结石vps交流

·经验交流·经十二指肠镜激光碎石治疗肝内外胆管结石病刘玉辉安鲁彪史冠军石伟强王毅王松伟宋彪叶盛TreatmentofhepatolithiasisandextrahepaticbileductstonesbylaserlithotripsyunderduodenoscopeLIUYuhui,ANLubiao,SHIGuanjun,SHIWeiqiang,WANGYi,WANGSongwei,SONGBiao,YESheng.
FirstDepartmentofSurgery,ThirdBeijingMunicipalCorpsHospitalofChinesePeople′sArmedPoliceForces,CholelithiasisCenterofChinesePeople′sArmedPoliceForces,Beijing100039,China【Keywords】Hepatolithiasis;Lithotripsy,laser【关键词】胆管结石病;碎石术,激光胆石症是我国常见病,其发病率为0.
9%~10.
1%,我国1990年至1995年13个省5582例胆石症患者中原发性肝胆管结石病占28%[1].
传统开腹手术创伤大,患者痛苦程度重且恢复慢.
随着腹腔镜技术的不断完善和发展,微创外科已逐步成为治疗胆石症新的发展方向和趋势.
腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术需在全身麻醉下操作,肝内结石残留率高,常规放置T管,增加患者住院时间及费用,而经十二指肠镜U100plus激光碎石可取得较好疗效.
本研究回顾性分析武警北京总队第三医院收治的57例肝内外胆管结石病患者的临床资料,探讨经十二指肠镜激光碎石的手术方法及手术技巧.
1资料与方法1.
1一般资料本组肝内外胆管结石病患者57例,男22例,女35例;年龄37~84岁,平均年龄65.
2岁.
肝内胆管结石病患者27例,肝外胆管结石病患者30例.
肝外胆管结石直径均>10mm.
25例患者伴梗阻性黄疸.
胆囊结石合并胆囊炎者35例,其中碎石后行胆囊切除者17例.
所有患者术前经B超、CT检查明确诊断,MRCP检查评估肝内外胆管解剖、结石数目及位置.
1.
2纳入标准和排除标准纳入标准:(1)患者无咽部急性炎症和上消化道急性穿孔.
(2)无严重心、脑、肺、肾功能不全及MODS者.
(3)无严重高血压、精神病及意识障碍者.
(4)术前经B超、CT、MRCP检查证实肝外胆管结石直径≥10mm,肝内结石主要位于Ⅰ~Ⅲ级胆管或扩张后的Ⅳ级胆管内.
排除标准:无法排除肝门部胆管癌的肝门部胆管狭窄患者.
1.
3主要器械十二指肠镜V260购自日本Olympus公司,激光碎石治DOI:10.
3760/cma.
j.
issn.
16739752.
2013.
11.
017作者单位:100039北京,武警北京总队第三医院外一科、武警胆石病中心通信作者:刘玉辉,Email:lyhlcy8@sina.
com疗仪U100plus购自德国W.
O.
M公司.
1.
4手术步骤采用数字减影血管造影.
术前30min常规口服利多卡因胶浆0.
4g行表面浸润麻醉,肌肉注射苯巴比妥钠0.
1g,盐酸哌替啶50mg,地西泮5~10mg.
患者取俯卧位,头偏向右侧,常规进镜后依次观察口咽、食管、胃、十二指肠有无炎症及溃疡.
找到十二指肠乳头后固定十二指肠镜,先将激光光纤置入切开刀操作孔或球囊导管操作孔,刀头处外露光纤3~5mm,在光纤尾部做一标记后取出.
经十二指肠镜置入切开刀及导丝,行胆总管造影检查,进一步了解肝内外胆管情况及结石位置、大小、数目.
于11点钟方向切开十二指肠乳头3~5mm,使用扩张球囊扩张至12mm,注入造影剂,在数字减影血管造影机监视下斑马导丝引导将切开刀头部或球囊导管头部抵住结石,经操作孔置入激光光纤至标记处,进行激光碎石.
每次发出的激光能量被设定为160mJ,脉冲宽度为1.
