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5四川省高等教育自学考试毕业证明申请表毕业生姓名准考证号毕业专业名称毕业学历层次居民身份证号毕业证书编号毕业院校名称毕业时间申请理由(参加自考的基本情况,遗失或损毁原因):本人签字:联系电话:年月日所附材料:1.
有效居民身份证复印件;2.
户口簿复印件;3.
毕业证书复印件(或毕业生登记表复印件、准考证复印件、课程合格证书复印件其中之一);4.
学信网出具的《教育部学历认证电子注册备案表》或《教育部学历验证报告》;5.
2005年12月以前的毕业需提交两张两寸蓝底照片;6.
颁证后若姓名或身份证号等个人信息发生变更的,需提交公安部门出具的合法证明材料复印件.

县(市、区)招生考试机构审核意见:审核人(签名):审核时间:年月日审核单位(署章):市(州)招生考试机构、院校自考办审核意见:审核人(签名):审核时间:年月日审核单位(署章):注:1.
考生提供的相关证明材料须真实有效;2.
此表一式两份.
一份市(州)招生考试机构、院校自考办留存,一份报省教育考试院.