脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(

subarach-noidhemorrhage,SAH)后的常见并发症之一,它是由于SAH后脑脊液分泌过多或吸收障碍,而导致脑脊液循环梗阻,出现的以脑室和(或)蛛网膜下腔的文章编号:1005-8982(2007)07-0841-04动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的临床特点及诊治*宋锦宁,刘守勋,鲍刚,王拓,梁琦,陈景宇,张晓东,徐高峰,谢昌厚(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科,陕西西安710061)摘要:目的探讨动脉瘤性SAH后脑积水的临床特点及诊治方法.
方法根据发病时间将SAH后的脑积水分为急性、亚急性和慢性3期,并对36例动脉瘤性SAH后脑积水患者行头颅CT检查,分析其临床特点及诊断标准;治疗采用脑室外引流术11例,脑室-腹腔分流术25例.
结果全组均被诊断为脑积水.
经治疗后临床状况改善情况:明显改善31例,好转5例;CT扫描显示脑室情况:正常29例,明显缩小5例,稍缩小2例.
临床治愈34例,2例复发者经2次脑室-腹腔分流术后治愈.
结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血后可以形成急性、亚急性或慢性脑积水;CT是诊断脑积水首选的主要方法;根据不同类型对脑积水进行脑室外引流或脑室-腹腔分流术的方法疗效可靠.
关键词:颅内动脉瘤;蛛网膜下腔出血;脑积水;诊断;治疗中图分类号:R743.
3文献标识码:BClinicalcharacteristicanddiagnosistreatmentofhydrocephalusafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhage*SONGJin-ning,LIUShou-xun,BAOGang,WangTuo,LIANGQi,CHENJing-yu,ZHANGXiao-dong,XUGao-feng,XIEChang-hou(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shannxi710061,P.
R.
China)Abstract:【Objective】Todiscusstheclinicalcharacteristic,diagnosisandtreatmentofhydrocephalusaftera-neurysmalsubarachnoidhemorrhage.
【Methods】ThecourseofhydrocephalusafteraneurpsmalSAHweredividediutoacute,subacuteandchronicphaseaccordingtotheonsettimeand36caseswithhydrocephaluswereacceptedCTscan.
Weanalyzedtheirclinicalcharacteristicanddiagnosticcriteria.
amongthem,11caseswereadoptedexter-nalventriculardrainageand25caseswereadoptedventriculo-peritonealshuntmethod.
【Results】Thewholecaseswerediagnosedashydrocephalus.
Theimprovementofclinicalstatusaftertreatmentasfollow:31caseswereobvi-ouslyimproved,5casesgotcured.
ThecerebralventriclestatusunderCTscan:29casesgotnormal,5casesgotob-viouslydeflate,2casesgotalittledeflate.
34casesgotclinicalcured,2casesgotrecuredandfinallygotclinicalcuredwhentreatedwithsecondventriculo-peritonealshuntmethod.
【Conclusions】Aneurysmalsubarachnoidhemorrhagecancausehydrocephalus;CTscanisthefirstchoicetodiagnosisofhydrocephalus;theeffectofhydro-cephalustreatmentbyesternalventriculardrainageandventriculo-peritonealshuntisrealiableandsignificant.
Keywords:inteacrnialaneurysm;subarachnoidhemorrhage;Hydrocephalus;diagnosis;treatment收稿日期:2006-09-18基金项目:教育部《新世纪优秀人才支持计划》资助项目(编号:NCET-05-0831);陕西省科学技术研究发展攻关计划基金资助项目(编号:2002K10-G1-9)第17卷第7期中国现代医学杂志Vol.
17No.
72007年4月ChinaJournalofModernMedicineApr.
2007841··http://www.
paper.
edu.
cn病理性扩张、脑实质相应减少为特征的一类疾病,可严重影响患者的预后[1].
因此,了解动脉瘤性SAH后脑积水的临床特点以及早期诊断、早期治疗脑积水是提高动脉瘤性SAH治愈率和降低并发症及致残率的关键.
2000年6月~2006年2月我们对36例动脉瘤性SAH后脑积水患者采用外科治疗,取得了良好疗效.
现将结果报道如下:1资料与方法1.
1一般资料本组男15例,女21例;年龄31~74岁.
全组均为破裂性动脉瘤,其中前交通动脉瘤15例,颈内-后交通动脉瘤11例,大脑中动脉瘤8例,大脑后动脉瘤2例.
动脉瘤直径4mm者7例.
全组均以SAH为首发症状;其中23例为第1次出血,11例为第2次出血,3例为第3次出血;其术前Hunt-Hess分级:I级6例,II级21例,III级5例,IV级2例,V级2例.
动脉瘤治疗:本组动脉瘤均采用电解可脱性弹簧圈行血管内栓塞治疗,其中18例为急性出血期内(7d)栓塞,12例为7d后栓塞;SAH治疗:控制颅内高压、防治脑血管痉挛、防治心肺等并发症及控制感染.
