前言斜视是常见的儿童眼病之一,如果没有得到及时、有效的治疗将会影响儿童
纽约70%染不明综合征儿童进icu 时间:2021-04-29 阅读:()
正常的视觉发育,导致视力低下、双眼视功能受损以及外观缺陷,直接影响儿童身心健康发育,并给患儿未来生活及择业带来诸多不便.
因此作为眼科学的一个重要领域------小儿眼科在中国正逐渐被人们认识.
GunterK.
vonNoorden和EugeneM.
Helveston两位世界著名的斜视专家,对斜视的基础研究及临床治疗有独到见解,他们将自己宝贵的经验和见解均写入了《Strabismus——ADecisionMakingApproach》英文版一书,该专著在一定程度上代表了现代斜视诊断、治疗的世界水平.
与其他参考书多以疾病或器官系统分类不同的是,这本书把眼部运动各种可能的临床表现和体征以及与其相关的疾病整理成一体,通过应用图表或树状思路图描绘了他们做出斜视诊治的思维策略.
这些方法简单,有效,有利于区分各类眼部疾病,方便读者快速参阅并直接找到正确的诊断、鉴别诊断或有助于诊断的实验室研究资料.
简而言之,这是一本理论结合实际、简单易读的参考书,可以给眼科医师,包括小儿眼科医师提供简明厄要的临床斜视诊治综览.
为了使广大国内读者及时了解斜视的治疗进展,并把两位大师宝贵的经验和见解应用到临床工作实践中指导小儿眼科医师的日常工作,因此将该书引入中国实属必要.
EugeneM.
Helveston教授是美国眼科协会(AmericanAcademyofOphthalmology)儿童眼病基金会的前任主席,印第安那大学医学院终身名誉教授.
他不仅是一位具有高深造诣的学者,同时也是一位热爱和平的著名慈善家,作为致力于为世界各国盲人和眼疾患者恢复光明的国际性慈善机构"奥比斯"的掌舵人之一,他非常关心我国的眼科学发展.
EugeneM.
Helveston教授曾两次访问中国,在奥比斯官方网站创建了cyber-sight远程医疗系统,为包括中国在内的世界各国眼科医师提供咨询及帮助.
本人在国内临床工作中和在美国作为访问学者学习期间不但在《Strabismus——ADecisionMakingApproach》英文版一书中汲取了大量知识,同时更得到EugeneM.
Helveston教授本人直接或间接通过cybersight不间断的指导和帮助.
在EugeneM.
Helveston教授的鼓励和支持下,笔者将原书最新版译成中文,并收集整理了在临床工作中有关眼部手术后可能出现的斜视和弱视并发症的相关资料,结合临床实践以同样的写作方式编写成第三章,作为原书中英文版的补充.
临床工作和基础研究一样需要不断地思考和创新,《斜视--诊治思路》以思索和创新的方式为医学生和眼科临床医师提供了获取知识和解决问题的途径和方法.
书中第一篇概括了斜视的基本症状和临床体征,第二篇全面回顾了斜视诊断和治疗的策略并融入了两位世界闻名的斜视专家对斜视诊治思路的经验和见解,第三篇整理了眼部手术后可能出现的斜视和弱视并发症及诊治思路.
希望本书能为临床医师诊治病人提供系统思路.
由于本人水平有限,编译过程中不妥或错误在所难免,敬请广大读者批评指正.
李筠萍中南大学湘雅二医院第一章概述1.
01斜视患者的检查仪器用于斜视患者检查的仪器设备并不多,但有些仪器是必须的.
首先需要一个安静的检查室,最好有6米长,并有一个可调节变暗的光源.
需要给患者一张舒适、可调节的椅子,患儿可以单独坐在椅子上或父母的大腿上.
检查者也需要一个可调节并自由移动的椅子.
检查者可以穿传统的白大衣或其他衣服,尽可能减少患儿的恐惧感.
本书的两位作者都是穿传统的白大褂.
检查仪器设备主要包括以下几种:一线仪器设备:1.
各种屈光度的三棱镜(块镜),从1/2个屈光度至30个屈光度不等2.
水平和垂直的三棱镜(串镜)各一个(1个屈光度至25个屈光度)3.
旋转三棱镜4.
半透明的遮盖板5.
许多小的、无声的或有声的、活泼生动的近距离注视目标,能够令患儿长久注视或者能够刺激调节6.
活泼生动的远距离注视目标7.
一箱测试镜片,包括柱镜和棱镜以及试镜架8.
成人和小儿试镜架9.
红白马氏杆10.
立体视测试(Titmus,Randot,Lang,TNO)11.
手持注视光源12.
小孔镜13.
Worth四点灯和红绿眼镜14.
Bagolini线状镜15.
Halberg夹16.
视网膜镜17.
凹凸镜片18.
手持生物显微镜19.
Hertel眼球突出计20.
视力表(强力推荐B-VAT)21.
近视力表22.
视动性小鼓或小带23.
有齿镊(用于主、被动牵拉试验)24.
后像试验(加强的手持摄影光源)25.
用于阅读的表格和词语项二线仪器设备:1.
大型弱视治疗仪2.
Deviometer3.
Hess或Lees屏4.
Spielmann半透明遮盖板5.
对比敏感度视力表6.
中性滤光片7.
注视镜或相似的装置检测注视性质8.
视野计检测双眼单视野这份仪器清单所列举的项目相对较少,而且大部分都很便宜.
对于一个小儿眼科医生在评估斜视患者时,一线仪器设备是必需的.
二线仪器设备常用于特殊的文本备案、研究和医学院教学.
二线仪器设备中的某些项目是由检查者个人的喜好所决定.
除了仪器设备外,还应该采用系统的记录方案.
大多数病例应具备一份纸制的信息记录单(见23章359页).
麻痹散瞳剂包括1%环戊通、10%和2.
5%盐酸苯福林、1%托比酰胺和类似的环状物.
局部用于结膜的麻醉剂包括盐酸普鲁卡因、盐酸丁卡因、4%盐酸利多卡因和4%可卡因.
我们较喜欢用利多卡因.
应具备1至40三棱镜度的压贴三棱镜和+1.
00、+2.
00和+3.
00的球镜片.
注:弱视治疗仪对于斜视矫形师是必需的.
如果没有斜视矫形师的帮助,融合幅度可用水平和旋转三棱镜检测1.
02病史采集1.
家庭影集对于记录发病年龄是非常有帮助的.
家长常常诉说患儿自出生就被发现双眼持续交替向内偏斜.
但是有研究证实,即使是先天性婴幼儿内斜也很少一出生就发病.
222.
对于斜视患儿,这个信息提供了一个重要的线索.
因为弱视不会伴随交替性斜视发生.
如果患者喜欢用同一眼注视(主导眼),间接提示非主导眼可能为斜视性弱视.
3.
见1.
33.
4.
如果病史中有诸如头部碰撞史、跌落或常见的儿童发热性疾病后出现斜视,通常对疾病的诊断意义不大.
然而对于年长儿童发生急性共同性斜视,通常为急性共同性内斜(见2.
10),往往需要仔细系统的检查以排除神经系统异常.
5.
间歇性斜视提示有些时候患者的融合功能是存在的.
对于这种病例恢复双眼单视的预后是较好的.
6.
间歇性外斜患者常常喜欢在阳光下眯一只眼或者对光线比较敏感.
尽管内斜或正常患者也可能发生这种情况,但一旦有这种症状,检查者首先应该排除间歇性外斜.
之所以发生斜视是由于双眼光敏感阈值下降所致.
72任何有关畏光的主诉都要排除非斜视性因素,如眼部低色素,角膜或结膜疾病.
7.
见1.
32.
8.
对于有恶性高热病史,家族性肝卟啉症、丁二酰胆碱过敏史或散瞳剂过敏史者须警惕其严重的甚至可能致命的麻醉并发症.
9.
低出生体重儿提示因黄斑异位可能发生早产儿视网膜病变和假性斜视.
重症肌无力,尽管很少发生在儿童,但其可能出现几乎任何一种斜视的症状,因此如果患者诉容易疲劳,应该进一步检查排除重症肌无力.
发生年龄哪一眼病史偏斜方向内斜,外斜,垂直斜或合并复视发生方式偏斜类型交替或总是同一眼有无文件记载突然发生逐渐发生诱发因素恒定性间歇性畏光视疲劳既往治疗眼镜,遮盖,三棱镜,滴眼液,手术家族史医学史斜视,弱视肌肉手术麻痹问题出生体重发育学习神经系统情况过敏史易疲劳1234567891.
03观察患者1.
在与患儿父母最初交谈采集病史的过程中,检查者应该在不引起患儿注意的情况下注意观察患儿.
很多有价值的信息可以在不直接注意患儿的情况下获得.
如果患儿比较淘气好动,可能很难得到患儿的配合进行真正的检查.
2.
见1.
38.
3.
尽管A、V征很少发生在蒙古族或反蒙古族眼睑,但一旦有这种异常出现,就提醒检查者注意患儿向上和向下方注视是否存在水平斜视.
474.
见1.
25,1.
26,1.
28和1.
29.
5.
获得性眼球突出可能提示Grave's疾病,长期的眼球突出可能与先天的颅面异常有关.
眼球内陷可能与Duane眼球后退综合症(见2.
50,2.
51和2.
52)或陈旧性眼眶爆裂性骨折有关(见2.
54).
6.
完全性动眼神经麻痹合并异常再生可能伴随兔眼(见2.
36),类似严重的Graves'眼病(见2.
55).
7.
斜头畸形和上斜肌麻痹可能伴随颜面部不对称.
8.
双眼光刺激阈降低可导致喜欢闭一只眼.
它可出现在没有任何眼部运动异常的情况下,但常常与斜视有关.
,尤其是间歇性外斜.
729.
明显的内眦赘皮常给人内斜(假性斜视)的假象.
10.
一般情况下,交替性斜视不会发生弱视.
一旦观察到患儿能够自由的交替注视就可以给检查者在检查之初提供这一重要线索.
11.
恒定的单眼注视提示检查者非注视眼可能存在视力低下(弱视,或器质性疾病).
12.
斜视角经常变化常与屈光不正(屈光调节性内斜)(见2.
07)或屈光参差未矫正有关,也可能与震颤阻滞综合症有关(见2.
34).
13.
见2.
33,2.
34和2.
35.
眼睑眼球震颤观察患者颜面部不对称头位上睑下垂强光下眯一眼内眦赘皮皱褶蒙古型眉/反蒙古型眉眼球突出或内陷兔眼检查A、V征可交替单眼优势注视恒定的变化的偏斜的稳定性1235689471012111.
04眼球运动检查流程对于检查斜视患者的医生而言,所面临的一个艰难的挑战就是如何建立一个正确的检查顺序.
一般应遵循以下两个原则:(1)先从最不具威胁性的检查开始,以免导致患儿不安,(2)开始先做简单的检查,然后在逐步过渡到更多复杂的检查.
如可以先行立体视检查,然后再做三棱镜交替遮盖试验.
幼儿的娃娃头试验、年长儿童和成人的被动牵拉试验、主动牵拉试验最好留到最后进行.
斜视检查的流程表见下图.
病史采集、观察及各种检查均在流程图中依次列出.
由于有些检查对诊断帮助不大或难以实施,因此不是所有患者均要施行所有的检查.
但此流程表有助于有序、高效的进行眼球运动检查.
(见23p82)(1)见1.
03.
(2)见1.
02.
(3)见1.
05,1.
06和1.
07.
(4)见1.
09和1.
10.
(5)见1.
15和1.
16.
(6)见1.
36.
(7)见1.
37.
(8)见1.
24.
(9)见1.
30.
病史面遇患者观察测试视力立体视测试眼球运动检查遮盖试验,遮盖去遮盖试验,三棱镜加遮盖试验运动型融合知觉行为集合近点和调节近点旋转斜视检查复视野屈光,介质,眼底主、被动牵拉试验,肌力的评估1234567891.
05这个幼儿能看见吗1.
在检查开始之前必须先询问这个最基本的问题.
如果问题回答得不是很满意就有必要进行一系列测试.
2.
先从简单的观察开始评估.
父母可以把婴儿抱在手上或者检查者轻柔的抱起婴儿,并让他面向自己.
如果房间的灯光比较柔和的话,婴儿更容易睁开眼睛.
3.
检查者应该与患儿建立目光接触,一旦接触,可以得到患儿的反应.
在大多数情况下当与患儿进行目光接触时,患儿会微笑.
这时可以进行注视评估,注视是恒定的、还是变化的.
类似眼球震颤样的眼球扫视运动应该与真正的眼球震颤进行鉴别.
4.
检查者可以向把头从一边转向另一边,观察患儿的眼睛是否追随这一刺激.
这对于运用非听觉刺激是很重要的.
5.
然后检查者可以快速平稳地把患儿转向一边,接着再转向另外一边.
当这一运动结束时,正常婴儿会出现一到两次眼球震颤,紧接着恢复到稳定注视.
而视力较差的婴儿则会出现旋转后眼球震颤的时间延长,次数增多.
6.
瞳孔对光反应可以提示完整的视觉环路是否存在(视网膜-视神经-负责瞳孔运动的脑神经).
24p.
47.
视动性眼球震颤可以测试视觉分辨力,并评估后部视觉环的完整性(枕部皮质-脑干-眼外肌).
24p.
48.
选择性观看是用来量化认知视力的一门技术.
14这一技术在临床实际使用中往往受到限制.
9.
视网膜电图用于测试视网膜功能.
对诊断Leber's先天性黑蒙和视网膜色素变性疾病是非常重要的.
亚正常视力可以出现正常的ERG,反之亦然.
10.
视觉诱发电位主要记录了针对视网膜刺激所产生的皮质反应.
刺激可以是手电光或者镶有黑白方块的棋盘格.
量化是非常困难的,这一测试很少用于临床确定婴儿是否存在视力.
40观察实验室检查临床检查这个幼儿能看见吗旋转后眼球震颤的抑制ERG(视网膜电图)目光接触,微笑VEP(视觉诱发电位)屈光介质,视网膜和视神经能够跟随静止性刺激(如检查者的脸)稳定注视眼球震颤,眼球震颤样的或搜索样眼球运动被动选择性观看视动性眼球震颤反应瞳孔光反应水平的垂直的替代眼球震颤213456789101.
06视力:检查方法1.
视力检查以双眼同时视的视力为最好视力.
2.
隐性眼球震颤可以出现单眼视力降低或两眼的单眼视力相等,但单眼视力总是比双眼同时视的视力差.
3.
很少选择用格栅视力,因为它需要患者从同样亮度的枯燥灰色背景下区分垂直格栅.
被动选择性观看测试(FPL)需要用格栅图案.
3,144.
分辨视力需要患者辨认物体,并告诉检查者所看到的东西.
如A,E或T.
至于snellen视力,20/20的视力是指,在20英尺的检查距离,被检者能正确分辨5'视角的阈值图案,也就是说,其最小分辨角是1'.
5.
利用小孔镜或小孔效应视力增加常见于屈光不正未矫正或者存在某些屈光间质混浊的患者.
6.
视觉诱发电位常用白色光或固定的刺激,通常为条栅或棋盘格(扫描VEP).
这一测试仅仅决定视皮质是否接收到这些刺激.
常用这一检查鉴别或排除视皮质损害.
近来人们试图用扫描VEP量化"视皮质视力",双眼VEP的总和也被用来评估双眼视.
407.
在屈光不正存在的情况下,远距离注视线条分辨视力(对比敏感度)是最敏感的检测视力的方法.
其他检查方法包括眩光检查在屈光间质混浊的情况下是非常有帮助的.
8.
对于功能性弱视,由于拥挤现象的存在,如果应用试视力字体,视力常常会提高一到几行.
57p.
2169.
除非有未矫正的远视(可能为退化或早产的原因),一般近视力会等于或稍好于远视力.
相对于远视力,应在距离14英寸远应用逐级试视力字体或句子测量近视力.
近视力可在一较短的距离测试或通过放大决定患者对近距离工作的能力.
10.
对于存在中间带的眼球震颤,当患者采用代偿头位时,视力会提高,因为在这一位置眼球注视时震颤减弱或消失.
双眼视代偿头位中间带视力:检查方法解析能力单眼视因隐性眼球震颤降低格栅样条纹完全对比阶段对比Allen(等)图画Snellen试视力字体认知VEP小孔全线条单个试视力字体远距离近视力123456107891.
07婴儿的视力检测1.
量化婴儿的视力检查是非常困难的,当然也并不是不可能,通常没必要.
关键是要明确患儿双眼视力有无差异.
2.
这一技术主要基于这样一个事实------如果图形高于视力阈值的话,婴儿的注意力更容易被图形刺激所吸引,然后才是同质平面.
对应条形刺激的出现患儿表现出头部或眼部的运动,就认为患儿能够看到目标.
为了使这一耗时的检查方式适应临床需要,视力图片设计已包含了不同空间频率的条栅图案(14,37).
作为一种诊室检测手段,这种检查的作用目前仍有待评估.
3.
当患者注视一个目标或者一个固定光源时,通过观察患者的双眼来评价其注视行为.
目光扫视、不稳定、眼球震颤样注视运动、不能追随运动的注视目标均提示视力差.
如,当遮盖患儿右眼出现抵触行为,而遮盖左眼没有产生抵触反应,就提示患儿左眼视力可能较差.
4.
视动性眼球震颤(OKN)反应取决于视力、注意力和完整的运动反应.
这一测试至多提示患儿视力是否存在的信息.
OKN测试目前仍未能有效地进行量化测试.
(24P.
4)5.
如果斜视患者表现出交替注视,有理由认为其双眼视力相等.
6.
喜欢用一眼注视常提示非注视眼视力下降.
但是不能武断的下这一结论.
因为有些患者尽管双眼视力相等但存在较明显的优势注视眼.
7.
对于存在优势注视的患者,通过眨眼可以察觉到双眼在注视稳定性和持续注视能力上的细微差别.
8.
交替注视和优势注视很难判定有无斜视.
把10三棱镜度底朝上或底朝下的三棱镜置于一眼前可以诱导出垂直斜视.
(75)垂直三棱镜置于一眼前可以产生垂直分离,因此即使在没有水平斜视或者仅有微小度数水平斜视时,仍可观察到优势注视眼.
婴幼儿视力检查注视行为斜视无斜视交替性一眼恒定注视在一眼前置垂直三棱镜可引起分离双眼视力相等或接近相等非注视眼视力常下降检查是否为中心、稳定、持久注视选择性观看OKN135678241.
08原发与继发性斜视1.
优势眼的确定对诊断麻痹性斜视是非常重要的.
这一测试可以发现患眼从而影响治疗决策.
因此对于麻痹性斜视,应该分别检查患者双眼注视时的斜视角大小.
2.
