交银康联人寿保险有限公司

保险合同变更申请书(常用项目)保险合同号码:投保人姓名:申请日期:年月日请用黑色钢笔和黑色签字笔在下面变更项目/处打√,并填写相关内容.
申请的变更项目申请的项目右上角带时,代表可能会涉及税收居民身份声明,请填写下方声明.

税收居民身份声明:仅为中国税收居民(如非仅为中国税收居民,需另行填写"个人税收居民身份声明文件")申请的项目右上角带时,代表可能会涉及收/付费,请填写下方收/付费账号信息.

银行账号:最近一次成功交费账号其他账号:开户行:账户名:银行账号:一、退费类项目101退保(未勾选退保险种默认为所有险种)所有险种部分险种(请写明险种名称):请勾选退保原因:经济原因产品不满意服务不理想其他)102犹豫期撤单103累积红利领取(须全额领取)104累积生存金领取金额105再次请款原退费项目原退费保全受理号金额106停效两年保单终止退保二、补费类项目201复效(须填写个人告知书)202自垫清偿(偿还自垫保费)三、保险合同相关项目(请仔细阅读条款相关内容,确认后再勾选需变更的项目和变更后的选项)301保险合同补/换发电子普通纸质个性化纸质本人郑重声明,自申请之日起,原保险合同作废,贵公司只依据本次补/换的补发件承担保险责任,原保险合同无任何转让、质押事实,也没有相关的债务及其诉讼事项.

302红利转账授权及变更303生存金转账授权及变更304满期金转账授权及变更305续期缴费账号变更306红利领取方式变更累积生息现金领取(须授权领取账户)转至附加万能账户(须已附加万能账户)307生存金领取方式变更累积生息现金领取(须授权领取账户)转至附加万能账户(须已附加万能账户)308补签名补签名对象:投保人被保险人声明:本人完全认可原签名所确认的事实、行为以及以往对公司的一切陈述和声明,今后凡涉及保险合同的一切签名均以此样本为准.
签名样本:309自垫选择权变更自动垫交中止(当保险费过宽限期仍未支付时,保险合同将处于上述您选择的状态)310减额缴清311缴费频次变更:年缴半年缴季缴月缴312生存金领取频次变更:年领月领313缴费年期变更:3年交5年交10年交其他(如需补发保单,请勾选301保险合同补/换发)314投保人变更:新投保人姓名:男女出生日期:年月日证件类型:身份证护照其他:证件号码证件有效期:年月日职位/具体工作内容:职业代码:联系电话:联系地址:邮政编码:新投保人和被保险人关系:本人配偶父母子女其他新投保人签名样本:315受益人变更:(受益人类别为:A、生存受益人,B、身故受益人)被保险人姓名受益人类别新受益人姓名性别出生日期受益顺序受益比例与被保险人关系证件类型证件有效日期证件号码第一页共两页四、险种相关项目401续保选择变更:自动续保不续保402减少保额403新增附加险(须填写个人告知书.
如同时新增被保险人,请在"五、变更后内容"中填写新被保险人相关信息)请选择变更的险种信息:所有险种部分险种(请列明险种明细)(注:如不勾选或不填写险种名称,视为选择同一保险合同下所有可办此项目的险种)序号被保险人姓名险种名称保险期间交费期间变更后保险金额五、客户相关项目(变更时,您名下的所有保险合同均同样更正.
)501增补告知(须填写个人告知书)502客户重要资料变更503客户地址电话变更504职业变更变更后内容:(不变更的内容无需填写)变更涉及对象:投保人被保险人姓名:男女出生日期:年月日被保险人与投保人关系:证件类型:身份证护照其他:证件号码证件有效期:年月日职位/具体工作内容:职业代码:地址:邮编手机:住宅电话:办公电话:505保全单证寄送方式变更:纸质平信电子邮件(电子邮箱地址:@)1、选择电子邮件,我司将不再提供纸质通知书及批单.
2、我司向您指定的地址或电子邮箱发送的通知及批单,视为送达投保人.

若本次变更涉及多个变更对象,请在下方填写变更对象及变更后的信息.

六、万能险相关项目601部分领取:(大写):佰拾万仟佰拾元角分($)602追加保险费:(大写):佰拾万仟佰拾元角分($)万能险账户价值续期保费抵交方式:抵交续期保险费不抵交续期保险费603万能险账户价值续期保费抵交方式变更:抵交续期保险费不抵交续期保险费七、其他701其他:客户须知下列信息涉及您的重大权益调整,请在变更之前仔细阅读.
1、当您申请投保人变更时,新投保人必须明确自己享有本保险合同项下与投保人相关的权利,并同意履行相关义务.

2、当您申请变更续期缴费账号时,请确认账户为本人真实姓名开立结算账户,并自愿授权本公司使用该账户用于本期及今后各期续期/续保保险款项的转账收付,直至您变更账户或者保险合同效力中止.

3、当您转账领取红利和生存金时,自愿授权本公司使用该账户用于本期及今后各期红利及生存金的转账支付,直至您变更账户或保险合同效力中止.
4、当您申请新增附加险时,请确认已经了解了附加险条款所列各项内容(尤其是保险责任、免除保险人责任、犹豫期、犹豫期内合同解除权、退保、保单红利等关键信息),并同意遵守条款的约定.
5、当您成功办理犹豫期撤单、退保、满期领取后,原保险合同作废.
声明:本人已详细阅读并同意遵守客户须知,确认申请办理上方勾选的事项.

申请资格人签名:被保险人签名(需要时签):联系电话(为了维护您的权益,我司将有可能对您进行回访确认,请留下您的最新联系电话.

):以下非客户填写栏位:受理渠道:银行柜面公司柜面信函其他:亲见客户申请人员声明:本人已亲见了申请资格人,并已核对申请资格人的身份证明文件,确认申请人身份.