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—1—镇江市人民政府办公室文件镇政办发〔2018〕155号镇江市人民政府办公室关于完善家庭健康责任团队服务的实施意见各市、区人民政府,镇江新区、高新区管委会,市各委办局,各直属单位:为深入推进健康服务保障体系建设,进一步提升基层服务能力和水平,巩固分级诊疗成果,提升人民群众对健康服务的获得感,现就完善家庭健康责任团队服务,提出以下实施意见.
一、明确服务主体和对象1.
充实"3+X"家庭健康责任团队.
"3+X"家庭健康责任团队是服务主体.
团队由全科医生、社区护士、公共卫生医师组成,团队长原则上由全科医生担任,非基层医疗机构的医务人—2—员也可申请加入团队,二级以上医院专科医生通过全—专联合门诊、家庭健康责任团队服务信息平台,为团队服务提供支撑;健康管理师、康复治疗师、心理咨询师、药师、社工和志愿者等作为"X"提供服务.
鼓励上级医疗机构医生在基层医疗卫生机构开设医生工作室.
鼓励社会资本举办私人诊所参与团队服务.
2.
明确服务重点人群和重点疾病.
团队服务的重点人群为孕产妇、儿童、老年人、严重精神疾病患者、残疾人、农村建档立卡低收入人口和计划生育特殊家庭等.
服务的重点疾病为高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病和慢性阻塞性肺病等.
二、提升服务内涵和吸引力3.
增加基层健康服务供给.
拓展家庭健康责任团队服务包内涵,服务包分基本公卫服务包、健康管理综合服务包和个性化服务包三类.
服务包医保制度范围内费用由医保基金分担,基本公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费承担.
签约服务是家庭健康责任团队主要服务形式,鼓励引导基层为行动不便的老人或病人提供预约上门、家庭病床服务,鼓励引导高年资及退休临床医师到基层提供服务.
4.
提升基层健康服务能力.
加大基层专科疾病首席医生培训力度,强化医疗集团纵向联动,巩固全—专联合门诊成效,扩大康复联合病房覆盖面.
在基层医疗卫生机构内设置全科医—3—生工作室,方便签约对象就诊.
统筹安排二级以上医院专科专家门诊号源,建立绿色通道,优先安排转诊患者的预约、就诊、检查、住院等服务.
5.
提高慢病用药管理水平.
加快新一轮基药调整的步伐,做好基层用药与二级以上医院的衔接,按照慢性病管理和康复联合病房用药需求,保障基层医疗卫生机构用药.
延长慢病签约对象配续药处方时限,试行慢病签约对象药品线上配送.
6.
推进"互联网+医疗健康".
建立具备网上签约、线上服务、网上会诊、远程诊疗、履约监控、综合考评等功能的家庭健康责任团队服务信息平台.
完善具备在线提供健康咨询、网上预约、健康管理、延伸处方、医保在线支付等功能的手机客户端.
三、强化服务激励引导7.
建立以健康产出为目标的考核导向.
制定以健康产出为目标的综合绩效考核办法.
各地要制定绩效考核细则,开展定期考核,考核结果及时向社会公开,并依据考核结果发放家庭健康责任服务团队报酬.
8.
加大医保对健康服务提供的支持引导.
稳步提高基层医保费用占医保总费用的占比.
提高基层医疗卫生机构门诊定点签约人头费用标准,合理确定慢性病患者就诊人头费用标准,积极探索高血压、糖尿病等慢性病门诊费用总额打包付费.
对于签约的慢性病基本医疗费用,累计超过"统筹起付标准"部分,—4—职工基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%.
9.
改革收入分配机制.
实行核定任务与定额补助挂钩、适时动态调整的财政补助办法.
合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平,允许突破现行的调控水平.
开展签约服务的全科医生及团队成员,在完成单位工作任务的前提下,可根据相关协议获取合理报酬,相关报酬不纳入绩效工资总量,调动基层医务人员提供优质高效医疗卫生服务的积极性.
10.
完善综合激励政策.
在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜,将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围.
实施基层卫生骨干人才遴选计划,优秀基层卫生骨干人才可实行协议工资制.
基层医疗卫生机构暂无空缺高级岗位的,全科医生可先行超岗位聘用.
四、落实保障措施11.
凝聚工作合力.
市有关部门要依据工作职责,加强工作指导和督促检查,将家庭健康责任团队服务与医保资金、基本公卫补助资金拨付挂钩;各地要结合工作实际,出台配套政策措施.
市政府适时开展工作督查,对于重视程度不高、工作力度不强、推进进度不快的部门和地区,给予通报批评.
12.
营造舆论氛围.
持续开展团队服务进社区、进农村、进机关、进学校、进企业等活动,将团队服务融入健康镇、健康社区、健康学校建设.
开展全方位、立体化宣传,营造全社会尊重、信任、支持家庭健康责任团队服务的良好氛围.
—5—本文件自下发之日起执行.
丹阳市、句容市、扬中市结合实际参照执行.
镇江市家庭健康责任团队服务包(试行)镇江市人民政府办公室2018年11月21日—6—镇江市家庭健康责任团队服务包(试行)服务包名称服务对象服务内容基本公共卫生服务包初级卫生保健服务包所有人群1.
建立电子化个人健康档案(包括健康体检:一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等),制订个性化健康指导,并实行动态管理.
2.
提供健康咨询和个体化健康教育,提供预约转诊、预约大型检查和优先安排住院.