第二斜视角通常大于第一斜视角,因为患者用健眼注视时不需要过多的神经冲动.
57p.
4163.
当麻痹眼注视时,需要更多的神经冲动才能维持第一眼位.
根据Hering's法则双眼配偶肌神经冲动等量平衡57p.
416,患者用麻痹眼注视时的斜视角大于用健眼注视的斜视角.
4.
当眼球转向麻痹肌作用方向时,需要最多的神经冲动.
因此最大斜视角出现在转向麻痹肌作用的方向.
第一眼位向麻痹肌作用方向注视第一眼位向麻痹肌作用方向注视健眼注视(第一斜视视角)麻痹眼注视(第二斜视角)麻痹性斜视患者选择性注视第一眼位健眼注视的斜视角小于麻痹眼注视的斜视角斜视角较第一眼位斜视角大,但小于在该眼位麻痹眼注视时的斜视角在第一眼位斜视角大于健眼注视的斜视角最大斜视角12341.
09单眼运动的评价1.
首先遮盖一眼,分别检查对侧眼的眼球运动.
这些运动称做单眼眼球运动,而双眼运动则是指双眼向同一方向的眼球运动.
在单眼运动的检查过程中,患者需要分别注视八个诊断方位的光源或目标,这样就可以检查每条肌肉或每一肌组主要作用方向的眼球运动情况.
23p.
1062.
正常的单眼运动可以排除眼球运动的机械限制,但不能排除眼外肌麻痹的可能.
在存在麻痹的情况下,向麻痹肌作用方向注视时,麻痹肌接收到最大限度的神经冲动,眼球可以正常地运动.
相比单眼运动,麻痹性斜视更容易通过检测双眼运动情况发现(见1.
10).
3.
如果让患者改变注视眼位,突然从一侧眼位转到对侧就很容易观察到快速扫视运动.
例如,如果让一右侧外展受限的患者突然从极左侧注视转到极右侧注视就可以发现其外展受限.
扫视的速度可分为敏捷的(正常)和漂移的(麻痹).
扫视速度可以用眼电图测量(EOG),但不适于诊室检查.
敏捷的扫视甚至可以出现在由瘢痕等引起的机械限制的患者中.
对于这些患者,眼球可以运动非常迅速,直到机械限制效应产生而突然停止.
敏捷的扫视与正常产生的肌肉力量有关.
可以通过用镊子固定眼球后嘱患者眼球尽力向某一方向转动,并用量尺测量评估肌肉力量.
23p.
100;49,57p.
426在眼球运动过程中,镊子所感受到的用力拖的力量即为肌肉运动所产生的力量.
4.
对于陈旧性麻痹病例,麻痹肌对应的拮抗肌可能会失去弹性而挛缩.
对于这些患者,被动牵拉试验结果可以是阳性,有漂移扫视,主动牵拉试验肌力下降.
敏捷扫视,肌肉力量正常漂移扫视,肌肉力量下降无麻痹和机械限制各诊断眼位眼球运动不受限某一诊断眼位运动受限单眼运动的评估(眼球转动)机械限制或神经支配正常被动牵拉受限被动牵拉不受限麻痹合并机械限制麻痹12341.
10双眼运动的评估1.
眼球运动可以通过双眼注视一固定目标或手电光,随光源移动并追随向周边注视(诊断眼位)来评估.
眼球运动评估必须包括9个诊断方位的运动.
每一眼位对应一眼某一条肌肉(配偶肌)的主要功能.
23p.
106;56p.
18第一眼位则为多条肌肉共同参与维持的结果.
2.
在检查双眼运动的过程中,检查者需注意患者双眼是否同时、充分运动到位或者在某一特殊眼位非注视眼是否运动受限或亢进.
肌肉运动亢进通常是对侧眼配偶肌麻痹、机械限制的结果.
为了维持注视位,麻痹肌需要大量的神经冲动,进而导致配偶肌运动亢进(Hering's法则).
57p.
64原发的肌肉亢进是非常少见的-----没有配偶肌力量的减弱.
3.
侧倾运动的检查可提示在某一注视眼位双眼并非在同一平面运动,可出现内转眼或外转眼的上射和下射运动(见2.
17,2.
18,2.
19和2.
20).
4.
双眼从第一眼位垂直向上或向下运动几乎完全靠垂直肌肉的运动完成.
斜肌对这些运动的作用是非常轻微的.
右上方右上直肌-左下斜肌左侧注视左外直肌-右内直肌在各诊断眼位检查眼球运动情况以及单条肌肉或肌组的功能双眼运动的评估右侧右外直肌-左内直肌右下方右下直肌-左上斜肌向下注视右下直肌-左下直肌向上注视左上直肌-右上直肌左下注视左下直肌-右上斜肌左上方左上直肌-右下斜肌1234341.
11单眼视力降低伴眼位正位1.
功能性弱视(可逆的)可能存在结构缺陷,如眼底或视神经的异常,可以导致最初的视力下降.
Bangerter2称这类弱视为相对弱视,因为通过遮盖治疗部分视力缺陷可以逆转.
甚至在严重的情况下视力提高仍是有可能的,34包括视神经异常和青少年青光眼所引起的弱视.
352.
屈光参差所导致的具体的弱视程度目前仍不清楚.
尽管有些患者存在较高程度的屈光参差但并未出现弱视,而有些患者屈光参差程度很轻却出现屈光参差性弱视,但许多学者认为双眼屈光参差等值球镜度数相差1.
50D或更多,就有可能形成弱视.
对于疑难病例,最好予以屈光不正全矫,儿童患者往往能耐受.
如果一眼球镜度数降低,另一眼的球镜度数也应相应降低,也就是增加对眼镜的耐受,保持屈光矫正的有利作用.
3.
当怀疑存在屈光参差性弱视时,检查者应给予患者戴镜治疗,然后再行遮盖治疗.
通常戴镜几周后,视力能较快的提高.
这一原则遵循这样一个理念----在一定时间内只需一种治疗方法.
4.
如果给予屈光矫正后视力仍低下,就应该给予遮盖治疗(见2.
03).
屈光参差性弱视常常伴有微小斜视.
57p.
3405.
微小斜视可以是原发,更常见为继发,如继发于先天性婴幼儿内斜手术治疗后(见2.
11)或与屈光参差性弱视并存.
6.
见2.
01.
体格检查单侧视力下降伴眼位正位屈光检查眼底检查异常眼底视力下降的器质性原因正常眼底眼镜处方显著的屈光不正或屈光参差双眼屈光一致微小斜视原发性弱视矫正后视力仍下降屈光矫正视力正常光学矫正屈光参差性弱视1234651.
12单眼视力降低伴斜视1-4.
见前面章节的评论.
5.
见2.
02体格检查正视眼伴单眼视力下降异常眼底视力下降的器质性原因正常眼底矫正视力仍低于正常眼镜处方显著的屈光参差矫正视力正常光学矫正矫正视力仍低于正常屈光参差性弱视斜视性弱视12345屈光检查眼底检查1.
13偏心角膜映光反射1.
当患者单眼或双眼注视正前方的光源时,角膜映光点偏离中央提示一眼的视轴偏离注视目标,存在显性斜视.
许多斜视检查,如Hirschberg和Krimsky检查法,均依靠检查者判断映光点的位置.
然而也存在非斜视因素引起的偏离中央的映光反射,必须注意鉴别.
2.
当遮盖一眼,映光点偏离中央的另一眼会回到正位并注视.
根据眼球运动的方向判断患者斜视的类型-----内斜,外斜,左或右上或下斜.
56p.
383.
kappa角指的是视线(连接黄斑与注视节点的连线)与瞳孔轴(垂直于角膜穿过瞳孔中央的连线)的夹角.
正kappa角(映光点向鼻侧移位)在5度以内为生理性的.
正kappa角可能形同外斜,掩盖了内斜.
56p.
324.
大约44%的斜视性弱视患者存在离心注视,造成弱视眼的映光点偏离角膜中央.
59如向鼻侧周边偏心注视的患者映光反射向颞侧移位.
对于盘中心凹和盘黄斑注视的患者,映光反射的偏移往往太少而不容易被检查者发现.
在这种情况下只能借助注视镜或眼底镜投射眼底进行离心注视的诊断.
遮盖患者健眼,让患者注视目标,检查者对患者眼底注视目标的位置进行观察.
57p.
2605.
大角度的正Kappa角可因注视眼黄斑向颞侧牵拉引起,常见于早产儿视网膜病变(黄斑异位).
这些患者常伴有假性外斜,视网膜存在变形,视力通常较差,但也可能保持正常或接近正常.
垂直角度的Kappa角很少出现,可见于瘢痕形成、黄斑垂直牵拉的情况(如犬弓蛔虫感染).
6.
瞳孔异位(偏心瞳孔)或虹膜缺损对检查者分辨正确的角膜映光位置造成一定难度.
显性斜视瞳孔虹膜检查没有移位有移位角膜映光反射偏中心遮盖试验正常异常视力检查瞳孔异位缺损正常异常向鼻侧偏离向颞侧偏离正Kappa角负Kappa角眼底检查正常异常偏心注视黄斑异位内斜垂直斜视复合斜视外斜1234561.
14斜视:分类1.
可用各种临床表格对常规斜视进行分类.
对于初学者而言,通过回答框2和5的问题,有助于解决不清楚的眼球运动问题.
流程表右侧的框格罗列了各种可能的情况,有助于进一步明确诊断.
2.
确定偏斜方向时需参考患者的头位.
如V征外斜的患者常伴有下颌内收,V征内斜常伴有下颌上抬.
此外,右眼眼球后退综合症III型患者,如为外斜可伴随头向右侧倾斜,如为内斜则头向左侧倾斜.
3.
不管是隐斜,间歇性斜视还是显斜均可用遮盖试验确定.
56p38(见1.
15和1.
16).
4.
确定共同性斜视(向各个方向注视斜视角相等),可在注视眼位测量斜视角.
非共同性斜视不仅各个注视眼位的斜视角不同,斜视的方向也可能发生逆转.
例如,右侧眼眶骨折的患者向上注视时可出现右下斜,而向下注视时则出现右上斜.
23p.
4245.
一眼恒定为注视眼(单眼斜视)提示非注视眼视力较差.
交替注视则提示双眼视力平衡.
6.
眼球运动受限是由眼外肌麻痹还是机械限制引起需要仔细评估,将在1.
30章进一步讨论.
单侧内斜交替性旋转斜视共同性非共同性方向共同性偏侧性斜视融合状态外斜右或左上斜显性间歇性隐性麻痹性限制性61234561.
15是否存在潜在斜视1.
遮盖去遮盖试验可以发现融合机制控制的显斜.
当双眼睁开时隐斜视往往会消失.
当遮盖一眼时,融合被打破,另一眼可能向内、外、上或下转动.
当去除遮盖后,检查者可以注意到去遮盖眼的眼球运动.
在少数情况下,去遮盖眼未转回正位,在这种情况下,隐斜已成为显斜(间歇性斜视).
如果遮盖试验结果为阴性,尽管它主要反映运动融合功能,但也不能因此得出正常的感觉融合功能也存在的结论.
如微小斜视,遮盖试验结果为阴性,但4度三棱镜遮盖试验往往可以发现一眼中心凹抑制暗点,通常这一眼也是弱视眼(见2.
11).
272.
小角度的隐斜视可存在大多数正常人群中,应视为生理性的.
因此正视眼应被视为一种理想的眼位协调状态,甚至在正常人群中都很难发现.
临床上正视眼一词往往提示不存在显性斜视.
57p.
1293.
许多垂直斜视,特别是同时合并先天性婴幼儿内斜的,最终常被确诊为垂直分离性斜视(见2.
16).
是否存在隐斜视随意状态下双眼平衡遮盖-去遮盖试验未遮盖眼外转成为注视眼未遮盖眼向下移动遮盖和未遮盖情况下双眼位均无变化眼位正位未遮盖眼内转成为注视眼未遮盖眼向上移动右或左下斜内斜外斜右或左上斜1231.
16是否存在显性斜视1.
遮盖试验是诊断斜视最重要的定性试验.
它可以非常简单、快速(在几秒种内)告诉检查者是否存在显性斜视,非注视眼转向哪个方向.
这一试验必须取得患者的合作,患者必须能够持续注视33cm和6m远的目标.
这一检查不能查出2个或少于2个三棱镜度的斜视.
不推荐用注视光源作注释目标,因为当患者注视光源时,调节是不能控制的.
2.
正位是指交替遮盖没有发现显斜.
57p.
129当双眼注视某一特殊位置时,在融合与调节控制下可以保持正位.
当一眼被遮盖后,正位视的另一眼仍保持原来的正位.
正位视并不是不存在眼球运动问题,患者可以在一个注视距离保持正位,而在另一个注视距离保持斜位,甚至可以出现临床具有显著意义的斜视或微小斜视.
因此交替遮盖试验必须与遮盖去遮盖试验同时进行.
(见1.
15)3.
遮盖试验结果阴性并不能说明双眼均为黄斑中心凹注视.
遮盖试验结果阴性同时伴随一眼视力显著低下提示微小斜视(见2.
11)或伴有离心注视的弱视存在(见2.
01).
当遮盖注视眼,偏斜眼常会调整眼位回到正位.
对于微小斜视(常为内斜,偶尔见于外斜)这一调整运动可能不存在或者幅度很小而不易发现.
27,36,57p.
340微小内斜可作为婴幼儿内斜治疗最终的理想结果,60它可同时合并屈光参差性弱视,比较少见的情况下可能为原发.
4.
对于离心注视的弱视患者当遮盖健眼时,弱视眼不会产生任何矫正性的移动,或者由于这种移动非常轻微难以引起检查者注意.
是否存在显性斜视遮盖试验遮盖对侧眼,任一眼均未出现移动正位眼微小斜视伴离心注视的弱视未遮盖眼向外移动未遮盖眼向下移动未遮盖眼向上移动未遮盖眼向内移动内斜外斜右或左上斜右或左下斜面对检查者双眼可一致或不一致12341.
17先天性婴幼儿内斜:病因原发性婴幼儿内斜是指发生在出生后6个月之内的显著内斜,并且各项神经系统检查均正常.
它常伴有非常典型的临床特征.
这些临床特征即使在远视矫正后仍不消失(57p320).
这一特点可以把原发性婴幼儿内斜与其它出生时或出生后不久出现的内斜视鉴别,如震颤阻滞综合征(见2.
33),屈光调节性内斜(见2.
07),Duane眼球后退综合症I型(见2.
50),先天性外展神经麻痹和Mobius综合征.
前缀"原发性"强调其病因不清.
我们支持一种观点-各种致斜视病因作用于感觉中枢未发育成熟的患儿,因此脆弱的视觉系统就以先天缺陷或发育不全的运动融合反射的形式出现.
22;23p.
136;57p.
3211.
视觉系统在出生后的头四个月并未发育完全.
眼位是不稳定的,内斜或外斜常出现在正常人群中.
1,392.
对于发育中的婴幼儿,一些已知或未知的致斜视因素作用于未发育完全的视觉系统可打破双眼平衡.
3.
当发育迟滞或先天性运动融合机制有缺陷时,就会阻碍产生针对鼻侧视网膜差异(内斜)的矫正性融合分离.
2表中所列的各种致内斜因素均可引发内斜.
4.
目前病因学上对伴或不伴随显隐性眼球震颤的婴幼儿内斜之间的差异仍不清楚.
我们的经验是,20%的婴幼儿先天性内斜出现显隐性眼球震颤.
5.
内斜破坏正常的双眼视,进而干扰视动性眼球震颤(OKN)反应的发育成熟.
在出生后的几个月内,鼻颞侧追随缺陷可见于所有正常婴幼儿.
对于婴幼儿内斜,这种缺陷可持续存在.
136.
尽管视觉系统发育尚不完善,各种可能致斜视因素仍存在,但正常的融合会聚反应从另一方面仍可以使双眼保持一致.
7.
对于正常双眼视,视动性眼球震颤反应是成熟对称的.
运动性融合发育不足或延迟正常的运动性融合视觉系统发育不成熟在出生后的头四个月内,双眼平衡不稳定,鼻颞侧OKN不对称内斜的致病因素:张力性会聚,高AC/A,高度远视未矫正,遗传因素,其它未知的因素内斜不伴眼球震颤内斜伴显-隐性眼球震颤感觉和运动功能发育成熟,包括OKN的方向性偏差双眼平衡并具有正常的知觉和运动融合功能,OKN对称非对称OKN存在21345671.
18内斜:最初的决策检查内斜患者时,在得出正确诊断之前必须回答几个关键的问题.
1.
在不同的注视眼位,斜视角存在小的差异是非常常见的,与共同性斜视的诊断并不冲突.
共同性斜视包括婴幼儿型内斜、屈光调节性和非屈光调节性内斜、非调节性融合过剩,急性和周期性内斜.
在大多数情况下,非共同性斜视主要指麻痹性斜视或限制性斜视.
2.
经可靠的观察者证实出生后6个月内即出现的斜视,常常可以把其诊断范围缩小至几种可能(见1.
20).
3.
不像外斜,常常是间歇性的或潜在的,大多数内斜视是非常明显的.
4.
因为调节和融合效应,内斜视近的斜视度往往大于视远的斜视度(见2.
07和2.
08).
5.
对于所有内斜病例,屈光不正必须在充分麻痹睫状肌的情况下检测决定.
对于屈光调节性内斜的处理见2.
07.
6.
对于视近斜视角明显大于视远斜视角的内斜病例,用梯度法测定AC/A的效应(见2.
08).
57p.
91共同性-非共同性AC/A值内斜屈光因素发生年龄显性,间歇性或隐性视远或视近斜视度有无增加3124561.
19内斜:根据其伴随状态分类1.
在确定眼位偏斜是共同性还是非共同性时首先应行眼球运动检查.
在最初的检查中,要求患者或患儿注视来自各个诊断眼位的光源或玩具.
检查者记录下眼球运动是否正常或者在某一诊断眼位是否存在肌力不足.
紧接着用三棱镜加遮盖试验在第一眼位测量视远和视近的眼位偏斜度.
如果怀疑存在A、V征,同样用三棱镜加遮盖试验检测左转、右转、上转30度和下转30度的眼位偏斜度(见2.
23和2.
24).
2.
调节性和非调节性内斜这一名称应用非常广泛,包括所有调节性集合过剩的内斜,至于是否来自未矫正的高度远视或高AC/A,则有助于探寻内斜的病因.
3.
被动牵拉试验在决定斜视是单纯的肌源性还是机械限制性时具有非常重要的诊断价值.
4.
外展功能不足或消失可引起内斜,被动牵拉试验不受限制,多为同侧外展神经受累.
然而,对于陈旧性麻痹,拮抗肌失去作用,同侧内直肌可能会变僵直,继发性的肌肉挛缩可能会形成.
