体外循环免费挂机

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中国心血管病研究2014年5月第12卷第5期ChineseJournalofCardiovascularRese口rc^,May2014,V01.
12,No.
5体外循环辅助心脏不停跳冠状动脉旁路移植术在低射血分数患者中的应用Applicationofextracorporealcirculationassistedoff-pumpcoronaryarterybypassgraftinginpatientswithlowejectionfraction王海峰孙保伊力亚斯何丽玲程端作者单位:830054乌鲁木齐市,新疆心脑血管病医院心外科【摘要】目的对97例射血分数(EF)65ram),预先缝置主动脉插管双层荷包线,取备大隐静脉、左乳内动脉或桡动脉作为血管移植物.
使用7—0或8—0Prolene无创伤线进行血管吻合.
切开心包,评价病变范围,根据心脏大小、血管走行截取桥血管长度.
首先应用Genzyme—OPCABElite稳定系统完成非体外下冠状动脉左前降支的再血管化,使用心肌固定装置先固定靶血管部位周围的心肌,切开冠脉,使用近端阻断带部分阻断前降支血流,结合二氧化碳吹雾装置创造吻合部位相对的无血手术野,以利吻合.
对左主干严重狭窄的病例可以使用冠脉分流栓不阻断冠脉内血流,保证吻合期间的远端血流灌注;然后完成大隐静脉和主动脉的近端吻合,并尽可能在非体外循环条件下完成对角支和右冠系统的血管吻合.
在牵拉和暴露靶血管过程中出现血压下降趋势和心律失常,应调整牵拉幅度和角度,避免心脏过度扭曲和不均匀受力,配合血容量调整和适当使用短效仪肾上腺素能制剂帮助维持灌注压.
如循环仍不稳定,则应快速建立体外循环完成最后手术.
必要时经左室心尖部放置左心引流,以降低左室舒张末压(LVEDP).
小的室壁瘤直接折叠缝合,大的室壁瘤或有血栓的应切开处理.
术毕全部自体血回输,并常规放置心外膜起搏导线.
2结果97例冠状动脉旁路移植手术均在体外循环辅助心脏不停跳下顺利完成,平均体外循环辅助时间(55±15)min,平均远端吻合口数目为(3.
7±1.
1)个,其中使用乳内动脉桥49例,其余均为大隐静脉序贯桥.
使用主动脉内球囊反搏37例,均为术中脱机困难时安放.
术后平均监护时间(125.
8±48.
5)h,术后机械通气时间(24.
1±5.
9)h.
术后均使用血管活性药物.
住院死亡2例,1例为前降支弥漫性病变,右冠脉中段均100%闭塞的71岁女性糖尿病患者,术后第6天死于急性肾功能衰竭;1例67岁患者巨大室壁瘤切除后第9天突发室颤死亡.
术后出现急性左心功能衰竭3例,经药物保守治疗好转.
术后心律失常39例,其中4例为心室颤动,3例复苏成功,1例失败.
2l例术后心房颤动,另有14例合并频发室性早搏,均用药物治疗控制.
1例纵隔感染,l例脑梗塞导致左侧肢体偏瘫,未愈出院,1例肺梗塞,保守治疗好转.
随访2~21个月,失访5例.
出院后死亡3例,1例术后2个月死于肺部感染并发心衰,另外2例分别于术后6个月和17个月因反复严重心功能衰竭、恶性心律失常死亡.
3例有心功能不全表现,需要长期强心利尿药物治疗.
其余患者心功能良好,未再次接受心导管术.
3讨论严重左心室功能低下(EF30)被认为是冠状动脉旁路移植手术的危险因素,左室功能差的患者进行体外循环CABG,其并发症的发生率和死亡率都较左室功能正常的患者高【·】.
体外循环本身可以使功能差的左室心肌损伤加剧,原因为:激活了炎症介质【:】;空虚左室的非生理学几何构形阻碍了缺血区域的侧支血流【s】;降低了室间隔移动的保护作用[·】.
非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与传统的冠脉旁路移植术(CABG)相比有着明显的优势,其主要优点是避免了体外循环所引起的副作用,不用体外循环可以降低出现神经系统并发症、肾功不全、出血和炎症反应的风险【5-,】,且两者的早、中期血管通畅率相似【s】.
近年来OPCAB有逐渐替代CABG的趋势.
尽管目前OPCAB过程中借助万方数据.
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中国心血管病研究2014年5月第12卷第5期ChineseJournalofCardiovascularResearch,May2014,y.
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5心包牵引线和心脏稳定装置能充分显露手术区域,用于治疗多支血管病变的患者,但在暴露回旋支动脉时血流动力学仍会受到极大影响【,】.
这是因为冠状动脉稳定器的压力压迫左室侧壁,导致左室舒张末容积、每搏输出量及心输出量减少【t01;另外严重左心功能衰竭的患者往往伴随着明显的心肌水肿,在搬动心脏时,主动脉、二尖瓣关闭不全加重,会引起房颤及左室舒张末压增高,使OPCAB的危险性进一步增加.
一些类型的冠状动脉病变不能采用OPCAB,比如冠状动脉血管的弥漫钙化、较深的心肌内血管、靶血管直径<1.
5mm和严重的心脏扩大者只有在心脏松弛甚至停跳下才能得到高质量的血运重建【n】.