65岁及以上老年人服务包65岁及以上老年人1.
初级卫生保健服务包.
2.
每年1次健康服务.
包括体格检查(体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查)、辅助检查(血尿常规、肝功能3项、肾功能2项、血糖、血脂和心电图、腹部B超检查)和健康指导,并填写《健康体检表》.
3.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
孕产妇服务包孕产妇1.
初级卫生保健服务包.
2.
孕13周前建卡并进行1次产前检查(健康评估、一般体检、妇科检查、血尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎),孕中期2次产前检查(一般体检、产科检查、实验室检查)评估,孕晚期2次随访指导,产后一周内1次上门访视(产妇及新生儿一般情况、指导母乳喂养及新生儿护理),产后42天1次健康检查(询问、观察、一般体检和妇科检查,对产妇恢复情况进行评估和健康指导).
3.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
0-6岁儿童服务包0-6岁儿童1.
初级卫生保健服务包.
2.
新生儿出院后一周内家庭访视(体格检查、喂养指导等),新生儿满月健康管理(一般体格检查,对家长进行喂养、发育、防病指导),3-36月龄共8次健康管理(一般体检、生长发育及心理行为发育评估,口腔保健等健康指导,预防接种通知),6-30月龄共3次血常规(或血红蛋白)检测,4-6岁每年1次体格检查、血常规检测、视力筛查以及健康指导.
3.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
—7—服务包名称服务对象服务内容基本公共卫生服务包35岁及以上高血压患者服务包35岁及以上高血压患者1.
初级卫生保健服务包.
2.
每年测量4次血压,至少4次随访和健康干预指导,每年1次健康体检(包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查),并填写《健康体检表》.

3.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
35岁及以上2型糖尿病患者服务包35岁及以上2型糖尿病患者1.
初级卫生保健服务包.
2.
每年测量4次空腹血糖,至少4次随访和健康干预指导,每年1次健康体检(包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查),并填写《健康体检表》.
3.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
健康管理综合服务包所有人群1.
提供国家基本公共卫生服务项目相应服务.
2.
免费提供个人健康评估咨询.
3.
免收门诊一般诊疗费个人自付部分.
4.
免全-专科联合门诊、院内专家、外聘专家一般诊疗费自付部分.
5.
对病情稳定、依从性高的高血压、糖尿病患者提供1个月以上的延长处方.

6.
协助提供转诊绿色通道、预约上级医院专家、大型仪器设备检查,优先安排住院.

7.
基层医疗卫生机构自愿增加的服务项目和频次.
个性化服务包所有人群根据居民实际需要设立,须明确项目名称、服务频次等,含个性化及延伸服务项目.