授权书签名模板

保险合同编号申请日期年月日产品类型投资连结型保险其它撤销投保申请声明(适用于保险合同尚未签发及十天犹豫期撤销保险合同)(适用于:保险合同尚未签发十天犹豫期撤销保险合同)兹申请取消上述编号的投保申请并申请退还已缴之保险费.
本人声明上述投保申请自始无效.

终止保险合同声明兹申请终止本保险合同中所有的主合同与附加合同.
兹申请:终止本保险合同中所有的主合同与附加合同.
除保留本保险合同中的(合同名称)外,其他合同一概终止.
在取消主合同的情况下,本人同意保险合同编号更换为,缴费方式变更为年缴并补足保险费差额.
本人声明:本保险合同并无任何转让、抵押之事实;本人未有破产和涉及与本保险合同的诉讼事项.

请贵公司依照保险合同之约定给付退保金予保险合同投保人,如另有其他附加金额,亦请一并退还.
贵公司于本人申请终止保险合同之日起,所负之保险责任即行终止.
通讯地址若投保人通讯地址已变更,请按新地址正确填写,否则原地址将被视为无变更或无错误邮政编码日间电话夜间电话手机电子信箱投保人身份证件号码客户退保意见调查尊敬的客户:麻烦您花费两分钟时间填写下面的问卷.
我们将根据您反馈的意见相应改善我们的服务,您的意见对我们非常重要.
非常感谢您的支持!
您选择终止保险合同的原因是:1.
与保险营销员有关保险营销员离职服务欠佳不愉快的经验.
2.
与公司有关产品未能满足个人需要服务未能满足个人需要受传媒影响.
不愉快的经验.
3.
个人原因移居国内其他地方移居海外打算购买另一份友邦保险单打算向其他保险公司投保未能继续负担保险费其他:.
投保人签名:被保险人签名:.
1.
为维护您的权益,请勿在空白申请书上签名.
签名前,请慎重核对填写的资料.

2.
签名须本人亲笔,并与原留存于本公司的签名样本一致.
见证人/保险营销员声明:本人证明已核实了投保人的有效身份证件或者其他身份证明文件,确认投保人的身份.

见证人/保险营销员签名:年月日保险营销员编号联系电话营销服务部组别撤销投保申请书/保险合同终止申请书*P10190A1*收件盖章款项将通过银行转账付款,请填写下列保险款项自动转账取款授权,并请同时递交载有户名及账号的存折复印件.
(如已办理转账取款授权,则免填以下授权.
)保险款项自动转账取款授权本账户所有人(简称立授权书人)兹对美国友邦保险有限公司北京分公司(简称友邦保险)及以下所选择银行(简称授权银行)授权如下:1.
立授权书人同意本授权书所述的应付款项为:投保人与友邦保险签订的保险合同中所订定给付的保险款项,以及保险费与初算保险费的退费款项.
2.
立授权书人同意友邦保险将应付款项直接划入立授权书人之授权账户,并保证账户所有人须为应付款项的领款人.

3.
在任何情况下,若因友邦保险给付款项的金额或给付对象等有误而导致账户所有人并非基于法律规定或合同约定收到该误付款项,则立授权书人同意无条件地及时返还全部误付之款项予友邦保险.
立授权书人同意友邦保险不对账户的失窃或冒领负责.

4.
立授权书人同意在当期应付款项给付日二周前将本授权书交至友邦保险,逾期友邦保险将使用其他方式发放应付款项.
立授权书人同意在发生因账户终止或者不符友邦保险对应付款项银行给付的账户要求而导致给付不成功的情况下,友邦保险有权改用其他方式发放应付款项.
5.
立授权书人同意友邦保险有权决定相关账户是否可作为授权账户.
6.
立授权书人同意,立授权书人如对同一保险合同有多次自动转账授权,以友邦保险收到并同意之最后一次有效授权为准,且以前提供之转账授权自动作废,并不予退还授权书.
7.
立授权书人欲终止使用账户时,应于当期保险款项给付日一个月前向友邦保险递交书面终止授权申请,由友邦保险转知授权银行停止转账或给付.
立授权书人授权银行及联系地址等如有变动,请及时与友邦保险联系,并办理更改手续.

8.
本授权书将持续有效直至出现以下情况之一时终止效力:1)立授权书人申请终止授权2)账户终止3)保险合同生效前撤销或效力终止4)账户变更为"非结算账户"9.
立授权书人承诺所提供的账户确为投保人或被保险人所有.
若因该账户之准确性而引起任何纠纷,均与友邦保险无关,由立授权书人承担一切责任.
填表说明:1.
账户所有人以保险合同的投保人为限;2.
账户所有人签章须与授权账户所载姓名一致;3.
该账户仅限北京地区人民币活期结算银行账户.
投保人授权账户账户姓名身份证件号码银行名称账户账号投保人签名:被保险人签名:.
1.
为维护您的权益,请勿在空白申请书上签名.
签名前,请慎重核对填写的资料.

2.
签名须本人亲笔,并与原留存于本公司的签名样本一致.
见证人/保险营销员声明:本人证明已核实了投保人的有效身份证件或者其他身份证明文件,确认投保人的身份.