这就导致外展神经麻痹时被动牵拉试验出现阳性.
5.
在没有外展神经麻痹的情况下出现被动牵拉试验阳性提示机械性阻塞存在而不是继发性内直肌挛缩阻碍眼球的外展运动.
这与有限偏移范围内的眼球快速扫视有关(见1.
30).
6.
屈光调节性内斜的定义是指由未矫正的高度远视屈光不正引起的内斜,通过正确处方的框架镜或接触镜可以完全矫正视远和视近的斜视度.
7.
见1.
17.
8.
非调节性集合过剩是指正常AC/A患者视近斜视度较视远斜视度至少大15个三棱镜度.
57p.
89增加的视近斜视度是由非调节性的、过剩的集合产生(张力性集合).
9.
当屈光不正完全矫正后高AC/A患者视近时由于调节加强内斜角度会增加.
57p.
89(见1.
21和2.
07).
10.
出生后6个月出现的内斜一般认为是获得性的.
许多因素可以导致内斜.
11.
高度远视屈光不正完全矫正后仍残余部分内斜则称为部分调节性内斜.
12.
见2.
33.
13.
见2.
10.
14.
一种少见但非常有趣的内斜则依时间规律周期出现,一般是间隔48小时:24小时正常的双眼视之后紧接着出现24小时的显著内斜.
手术治疗取决于斜视出现时的最大内斜角度.
同时手术治疗常有助于恢复正常双眼视功能.
21,57p.
41415.
高度轴性近视眼球的增大可以造成眼球运动受限.
1216.
见2.
11.
17.
先天性纤维化综合征的特点是:上转受限,下颌上抬,企图向上注视时内斜角度增大.
这是一种常染色体显性遗传常合并上睑下垂.
23p.
51818.
见2.
55.
19.
见2.
54.
20.
见2.
50.
被动牵拉试验共同性非共同性内斜调节性非调节性屈光调节性内斜高AC/A比率(非屈光调节性内斜部分调节性内斜婴幼儿内斜获得性内斜急性共同性内斜非调节性集合过强震颤阻滞综合症外转时无限制外转时有限制外展神经麻痹机械限制性内斜Duane眼球后退综合症Ⅰ型微小内斜周期性内斜高度近视合并内斜先天性纤维化内分泌性眼病眼眶内壁骨折肌肉切除、视网膜脱离手术后等导致内直肌强直191417161831245678910111213151.
20出生后6个月之内发生的内斜1.
眼科医生和负责基础医疗保健的全科医生经常会问这样一个问题:"对于婴儿什么时候内斜表现最明显,及其可能的病因有哪些"近来通过对大量新生儿的调查研究发现:三分之二的新生儿在刚出生的头几个小时和头几天常出现间歇性的外斜,1,39没有人表现为典型的婴幼儿先天性内斜.
此后再检查时,有几个患儿表现为典型的婴幼儿内斜.
在刚出生的头两个月,眼的协调性还不稳定,可能偏向外斜.
在出生后的2-4个月内,眼的协调性趋向稳定,通过特殊检查可以查出立体视觉.
对于一个婴儿,如果神经系统检查正常、没有明显的高度远视屈光不正,出身后4个月仍持续的的内斜多为婴幼儿内斜,应带到到专科医生处就诊.
23p.
3912.
屈光调节性内斜常常发生于2-3岁时,偶尔也可能在出生后6个月内出现,给予高度远视屈光矫正效果较好.
453.
震颤阻滞综合征是发生在婴幼儿期的一种内斜.
由于残存的融合试图减弱显性眼球震颤的强度而导致震颤阻滞.
4.
对于患有内斜的婴幼儿,常存在明显的外展受限.
这是由交叉注视或具有中间带的显隐性眼球震颤注视眼的内转引起.
然而,如果这种限制在单眼遮盖和行娃娃头试验时仍存在,就有必要进一步检查.
婴幼儿的外展神经麻痹常常是短暂的,不会有后遗症.
5.
双眼外展神经和面神经麻痹常见于Mobius综合征.
其特征是可能存在内斜和远端舌的萎缩.
23p.
5196.
见2.
50.
外展神经麻痹Duane眼球后退综合症Ⅰ型共同性非共同性出生后6个月内出现内斜婴幼儿性内斜震颤阻滞综合症屈光调节性内斜Mobius综合症1234561.
21内斜:按照远近斜视度差异分类1.
绝大多数内斜视近时(33cm)斜视角较视远时(6m远注视距离)稍有增加.
这是由于生理性近感辐辏所造成.
2.
任何内斜如果视远斜视度明显大于视近斜视度,就提醒检查者排除神经系统病因.
这一发现通常仅限于获得性内斜并且常见于外展神经麻痹.
对于这些病例,眼球运动检查提示轻度外展受限同时侧倾时斜视度增加.
较少见的是,分开麻痹或轻瘫也可能是其病因.
在这种情况下,外展没有明显受限,第一眼位和向外侧注视的斜视角相同.
3.
见2.
08.
4.
见2.
08.
5.
见2.
45.
6.
见2.
47.
向外侧注视时内斜角增大向外侧注视时内斜角无变化各种形式的非调节性内斜屈光调节性内斜(高AC/A)非调节性集合过强(正常AC/A)视远斜视度较视近斜视度大15以上视近斜视度较视远斜视度大15以上视远斜视度大于视近斜视度内斜外展神经麻痹分开不足或麻痹1243561.
22外斜:分型1.
这一分类是一百多年前由Duane提出的,仅用于原发性外斜.
15这一外斜分类是根据视近和视远斜视角的不同而区分.
按照其它原理分类也是可以的(如根据融合控制的状态可分为,原发性和继发性斜视).
需要强调的是,名词"融合不足型"或"分开过强型"并不代表其病因.
事实上,没有明显证据显示融合不足或分开过强的神经支配可以造成外斜.
然而,尽管这些名词可能引起混淆,自从Burian和Miller再次引入这些名词后,他们已经广泛用于临床眼科.
至于外斜的治疗见2.
12.
2.
如果AC/A57p.
89正常的话,因为调节性融合的关系,大多数外斜视近斜视角会减小10到15个三棱镜度.
因此只有增加至少15个三棱镜度以上才考虑有临床意义.
3.
正如前面所阐述的,外斜如果视近的斜视角较大(融合不足型)并不代表患者融合功能不足.
实际上,功能性的融合缺陷(见2.
48)可见于内隐斜、外隐斜和正视眼.
4.
遮盖一眼30至45分钟48可以破坏融合和张力性集合,视近时斜视角会增加(类似分开过强).
在此期间遮盖去除后即使片刻的双眼同时视都应防止.
因为强大的集合机制可以重新建立,患者能够学会控制视近的斜视角.
56p.
1265.
真正的分开过强行外斜所占比例较类似分开过强型少.
86.
类似分开过强型外斜仅仅是一种基本型外斜,这种外斜具有强大集合机能,在视近注视时可以减轻外斜.
遮盖试验集合不足型基本型外斜视近斜视度大于视远斜视度视近斜视度等于视远斜视度视远斜视度大于视近斜视度外斜视远斜视度仍大于视近斜视度视近斜视度增加,等于视远斜视度类似分开过强型真正分开过强型1234561.
23外斜:最初的决策1.
融合控制的程度决定斜视是否是显性的、间歇性的或隐性的.
上午的时候外隐斜容易被融合控制,随着时间的推移患者逐渐疲劳,就可以出现外显斜.
在决定患者如何控制外斜时,应该在一天之内的不同时间重复检查.
一般而言,间歇性外斜常见于双眼视力相等、眼球运动正常、共同性水平偏斜的患者,尽管也可以出现A、V征.
2.
对于间歇性外斜,有必要决定多少比例的时间内患眼呈现外斜.
临床上这一要素远比斜视偏斜角重要的多.
例如,一个50三棱镜度的外斜仅在5%的时间内表现明显,就不算一个具有临床意义的偏斜.
相反,仅20三棱镜度的间歇性外斜在80%的时间内都表现明显,就具有显著临床意义.
.
23p.
4353.
视远和视近斜视角的差异可以决定斜视矫正的手术方式(见2.
12).
4.
不论斜视角的大小和病因,恒定性外斜是具有临床意义的.
斜视角愈大,患者手术矫正的效果愈好.
但是如果双眼视力正常,手术矫正后周边视力会降低.
患者对周边视野缩小的意识也会随之消失.
5.
共同性恒定性外斜的患者双眼视力可以相等或其中一眼视力降低.
实际上视力较差也可引起外斜(知觉型外斜).
如果一眼视力减低,手术通常仅限于在该眼上实施.
23p.
5086.
非共同性恒定性外斜可以双眼视力相等或一眼视力降低.
7.
外伤、以前的眼肌手术(外直肌较紧),视网膜脱离手术或先天原因,如II或III型Duane综合征均可引起内转的机械限制(见2.
51和2.
52).
8.
内直肌麻痹引起的外斜,常见于动眼神经麻痹,可伴随上睑下垂和麻痹眼的下斜.
外直肌挛缩可引起内转受限.
共同性非共同性超过50%的时间出现外斜出现外斜时间不足50%外隐斜间歇性恒定性外斜:最初的决策视远斜视度较大视远视近斜视度相等视近斜视度较大A或V征双眼视力相等一眼视力下降双眼视力相等一眼视力下降限制性内直肌麻痹123456781.
24垂直旋转斜视分类1.
垂直旋转斜视包括垂直斜视,单纯的旋转斜视或者二者皆合并.
2.
垂直性复视,有些时候可合并图像歪曲(旋转斜视),常常可见通过异常头位代偿.
最常见的有症状的旋转斜视病因多为外伤性滑车神经麻痹,尤其是当麻痹出现在双侧.
在检查前详细问病史可以提供发现疾病本质的重要线索(见2.
41和2.
42).
3.
通过检测各诊断眼位的偏斜度就可以明确哪一条垂直肌肉或斜肌功能亢进或减弱,从而判断斜视是否是非共同性的.
4.
被动牵拉试验可以决定斜视究竟是神经支配因素引起(麻痹或瘫痪)还是限制因素引起(见1.
30).
5.
新近发生的肌肉麻痹被动牵拉试验是阴性的.
6.
垂直分离性斜视(DVD)和真正的垂直斜视的区别体现在几个方面(见2.
16).
DVD可同时合并垂直斜视和A、V征.
7.
共同性垂直偏斜是非常少见的.
发现一个明显垂直偏斜的患者在各个诊断眼位斜视角一致是非常不正常的.
在大多数情况下这类患者可能在一定时间内是一个麻痹性垂直旋转斜视,随着时间迁移逐渐变成共同性的.
其他情况,如既往水平斜视手术中肌止点不经意的上移或下移也可引起垂直斜视.
8.
麻痹性斜视尽管起初阶段是非共同性的,随着时间的迁移可以逐渐趋向共同性的.
9.
(见2.
30)有一种获得性、共同性垂直斜视称做反侧偏斜.
经常发生于老年人,因脑干微血管损伤所致.
可以是自限性的,如果不是,至少可暂时用垂直棱镜治疗.
偏斜常为小角度,少于10个三棱镜度.
长期的反侧偏斜可通过徙后一条或多条垂直肌肉进行治疗.
23p.
427垂直斜视,旋转斜视,合并旋转垂直偏斜旋转垂直偏斜垂直复视图像扭曲异常头位外伤史其他病史非共同性共同性被动牵拉试验右或左上斜或上隐斜阴性阳性具有旋转垂直功能的肌肉新近发生的麻痹DVD陈旧麻痹合并拮抗肌挛缩眼外肌纤维化眼眶骨折内分泌性眼病麻痹性斜视趋向共同性反侧偏斜1234567891.
25异常头位异常头位在最初的检查中是非常明显的.
对于儿童患者通常情况下是最容易发现异常头位的(如,把患儿的注意力引向父母时就可以得到病史.
)父母亲或患者可能并没有觉察到异常头位.
对大多数非共同性斜视而言,头偏向一侧是为了避免复视.
因为这一原因,异常头位常被视为"代偿"头位.
很少见的是,当融合成为不可能或难以维持时,头转向复视像分离最大的位置(矛盾性头位).
70与非共同性斜视无关的头位倾斜或转头见于眼球震颤,这时在某些注视眼位可以出现中间带(震颤减弱或停止).
另外一个由眼引起,但与眼球运动无关的是未矫正的屈光不正.
在采集病史时,非常重要的是要明确异常头位是否是恒定性的,如果头位是恒定的,它是否总是出现或仅在某一注视距离出现.
异常头位必须引起关注,因为它可以造成颈部劳损,如果放任不管的话,可继发脊柱侧凸、颈肌挛缩57p.
173和颜面部23p.
330不对称.
(1)见1.
26.
(2)见1.
27.
(3)见1.
28和1.
29.
(4)见1.
26,1.
27,1.
28和1.
29.
转脸合并以上所有代偿头位异常头位偏头上颌上抬或内收12341.
26偏头患者头或脸偏向一侧而眼睛注视对侧有两个原因:(1)他或她不能注视一侧故而转向注视另外一侧,或(2)他或她之所以选择注视那一侧是因为这样比较舒服,可以提高视力或避免复视.
尽管绝大多数偏头是由斜视或眼球震颤引起,但也应该考虑到未矫正的屈光不正或一侧听觉缺陷也可以引起偏头.
1.
患者通过转脸,使眼球转到某一位置以达到眼球震颤幅度减弱到最低(这一位置称为中和点或中间带).
在这一位置视力最佳,但矫正头位后视力会降低.
在不经意的情况下,眼位或头位可能是正的,但当注视较小物体或视物集中时(如检查视力时或看电视时),转脸就非常明显了.
周期性交替性眼球震颤可以交替出现不同方向的转脸代偿(见2.
33和2.
34).
23p.
4462.
先天性婴幼儿内斜和显隐性眼球震颤的患者常喜欢其主导眼保持在一个极端内转的位置.
之所以这样是因为眼球震颤在这个位置可以明显减弱.
转向注视眼的方向代偿头位通常会形成.
23p.
365;693.
分离性垂直或水平偏斜通常伴随代偿头位(见2.
16).
4.
在其他情况下大多数人习惯遮盖内转眼以避免复视.
头位转向内转眼一侧.
5.
当一眼不能内转或外转时,患者通常会朝受限制方向对侧注视.
这样可以使内外转受限的患眼能够行一定水平范围的运动.
例如,当外转受限时,最喜欢的注视眼位是其中一个内转位.
为了避免复视通常会出现代偿头位.
6.
有一些单侧动眼神经麻痹的病例,患者会用麻痹眼注视而对侧眼可能是弱视.
在这种情况下,头转向非麻痹眼一侧(见2.
36).
7.
合并外斜的II型Duane眼球后退综合征,面常转离受累眼,与较常见的合并内斜的I型Duane眼球后退综合征头转向受累眼一侧相反(见2.
50,2.
51,和2.
52).
代偿头位可见于任何一类Duane眼球后退综合征.
内转受限外转受限牵拉不受限牵拉受限转脸眼球震颤无眼球震颤先天性显性眼球震颤合并外转位存在中间带婴幼儿内斜合并显隐性眼球震颤偶伴DVD利用鼻子作为遮盖在一定方向转动眼球时可能存在疼痛动眼神经麻痹外直肌挛缩内直肌麻痹或外伤Duane眼球后退综合症Ⅱ/Ⅲ型外展神经麻痹Duane眼球后退综合症Ⅰ/Ⅲ型内直肌挛缩123456771.
27头偏向任何一侧肩1.
先后遮盖右眼和左眼,观察患者头位有无变化.
非眼性斜颈的患者遮盖试验头位无变化,检查过程中应鼓励患者坐直,并把患者的注意力引向远处的注视目标.
非常重要的是,在检查过程中不要让患者知道检查的目的并使患者处于放松状态.
对于幼儿,最好要求他在检查室来回走动以便观察.
2.
偏头可以补偿视觉上的倾斜.
遮盖旋转斜视的患眼,偏头就会消失.
3.
Brown综合征的患者通过采用下颌上抬,面转向对侧肩的代偿头位来获得融合.
23p.
352,353,381,384;57p.
4704.
对于旋转垂直斜视患者,偏头合并转脸可以避免复视.
少见情况是,当难以获得融合时通过偏头以使重影最大限度地分离开.
70这时候头位倾斜的方向就不具有诊断意义.
而且遮盖一眼就可以消除复视,保持头位正位.
5.
具有中间带的先天性眼球震颤患者注视时,为获得中间带可偏头向任一侧肩.
偏头时患者可获得最佳视力,眼球震颤的振幅可降到最小辐度甚至不容易观察到.
676.
长期的眼性斜颈可导致颈部肌肉强直,颈椎畸形57p.
173和面部不对称.
74即使去除眼部病因后,异常头位作为眼性斜颈的后遗症仍可长期存在.
7.
胸锁乳突肌纤维化可能因生产过程中肌肉内的出血造成.
不同于眼性斜颈,先天性斜颈在出生后6个月就可能出现.
可触及到强直的肌肉,并阻止头部向健侧被动倾斜.
8.
至于非常少见的引起严重头部倾斜55的病因,应该考虑鉴别诊断.
遮盖试验头向任一侧肩倾斜遮盖一眼,偏头消失,而遮盖另一眼,偏头仍持续存在不论遮盖何眼,偏头都会消失不论遮盖何眼,偏头都不会消失旋转偏斜Brown综合症垂直旋转斜视旋转垂直性眼球震颤非眼性原因因眼性偏头所导致的颈部畸形胸锁乳突肌纤维化膈疝132456781.
28下颌上抬1.
当双眼处于向下注视位时,患者往往会采取下颌上抬的异常头位以得到一个舒适的双眼视或提高视力.
患者可能会避免采用第一眼位,因为在这一位置可能会出现复视或视力下降.
2.
诊断的第一步必须决定患者双眼上抬是否正常.
如果正常,就可以排除因神经源性或机械限制性因素引起的垂直斜视.
3.
当遮盖试验(见1.
16)显示向上注视时存在斜视,向下注视时遮盖任何一眼,眼球都没有移动,就说明水平斜视在垂直位存在非共同性(A或V征).
一些患者可能注意到当头伸直时会出现复视,但下颌上抬时却不会出现复视.
4.
A或V征的诊断通过注视上转30度和下转30度的目标用三棱镜加遮盖试验得到(见2.
22和2.
23).
23p.
371,375,376;57p.
4055.
直接注视通常就可以诊断眼球震颤.
偶尔,眼球震颤的幅度太小常规检查可能不易发现,就可能需要借助眼底镜或双目间接检眼镜(微小眼球震颤)(见2.
33).
6.
先天性或获得性眼球震颤患者当眼处于下转位时可能存在中间带.
在这种情况下患者通过下颌上抬获得较好的视力.
