
继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日XV其他XV03其他治疗药物XV03A其他治疗药物XV03AC铁螯合剂乙158地拉罗司口服常释剂型*2020年1月1日至2021年12月31日XV03AE高血钾和高磷血症治疗药乙159司维拉姆口服常释剂型*限透析患者高磷血症.
2020年1月1日至2021年12月31日第21页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙160碳酸镧咀嚼片*限透析患者高磷血症.
2020年1月1日至2021年12月31日XV08造影剂XV08C磁共振成像造影剂乙161钆特醇注射剂106.
89元(10ml/支);145.
8元(15ml/支);181.
72元(20ml/支)2020年1月1日至2021年12月31日乙162钆布醇注射剂*2021年3月1日至2022年12月31日第22页协议期内谈判药品部分(二)中成药药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期ZA内科用药ZA01解表剂ZA01B辛凉解表剂乙1牛黄清感胶囊0.
66元(0.
3g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙2柴芩清宁胶囊1.
5元(0.
3g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙3疏清颗粒1.
28元(3g/袋);2.
18元(6g/袋)2021年3月1日至2022年12月31日ZA03泻下剂ZA03B润肠通便剂乙4芪黄通秘软胶囊2.
1元(0.
5g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA04清热剂ZA04A清热泻火剂乙5清胃止痛微丸3.
55元(3.
2g/袋)2021年3月1日至2022年12月31日乙6熊胆舒肝利胆胶囊0.
98元(0.
5g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA04B清热解毒剂乙7冬凌草滴丸0.
19元(40mg/丸)限放疗后急性咽炎的轻症患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙8金银花口服液3.
08元(10ml/支);5.
24元(20ml/支)2021年3月1日至2022年12月31日乙9热炎宁合剂17.
96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片1.
30g))2021年3月1日至2022年12月31日乙10蓝芩口服液2.
62元(10ml/支);5.
88元(10ml/支(相当于原药材21.
2g))2021年3月1日至2022年12月31日第23页药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期ZA04C清脏腑热剂ZA04CA清热理肺剂乙11痰热清胶囊4.
3元(0.
4g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA04CC清肝胆湿热剂乙12鸡骨草胶囊0.
56元(0.
5g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙13利胆止痛胶囊0.
41元(0.
4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA04CD清利肠胃湿热剂乙14五味苦参肠溶胶囊2.
68元(0.
4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA06化痰、止咳、平喘剂ZA06B理肺止咳剂ZA06BC宣肺止咳剂乙15小儿荆杏止咳颗粒10.
98元(5g(相当于饮片18.
33g)/袋)2021年3月1日至2022年12月31日乙16连花清咳片1.
29元(0.
46g/片)2021年3月1日至2022年12月31日ZA06C清热化痰剂ZA06CA清热化痰止咳乙17金花清感颗粒9.
26元(5g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙18麻芩消咳颗粒4.
79元(8g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙19射麻口服液*2020年1月1日至2021年12月31日ZA06CC清热化痰止惊乙20小儿牛黄清心散2.
36元(0.
3g/袋);4.
01元(0.
6g/袋)限高热神昏的急救、抢救时使用.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA08固涩剂第24页药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期ZA08B固涩止泻剂乙21缓痛止泻软胶囊2.
98元(0.
65g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA09扶正剂ZA09A补气剂乙22甘海胃康胶囊0.
4元(0.
4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA09F气血双补剂乙23百令胶囊0.
51元(0.
2g/粒);1.
03元(0.
5g/粒);限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA09G益气养阴剂乙24参乌益肾片1.
44元(0.
4g/片)限慢性肾衰竭患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙25芪黄颗粒7.
5元(5g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙26桑枝总生物碱片4.
88元(50mg/片)2021年3月1日至2022年12月31日乙27通脉降糖胶囊0.
47元(0.
4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙28参龙宁心胶囊0.
36元(0.
5g/粒)限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA09H益气复脉剂乙29注射用益气复脉(冻干)16.