2s,脉冲频率为5~10Hz,输出功率为10kW,U100plus激光不会冲击结石,导致结石随意移动而不易控制,也不必持续冲水和注射造影剂,可反复碎石,造影观察直至结石碎至2mm左右.
肝内Ⅲ级以上胆管内结石可经导丝导入球囊导管碎石,配合取石网篮或扩张球囊取净较大结石碎片和附着在胆管壁上的小结石或碎片.
生理盐水不断冲洗,确认无结石后,放置鼻胆引流管于左右肝管分叉处或肝内扩张的胆管处,退镜并固定引流管.
术后常规监测血淀粉酶及脂肪酶,记录引流液的色泽及量.
引流液浑浊或有结石残渣时,经鼻胆引流管注入生理盐水冲洗.
术后5d经鼻胆引流管造影复查有无结石残留.
术后1个月内常规口服利胆药物.
术后3个月行MRCP检查,发现有泥沙样小结石时继续口服利胆药物1个月并加用熊去氧胆酸250mg,每晚1次口服,持续用药3个月.
1.
5随访采用门诊或电话方式进行随访,分别于术后3个月和6个月行彩色多普勒超声或MRI检查.
2结果57例肝内外胆管结石病患者中,结石完全取净者52例,结石清除率为91.
2%(52/57).
肝内胆管结石病患者27例,其中5例肝内多发结石患者因结石位于肝内Ⅲ级以上胆管,斑马导丝不能将切开刀及球囊导入相应胆管,且接近肝脏边缘,对肝功能不会造成较大影响,待结石排入胆总管后再行处理,故放弃取石.
肝内结石清除率为81.
5%(22/27).
肝外胆管结石病患者30例.
造影检查发现1例患者结石最大·288·中华消化外科杂志2013年11月第12卷第11期ChinJDigSurg,November2013,Vol.
12,No.
11直径为35mm,位于胆总管内,为其他医院EST取石失败放置内引流管就诊患者;铸型结石2例,考虑为蛔虫残体;十二指肠乳头处嵌顿性结石5例,胆总管中下段单发或多发结石22例.
术中检查发现合并十二指肠乳头旁憩室者20例,均为45岁以上患者,其中65岁以上患者13例.
肝内胆管结石合并肝门或肝内胆管狭窄者12例,取石前均适度扩张胆管.
术后一过性高淀粉酶血症患者25例,其中22例患者的淀粉酶于术后第3天降至正常水平,3例术后5~7d降至正常水平.
术后梗阻性胆管炎患者2例,均为肝内多发结石合并肝门部胆管狭窄患者,抗炎治疗5d,每日甲硝唑生理盐水经鼻胆引流管冲洗3次,术后1周恢复正常.
本组患者平均住院时间5.
5d,术后无排便增多、胆管穿孔及出血等并发症发生.
术后3个月门诊复查随访27例,MRCP检查提示5例胆总管内泥沙样结石,2例肝内胆管泥沙样结石,其余患者胆总管通畅,无结石残留或复发.
3讨论胆石症是我国常见疾病,其成因复杂,与胆汁成分异常、胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异等有关.
肝内外胆管结石常规开放手术创伤大,恢复时间长.
胆道镜、十二指肠镜及其联合腹腔镜的临床应用在肝内外胆管结石治疗中具有创伤小、术后恢复快、患者痛苦小、腹部瘢痕小、手术操作较简单的优势[2-3].
但无论开腹手术还是腹腔镜手术均需切开胆总管探查以及T管引流,胆总管损伤这一严重并发症仍难以避免.
经十二指肠镜胆总管造影,十二指肠乳头切开取石治疗肝内外胆管结石,除了创伤小、住院时间短等常规优势外,患者存在胆总管结石嵌顿、重症胆管炎、高龄、体质差、伴有重要脏器疾病不能耐受手术等因素时,此手术较常规开腹及腔镜手术有优势.
U100plus是双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光器,能发出波长为1064nm的红外光和532nm的绿光.
在碎石过程中,绿光先被结石吸收,在结石表面形成均匀的等离子体,接着等离子体充分吸收红外光的能量,使激光能量瞬间转化为机械冲击波.
由于U100plus所产生的冲击波峰值功率极高(最高达100kW),能准确高效地从中央"崩解"结石,碎石时间短,效率高,且对结石产生的推动力极小,不会因碎石导致结石移动不易控制.