由于破裂的动脉瘤已被栓塞,故对动脉瘤破裂后已形成颅内血肿者,栓塞后急诊行开颅清除血肿,对脑水肿及脑肿胀明显者可同时去骨瓣减压;对SAH于栓塞术后早期行腰大池持续引流术,如出血量大并进入脑室者,栓塞后急诊行脑室钻孔引流.
1.
2临床表现及CT诊断1.
2.
1急性梗阻性脑积水动脉瘤性SAH后急性梗阻性脑积水常由脑室出血和广泛性SAH引起,本组并发11例,临床表现为急性颅内压增高症状和意识障碍,基本表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、眼球运动障碍和意识障碍等,但并非所有患者都会出现临床症状.
其中意识障碍最有意义,尤其1、2d内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、光反射消失而脑干反射相对完整者应高度怀疑已发生急性梗阻性脑积水;CT检查示早期侧脑室额角球形扩张(SAH6h内)或后期侧脑室对称性扩张,伴有侧脑室周围低密度区.
1.
2.
2慢性交通性脑积水本组并发25例,其中5例为急性梗阻性脑积水经脑室外引流后演变而成,动脉瘤性SAH后慢性脑积水的典型临床表现为正常压力性脑积水三联征,即"智能障碍、步态异常和尿失禁".
但也可出现水平眼震等锥体外系症状,强握反射,吸吮反射等.
还有一些Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级的患者表现为意识无好转或意识恶化,眼底视乳头水肿;CT检查示侧脑室对称性扩张和第3、4脑室的扩张,伴有侧脑室周围低密度区.
1.
3治疗方法1.
3.
1脑室引流术对11例急性梗阻性脑积水诊断明确后立即行侧脑室额角穿刺脑脊液外引流术,引流时间5~7d,颅内压控制在20cmH2O左右.
拔管指征为:引流的脑脊液颜色变淡、临床状况明显好转和夹管24h后病情稳定.
拔除引流管后行反复的腰椎穿刺释放血性脑脊液,以减少蛛网膜下腔血性脑脊液的刺激.
1.
3.
2脑室-腹腔分流术(V-P分流术)对25例慢性交通性脑积水均行V-P分流术,分流管一般情况下选用中压管或根据颅内压的测定选择合适的分流管,特殊情况下亦可选用可调式分流管.
本组V-P分流术的手术时机均在SAH2周后进行.
2结果2.
1近期疗效临床状况改善情况:明显改善31例,好转5例;CT扫描显示脑室情况:正常29例,明显缩小5例,稍缩小2例.
2.
2长期随访临床随访:本组36例获3~68个月随访.
在慢性脑积水患者中有22例临床状况明显改善,4例好转;临床治愈34例,有2例因分流管梗阻而致脑积水复发;栓塞术后动脉瘤均未再破裂出血.
影像随访:本组术后36例行CT复查,其中脑室恢复正常31例,明显缩小2例,稍缩小1例,2例复发者经二次VPS分流术后治愈.
其治疗结果详见附表.
附表动脉瘤性SAH脑积水治疗的结果例3讨论3.
1临床特点分析本组资料,动脉瘤性SAH后脑积水具有如下临床特点:动脉瘤性SAH后的脑积水表现为3组别例数临床状况CT显示脑室随访明显改善正常明显缩小治愈复发脑室引流组11921010100V-P分流组252231942242好转稍缩小中国现代医学杂志第17卷842··第7期宋锦宁,等:动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的临床特点及诊治期,即急性(SAH后3d内)、亚急性(4~13d)与慢性(14d以上)期,本组急性脑积水的发生率占30.
6%,临床表现为急性颅内压增高症状和意识障碍,但缺乏特异性,其诊断主要依赖于影像学检查;急性脑积水的发生与脑室内积血、后循环动脉瘤、广泛分布的蛛网膜下腔积血有关,在病理方面,急性梗阻性脑积水有一演变过程,早期改变为侧脑室额角球形扩张,发生于脑脊液循环通路梗阻后1~3h,随后依次是侧脑室的其他部分、第3脑室和第4脑室的急性扩张,这种急性扩张可是室管膜上皮撕裂,脑脊液进入室管膜下细胞外组织,引起脑室周围水肿,CT表现为脑室周围低密度区,此现象最先见于室管膜损害最重要的部位,如额角的背外侧部分.
因此,CT发现脑室额角球形扩张、脑室由前向后扩张、脑室周围低密度区,是急性脑积水的在CT的特征性表现;急性脑积水多见于Hunt-Hess分级Ⅲ级以上、或多次出血者,DORI等[2]发现Ⅰ、Ⅱ级者9.
2%发生慢性脑积水,而在Ⅲ、Ⅳ级中发生率为32.
8%.
其发生率的高低与SAH临床Hunt-Hess分级基本平行;对急性脑积水的治疗方法以脑室外引流最为有效,往往可使大部分病人的病情在短期内迅速改善,拔除引流管后反复腰椎穿刺释放脑脊液可进一步减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜的纤维化,可明显降低脑血管痉挛和慢性脑积水的发生率;动脉瘤性SAH后慢性脑积水的发生率在6.