因为提高幅度很小难以用视力表测量但足可以导致患者保持一个不舒适的异常头位.
23p.
4447.
见2.
33.
8.
当眼球运动检查提示上转受限时应该进行被动牵拉试验.
在绝大多数情况下这些限制提示存在因以下多种原因引起的上转机械限制.
对于合作的患者可以在诊室局部予以4%盐酸利多卡因麻醉的情况下进行被动牵拉试验.
要决定患者是否存在上转受限,引导患者向上注视是非常重要的.
9.
因下直肌内分泌性肌病引起的上转受限常常是非对称的.
然而,在大多数情况下双眼均会受累,需要在双眼肌肉上施行手术(见2.
55).
23p.
402,403,405;57p.
41010.
见2.
54.
11.
见2.
29.
12.
见2.
53.
13.
见2.
37和2.
40.
检查眼球运动上颌上抬双眼上转正常单眼或双眼上转受限向上注视时出现显性水平斜视,向下注视时斜视角变小先天性显性眼球震颤三棱镜加遮盖试验检查向上和向下注视的斜视角向上注视时出现内斜视,向下注视时内斜角变小向上注视时出现外斜视,向下注视时外斜角变小外斜V征下颌上抬可获得最佳视力向下注视时眼球震颤出现中间带被动牵拉试验阳性阴性内分泌性眼病下直肌纤维化Brown综合症眼眶骨折排除上直肌或双上转肌麻痹或下斜肌麻痹获得性脑干病灶,核上病变,帕里诺综合症内斜A征123456789101112131.
29下颌内收1.
下颌内收可以帮助患者避免向下注视并获得一个舒适的双眼视或者向上注视时提高视力.
当眼处于低位时,患者可能会出现复视或视觉疲劳.
这种视觉疲劳是因肌力不平衡时患者努力维持融合所致(肌性视疲劳)下颌内收和上抬均可引起颈强直,因此需要治疗.
2.
在检查开始时必须注意双眼是否能同时下转或者其中一眼下转受限.
这种限制常为神经源性的,很少由机械限制引起(见1.
09和1.
10).
3.
有一些患者下颌内收时可以提高视力,但当眼处于第一眼位或下转位时视力会降低.
这可能是由于先天性显性眼球震颤引起,在检查时可以发现这一现象并且眼球上转时存在中间带.
在某些情况下因为正常的幅度太小以至于大体检查时检查者没有发现.
在这种情况下通过裂隙灯放大或检眼镜让患者注视目标可以帮助发现震颤.
获得性的垂直震颤向上注视时也存在视力较好的中间带,这时患者常表现为下颌内收(见2.
41和2.
42).
4.
见2.
24,其他引起下颌内收的原因可能为双侧外展或滑车神经麻痹和脑瘫(见2.
41和2.
42).
5.
见2.
23.
6.
下直肌麻痹可较快地引起同侧上直肌挛缩.
由此产生的复视使患者下颌内收,避免麻痹眼在第一眼位和向下注视位出现上斜视.
下颌内收双眼下转正常一眼下转受限向下注视时出现显斜,向上注视时斜视角变小在任何注视眼位均无显性偏斜三棱镜加遮盖试验检查向上和向下注视眼位斜视角向下注视时出现内斜,向上注视时斜视角变小向下注视时出现外斜,向上注视时斜视角变小内斜V征或Y征外斜A征或λ征观察眼球运动下颌内收可获得最佳视力显性先天性或获得性垂直眼球震颤,中间带在向上注视位排除下直肌麻痹1234561.
30神经源性与限制性斜视1.
当眼球运动不到位时,我们就应该考虑眼球运动受限的原因是麻痹、轻瘫、机械限制或二者皆有.
2.
如果患者合作的话,可以滴几滴盐酸普鲁卡因、丁卡因或4%的利多卡因麻醉结膜后在诊室行被动牵拉试验.
用镊子在近角膜缘处夹住结膜,当患者向肌力不足的方向注视时检查者牵拉完成受限的眼球运动.
需要注意的是,检查过程中不要压迫眼球,因为这样可以导致被动牵拉失效而事实上限制是存在的.
如果被动运动不受限制,就应该考虑存在麻痹或轻瘫.
如果运动受限,说明眼球运动存在机械限制.
3.
我们的书中描述了如何估计肌力.
23p.
93,100;57p.
426如果有相应的设备,眼球扫视速度也可以测量并记录.
4.
任何时候只要有可能就应该鉴别是一条或一群肌肉的部分麻痹还是完全麻痹.
5.
眼球运动受限的患者,在眼球运动的有限范围内肌力可以是阳性的.
在这种情况下,当眼球试图向运动受限方向注视时,眼内压会增加.
23p.
102这是一种间接测量肌力的方法.
此外,在运动受限范围内,眼球扫视是敏捷的而不是漂移的.
如果在眼球运动受限的情况下眼内压增加或者发现敏捷的眼球扫视,就说明有正常神经支配的运动受限存在.
在这些情况下解除限制就足以恢复眼位正位.
6.
如果限制存在的情况下没有肌力产生,就有必要在解除限制的同时行肌肉移位以恢复第一眼位的正位.
23p.
100外转,内转,上转,下转或第三注视眼位运动受限麻痹性或限制性斜视被动牵拉试验被动牵拉不受限被动牵拉受限评估肌力和扫视速度肌力阳性,扫视速度适度减慢肌力阴性和漂移性扫视局部麻痹完全麻痹评估肌力和扫视速度肌力阳性,敏捷扫视,当向受限视野注视时,眼内压增加肌力阴性限制性斜视合并正常神经支配限制性斜视合并完全麻痹12334561.
31陈旧性与新近发生的麻痹判断麻痹是否是新近发生的还是存在已久或者一出生就存在,这对于决定患者的治疗方案以及在某些情况下需要作出法医学鉴定而言是非常重要的.
表1-31罗列了一些鉴别要点可以帮助检查者在没有详细外伤史或医疗记录、或者牵涉到医疗赔偿、患者故意误导检查者的情况下做出正确的决定.
1.
对于新近发生的外直肌麻痹,复视是患者最突出的主诉.
对于婴儿或年幼的小孩,可能没有主诉,但总是闭上一只眼,这也可能是复视存在的一个征兆.
对于存在时间较久的麻痹,患者可通过代偿头位避免复视.
2.
主诉物象倾斜几乎无一列外地出现在新近发生的滑车神经麻痹病例,特别是双侧麻痹.
目前我们还没有发现先天性的病例.
3.
父母、亲戚和往来比较密切的人可能不易觉察到患者异常头位的存在.
旧的照片、比较正规的正面照(驾照或护照照片,毕业或结婚典礼照片)对追溯异常头位出现的时间是功不可没的.
4.
颜面部不对称是婴幼儿时期就出现头部倾斜的患者的常见特征,且不仅限于因单眼病因引起的先天性斜颈.
面向头部倾斜位的一侧颜面部发育不全(位于麻痹侧的颜面部发育充分)5.
因麻痹肌的拮抗肌或配偶肌继发改变,非共同性斜视可能最终转向共同性.
因此,这种共同性信号的存在提示这种情况已经存在已久.
但需要注意的是,趋向共同性并不是几周就能发生,对于有些麻痹患者经过很多年仍保持高度非共同性.
6.
今天在诊断麻痹性斜视时偶尔也会用到过指试验.
这一试验对于鉴别麻痹是新近发生的还是陈旧性的常常是很有帮助的.
57p.
421表1-31陈旧性与新鲜麻痹的鉴别陈旧性或先天性麻痹新鲜麻痹复视(1)仅存在于麻痹侧注视方向非常突出的主诉图像倾斜(2)缺如诊断性的旧照片(3)可能显示异常头位正常头位颜面部不对称(4)常见于滑车神经麻痹缺如被动牵拉试验可能有挛缩阴性弱视可能存在双眼视力正常共同性(5)趋向共同性非共同性过指试验缺如正常1.
32视疲劳1.
患有视疲劳的患者可能会抱怨眼疲劳、视物模糊、间歇性重影、头痛、眼内或眼周疼痛.
这些主诉常与近距离工作或长时间阅读学习有关,尽管也可出现在驾驶或其他枯燥的视觉任物之后.
典型的是,视疲劳发生在工作过程中或结束工作后.
在清晨醒来时症状会消失.
视疲劳的两个主要原因是在眼球运动不平衡的情况下持续努力保持融合(肌性视疲劳)或者是屈光不正未矫正或调节不足(屈光性视疲劳)2.
为了鉴别是肌性视疲劳还是屈光性视疲劳,我们常要求患者在近距离工作或学习时遮盖任一眼数天.
如果在单眼视物的情况下视疲劳持续存在,很明显视疲劳非肌源性.
3.
如果遮盖一眼后症状明显改善则提示视疲劳是因眼肌运动不平衡、努力维持双眼视的结果.
许多类型的隐性或间歇性斜视可造成这种不平衡,这里仅列出最常见的情况,本书将会在其他地方详细讨论(见1.
15,1.
16,1.
22和2.
12).
4.
调节不足常无明显诱因,可见于散发的健康年轻人11或合并集合不足.
64第一种情况需要阅读辅助,第二种情况视近时需要双焦镜联合底向内的三棱镜.
屈光性肌性视疲劳遮盖试验症状仍存在症状消失屈光性视疲劳肌性视疲劳隐斜视间歇性斜视集合不足屈光检查检查调节近点正常异常低下若存在显著的屈光不正,则予以矫正老花调节不足调节合并集合不足12341.
33复视1.
在给出一个完整的眼球运动评价之前,检查者必须首先考虑患者是否真的视物有重影或者视物模糊、影像重叠或视物有光圈环绕(虹视).
详细问病史常可以得到这一信息或请患者画出他或她所看到的东西也可以提供这一信息.
2.
除非由于斜视的存在,复视的病因非常明显,否则都应该简单遮盖一眼询问患者在单眼的情况下复视是否仍然存在.
3.
很多人常常会忽视生理性复视.
然而,有患者偶尔也会意识到它的存在而求助于医院.
很容易向患者解释这一现象.
57p.
184.
当患者通过小孔视物时偶尔可出现单眼复视,但非常短暂、仅在弱视治疗过程中因知觉方面的原因导致57p.
358或者是脑外伤或脑血管意外后视网膜新生血管膜形成所致.
在这些情况下,患者注视物体时常会出现多个影像(多视或视物显多症).
57p.
2015.
因光学原因所造成的单眼复视患者当通过小孔视物时复视会自动消失.
这种复视较知觉性单眼复视常见得多.
因光学原因所造成的单眼复视常见于初发期白内障,裂隙灯检查可见前、后囊下或核间晶体密度增加.
这种情况也偶尔见于具有较好视力的人工晶体眼.
6.
通过红色滤光片试验可以确定复视野-----当患者注视一固定光源时置红色滤光片于注视眼前,让患者指出红光相对于注视光的位置.
7.
外伤性融合不足也称为运动融合的中央分裂,由脑震荡引起同时存在运动融合的缺陷.
57p.
143患者交替出现交叉性和非交叉性复视.
运动融合可以短暂的获得但不能维持,尽管知觉性融合可能是完好的.
8.
斜视手术后内斜眼可短暂出现交叉复视,外斜眼出现非交叉复视.
这与异常视网膜对应持续存在有关.
57p.
258在这种情况下术后眼位不再与术前已建立的异常对应角一致.
在鉴别矛盾性复视和眼肌手术后因手术过矫引起的术后复视时,红色滤光片试验是必不可少的.
9.
在一定情况下长期存在的斜视,因没有足够的抑制或没有能力形成运动或知觉融合,两个中心凹互相排斥,从而产生持续性的或至少是经常性的复视.
真正的双影或模糊,图像重叠等复视单眼视或双眼视遮盖一眼重影单影小孔试验仍为重影单影视网膜纤维膜知觉原因皮质性视物显多症屈光介质混浊遮盖试验正视眼斜视生理性复视红玻片试验交叉(外斜)垂直的在交叉和未交叉之间变换矛盾的不交叉(内斜)扭曲的视像融合不能1234567891.
34先天性眼球震颤:临床表现1.
所谓的先天性眼球震颤很少在出生时就出现,多在出生后2-4个月形成.
先天性眼球震颤以两种形式出现:"抖动型"从注视位较慢的漂移然后很快的回转;"摆动型"眼的往返运动基本上保持同一速度.
抖动型和摆动型眼球震颤的频率和幅度均可改变.
2.
隐性眼球震颤当一眼被遮盖后震颤开始出现.
更常见的是双眼打开时出现震颤但遮盖一眼后震颤加剧(显隐性眼球震颤).
两种形式的眼球震颤常见于先天性婴幼儿内斜,但也见于其他类型的斜视或没有斜视的情况.
隐性眼球震颤的波形有别于显性眼球震颤,这与隐性眼球震颤具有一个减速阶段有关.
693.
先天性显性抖动型眼球震颤认为与脑干缺损有关,不常见于婴幼儿内斜.
对于婴幼儿内斜,抖动型眼球震颤可导致震颤阻滞综合征(见2.
33).
4.
钟摆型眼球震颤可见于眼部情况正常的患者.
在这种情况下,应该考虑行神经系统检查.
可以先行视网膜电图检查.
这一检查可以揭示眼底镜不易观察到的视网膜病变.
单纯的钟摆型眼球震颤很少见,较常见的是钟摆型眼球震颤在向周边注视时转变为抖动型.
5.
当眼有异常时,如黄斑发育不全、无虹膜、白化病和Leber's黑矇,因视觉输入减少可导致摆动型震颤.
这也称为"知觉性"震颤.
6.
见2.
33.
抖动型摆动型先天性眼球震颤隐性或显-隐性显性合并斜视和代偿方法有中间带无中间带各种代偿方法正常眼异常眼神经系统检查1245361.
35儿童期获得性眼球震颤1.
获得性眼球震颤发生在童年,可能提示严重的神经系统疾病存在,应该警示临床医师考虑几种可能性.
2.
童年时期发生的获得性垂直性眼震在上视过程中可伴或不伴眼球后退.
提示可能存在视交叉病变,因此应行神经影像学检查,最好是核磁共振.
下视性眼球震颤同样是很严重的,提示后颅窝或者脑干病变.
与上视性眼球震颤一样,下视性眼球震颤提示应行神经影像学检查.
3.
眼球颤动或者斜视眼阵挛可见于神经母细胞瘤患者.
无秩序的水平性,垂直性,和旋转性的大振幅眼球运动可见于一种称为中枢系统危象的病变.
许多因素可引发这种危象,包括发热或癫痫发作.
眼球震颤或者震颤样的(非节律性)眼球运动可由各种脑干病变引发.
这些脑干病变可能是血管性的,外伤性的,脱髓鞘的或压力性的.
一特殊种类的童年期获得性眼球震颤是点头状痉挛,单侧发生,通常为水平性眼球震颤伴随点头和斜颈.
近来研究发现,神经影像学检查对这类患者有重要意义.
垂直性合并水平-垂直-旋转儿童期获得性眼球震颤上视性伴或不伴眼球后退下视性排除视交叉病变排除后颅窝或脑干病变扑动眼阵挛震颤样运动排除脑干病变排除神经母细胞瘤1231.
36融合性会聚评估眼通过运动融合维持平衡.
视网膜成像的差异可引发反射.
在正常状态下视网膜成像差异可引发复视.
运动融合激发会聚反应-----使位于两个中心凹的物象重叠.
当呈现给观察者的两个物体相距较近时可产生短暂的差异继而引发会聚.
当两个视觉物体相距很远时就会激发分开中枢产生鼻侧差异.
同理,垂直会聚(眼球上聚和下聚)和旋转会聚可以矫正垂直和旋转的视网膜成像差异.
临床上,通常通过检测融合汇集来评价运动融合的能力和稳定性以及患者对潜在隐斜视的代偿能力.
1.
融合会聚的幅度可以通过人工引发视网膜像差进行测试.
检测幅度的方式因检查者个人的喜好而有差异.
2.
当患者分别注视33cm和6m远距离的目标时,在一眼前逐渐增加水平或垂直三棱镜块度数,直至患者出现双影,即达到融合破裂点.
然后逐渐减少三棱镜度数,直至双影再次融合为一个,此点即为融合恢复点.
常规是首先测量融合分开.
57p.
202融合的幅度取决于被检测患者视野内所用的物体数量.
3.
应用旋转三棱镜的优点在于较三棱镜块更平稳地增加或减少棱镜度数.
4.
应用视轴测定器的两大缺点是可用于融合的物质减少和近感性辐辏可能起了关键作用.
5.
正常人群的水平和垂直融合幅度范围参见57.
p.
2046.
旋转融合主要出现在知觉的基础上.
很少检测旋转融合的幅度,也不存在标准的检测程序.
这些检测尽管理论上有意义,但临床上应用价值不大.
对人工诱发视网膜像差异的反应融合性汇聚评估三棱镜条旋转三棱镜视轴测定器水平差异垂直差异集合分开眼球上聚眼球下聚扭转差异旋转汇聚1234561.
37知觉状态的评估1.
知觉状态的评价主要是在双眼打开的情况下让患者执行某一特定的视觉任务.
2.
见1.
33.
3.
混淆视出现在当患者注意到位于一定视觉空间的同一点的两个不同影像重叠时.
57p.
212混淆视出现时很少有人主动报告,但可能是新近发生斜视的患者最为烦恼的症状.
它主要产生于斜视发生的最初阶段,在抑制产生之前或者在患者学会忽略第二影像之前,患者在一个共同的视觉方向上对不同中心凹影像的主观定位所导致.
57p.
2074.
具有显性斜视的一些患者可能会否认看到双影,这是因为他们能够忽视偏斜眼所看到的影像.
如果进一步提问,检查者可以发现患者实际上看到了双影.
另外有一些患者如果迅速在一眼前置一红色滤光片,患者就能意识到第二影像的存在.
5.
Worth四点灯和Bagolini线状镜均应分别在远和近距离内检测.
56p.
70,906.
正常反应(Worth四点灯看到四个点、线状镜试验看到一个交叉)提示融合存在,或在显斜存在的情况下基于异常视网膜对应的基础上产生了异常双眼视.
7.
运动和感觉融合的诊断并不足以证明正常双眼视的存在.
正常双眼视仅存在于融合同时伴有正常立体视的情况下.
8.
如果患者Worth四点灯检查仅看到两到三个点而非四个点,Bagolini线状镜检查只看到一条线而非两条线,就说明有抑制存在.
如果Worth四点灯检查看到五个点或Bagolini线状镜检查看到两条线但交叉点位于中点之上或之下,提示复视存在.
57p.
2279.
临床上估测视网膜对应状态通常会用后像镜和Bagolini线状镜.
有些时候,患者对两种检查可能作出不同的反应.
这对于决定斜视知觉性适应的程度提供了非常重要的信息.