5元(0.
65g/瓶)限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III级的患者,单次住院最多支付14天.
2020年1月1日至2021年12月31日ZA12祛瘀剂ZA12A益气活血剂第25页药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期乙30八味芪龙颗粒2.
93元(6g/袋)限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙31杜蛭丸6.
49元(5g/25粒)限中风病中经络恢复期患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙32脑心安胶囊1.
38元(0.
3g/粒)限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙33芪丹通络颗粒4.
16元(8g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙34芪芎通络胶囊0.
69元(0.
5g/粒)限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙35心脉隆注射液26元(2ml:100mg/支)限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者.
2021年3月1日至2022年12月31日乙36蒺藜皂苷胶囊3.
07元(65mg/粒)限中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期患者.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA12C养血活血剂乙37丹红注射液5.
05元(2ml/支);17.
32元(10ml/支);29.
44元(20ml/支)限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA12I活血消癥剂乙38蛭蛇通络胶囊1.
65元(0.
5g/粒)限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA12G化瘀宽胸剂乙39西红花总苷片16.
5元(12mg/片)限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙40注射用丹参多酚酸58.
5元(0.
13g/支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天.
2020年1月1日至2021年12月31日第26页药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期乙41注射用丹参多酚酸盐31.
69元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁40mg));53.
88元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁80mg));91.
60元(每瓶装200mg(含丹参乙酸镁160mg))限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者.
2021年3月1日至2022年12月31日ZA12H化瘀通脉剂乙42血必净注射液22.
08元(10ml/支)限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救.
2020年1月1日至2021年12月31日乙43银杏内酯注射液19.
68元(2ml/支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天.
2020年1月1日至2021年12月31日乙44银杏二萜内酯葡胺注射液93.
7元(5ml/支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天.
2020年1月1日至2021年12月31日乙45丹灯通脑软胶囊0.
64元(0.
55g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA15治风剂ZA15B平肝熄风剂乙46芍麻止痉颗粒13.
24元(2.
5g(相当于饮片9.
4g)/袋);22.
5元(5g(相当于饮片18.
8g)/袋)2021年3月1日至2022年12月31日ZA15E化瘀祛风剂乙47川芎清脑颗粒3.
33元(10g/袋)2021年3月1日至2022年12月31日ZA17化浊降脂剂乙48降脂通络软胶囊0.
72元(50mg/粒)限高脂血症属血瘀气滞证者.
2021年3月1日至2022年12月31日ZC肿瘤用药ZC01抗肿瘤药乙49复方黄黛片10.
19元(0.
27g/片)限初治的急性早幼粒细胞白血病.
2020年1月1日至2021年12月31日第27页药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期乙50食道平散163元(10g/瓶)限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日乙51康莱特注射液136元(100ml:10g/支)限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌.
2021年3月1日至2022年12月31日乙52康艾注射液11.
73元(5ml/支);19.
94元(10ml/支);33.
9元(20ml/支)限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗.
2021年3月1日至2022年12月31日ZC01肿瘤辅助用药乙53参一胶囊6.
18元(每粒含人参皂苷Rg310mg)限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用.
2020年1月1日至2021年12月31日乙54注射用黄芪多糖200元(250mg/支)限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天.
2020年1月1日至2021年12月31日ZG骨伤科用药ZG01活血化瘀剂乙55五虎口服液11.
6元(10ml/支)2021年3月1日至2022年12月31日ZG02活血通络剂乙56筋骨止痛凝胶55元(15g/支)2021年3月1日至2022年12月31日ZI民族药ZI01藏药乙57安儿宁颗粒1.
98元(3g/袋)2021年3月1日至2022年12月31日乙58红花如意丸0.
7元(0.
2g/丸)2021年3月1日至2022年12月31日乙59如意珍宝片1.
87元(0.
5g/片)2021年3月1日至2022年12月31日备注:企业申请价格保密的,医保支付标准一栏标识为*.
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