0%~67.
0%不等,临床表现为病情改善不明显或短期好转后再次恶化或表现为典型的正常压力脑积水,伴有眼底视乳头水肿,本组慢性脑积水占69.
4%;慢性脑积水的发生常与年龄和对动脉瘤的治疗方案有关[3],老年人即使蛛网膜下腔的出血量很少也易发生慢性脑积水,RABIN-STEIN等[4]的研究结果显示:手术夹闭后脑积水的发生率为50.
0%,栓塞后为34.
0%,两者差异有显著性;动脉瘤性SAH后急性脑积水不一定发展为慢性交通性脑积水,本组11例急性脑积水者仅有5例发展为慢性交通性脑积水,占45.
5%;脑脊液外引流时间的长短和引流脑脊液量的多少以及入院时CT影像所测双尾指数增高都是形成脑积水的危险因素;脑积水的发生与动脉瘤的大小无关,但前交通动脉瘤者易发生脑积水,本组占41.
7%;在伴有早期意识障碍的病例中,经CT证实存在脑积水者高达47.
2%.
研究表明[5]:动脉瘤性SAH后慢性脑积水的形成有较明确的影响因素,熟悉这些因素,有助于该病的早期诊断和改善预后.
3.
2诊断根据物理学上的Pascal定律,脑室系统内壁所受压力处处相等,所以,脑室的扩张与脑室的局部解剖结构有关[6].
脑室周围弹性组织(主要为白质)最少的部分(如额角)先扩张,而有较多弹性组织(如纤维束、灰质核团)的部分,如侧脑室体部和枕角则后扩张.
影像学CT和MR影像上显示脑室扩大和侧脑室额角增大即可诊断脑积水.
通常情况下,诊断脑积水并不需要在影像上测量,但对可疑病例可以通过测量脑室径与双顶间径比例:在显示侧脑室最大径的CT或MR片中,脑室径/双顶间径=V/BP>0.
26为脑积水,其中V/BP介于0.
26~0.
40为轻型;0.
41~0.
60为中型;0.
61~0.
90为重型;0.
91~1.
00为极重型.
另外,双侧侧脑室额角尖端距离>45mm,或两侧尾状核内缘距离>25mm,或第Ⅲ脑室宽度>6mm,或第Ⅳ脑室宽度>20mm;除外原发性脑萎缩也可诊断脑积水.
3.
3治疗对动脉瘤性SAH后急性脑积水采用脑室外引流已是公认的有效方法[7],虽然脑室外引流可以增加感染和动脉瘤再次破裂出血的机会,但如果能控制引流时间在7d以内、保持颅内压大于15mmHg、避免不必要的引流管灌洗和预防性使用抗生素,该疗法仍然是治疗急性脑积水安全而最有效的措施,本组有9例即是在动脉瘤栓塞前因病情紧急而行脑室外引流术,术后未发生感染和再出血,至于手术的时机问题,SUAREZ等[8]提出,1/3的SAH后急性脑积水入院时并无症状,50%的急性脑积水患者在发病24h内自行缓解.
因此,一旦发现SAH后急性脑积水而尚无意识改变的患者,需严密观察24h.
如患者出现意识水平下降是由脑积水引起,就需行持续性腰穿或脑室穿刺术治疗.
对于亚急性脑积水的治疗,如果系梗阻性脑积水,可行脑室外引流,降低颅内压,为早期动脉瘤的治疗创造条件,如果系交通性脑积水,可先行保守治疗,因为在此期内不仅血性脑脊液易阻塞分流管,而且小部分亚急性脑积水经积极治疗后会出现好转或消失,故在此期间不主张行脑脊液分流术.
至于慢性脑积水治疗的方法,目前争论仍较多,非手术治疗适用于轻度脑积水或分流术前暂时控制脑积水的发展,可选用乙酰唑胺、速尿和甘露醇治疗,也可选用高压氧辅助治疗.
手术治疗方法虽然很多,但V-P分流术目前仍是治疗慢性脑积水首选的主要方法[9].
本组的手术指征为:①意843··(上接第840页)化了开胸的进程和避免了肌肉血肿的发生[6],但这开胸术是否会影响到胸内操作的精确性呢本研究表明:经腋下中断肋骨切口不存在任何的暴露问题,牵引中断的肋骨向上下移位,使牵开器拉开的切口近似于正方形,胸顶的暴露有第5肋间的效果,而膈面的暴露有第6肋间开胸的效果,能够行袖状支气管切除及肺动脉成形,说明该术式的暴露是良好的.
但肺功能的保护与微创非损伤肌肉切口的效果相同,均无明显的保护作用.
结论:经腋下中断肋骨开胸术可以获得满意的手术暴露,而且可以保护肩关节的功能,明显减少开关胸时间和减轻术后的疼痛,值得推广使用.
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根据本组资料,笔者主张在对慢性脑积水手术治疗前,应该先处理动脉瘤,以免诱发二次再出血,本组均为血管内栓塞动脉瘤后再行V-P分流术,疗效满意.
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