因此很多医生对该类患者手术时往往选择体外循环机"湿备"和术前放置IABP的方式,以降低由于血流动力学不稳定而增加并发症的发生和死亡风险;要求有经验的OPCAB麻醉医师熟练地使用增强心脏收缩力的药物和升压药物,以维持血流动力学的稳定.
既便如此也难以避免临时紧急改为体外循环这一情况发生.
我们总结了术者所在医院近1000例OPCAB手术,因术中压迫及搬动心脏导致血流动力学不稳定而被迫临时改为体外循环的19例患者中,围术期死亡9例,死亡率为47%,占总死亡人数的43%(9/21).
说明从OPCAB临时紧急改为体外循环相当凶险.
现有的大量文献评价了常规体外循环搭桥对严重左心功能衰竭患者带来的后果[12Ⅲ】;也有少数报道采用非体外循环搭桥治疗严重左心功能衰竭的成功经验【-s】,并证实了非体外循环组患者术后血液丢失少,房颤的发生率和住院时间明显降低,但同时由于早期IABP的使用率高导致术后呼吸机拔管不顺利,而且非体外循环组没有患者进行回旋支的再血管化[2'161.
血流动力学不稳定和心律失常患者可能无法耐受OPCAB中心脏的搬动,但此类患者可在体外循环心脏搏动下安全地进行冠状动脉旁路移植术.
体外循环支持可维持血液动力学稳定,跳动的心脏保证了冠状动脉吻合时整体心脏的血供,同时又避免了冷停搏所致的心肌缺血【17】.
本组97例冠状动脉旁路移植手术,均在体外循环辅助心脏不停跳下顺利完成,平均远端吻合口数目为(3.
7+1.
1)个,使用主动脉内球囊反搏37例,均在手术中安放,术后均使用血管活性药物.
住院死亡2例;严重心律失常4例,均为心室颤动,3例复苏成功,1例失败;1例纵隔感染:1例脑梗塞导致左侧肢体偏瘫,未愈出院;1例肺梗塞,保守治疗好转.
随访2~21个月,失访5例.
远期死亡3例,1例术后1个月死于肺部感染并发心衰,另外2例分别于术后6个月和17个月因反复严重心功能衰竭、恶性心律失常死亡.
4例有心功能不全表现,需要长期强心利尿药物治疗.
其余患者心功能良好,无再次接受心导管术.
临床证实体外循环辅助心脏不停跳对于严重左心功能衰竭的患者可以达到完全彻底的再血管化,并能取得良好的近期疗效.
在体外循环辅助心脏不停跳的手术中,我们推荐可以遵循以下相关操作:①尽可能缩短体外循环时间,冠脉移植过程中首先做左乳内动脉_左冠状动脉前降支吻合,以增强左室心肌血液灌注,增强心肌收缩力.
全静脉血管移植可采用以下吻合模式:大隐静脉一对侧支-÷前降支_+后降支,大隐静脉_+中间支_+回旋支_+左室后支.
②完全彻底的再血管化是降低严重左心功能衰竭患者OPCAB围术期死亡率和不良事件发生率的首要因素.
③停机前将体内多余水分超滤,降低术后心脏负荷.
④对于左室明显扩大或合并心尖部室壁瘤者,心尖部放置左心引流可以获得良好的手术显露效果.
我们没有比较IABP辅助下的OPCAB和体外循环辅助下心脏不停跳搭桥的优劣,但至少可以肯定的是后者降低了IABP的使用率及其带来的风险和不良后果;大大缩短了体外循环辅助时间,降低了体外循环带来的并发症;尽可能保证彻底完全再血管化;防止因"湿备"造成的不必要的经济浪费;对于初学OPCAB且不能熟练掌握IABP应用技术的年轻医生来说,增强他们对严重左心功能衰竭的多支病变患者完全再血管化手术的信心;相对减轻了麻醉医生对严重左心功能衰竭患者OPCAB的工作负担和心理压力.
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(收稿日期:2014—01—10)为了让广大的心内科、普通内科、全科医生及心电图工作者了解心律失常与心电学的新进展,提高心律失常与心电学方面的专业知识和临床诊疗水平,中华医学会心电生理和起搏分会与中国医学科学院阜外心血管病医院将联合举办2014年度国家继续教育项目"第九届全国心律失常与心电学新进展研讨会".
具体安排如下:①时间:2014年6月12—15日;②地点:阜外心血管病医院(北京市北礼士路167号,邮编100037);③会务费:1200元,食宿自理;④特邀教授:丁燕生、方丕华、方全、胡大一、郭继鸿、黄从新、黄德嘉、刘仁光、卢熹烈、马长生、王方正、杨虎、杨钧国、杨延宗、杨跃进、张海澄、张澍、周金台等近100名专家教授;⑤研讨内容:基础心电图、起搏心电图、急重症心电图、无创心电学技术新进展、心脏性猝死、晕厥、心律失常相关进展和最新国际指南解读等50余个专题;⑥学分:记国家级继续教育I类学分8分.
联系人:北京市阜外心血管病医院22病区于欣、李丹丹、方丕华联系电话:010—88396777,13810516206(于欣),13811368552(李丹丹)电子信箱:lidandan2125@126.
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