由于人体组织不吸收绿光,不产生等离子体,红光对人体组织无效,因此激光不会造成人体正常组织的损伤[4].
对于肝内胆管结石,常规取石网篮因扩张不充分,取石失败率较高,多采用球囊取石,结石残留不可避免.
在数字减影血管造影监视下通过调整导丝引入相应的肝内胆管,此步为决定手术成败的关键,尤其是Ⅱ、Ⅲ级胆管内结石的定位,更需要有娴熟的内镜操作技巧.
笔者体会是置入乳头切开刀至左右肝管分叉处,在数字减影血管造影监视下调节十二指肠镜镜头方向以导向切开刀方向,利用斑马导丝前端疏水滑润特点,将导丝导入Ⅱ级胆管或Ⅲ级胆管结石的远端,置入成功后锁控大小钮固定十二指肠镜,固定好斑马导丝,取出切开刀交换置入球囊导管于结石远端,固定球囊导管后拔出斑马导丝,经球囊导管置入激光光纤于结石处,数字减影血管造影监视下碎石,也可以边碎石边缓慢外撤光纤.
由于近端胆管不同程度狭窄,使用球囊导管充气后盲目取石极易导致胆管损伤,因此最好选择先激光碎石,再用球囊导管取石.
如结石嵌顿球囊导管无法经斑马导丝进入时,可将球囊导管前端抵住结石,交换斑马导丝后置入激光光纤抵住结石后碎石,先将结石碎成几块或直接碎成粉末,冲洗后清除残余结石.
不同于爆破、液电及钬激光碎石方式,U100plus激光不会冲击结石,导致结石随意移动而不易控制,也不必持续冲水,适宜胆管内小结石碎石[5].
此外,U100plus激光器配有内置水冷系统,反复碎石时不产生热量,避免了肝内胆管的损伤.
肝内胆管结石近肝门端多合并有胆管狭窄,常规取石时多先行扩张后碎石,通过对27例肝内胆管结石治疗,笔者体会U100plus激光只要能通过狭窄并能抵住结石,可先不处理胆管狭窄直接碎石,这样可以更好地利用狭窄部位作为支点更好地固定激光光纤,碎石碎成2mm碎片后再扩张狭窄,利用球囊导管取出碎石,术后可以配合利胆药物或中药,促进残留结石及碎石排出[6].
胆总管结石患者急诊就诊时结石嵌顿在Oddi括约肌壶腹部较多,常规行针刀切开乳头后大部分嵌顿结石能脱落,胆管内脓液可顺利流出.
对于嵌顿牢固的结石(尤其是位于憩室旁和憩室内乳头的结石)取石钳难以取出,盲目扩大切口有穿孔风险,如果合并近段胆管狭窄结石更加难以取出.
此时,可经十二指肠镜直视下激光导丝抵住结石并进行碎石,不必考虑损伤十二指肠壁造成穿孔,重症梗阻性化脓性胆管炎患者使用此方法较常规开腹手术或腹腔镜手术风险明显降低.
为了保护十二指肠镜,切开刀刀头至少离开十二指肠镜开口5mm.
对于胆总管及肝总管结石直径>10mm结石,为了防止切口过大造成逆行感染,乳头切口可适当缩小,造影后先行激光反复碎石,数字减影血管造影监视下直至将结石粉碎成2mm左右大小,再经取石网篮或使用扩展球囊取石,细小残余的胆管结石可自行排出,不必行乳头扩张,也可减少出血及穿孔风险.
参考文献[1]唐磊.
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腹腔镜联合开腹胆道探查器行胆总管探查取石的临床应用.
中华消化外科杂志,2011,10(4):303304.
[3]王广义,王蒙,吕国悦.
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JEndourol,2011,25(4):667672.
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双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石疗效对比研究.
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激光碎石术结合益气养阴法治疗胆总管结石.
辽宁中医杂志,2007,34(3):321322.
(收稿日期:20130421)(本文编辑:张昊)·388·中华消化外科杂志2013年11月第12卷第11期ChinJDigSurg,November2013,Vol.
12,No.
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