57p.
23210.
优势注视的患者弱视和异常视网膜对应可同时存在(见2.
10).
在这种情况下非注视眼的视力可能低下,异常视网膜对应检查可能为阳性.
对于交替性斜视,不存在弱视但异常视网膜对应可能存在.
11.
见2.
01.
双眼情况知觉状态的评估复视单眼视觉混淆视各眼视力均正常一眼视力降低测试立体视置红滤光片于一眼可引发复视Worth4点灯试验Bagolini线状镜正常正常知觉状态患者能够忽略复视正常反应异常反应遮盖试验阴性融合抑制Bagolini线状镜和/或后像测试呈阳性弱视异常视网膜对应12354678910111.
38斜视患者的上睑下垂1.
上睑下垂常见于斜视患者.
上睑下垂可以是真性上睑下垂或假性上睑下垂.
上睑下垂可与斜视的病因相关或不相关.
2.
重症肌无力常伴随上睑下垂.
上睑下垂可以是单眼或双眼但常常是变化的.
通过藤喜龙试验观察上睑下垂有无改善是眼性重症肌无力的一个重要鉴别体征.
注射藤喜龙后眼球运动的改善对诊断重症肌无力并不是非常可信的.
23p.
4313.
阳性家族史的获得是评价上睑下垂的一个重要依据.
因为由提上睑肌或提上睑肌及眼外肌相关的多种原因引起上睑下垂是非常常见的.
4.
先天性纤维化综合征是一种常染色体显性基因遗传病.
它的临床特征是双侧上睑下垂和被动牵拉试验上转受限.
这种患者常特征性地保持下颌上抬和双眼向下注视.
23p.
518;57p.
4745.
慢性进行性眼外肌麻痹早期眼部可以没有症状,随疾病进展可以逐渐出现上睑下垂和双眼各方运动受限.
在青少年时期这些主要症状可能会比较明显.
如果是Kearns-Sayre综合征可同时合并心脏阻滞.
慢性进行性眼外肌麻痹的患者应该常行心电图检查以监测心脏阻滞.
23p.
4306.
如果患者用上睑下垂眼注视时上睑下垂消失就应该考虑假性上睑下垂.
比较常见于上直肌不全麻痹,受累眼会出现下斜视伴假性上睑下垂.
偶见于对侧眼上斜肌麻痹而患者习惯用麻痹眼注视.
当患者向麻痹上斜肌作用方向注视时,根据Hering's法则其配偶肌对侧下直肌接受过多的神经冲动,按照Sherrington's法则,配偶肌的拮抗肌上直肌,连同提上睑肌因接受较少的神经冲动出现下斜视和上睑下垂.
这也称为"对侧拮抗肌的抑制性麻痹".
57p.
4157.
当遮盖非上睑下垂的注视眼时,动眼神经麻痹和双上转肌麻痹的患者的上睑下垂不会改善.
8.
如果过多缩短上直肌可能会出现上睑下垂因为提上睑肌也因此前徙.
23p.
464双侧单侧斜视患者出现上睑下垂上提肌反应正常上提肌反应异常重症肌无力偶发的阳性家族史双侧动眼神经麻痹出生时发现进展性纤维化综合症慢性进行性眼外肌麻痹遮盖注视眼上睑下垂消失上睑下垂仍存在假性上睑下垂并上提肌部分麻痹动眼神经麻痹双上转肌麻痹合并上睑下垂上直肌大量切除术后12345678第二章诊断和治疗策略2.
01诊断和治疗决策1.
弱视定义为眼部体格检查没有发现任何器质性病因所引起的单眼或双眼视力下降,经过治疗相当一部分病例是可逆的.
57p.
246这一定义是基于视力下降不能通过屈光矫正而言(见1.
06).
2.
遮盖试验阴性可以排除显性斜视.
基于这一点,在诊察过程中,检查者必须明确患者先前没有任何斜视病史,包括特发性斜视已改善,或者通过戴镜,或手术已获得改善.
如果具有这一病史,则应该考虑斜视性弱视(见2.
02).
3.
屈光检查可以明确是否存在屈光参差性弱视.
眼底检查可以排除引起视力降低的眼部器质性原因.
功能性弱视(如可逆性的)可能会在视盘或黄斑区有局部病灶存在(相对性弱视)对所有怀疑单眼弱视的患者,都必须检查其固视性质.
应用改进的、含有固视靶环可以投射至眼底的检眼镜可以测试患者的注视性质,检查者和患者均可看到固视靶环.
57p.
260对于屈光参差性弱视患者,4屈光度底向外的三棱镜检查为阳性.
56p.
724.
目前尚不清楚双眼之间具体多少屈光差异可以引起弱视.
然而,大多数临床医师认为双眼之间等效球镜差异超过1.
5个屈光度就可能引发弱视.
5.
在缺乏阳性遮盖试验结果以及斜视或屈光参差病史时,检查者应该仔细询问患者或其父母,明确患者在婴幼儿期或童年早期是否进行过单眼遮盖治疗.
引起单眼视觉剥夺的原因包括单侧上睑下垂、白内障,眼眶蜂窝织炎眼睑肿胀以及遮盖时间过长.
6.
在缺乏阳性遮盖试验结果、屈光参差、斜视或者视觉剥夺病史时,原发性弱视是有可能存在的.
587.
屈光参差在斜视患者中是非常常见的.
很难确定这类患者的弱视是否由斜视和/或屈光参差所引起.
斜视也可因为一眼视力低下引起,例如黄斑部视网膜母细胞瘤患者因视力低下可引起斜视.
因此对于所有伴有斜视的弱视患者都应仔细检查眼底.
注视性质可以记录为中心凹性,旁中心凹性或者周边注视.
57p.
2618.
未矫正的双眼高度远视,尽管屈光度相等,仍可引起双侧视觉剥夺性弱视.
患者无法应用调节,成长过程中逐渐形成模糊的视网膜图像(双侧视觉剥夺).
显性先天性眼球震颤对正常视敏度的发育可能具有相似的影响.
9.
当无法找到引起双眼视敏度下降的原因时,就应该行一些特殊检查以排除一些少见疾病,如视锥细胞缺乏.
单眼双眼弱视遮盖试验屈光阴性阳性屈光,眼底检查,4底向外检查屈光,眼底检查,注视性质屈光参差双眼屈光一致屈光参差性弱视视觉剥夺病史阳性阴性视觉剥夺性弱视原发性弱视斜视性弱视高度远视(已矫正)正视眼或屈光不正已矫正屈光不正性弱视检查是否存在视网膜疾病1324567892.
02斜视性弱视:治疗1.
弱视治疗的目标是使弱视眼视力正常化或者当不可能达到时,尽可能改善它至最理想水平.
视力一旦达到最佳水平就必须长期保持.
2.
在进行弱视遮盖治疗之前,如果弱视眼存在明显的屈光不正就应该矫正,为该眼创造最佳功能条件.
3.
不管弱视眼的注视性质是什么,我们喜欢使用一粘性遮盖物附着于皮肤完全遮盖健眼.
4.
6岁或者7岁以下幼儿易患视觉剥夺,遮盖眼可能会发展成弱视.
这一风险在头两年较高,随着年龄增大逐渐减少.
为防止视觉剥夺性弱视形成,遮盖健眼的同时应该交替遮盖弱视眼.
交替遮盖的节律必须根据患者对遮盖治疗的个体敏感性进行调正.
57p.
5475.
年长幼儿可耐受遮盖健眼4至6周.
如果发生视觉剥夺性弱视,经过短期遮盖弱视眼,健眼往往可以快速恢复.
6.
一旦双眼视力平衡,就达到了弱视治疗的目标.
7.
不能耐受遮盖治疗的患儿(皮肤敏感,严重的行为问题)可考虑压抑治疗.
57p.
546但效果不及遮盖治疗,因此不应该作为治疗的首选.
8.
完全的压抑治疗可导致健眼视远视近均模糊.
远视患者压抑治疗可通过去除健眼镜片和阿托品化达到(远压抑和近压抑).
9.
部分压抑是使健眼光学视近或视远模糊,我们的经验显示不是很有效.
57p.
55010.
交互压抑治疗对阻止弱视复发是很有效的.
准备两副眼镜,一付施以+3.
00度球镜过矫右眼,另一付过矫左眼.
矫正显著的屈光不正斜视性弱视的治疗遮盖健眼压抑疗法0-5岁≥5岁0-2岁=3:13-4岁=4:14-5岁=5:1经常检查优势眼每遮盖健眼4-6周,就应分别检查两眼视力,以便及时调整遮盖方案完全压抑部分压抑任意一眼均可注视或双眼视力相等没有进步交替压抑依从性好的患者治疗3个月后可停止123456789102.
03屈光参差性弱视:治疗1.
从未经过光学矫正的弱视患者,在行遮盖治疗或者提供接触镜之前应先单独给予眼镜矫正.
有些患者视力可以很快地提高而不需要后续治疗.
2.
如果不遮盖视力仍可持续提高,除矫正屈光不正以外就没必要再行其他治疗.
当视力不能进一步提高且双眼视力不平衡,就应该对好眼采取遮盖治疗.
3.
如果给予眼镜矫正6周视力仍无明显改善,就应该遮盖好眼.
正如2.
02屈光参差性弱视治疗中所提到的,同样要注意预防好眼形成视觉剥夺性弱视.
4.
与斜视性弱视一样,屈光参差性弱视的治疗目标是使双眼视力平衡,当无法达到时,则应该使弱视眼的视力达到最佳.
一旦停止治疗,应该借助光学压抑治疗以维持弱视眼先前的视力.
57p.
5505.
根据患者的个人需要或者耐受性,可给予眼镜或者接触镜处方.
有些患者通过成功的屈光参差性弱视治疗可以达到双眼视力相等并形成正常的知觉融合,尤其是低度屈光参差患者.
仅眼镜矫正屈光参差性弱视的治疗视力提高视力没有改善继续治疗直至视力没有进一步改善镜片矫正加遮盖好眼双眼视力一致或者弱视眼视力达到最佳眼镜接触镜123452.
04先天性婴幼儿内斜:诊断性评估1.
父母亲通常会抱着内斜患儿到医院寻求初步治疗,患儿多由母亲抱在手里.
可以在短时间内对这样一个存在先天性婴幼儿内斜的患儿做出完整的评估,尽管会引起患儿稍微的不适.
23p.
125,363,3652.
在进一步诊察之前,询问家族史(见1.
02)并把这一病史记录于表格中是很重要的.
应注意常规记录婴儿的出生体重和斜视家族史.
出现偏斜的时间是非常重要的.
大多数先天性婴幼儿内斜患儿的父母报告他们的孩子自出生或者出生后不久就出现了内斜视.
母亲习惯注意孩子出现对眼的时间而非保持正视眼的时间.
学术上,4个月就可以诊断先天性婴幼儿内斜.
通常如果由一个可靠的观察者在患儿6个月时证实其内斜的存在,就达到了诊断婴幼儿内斜视的要求.
出生后6个月出现的内斜可能是获得性内斜视.
3.
见(1.
03).
4.
大体的运动评估通常显示患儿发育迟滞或者有脑瘫.
然而,对于年幼患儿,初步检查时可能会忽视这一点.
5.
见1.
25.
6.
出现点头状痉挛要求行神经病学的评估.
23p.
3627.
见2.
33.
8.
注意判别幼儿是否喜欢固定用一眼注视或者另一眼也可以注视.
大多数患儿拒绝遮盖任一眼.
应该采用非威胁的办法进行婴儿的遮盖试验.
9.
通常通过评价双眼侧转运动进行运动评估(见1.
10).
可以借助旋转婴儿以引出眼-头或者娃娃头反射.
实际上不可能评价婴儿的转向运动,因为他们通常会强烈反对遮盖一眼.
10.
见1.
07.
11.
婴儿知觉功能的测试是受限制的,因为缺乏可靠的主观反应.
然而,诊察过程中知觉异常的存在经常是可以从其它发现中推断的.
12.
所有内斜婴儿都应该行视网膜检影.
+3.
00D或更大度数远视眼提示需要排除屈光调节的因素.
13.
检查眼底和屈光介质对于内斜婴儿是非常重要的,这一检查可以排除一些病理情况,如白内障,缺损,视神经发育不全或萎缩,以及视网膜肿瘤.
病史眼部检查内斜婴儿运动诊察全身情况眼部运动全身运动情况头部姿势正常发育迟滞正常控制较差点头或振颤异常眼球震颤Hirschberg试验眼球运动遮盖试验Krimsky试验受限不受限视力知觉测试眼底检查视网膜检影屈光介质视网膜视神经123456789101112132.
05先天性婴幼儿内斜:治疗1.
初次检查结束时须行睫状肌麻痹屈光检查和眼底检查,结果可以决定治疗的过程.
对于不合作幼儿,可能需要在全身麻醉的情况下进行这一检查.
如果不清楚屈光不正及眼底的情况,就不应该启动治疗.
2.
对于婴幼儿,小于+3.
00屈光度的远视是生理性的,通过光学矫正通常对内斜视没有明显影响.
然而,对于超过+3.
00度的远视,我们常规给予戴镜至少一段时间.
屈光调节性内斜视,虽然通常见于1至2岁,但也偶见于婴儿并且对屈光矫正的效果较好.
23p.
4533.
一旦决定矫正内斜患者的远视,就应该全部矫正,通常患者也容易接受.
对于耐受性差的患者,可双眼阿托品化3天以帮助患者逐渐耐受眼镜.
4.
双眼自发交替注视或偏斜提示弱视不存在.
5.
见2.
02.
6.
先天性婴幼儿内斜的手术取决于注视偏好.
如果双眼能交替注视或者不存在明显的注视偏好,我们常徙后双内直肌.
如果存在明显的注视偏好,我们徙后非注视眼的内直肌并缩短其外直肌.
手术量取决于患儿的年龄和偏斜度的大小.
具体见参考.
23p.
36357p.
3357.
一些作者推荐内直肌注射肉毒杆菌毒素51,但这种治疗尚不能替代先天性婴幼儿内斜的手术治疗.
睫状肌麻痹屈光和眼底检查先天性婴幼儿内斜远视≥+3.
00球镜远视25HT:添加折叠术同Ⅲ型,增加同侧上直肌或对侧下直肌徙后上斜肌折叠,同侧上直肌或对侧下直肌徙后同Ⅰ至Ⅴ型,但行双眼手术寻找滑车12345687892.
44先天性上斜肌腱缺如1.
尽管这种未预料到的发现也可能在预期行上斜肌腱手术时出现(Harada-Ito术或折叠术),但如果术前发现中至重度的面部不对称,合并水平斜视,弱视和上斜肌功能不足就应该怀疑是否存在这种情况.
然而仅靠术前发现预测是不可靠的,它的偶然出现往往令人惊奇!
无论如何,手术医生应对此有思想准备,在对上斜肌腱手术时如果找不到上斜肌腱,就要考虑另一种替代方法.
23p.
330,4012.
治疗上斜肌不足的主要方法是减弱下斜肌,但对治疗而言,仅减弱下斜肌是不够的.
3.
被动向下、内转受限常伴随显著的对侧上斜肌亢进,主要是由同侧上直肌挛缩引起.
70如果存在这种情况,就应该徙后僵直的上直肌.
4.
下斜肌亢进是上斜肌麻痹或缺如的主要特征之一.
如果既往手术曾减弱过该肌肉,唯一的替代方法就是徙后对侧下直肌.
5.
单纯的外旋合并先天性上斜肌缺如,但不伴垂直偏斜是很少见的.
但我们的一个同事的确见过这种情况(GKvN).
如果患者有症状,可考虑行垂直肌肉的水平移位.
67上斜合并外旋单纯外旋上斜肌腱缺如下斜肌亢进下斜肌功能正常被动牵拉试验被动下转受限,对侧上斜肌亢进阴性,对侧上斜肌功能正常上斜>25上斜<25下斜肌切除,同侧上直肌徙后,对侧下直肌徙后下斜肌切除,同侧上直肌徙后下斜肌切除,对侧下直肌徙后对侧下直肌徙后123452.
45外展神经麻痹:诊断1.
如果患者有内斜,一眼或双眼外转受限,检查者就应该怀疑外展神经麻痹,但鉴别诊断常常也是必要的.
内斜的发生时间可通过患者的病史确定(见1.
02).
2.
先天性外展神经麻痹很少见.
进一步检查发现大多数婴幼儿期显著外展神经麻痹多为假性麻痹.
获得性外展神经麻痹较常见,而且往往是自限性的.
3.
娃娃头试验或头眼反射可以证实婴幼儿是否存在充分的外展功能.
外展功能的评估见1.
09和1.
10.
4.
许多婴幼儿内斜,特别是合并显-隐性眼球震颤的患儿喜欢用内转位注视或者交叉注视,貌似外直肌明显不足.
这非常典型地反映了患儿不愿意充分向外转动双眼.
5.
见2.
33.
6.
如果娃娃头试验外转受限,检查者就应该怀疑是否存在Ⅰ型或Ⅲ型Duane眼球后退综合征,如果合并面部麻痹,就要考虑是否有Mobius综合征.
23p.
4267.
被动牵拉试验23p.
94;49;57p.
423决定被动外转是否受限.
8.
对于获得性外展神经麻痹,判别外转受限是由外直肌麻痹和/或内直肌挛缩引起是很重要的.
主动肌力的评估23p.
98;49;56p.
375可以决定是否存在残余外直肌功能(见1.
30).
先天性获得性外展神经麻痹娃娃头试验到位受限假性外展麻痹先天性婴幼儿内斜震颤阻滞综合征Ⅰ型或Ⅲ型Duane眼球后退综合征Mobius综合征被动牵拉试验受限不受限主动肌力的评估降低正常慢性外展神经麻痹或瘫痪内直肌过紧主动肌力的评估降低急性外展神经麻痹123456782.
46外展神经麻痹:治疗1.
对所有获得性外展神经麻痹的患者一般应观察一段时间.
在观察期内,患者应重复检查偏斜度,明确具有双眼单视的注视野.
57p.
4322.
使用半透明粘性胶带节段性遮盖有助于缓解麻痹注视野的复视.
遮盖镜片多少是因人而定的.
根据患者的喜好,我们遮盖麻痹眼的颞侧部分和健眼的鼻侧部分.
双侧麻痹的患者,遮盖双颞侧可能有助于缓解症状.
3.
一些作者提倡行内直肌的化学去神经疗法.
尽管至今未明确治疗和未治疗患者间恢复机率的差异,鉴于至少可以暂时改善转脸,这种症状性治疗也算是有价值的.
23p.
2754.
在安排手术之前,有必要弄清楚因麻痹导致的外展受限的程度,有多少受限是由继发性内直肌挛缩引起.
在回答这个问题时被动牵拉试验是必不可少的.
如果试验阳性,应评估内转眼转向第一眼位时的外直肌肌力,使手术医生清楚仅松解受限的内直肌能否改善外转.
23p.
255;57p.
4255.
对于完全性麻痹,手术应该持谨慎态度.
最好把麻痹眼移到或者超越第一眼位,同时牺牲部分内转功能.
这可以减轻复视,改善头位.
如Jensen所描述,我们联合垂直直肌转位联结至外直肌肌止点,同时徙后内直肌.
用内直肌的化学去神经疗法取代徙后术理论上可以降低眼前节缺血的风险.
*23p.
4696.
如果可以证实外直肌仍残存一部分功能,最大量的内直肌徙后和外直肌缩短对增加双眼单视野和维持第一眼位正位是有效的.
*据一先前的报道,我们中一人(EMH)曾见过两例眼前节缺血的病例,经肉毒杆菌毒素A化学去神经疗法后仅保存了内直肌.
急性慢性外展神经麻痹的治疗非手术手术前至少观察6个月在麻痹眼前遮盖矫正镜片的颞侧部分内直肌的化学去神经疗法遮盖以消除复视.
具体遮盖何眼由患者决定手术眼球运动被动牵拉试验主动肌力的评估完全麻痹部分麻痹上、下直肌外侧转位或Jensen术联合内直肌徙后或化学去神经疗法最大量的内直肌徙后和外直肌缩短1234652.
47分开不足与双外展神经麻痹1.
这种情况常见于老年患者,有一个渐进的发病过程.
有必要在分开不足与双外展神经麻痹之间进行鉴别.
57p.
5052.
必须在第一眼位、最大右转位和左转位远距离注视时用三棱镜遮盖试验测量内斜角.
远距离注视时5或5以上的内斜角差异就认为有意义.
3.
需要特别注意任一眼是否有外转受限.
受限可能很轻微,不超过1°(1°至4°分级)(见1.
09).
4.
外转时扫视速度可能会降低.
大体观察时内、外转之间扫视速度的差异可能太轻微不足以被发现,可能需要眼电图记录扫视速度.
5.
部分但不是所有双侧外展神经麻痹的患者视远时可能存在内斜A、V征伴下颌内收.
6.
融合幅度可通过旋转三棱镜,三棱镜条或大型弱视镜测量(见1.
36).
7.
远距离矫正使用底向外的三棱镜可以缓解许多患者的症状,不论这些患者是双外直肌麻痹还是分开不足(见2.
49).
8.
如果不能耐受三棱镜,可行少量双外直肌切除(4mm).
9.
要区分分开不足和麻痹是不容易的.
在不存在神经系统异常的情况下就应该考虑分开不足.
如果存在神经系统异常,其中一些可能合并视乳头水肿,这时就应该考虑分开麻痹.
分开麻痹可能很难与双外展神经麻痹早期鉴别,对于这两种情况,通过眼电图记录到扫视速度减慢可能是唯一的鉴别要点.
外侧位注视三棱镜遮盖试验视远内斜度较视近大,合并非交叉复视外侧注视内斜增大内斜度同第一眼位检查眼球运动双眼外转受限正常外转扫视速度降低V征合并下颌内收双外展神经麻痹正常扫视速度无V征分开不足或麻痹正常融合幅度分开幅度降低视远用底向外三棱镜双外直肌切除1234567892.
48集合不足1.
许多因素可导致视疲劳(见1.
32).
我们把它区分为"肌性"和"屈光性"视疲劳.
前者主要是由眼肌运动不平衡引起,如隐斜视,患者持续努力克服这一不平衡导致视疲劳.
后者主要是由未矫正的屈光不正引起.
当不清楚视疲劳是肌性还是屈光性时,我们会让患者阅读时戴一遮盖眼罩.
如果症状消失,视疲劳很明显是肌源性的.
2.
集合不足可见于外隐斜,正位视或内隐斜.
外隐斜患者的症状是非常严重的,因为在患者开始使用集合之前,必须通过融合克服基础外斜.
真正的集合不足不应该与"集合不足型"间歇性外斜混淆(见1.
22)集合不足是肌性视疲劳最常见的病因.
恰当的治疗可以逆转.
3.
治疗主要是正位视训练,大多数情况下可以长久缓解症状.
57p.
5024.
很少见的情况是患者视近存在一明显的外隐斜.
需要行手术治疗.
62手术可能需要在远距离注视时暂时过矫,因此可能需要底向外的三棱镜.
5.
集合不足合并亚正常调节57p.
430可见于白喉,单核细胞增多症,脑炎和上呼吸道感染.
6.
视轴矫正治疗很少成功,一些患者通过戴双焦镜和底向内三棱镜可以缓解症状.
7.
可能需要手术治疗,同时给予正号镜矫正亚正常调节.
正常屈光或全部矫正屈光不正阅读后视疲劳排除明显的隐斜或间歇性斜视集合近点和集合幅度减低正常调节近点调节近点减低,并全矫视軸矫正训练集合不足双内直肌切除双焦镜和底向内三棱镜合并集合和调节不足双内直肌切除和辅助阅读12345672.
49什么时候应用三棱镜1.
三棱镜可以用于诊断和治疗.
当把三棱镜整合到镜片中时,每一眼很少能够耐受10以上.
因重量和光学缺点阻碍了高度数三棱镜的应用.
高度数的压贴三棱镜同样可以引起图像扭曲和视力降低,但低度数的压贴三棱镜能够很好的耐受.
短期应用压贴三棱镜是很理想的,可以非常简单地贴附于现有镜片上.
2.
三棱镜主要用于治疗小度数患者的复视,大部分患者能够很好耐受.
给镜原则是最小矫正度数,保持最舒适的双眼单视.
三棱镜治疗非共同性斜视效果不是很好,主要是因为不同注视眼位需要不同度数的三棱镜.
三棱镜底的方向应置于偏斜相反的方向,如内斜用底向外的三棱镜矫正,上斜用底向下的三棱镜矫正.
3.
垂直和水平三棱镜矫正可以通过把轴向设在斜角而融合在一个镜片里.
4.
很少有患者能够耐受通过给予足量的三棱镜移动眼球震颤的中间带进而矫正代偿头位.
然而这种方法作为术前的诊断试验是非常有用的.
5.
视远矫正时给予底向外的三棱镜可诱发集合,进而减弱震颤,提高远视力.
6.
对于陈旧性斜视的成人患者,能够预测手术治疗是否会导致术后复视是很有用的.
为达到这一目的,可用三棱镜中和术前斜视角,并分析患者视远和视近注视的反应.
如果斜视角中和后,由异常视网膜对应引起的复视反应是矛盾性的,57p.
236那么术后有可能出现复视,但通常是短暂的.
一些医生提倡行三棱镜适应预测获得性内斜患者的手术预后并据此修正手术量.
*7.
压贴三棱镜是用来中和先前的矫正三棱镜,因此术后早期仍需要佩戴直至患者需要一新的长久处方.
8.
如果没有复视提示存在抑制,术后患者就可以避免复视.
9.
三棱镜矫正斜视后出现融合和立体视,是具有良好视功能的证据.
*Efficacyofprismadaptationinthesurgicalmanagementofacquiredesotropia,PrismAdaptationStudyGroup,ArchOphthalmol108(9):1248-1256,1990.
缓解复视中和已存在的三棱镜什么时候应用三棱镜预测手术效果具有中间带和异常头位的先天性眼球震颤先天性眼球震颤具有较好近视力底向斜軸底向内或外底向上或下三棱镜尖向注视方向,底朝向转脸方向视远用底向外三棱镜用足量三棱镜矫正复视无复视抑制正常双眼视1234567892.
50Duane眼球后退综合征Ⅰ型1.
Duane眼球后退综合征Ⅰ型是最常见的后退综合征.
对年长儿童和成人而言,外展神经麻痹(见2.
45)和Duane眼球后退综合征Ⅰ型之间的鉴别诊断并不困难.
但对于年幼儿童,特别是婴儿,容易把眼球后退综合征误诊为外展神经麻痹.
误诊的后果是不能忽视的,因为外展神经麻痹的手术治疗方法(见2.
46)禁忌用于Duane眼球后退综合征.
Duane眼球后退综合征常伴随全身系统异常,受累患儿需要行全身体格检查.
57p.
465;23p.
149,344,3852.
内直肌切除术后,肌肉可能较紧,限制了外转功能.
3.
反复胬肉切除术后或结膜占位病变切除术后出现的眼球颞侧结膜瘢痕可在试图内转时引起眼球后退.
4.
内斜患儿很难观察到内转时眼球后退,睑裂变窄,试图外转时睑裂增宽.
外转受限和交叉注视常见于先天性婴幼儿内斜,这种情况必须与Duane眼球后退综合征Ⅰ型鉴别.
5.
尽管已提出很多手术方法改善Duane眼球后退综合征Ⅰ型的外转功能,但据我们的观察,改善程度是有限的.
大部分试图通过手术改善受累眼外转功能的方法最终导致内转时眼球后退.
6.
第一眼位内斜可引起非交叉复视和偏向受累眼侧的代偿头位.
内直肌徙后可改善头位,但同时也会引起内转受限.
23p.
4217.
现代影像学技术显示当眼上转或下转时,水平直肌肌平面相对于骨性眶壁的垂直运动是微乎其微的.
5因此,可以认为在垂直眼部运动过程中眼球在肌肉下滑动.
水平直肌协同收缩时,正如Duane眼球后退综合征试图内转时,是否改变其上转或下转的作用取决于眼球是否轻微上转或下转.
50当上射和下射现象影响外观时,可行水平直肌徙后术61(见2.
17和2.
18).
不应该减弱斜肌.
临床特征治疗Ⅰ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断外转受限试图外转时睑裂增宽内转时眼球后退内转时上射和下射第一眼位内斜头转向受累眼一侧可以是双侧外展神经麻痹内直肌过紧假性Duane眼球后退综合征交叉内斜无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗内直肌徙后徙后内直肌和外直肌12345672.
51Duane眼球后退综合征Ⅱ型1.
单纯的内直肌麻痹是很少见的(见2.
39)必须与核间型麻痹相鉴别(见2.
28),后者可合并外转震颤和正常集合功能.
2.
外直肌过多切除后外直肌过紧可引起内转受限,试图内转时眼球后退.
3.
除非第一眼位有明显的偏斜,头位一般是正常的.
第一眼位外斜时,面转向对侧.
4.
当出现外斜并用健眼注视时,可徙后同侧外直肌.
当患者用受累眼注视时,斜视角(第二斜视角)往往大于健眼注视时.
可能需要徙后健眼外直肌和缩短内直肌.
23p.
345,3865.
见2.
17和2.
18.
临床特征治疗Ⅱ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断内转受限外转正常试图内转时睑裂变窄、眼球后退外转时睑裂增宽试图内转时上射和下射第一眼位外斜头转向健侧内直肌麻痹外直肌过紧无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗徙后同侧外直肌当患者用受累眼注视时,徙后对侧外直肌徙后内直肌和外直肌123452.
52Duane眼球后退综合征Ⅲ型1.
因为没有其他情况可产生这种独特的临床表现,所以很容易鉴别诊断.
2.
Ⅲ型Duane眼球后退综合征的病例很少需要手术.
如果第一眼位存在斜视,患者可有代偿头位.
第一眼位出现内斜的几率大于外斜,患者头偏向受累眼一侧.
3.
见2.
17和2.
18.
临床特征治疗Ⅲ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断内、外转均受限试图内转时睑裂变窄、眼球后退试图外转时睑裂增宽试图内转时上射和下射第一眼位可有内斜头可偏向受累眼一侧没有其他情况可出现左侧所列的临床表现无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗徙后同侧内直肌徙后内直肌和外直肌1232.
53Brown综合征1.
被动牵拉试验对诊断这一疾病非常重要.
对于儿童患者,在诊室里进行这一试验是不可靠的;只有在手术时全麻下进行这一操作才可能确诊.
2.
Brown综合征内转时上转明显受限.
在第一眼位和外转位,内转受限不严重或者不受限.
此外,对侧上直肌功能正常.
可能会出现A、V征和同侧上斜肌功能亢进.
23p.
147,352,353,381;57p.
4663.
眼眶爆裂性骨折(见2.
54),上转受限不仅仅局限于内转位.
但也有例外情况出现.
4.
内分泌性眼病(见2.
55)所有注视眼位上转均受限.
但也有例外情况,尤其是伴下斜肌病变时.
5.
见2.
40.
6.
大多数先天性Brown综合征是由上斜肌腱增厚或僵直引起.
也有关于异常纤维附着于眼球阻止内转时上转的报道.
在某些情况下,手术探查上斜肌腱并未发现任何异常.
7.
Brown综合征的很多患者通过代偿头位避免垂直复视.
代偿头位包括偏头和下颌上抬,可置受累眼于外下转位.
手术主要是矫正头位.
23pp.
408,452;57p.
4708.
上斜肌腱切除是治疗Brown综合征最有效的方法.
但是随访1年或更长时间发现将近一半的患者术后出现医源性上斜肌麻痹(见2.
41).
9.
滑车外伤或滑车区域的炎症可引起获得性Brown综合征.
2010.
上斜肌腱过量折叠可引起内转时上转受限.
在大多数情况下,这种手术并发症可随时间逐渐消失.
然而对一些患者,这种受限可能长期存在,向上注视时出现复视.
这种情况下可能需要手术松解折叠.
被动牵拉试验内转时上转受限阳性阴性Brown综合征眼眶骨折内分泌性眼肌病下斜肌麻痹先天性获得性医源性正常头位第一眼位正位视异常头位视疲劳症状无同侧上斜肌腱切除外伤炎症可能需要手术探查等待!
局部使用激素等待!
如果症状持续存在,松解折叠或徙后对侧上直肌123456710892.
54眼眶骨折1.
眼球或眶缘的前部碰撞伤可引起眼眶骨板的爆裂性骨折,导致复视发生.
然而在诊断评估时也必须考虑其它因素和结果.
23p.
423;57p.
4832.
人们常常忽略眼前部外伤除累及眼眶的骨性眶壁外,也可造成眼球的损伤.
在考虑其它检查之前,进行仔细完整的眼科检查总是必要的.
3.
眼眶骨板X线密度增加可能类似爆裂性眼眶骨折窦房云雾状改变,但对具有完整眼眶骨板的患者而言,实际上是由粘膜下出血(假性爆裂性骨折)16引起.
4.
外伤早期出现的眼眶出血或水肿可引起眼球运动的主动和被动受限.
这需与因眼眶组织脱垂嵌入眼眶骨板骨折处导致的受限相区别.
5.
被动牵拉试验阴性并不能排除眼眶骨板骨折.
事实上,较大的眶骨板缺损可以没有任何受限存在,用镊子牵拉眼球可在各个方向自由运动.
急性水肿消退后,可注意到较大的眶骨板缺损常伴有眼球内陷.
6.
即使被动牵拉试验不受限,也应该观察一段时间,因为复视有可能自行消失.
然而,如果X线证实大的眼眶骨板缺损存在,常常需要重建眶骨板.
7.
外伤性下直肌麻痹(见2.
38)可以直接或间接由支配该肌肉的动眼神经分支损伤引起.
这种麻痹可以仅是短暂的,有可能完全恢复.
如果观察6个月没有恢复,则应行手术66治疗.
8.
计划手术修补时应该考虑与耳(鼻)喉科医师或者颌面外科医师一起合作进行,如果存在颜面部骨损伤的话.
9.
CT扫描阴性不能排除眼眶骨板的线性骨折.
排除眼部损伤眼眶前部外伤后复视CT扫描阳性阴性被动牵拉试验阳性阴性被动牵拉试验阴性阳性等待!
排除下直肌麻痹可能存在线性骨折手术修补1234567892.
55内分泌性肌病1.
内分泌性肌病患者甲状腺功能可以正常,亢进或低下.
当然,这需要相应的检查.
任何情况下,在手术治疗之前获得正常的内分泌平衡是很重要的.
57p.
4782.
眼眶内容物的影像学检查可发现眼外肌肥大.
有时这种肥大可达到非常不协调的程度.
下直肌和内直肌是最常累及的肌肉.
眼眶神经影像学检查可以证实诊断但常常不需要行这一步就可以确诊.
3.
视力可因增大的眼外肌压迫视神经而降低.
4.
眼眶周围水肿常发生在眼肌病变之前.
5.
作为限制性眼肌病变的结果,特别是向上注视时,眼内压可能会升高.
23p.
986.
在Graves眼病急性阶段或视力因视神经受压受到威胁时皮质激素有助于降低眶压.
但是这一治疗未证实对肌病有效.
7.
当视力因眼眶充血和/或眼球突出受到威胁时,需要行眼眶减压术.
8.
在徙后上或下直肌后,第二步需要行上睑或下睑的延长术,或者两步可以同时进行,取决于外观缺陷的程度.
23p.
464,465相关症状与体征治疗内分泌性肌病眼球运动受限和复视见于具有甲状腺病史的患者眼内压增加CT或MRI扫描视力降低眼球突出眼眶周围水肿眼睑迟滞药物治疗光学矫正手术治疗皮质激素节段遮盖三棱镜眼球突出视力下降复视眼眶减压徙后受累肌肉和眼睑延长术123456782.
56重症肌无力1.
肌无力可累及眼球运动功能,引起复视,这可作为该疾病的唯一症状(眼性肌无力);或者可同时累及眼肌和骨骼肌.
眼外肌肌力减弱可涉及任一条眼外肌或肌群,症状可能与核上麻痹或核间麻痹非常相似.
57p.
4882.
当怀疑肌无力时,可以让患者迅速眨眼20次.
肌无力患者上睑下垂症状可加重.
3.
Cogan征是指当让患者迅速从向下注视位移至第一眼位时,上睑出现退缩.
4.
腾喜龙试验对上睑下垂的作用较眼球运动作用显著.
试验过程如下:静脉注射2mg腾喜龙同时观察上睑下垂的程度和/或眼球运动的受限程度.
如果没有任何改变或作用非常轻微,继续注射8mg.
当静脉注射腾喜龙时需准备阿托品作为解毒剂.
腾喜龙试验阴性并不能排除眼性肌无力,这一试验有必要重复几次.
5.
很少需要手术治疗,但如果出现以下情况时,可考虑手术治疗:保守治疗无效,某条肌肉肌力减弱进入慢性期,没有进一步变化时.
出现的体征治疗怀疑眼性肌无力检查眼球运动受限语言障碍骨骼肌减弱复视易疲劳性上睑下垂"眨眼20次"Cogan征腾喜龙试验保守治疗眼性肌无力系统性肌无力强的松手术溴化吡啶斯的明123452.
57存在阅读困难的儿童1.
在最初交谈中,检查者应该明确患儿是否存在一种特殊的阅读困难或是泛化的学习障碍.
具有典型阅读障碍的患儿可以出现一种不协调的阅读缺陷,而在其他学科中可以表现非常优秀.
2.
查看患儿的学习课本或先前的任何心理测试是很重要的.
如果从未行过心理测试,则应该进行.
这些口头表达能力的测试包括IQ或智能测试.
诵读障碍的患儿可出现一种典型的测试图案.
3.
未矫正的高度远视和散光可导致阅读困难.
在这种情况下,应给予恰当的矫正.
4.
阅读困难很少见的原因是早老视.
集合近点降低,给予阅读镜或双焦镜可以解决这一问题.
5.
集合不足(见2.
48)可导致视近疲劳,并有可能产生阅读困难.
可行视轴矫正训练.
6.
外斜或外隐斜A征或者内斜或内隐斜V征患者(见2.
23和2.
24)向下注视时可出现复视和视疲劳,应该排除其作为阅读困难的病因.
这是一种非常少见的阅读困难病因.
7.
存在大角度隐斜视时竭力维持融合可使阅读能力降低.
因此可能需要手术或视轴矫正训练.
8.
用段落阅读或字词表可以测试阅读理解能力.
24p.
331眼科医生的主要职责是鼓励家庭开展传统的教育课程,避免追寻昂贵、耗时和无效的时尚.
检查学习成绩和先前的评估存在阅读困难的儿童眼部检查异常正常屈光不正调节近点降低运动异常眼镜辅助阅读集合不足A或V征斜视隐斜视视軸矫正训练可能需要手术治疗可能需要手术治疗阅读理解能力正常不足治疗性私人教师帮助阅读123456782.
58肌肉再附着技术1.
选择肌肉再附着技术主要取决于手术医生的个人喜好,同时某些患者自身的特性也适合选择这一技术.
2.
预期患者顺应性可能较差,可排除使用可调整缝线.
这包括儿童和某些成人.
例如,如果患者在测量眼内压或行被动牵拉试验过程中合作较差,通常就不适合作术后缝线调整.
3.
间歇性斜视手术预后很大程度上可以预测到,调整缝线没有特别的优势.
4.
如果患者在手术过程中出现明显的眼心反射,则不建议使用可调整缝线.
术后第一天早晨在眼科诊室进行缝线调整时,如果发生心动过缓或心律失常是很难处理的.
23p.
2555.
术后对清醒的患者进行眼位调整有利也有弊.
我们仅对10%的成人患者,尤其是那些具有较好融合功能的,应用可调整缝线.
缺点包括晚期的过矫和欠矫,其中一些是由肌肉滑脱、感染和患者不适感增加引起.
可调整缝线的应用对斜视外科医生而言始终是因人而异的.
应该强调的是,可调整缝线的应用并不能弥补诊断、手术安排和手术技能上的缺陷.
6.
因为在大多数情况下可以获得充分的暴露,所以在预定的部位使徙后的肌肉重新附着是可以实现的.
这是我们比较喜欢采用的方法.
然而,当不可能或不建议从技术上获得可控制的手术区域暴露时,应优先选择"悬吊"缝线.
23p.
258固定缝线"悬吊"缝线肌肉再附着技术可调节缝线缺乏患者合作间歇性斜视手术医生的偏好斜肌手术敏感的眼心反射复视既往手术难以预料的结果不可预测的预后良好的顺应性薄巩膜视网膜支撑物干扰肌肉再附着1234562.
59全身和局部麻醉的优点1.
决定患者到底选择全身还是局部麻醉取决于几个方面的因素.
二者的发病率和死亡率是一致的.
局部麻醉患者的不舒适总是发生在手术过程中;相反,全身麻醉患者的不舒适总是发生在手术后.
2.
局部麻醉可通过单纯局部点滴麻醉滴眼液或结膜下注射麻醉剂给予.
23p.
67;57p.
4913.
如果肌肉存在非正常的张力或者需要眼球转动至极限位置时不应该使用局部麻醉,因为患者会感到非常地不舒适.
全身局部全身和局部麻醉的优点绝大部分斜肌手术手术医生的偏好因瘢痕组织需要再次手术或其他预期的手术困难患者的偏好球后的局部的较适于斜肌手术通常仅限于单侧手术药物方面的考虑迅速恢复早期缝线调整患者的偏好手术医生的偏好123第三章:眼部手术后的斜视和弱视3.
1.
1白内障术后斜视的诊断和治疗1.
成功的白内障抽吸术后出现复视的并发症并不少见.
了解白内障术后导致复视的各种病因有助于系统的治疗.
[1]2.
.
根据复视的发病机制,白内障术后出现的复视病因可分为以下几类:先前既有的无症状性复视失代偿;眼外肌限制或麻痹;屈光性;并发于系统疾病(包括外展神经麻痹);中央融合破坏(获得性融合散失);单眼性;麻醉肌毒性;未明原因.
3.
手术损伤或麻醉肌毒性引起的眼外肌限制或麻痹是白内障术后复视最常见的病因[2].
尽管下直肌/上直肌是最常累及的肌肉,下斜肌损伤[3]和外直肌的短暂麻痹[4]也见有报道.
一些医生认为直接注射肌肉局部麻醉剂可引发肌肉毒性[5],同时麻醉剂也可引发下直肌的Volkmann氏挛缩[6].
4.
仔细全面的眼科检查对准确诊断白内障术后复视是非常重要的.
白内障术后通常容易忽略因屈光参差产生的棱镜效应或物像不等引发的复视.
许多患者通过屈光和恰当的光学矫正可以获得满意的疗效.
5.
甲状腺疾病,重症肌无力,帕金森氏综合症,和外展神经麻痹均可成为白内障术后复视的病因.
[2,7-10]6.
先前未察觉的眼球运动异常在白内障术后可能会显现.
既往有斜视或弱视以及单眼注视综合症等具有正常知觉适应的患者可因注视改变出现复视.
[11]白内障、手术创伤造成的视觉遮蔽可以掩盖复视,而进行眼部操作则可能加重先前既有的眼球运动异常.
处理融合破坏最重要的是意识到它的存在.
7.
引起白内障术后单眼复视的单眼疾病包括黄斑异位[1],黄斑变性[12],人工晶体半脱位[12],和高度散光.
双眼性单眼性白内障术后的复视既往无症状性复视失代偿;眼外肌限制或麻痹;屈光性;并发于系统疾病;中央融合破坏;麻醉肌毒性;未明原因单眼疾病:黄斑异位;黄斑变性;人工晶体半脱位;高度散光参考文献:1.
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3.
1.
2先天性和青少年性白内障术后的光学治疗和弱视治疗.
1.
先天性婴幼儿白内障是造成儿童终生视力残疾的主要病因.
成功的预后取决于对先天性婴幼儿白内障的及早认识.
白内障术后迅速准确地进行光学矫治、联合术后精心护理及准确的遮盖治疗是非常关键的.
[1]2.
目前普遍认为婴幼儿单眼白内障最佳手术时机及启动光学治疗的时间是在出生后头6周,双眼白内障则是出生后头10周.
[2]3.
弱视是造成小儿白内障低视力的主要原因.
很大程度上,小儿白内障的成功治疗更多反映的是弱视治疗期间成功的光学矫治,而并非单纯的成功手术治疗.
家长及监护人参与到每日的弱视治疗中并帮助孩子坚持长期的治疗是很重要的.
[3]4.
一旦去除白内障后应尽快地光学矫治无晶体眼,并根据婴儿屈光力的变化调整度数.
通常手术后1周就应给予屈光矫正.
对于婴儿屈光矫正,通常在头15至18个月过矫+3.
00D以便这些婴儿能够注视到臂长距离的物体,这也是大多数婴儿早期视觉发育所能注视的范围.
在18个月或幼儿一旦开始走路需要较好远视力时,就可以给予双焦镜矫正或者过矫.
[3]5.
到目前为止,绝大部分美国小儿眼科学会(AAPOS)的会员仍较青睐对白内障术后的婴儿应用接触镜进行光学矫正.
对于单眼白内障,尽管直接植入人工晶体的患儿较无晶体眼的患儿需要更多的后续治疗,[5]部分小儿眼科医师认为直接植入人工晶体的患儿视力预后较无晶体眼接触镜矫正的好[4],6.
单眼白内障患儿在进行无晶体眼矫正的同时就应该给予弱视遮盖治疗.
对于3个月以下的婴儿起初可以每天遮盖2至4小时,到6至8个月时可以增加到遮盖80%至90%的行走时间.
这一积极治疗需要持续到出现最大视力进步时,这时候许多患者都能够耐受遮盖时间缩短到一半,尽管大多数患儿需要持续遮盖到7至9岁.
对于双眼无晶体眼的患儿,只有检查提示一眼视力相对较低时才给予遮盖治疗.
[3]参考文献1.
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3.
1.
3视网膜脱离术后的斜视诊断和治疗1.
50%以上的视网膜脱离患者术后会出现斜视,并常常在3至6个月自行消失.
[1-5]持久的斜视和复视仅见于5%至25%的患者,预后常常是非常令人头痛的.
[1-3]2.
视网膜脱离术后斜视的确切病因并不清楚.
可能的病因包括术后视力恢复较差或较慢,知觉性偏斜[6],先前就存在的隐斜视,外加压物较大,直接肌肉损伤[7],球后注射局麻药引起的肌毒性[8,9],脱离肌肉复位不良[7],肌止点下巩膜切开[10],巩膜扣带干扰肌肉功能[11],眼眶脂肪组织分布紊乱导致筋膜囊瘢痕[12],多次手术和屈光改变等.
3.
正常的融合功能是维持正位的重要因素之一.
视网膜脱离术后融合功能散失可导致斜视.
导致融合功能散失的因素包括视力低下或因黄斑病变所致的视觉扭曲、继发于无晶体眼的物像不等以及巩膜扣带术所引发的近视屈光参差.
4.
视网膜复位手术过程中,眼外肌可能会直接受损或因过度牵拉导致肌腱断裂[13]过度牵拉肌肉可引起眼外肌纤维化改变和继发性限制.
5.
另外一种可能的损伤是因肌肉去神经支配导致肌肉麻痹.
偶尔因球后麻醉肌肉注射局麻剂如布比卡因和利多卡因可损伤肌肉.
这些麻醉剂的注射可引发麻痹和年长患者后期的纤维化改变.
[9,14]6.
视网膜脱离术后斜视的确切病因尚不清楚,可以是以上提到的某一个因素或者是多种因素联合作用.
7.
视网膜脱离术后斜视的最佳处理是预防.
谨慎仔细的手术操作可以降低斜视的发病率.
8.
视网膜脱离术后斜视的非手术治疗包括遮盖、三棱镜和肉毒杆菌毒素注射.
9.
视网膜脱离术后斜视的手术治疗通常取决于偏斜的性质.
普遍认为共同性斜视是因术后视力极差形觉剥夺所引起.
可形成内斜或外斜.
可行常规手术治疗(单眼或双眼肌肉徙后或者是一眼徙后加缩短).
最好选择视力较差眼行徙后和缩短术以防斜视手术并发症的产生.
非共同性水平斜视常常是由限制引起,以内直肌限制多见.
这主要是由于内侧脂肪垫受到破坏,形成了粘连.
常规的手术治疗主要是仔细的分离,游离粘连组织和徙后受累的内直肌.
[15].
10.
视网膜脱离术后垂直偏斜较水平偏斜更常见.
这些垂直偏斜可以是上斜视,下斜视、Brown综合征或旋转偏斜.
不同种类的斜视其病因和手术治疗方法也各异.
尽管有一些治疗可能是无效的,但对大部分病例而言,手术治疗都是有效的.
[15]危险因素治疗视网膜脱离术后的斜视术后视力较差或恢复较慢直接肌肉损伤眼眶脂肪组织分布紊乱导致筋膜囊瘢痕球后注射局麻药引起的肌毒性脱离肌肉复位不良巩膜扣带干扰肌肉功能肌止点下巩膜切开外置物较大先前存在的隐斜视知觉性偏斜多次手术屈光改变非手术治疗手术治疗遮盖三棱镜肉毒杆菌毒素注射共同性斜视非共同性斜视单眼或双眼肌肉徙后或者是一眼徙后加缩短限制性斜视垂直性斜视和Brown综合征旋转斜视仔细分离,游离粘连组织和徙后所累及的直肌游离脂肪粘连组织,恢复正常解剖结构,徙后受累肌肉,必要时去除扣带恢复正常解剖结构或Harada–Ito术式参考文献1.
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3.
1.
4青光眼术后的斜视1.
随着青光眼房水引流物植入术的应用,已有很多关于斜视并发症的报道.
2.
引流物引起的肌肉失调,最常见的病因是植入物体积较大,位于或延伸至肌腹下.
因房水引流物引流盘和其上滤过泡引起的机械限制可能会限制朝向房水引流盘的眼球运动.
[1][2]较大的房水引流盘和其上的滤过泡也可能会生理性地使眼球偏离其正常位置,进而产生斜视.
[3]肌肉下或房水引流盘后的瘢痕所导致的后固定缝线效应同样可引起朝向引流盘的眼球运动受限.
[4,5]这些因素联同上斜肌肌腱移位或紧缩以及可能的肌止点受损都可导致术后斜视.
许多医生喜欢把引流盘置于上方象限,如果把引流盘置于上斜肌肌腱处,就可能会出现Brown综合征.
[5]3.
与视网膜脱离术外置物放置一样,青光眼外置物也会破坏筋膜囊,引起限制性斜视.
在各个注视野被动牵拉试验往往是阳性的.
4.
处理青光眼外置物引起的肌肉失调是非常困难的.
对于Brown综合征,可以改变颞上象限引流盘的位置;如果行不通的话,减弱上斜肌肌腱可能会有帮助.
如果是限制就很难处理.
一些医生使用肉毒杆菌毒素,但疗效不确定.
通过徙后直肌达到第一眼位正位可能会有帮助房水引流物上斜肌腱移位或紧缩肌止点受损青光眼术后的斜视病因体积较大位于或延伸至肌腹下压迫、机械限制、瘢痕的后固定缝线效应参考文献1.
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3.
1.
5鼻窦内窥镜手术后的斜视和弱视1.
近来由于鼻窦内窥镜手术(ESS)具有不切开皮肤、鼻腔视野暴露好的优点而被广泛采纳.
[1,2]由于临近筛板,内直肌是鼻窦内窥镜手术中最容易受损的眼外肌,其次是下直肌和上斜肌.
[3,4]2.
眼外肌损伤的机制可以是直接的、也可以是间接的.
手术器械可以直接损伤肌肉及其支配神经.
最常见的神经损伤是在内直肌中后三分之一交界点,动眼神经入路处.
直接肌肉损伤可导致肌肉血肿、部分或完全肌肉横断以及肌肉毁损.
肌肉毁损主要是由于未被认识,部分肌肉组织被联同其他组织去除或吞噬.
间接损伤源于眼眶出血和眶内压升高或在骨折眶壁完整肌肉的嵌入.
[5]3.
眼外肌损伤可导致治疗非常棘手的斜视和令人烦恼的复视.
手术治疗的时机和方式取决于损伤的类型、严重性和累及的肌肉数目.
唯一术后即刻处理的指针是大量的球后出血急需清除以防止直接压力损伤眼球.
对于其他情况,其治疗可见图表.
[5]4.
在对这些患者进行斜视手术矫正时需要特别注意两个因素.
一是由于手术可能涉及多条肌肉,眼部缺血的机率可能会增加.
二是斜视矫正通常只改善上第一眼位的偏斜,患者在其他眼位仍残存复视.
没有患者能够恢复正常的眼球转动,即使是取得最佳术后效果的患者在某些注视眼位仍旧残存复视.
[5]眼外肌损伤鼻窦内窥镜手术斜视和复视大量球后出血完整肌肉嵌入骨折眶壁横断损伤受累肌肉完整,主要是神经损伤或肌肉血肿术后即刻处理----清除积血不需即刻眼部手术干预手术后1至2周干预残存的肌肉后段超过20mm,并有功能损伤严重,过多肌肉受损由眶前壁途径恢复肌肉肌肉移植参考文献1.
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400-5.
因此作为眼科学的一个重要领域------小儿眼科在中国正逐渐被人们认识.
GunterK.
vonNoorden和EugeneM.
Helveston两位世界著名的斜视专家,对斜视的基础研究及临床治疗有独到见解,他们将自己宝贵的经验和见解均写入了《Strabismus——ADecisionMakingApproach》英文版一书,该专著在一定程度上代表了现代斜视诊断、治疗的世界水平.
与其他参考书多以疾病或器官系统分类不同的是,这本书把眼部运动各种可能的临床表现和体征以及与其相关的疾病整理成一体,通过应用图表或树状思路图描绘了他们做出斜视诊治的思维策略.
这些方法简单,有效,有利于区分各类眼部疾病,方便读者快速参阅并直接找到正确的诊断、鉴别诊断或有助于诊断的实验室研究资料.
简而言之,这是一本理论结合实际、简单易读的参考书,可以给眼科医师,包括小儿眼科医师提供简明厄要的临床斜视诊治综览.
为了使广大国内读者及时了解斜视的治疗进展,并把两位大师宝贵的经验和见解应用到临床工作实践中指导小儿眼科医师的日常工作,因此将该书引入中国实属必要.
EugeneM.
Helveston教授是美国眼科协会(AmericanAcademyofOphthalmology)儿童眼病基金会的前任主席,印第安那大学医学院终身名誉教授.
他不仅是一位具有高深造诣的学者,同时也是一位热爱和平的著名慈善家,作为致力于为世界各国盲人和眼疾患者恢复光明的国际性慈善机构"奥比斯"的掌舵人之一,他非常关心我国的眼科学发展.
EugeneM.
Helveston教授曾两次访问中国,在奥比斯官方网站创建了cyber-sight远程医疗系统,为包括中国在内的世界各国眼科医师提供咨询及帮助.
本人在国内临床工作中和在美国作为访问学者学习期间不但在《Strabismus——ADecisionMakingApproach》英文版一书中汲取了大量知识,同时更得到EugeneM.
Helveston教授本人直接或间接通过cybersight不间断的指导和帮助.
在EugeneM.
Helveston教授的鼓励和支持下,笔者将原书最新版译成中文,并收集整理了在临床工作中有关眼部手术后可能出现的斜视和弱视并发症的相关资料,结合临床实践以同样的写作方式编写成第三章,作为原书中英文版的补充.
临床工作和基础研究一样需要不断地思考和创新,《斜视--诊治思路》以思索和创新的方式为医学生和眼科临床医师提供了获取知识和解决问题的途径和方法.
书中第一篇概括了斜视的基本症状和临床体征,第二篇全面回顾了斜视诊断和治疗的策略并融入了两位世界闻名的斜视专家对斜视诊治思路的经验和见解,第三篇整理了眼部手术后可能出现的斜视和弱视并发症及诊治思路.
希望本书能为临床医师诊治病人提供系统思路.
由于本人水平有限,编译过程中不妥或错误在所难免,敬请广大读者批评指正.
李筠萍中南大学湘雅二医院第一章概述1.
01斜视患者的检查仪器用于斜视患者检查的仪器设备并不多,但有些仪器是必须的.
首先需要一个安静的检查室,最好有6米长,并有一个可调节变暗的光源.
需要给患者一张舒适、可调节的椅子,患儿可以单独坐在椅子上或父母的大腿上.
检查者也需要一个可调节并自由移动的椅子.
检查者可以穿传统的白大衣或其他衣服,尽可能减少患儿的恐惧感.
本书的两位作者都是穿传统的白大褂.
检查仪器设备主要包括以下几种:一线仪器设备:1.
各种屈光度的三棱镜(块镜),从1/2个屈光度至30个屈光度不等2.
水平和垂直的三棱镜(串镜)各一个(1个屈光度至25个屈光度)3.
旋转三棱镜4.
半透明的遮盖板5.
许多小的、无声的或有声的、活泼生动的近距离注视目标,能够令患儿长久注视或者能够刺激调节6.
活泼生动的远距离注视目标7.
一箱测试镜片,包括柱镜和棱镜以及试镜架8.
成人和小儿试镜架9.
红白马氏杆10.
立体视测试(Titmus,Randot,Lang,TNO)11.
手持注视光源12.
小孔镜13.
Worth四点灯和红绿眼镜14.
Bagolini线状镜15.
Halberg夹16.
视网膜镜17.
凹凸镜片18.
手持生物显微镜19.
Hertel眼球突出计20.
视力表(强力推荐B-VAT)21.
近视力表22.
视动性小鼓或小带23.
有齿镊(用于主、被动牵拉试验)24.
后像试验(加强的手持摄影光源)25.
用于阅读的表格和词语项二线仪器设备:1.
大型弱视治疗仪2.
Deviometer3.
Hess或Lees屏4.
Spielmann半透明遮盖板5.
对比敏感度视力表6.
中性滤光片7.
注视镜或相似的装置检测注视性质8.
视野计检测双眼单视野这份仪器清单所列举的项目相对较少,而且大部分都很便宜.
对于一个小儿眼科医生在评估斜视患者时,一线仪器设备是必需的.
二线仪器设备常用于特殊的文本备案、研究和医学院教学.
二线仪器设备中的某些项目是由检查者个人的喜好所决定.
除了仪器设备外,还应该采用系统的记录方案.
大多数病例应具备一份纸制的信息记录单(见23章359页).
麻痹散瞳剂包括1%环戊通、10%和2.
5%盐酸苯福林、1%托比酰胺和类似的环状物.
局部用于结膜的麻醉剂包括盐酸普鲁卡因、盐酸丁卡因、4%盐酸利多卡因和4%可卡因.
我们较喜欢用利多卡因.
应具备1至40三棱镜度的压贴三棱镜和+1.
00、+2.
00和+3.
00的球镜片.
注:弱视治疗仪对于斜视矫形师是必需的.
如果没有斜视矫形师的帮助,融合幅度可用水平和旋转三棱镜检测1.
02病史采集1.
家庭影集对于记录发病年龄是非常有帮助的.
家长常常诉说患儿自出生就被发现双眼持续交替向内偏斜.
但是有研究证实,即使是先天性婴幼儿内斜也很少一出生就发病.
222.
对于斜视患儿,这个信息提供了一个重要的线索.
因为弱视不会伴随交替性斜视发生.
如果患者喜欢用同一眼注视(主导眼),间接提示非主导眼可能为斜视性弱视.
3.
见1.
33.
4.
如果病史中有诸如头部碰撞史、跌落或常见的儿童发热性疾病后出现斜视,通常对疾病的诊断意义不大.
然而对于年长儿童发生急性共同性斜视,通常为急性共同性内斜(见2.
10),往往需要仔细系统的检查以排除神经系统异常.
5.
间歇性斜视提示有些时候患者的融合功能是存在的.
对于这种病例恢复双眼单视的预后是较好的.
6.
间歇性外斜患者常常喜欢在阳光下眯一只眼或者对光线比较敏感.
尽管内斜或正常患者也可能发生这种情况,但一旦有这种症状,检查者首先应该排除间歇性外斜.
之所以发生斜视是由于双眼光敏感阈值下降所致.
72任何有关畏光的主诉都要排除非斜视性因素,如眼部低色素,角膜或结膜疾病.
7.
见1.
32.
8.
对于有恶性高热病史,家族性肝卟啉症、丁二酰胆碱过敏史或散瞳剂过敏史者须警惕其严重的甚至可能致命的麻醉并发症.
9.
低出生体重儿提示因黄斑异位可能发生早产儿视网膜病变和假性斜视.
重症肌无力,尽管很少发生在儿童,但其可能出现几乎任何一种斜视的症状,因此如果患者诉容易疲劳,应该进一步检查排除重症肌无力.
发生年龄哪一眼病史偏斜方向内斜,外斜,垂直斜或合并复视发生方式偏斜类型交替或总是同一眼有无文件记载突然发生逐渐发生诱发因素恒定性间歇性畏光视疲劳既往治疗眼镜,遮盖,三棱镜,滴眼液,手术家族史医学史斜视,弱视肌肉手术麻痹问题出生体重发育学习神经系统情况过敏史易疲劳1234567891.
03观察患者1.
在与患儿父母最初交谈采集病史的过程中,检查者应该在不引起患儿注意的情况下注意观察患儿.
很多有价值的信息可以在不直接注意患儿的情况下获得.
如果患儿比较淘气好动,可能很难得到患儿的配合进行真正的检查.
2.
见1.
38.
3.
尽管A、V征很少发生在蒙古族或反蒙古族眼睑,但一旦有这种异常出现,就提醒检查者注意患儿向上和向下方注视是否存在水平斜视.
474.
见1.
25,1.
26,1.
28和1.
29.
5.
获得性眼球突出可能提示Grave's疾病,长期的眼球突出可能与先天的颅面异常有关.
眼球内陷可能与Duane眼球后退综合症(见2.
50,2.
51和2.
52)或陈旧性眼眶爆裂性骨折有关(见2.
54).
6.
完全性动眼神经麻痹合并异常再生可能伴随兔眼(见2.
36),类似严重的Graves'眼病(见2.
55).
7.
斜头畸形和上斜肌麻痹可能伴随颜面部不对称.
8.
双眼光刺激阈降低可导致喜欢闭一只眼.
它可出现在没有任何眼部运动异常的情况下,但常常与斜视有关.
,尤其是间歇性外斜.
729.
明显的内眦赘皮常给人内斜(假性斜视)的假象.
10.
一般情况下,交替性斜视不会发生弱视.
一旦观察到患儿能够自由的交替注视就可以给检查者在检查之初提供这一重要线索.
11.
恒定的单眼注视提示检查者非注视眼可能存在视力低下(弱视,或器质性疾病).
12.
斜视角经常变化常与屈光不正(屈光调节性内斜)(见2.
07)或屈光参差未矫正有关,也可能与震颤阻滞综合症有关(见2.
34).
13.
见2.
33,2.
34和2.
35.
眼睑眼球震颤观察患者颜面部不对称头位上睑下垂强光下眯一眼内眦赘皮皱褶蒙古型眉/反蒙古型眉眼球突出或内陷兔眼检查A、V征可交替单眼优势注视恒定的变化的偏斜的稳定性1235689471012111.
04眼球运动检查流程对于检查斜视患者的医生而言,所面临的一个艰难的挑战就是如何建立一个正确的检查顺序.
一般应遵循以下两个原则:(1)先从最不具威胁性的检查开始,以免导致患儿不安,(2)开始先做简单的检查,然后在逐步过渡到更多复杂的检查.
如可以先行立体视检查,然后再做三棱镜交替遮盖试验.
幼儿的娃娃头试验、年长儿童和成人的被动牵拉试验、主动牵拉试验最好留到最后进行.
斜视检查的流程表见下图.
病史采集、观察及各种检查均在流程图中依次列出.
由于有些检查对诊断帮助不大或难以实施,因此不是所有患者均要施行所有的检查.
但此流程表有助于有序、高效的进行眼球运动检查.
(见23p82)(1)见1.
03.
(2)见1.
02.
(3)见1.
05,1.
06和1.
07.
(4)见1.
09和1.
10.
(5)见1.
15和1.
16.
(6)见1.
36.
(7)见1.
37.
(8)见1.
24.
(9)见1.
30.
病史面遇患者观察测试视力立体视测试眼球运动检查遮盖试验,遮盖去遮盖试验,三棱镜加遮盖试验运动型融合知觉行为集合近点和调节近点旋转斜视检查复视野屈光,介质,眼底主、被动牵拉试验,肌力的评估1234567891.
05这个幼儿能看见吗1.
在检查开始之前必须先询问这个最基本的问题.
如果问题回答得不是很满意就有必要进行一系列测试.
2.
先从简单的观察开始评估.
父母可以把婴儿抱在手上或者检查者轻柔的抱起婴儿,并让他面向自己.
如果房间的灯光比较柔和的话,婴儿更容易睁开眼睛.
3.
检查者应该与患儿建立目光接触,一旦接触,可以得到患儿的反应.
在大多数情况下当与患儿进行目光接触时,患儿会微笑.
这时可以进行注视评估,注视是恒定的、还是变化的.
类似眼球震颤样的眼球扫视运动应该与真正的眼球震颤进行鉴别.
4.
检查者可以向把头从一边转向另一边,观察患儿的眼睛是否追随这一刺激.
这对于运用非听觉刺激是很重要的.
5.
然后检查者可以快速平稳地把患儿转向一边,接着再转向另外一边.
当这一运动结束时,正常婴儿会出现一到两次眼球震颤,紧接着恢复到稳定注视.
而视力较差的婴儿则会出现旋转后眼球震颤的时间延长,次数增多.
6.
瞳孔对光反应可以提示完整的视觉环路是否存在(视网膜-视神经-负责瞳孔运动的脑神经).
24p.
47.
视动性眼球震颤可以测试视觉分辨力,并评估后部视觉环的完整性(枕部皮质-脑干-眼外肌).
24p.
48.
选择性观看是用来量化认知视力的一门技术.
14这一技术在临床实际使用中往往受到限制.
9.
视网膜电图用于测试视网膜功能.
对诊断Leber's先天性黑蒙和视网膜色素变性疾病是非常重要的.
亚正常视力可以出现正常的ERG,反之亦然.
10.
视觉诱发电位主要记录了针对视网膜刺激所产生的皮质反应.
刺激可以是手电光或者镶有黑白方块的棋盘格.
量化是非常困难的,这一测试很少用于临床确定婴儿是否存在视力.
40观察实验室检查临床检查这个幼儿能看见吗旋转后眼球震颤的抑制ERG(视网膜电图)目光接触,微笑VEP(视觉诱发电位)屈光介质,视网膜和视神经能够跟随静止性刺激(如检查者的脸)稳定注视眼球震颤,眼球震颤样的或搜索样眼球运动被动选择性观看视动性眼球震颤反应瞳孔光反应水平的垂直的替代眼球震颤213456789101.
06视力:检查方法1.
视力检查以双眼同时视的视力为最好视力.
2.
隐性眼球震颤可以出现单眼视力降低或两眼的单眼视力相等,但单眼视力总是比双眼同时视的视力差.
3.
很少选择用格栅视力,因为它需要患者从同样亮度的枯燥灰色背景下区分垂直格栅.
被动选择性观看测试(FPL)需要用格栅图案.
3,144.
分辨视力需要患者辨认物体,并告诉检查者所看到的东西.
如A,E或T.
至于snellen视力,20/20的视力是指,在20英尺的检查距离,被检者能正确分辨5'视角的阈值图案,也就是说,其最小分辨角是1'.
5.
利用小孔镜或小孔效应视力增加常见于屈光不正未矫正或者存在某些屈光间质混浊的患者.
6.
视觉诱发电位常用白色光或固定的刺激,通常为条栅或棋盘格(扫描VEP).
这一测试仅仅决定视皮质是否接收到这些刺激.
常用这一检查鉴别或排除视皮质损害.
近来人们试图用扫描VEP量化"视皮质视力",双眼VEP的总和也被用来评估双眼视.
407.
在屈光不正存在的情况下,远距离注视线条分辨视力(对比敏感度)是最敏感的检测视力的方法.
其他检查方法包括眩光检查在屈光间质混浊的情况下是非常有帮助的.
8.
对于功能性弱视,由于拥挤现象的存在,如果应用试视力字体,视力常常会提高一到几行.
57p.
2169.
除非有未矫正的远视(可能为退化或早产的原因),一般近视力会等于或稍好于远视力.
相对于远视力,应在距离14英寸远应用逐级试视力字体或句子测量近视力.
近视力可在一较短的距离测试或通过放大决定患者对近距离工作的能力.
10.
对于存在中间带的眼球震颤,当患者采用代偿头位时,视力会提高,因为在这一位置眼球注视时震颤减弱或消失.
双眼视代偿头位中间带视力:检查方法解析能力单眼视因隐性眼球震颤降低格栅样条纹完全对比阶段对比Allen(等)图画Snellen试视力字体认知VEP小孔全线条单个试视力字体远距离近视力123456107891.
07婴儿的视力检测1.
量化婴儿的视力检查是非常困难的,当然也并不是不可能,通常没必要.
关键是要明确患儿双眼视力有无差异.
2.
这一技术主要基于这样一个事实------如果图形高于视力阈值的话,婴儿的注意力更容易被图形刺激所吸引,然后才是同质平面.
对应条形刺激的出现患儿表现出头部或眼部的运动,就认为患儿能够看到目标.
为了使这一耗时的检查方式适应临床需要,视力图片设计已包含了不同空间频率的条栅图案(14,37).
作为一种诊室检测手段,这种检查的作用目前仍有待评估.
3.
当患者注视一个目标或者一个固定光源时,通过观察患者的双眼来评价其注视行为.
目光扫视、不稳定、眼球震颤样注视运动、不能追随运动的注视目标均提示视力差.
如,当遮盖患儿右眼出现抵触行为,而遮盖左眼没有产生抵触反应,就提示患儿左眼视力可能较差.
4.
视动性眼球震颤(OKN)反应取决于视力、注意力和完整的运动反应.
这一测试至多提示患儿视力是否存在的信息.
OKN测试目前仍未能有效地进行量化测试.
(24P.
4)5.
如果斜视患者表现出交替注视,有理由认为其双眼视力相等.
6.
喜欢用一眼注视常提示非注视眼视力下降.
但是不能武断的下这一结论.
因为有些患者尽管双眼视力相等但存在较明显的优势注视眼.
7.
对于存在优势注视的患者,通过眨眼可以察觉到双眼在注视稳定性和持续注视能力上的细微差别.
8.
交替注视和优势注视很难判定有无斜视.
把10三棱镜度底朝上或底朝下的三棱镜置于一眼前可以诱导出垂直斜视.
(75)垂直三棱镜置于一眼前可以产生垂直分离,因此即使在没有水平斜视或者仅有微小度数水平斜视时,仍可观察到优势注视眼.
婴幼儿视力检查注视行为斜视无斜视交替性一眼恒定注视在一眼前置垂直三棱镜可引起分离双眼视力相等或接近相等非注视眼视力常下降检查是否为中心、稳定、持久注视选择性观看OKN135678241.
08原发与继发性斜视1.
优势眼的确定对诊断麻痹性斜视是非常重要的.
这一测试可以发现患眼从而影响治疗决策.
因此对于麻痹性斜视,应该分别检查患者双眼注视时的斜视角大小.
2.
第二斜视角通常大于第一斜视角,因为患者用健眼注视时不需要过多的神经冲动.
57p.
4163.
当麻痹眼注视时,需要更多的神经冲动才能维持第一眼位.
根据Hering's法则双眼配偶肌神经冲动等量平衡57p.
416,患者用麻痹眼注视时的斜视角大于用健眼注视的斜视角.
4.
当眼球转向麻痹肌作用方向时,需要最多的神经冲动.
因此最大斜视角出现在转向麻痹肌作用的方向.
第一眼位向麻痹肌作用方向注视第一眼位向麻痹肌作用方向注视健眼注视(第一斜视视角)麻痹眼注视(第二斜视角)麻痹性斜视患者选择性注视第一眼位健眼注视的斜视角小于麻痹眼注视的斜视角斜视角较第一眼位斜视角大,但小于在该眼位麻痹眼注视时的斜视角在第一眼位斜视角大于健眼注视的斜视角最大斜视角12341.
09单眼运动的评价1.
首先遮盖一眼,分别检查对侧眼的眼球运动.
这些运动称做单眼眼球运动,而双眼运动则是指双眼向同一方向的眼球运动.
在单眼运动的检查过程中,患者需要分别注视八个诊断方位的光源或目标,这样就可以检查每条肌肉或每一肌组主要作用方向的眼球运动情况.
23p.
1062.
正常的单眼运动可以排除眼球运动的机械限制,但不能排除眼外肌麻痹的可能.
在存在麻痹的情况下,向麻痹肌作用方向注视时,麻痹肌接收到最大限度的神经冲动,眼球可以正常地运动.
相比单眼运动,麻痹性斜视更容易通过检测双眼运动情况发现(见1.
10).
3.
如果让患者改变注视眼位,突然从一侧眼位转到对侧就很容易观察到快速扫视运动.
例如,如果让一右侧外展受限的患者突然从极左侧注视转到极右侧注视就可以发现其外展受限.
扫视的速度可分为敏捷的(正常)和漂移的(麻痹).
扫视速度可以用眼电图测量(EOG),但不适于诊室检查.
敏捷的扫视甚至可以出现在由瘢痕等引起的机械限制的患者中.
对于这些患者,眼球可以运动非常迅速,直到机械限制效应产生而突然停止.
敏捷的扫视与正常产生的肌肉力量有关.
可以通过用镊子固定眼球后嘱患者眼球尽力向某一方向转动,并用量尺测量评估肌肉力量.
23p.
100;49,57p.
426在眼球运动过程中,镊子所感受到的用力拖的力量即为肌肉运动所产生的力量.
4.
对于陈旧性麻痹病例,麻痹肌对应的拮抗肌可能会失去弹性而挛缩.
对于这些患者,被动牵拉试验结果可以是阳性,有漂移扫视,主动牵拉试验肌力下降.
敏捷扫视,肌肉力量正常漂移扫视,肌肉力量下降无麻痹和机械限制各诊断眼位眼球运动不受限某一诊断眼位运动受限单眼运动的评估(眼球转动)机械限制或神经支配正常被动牵拉受限被动牵拉不受限麻痹合并机械限制麻痹12341.
10双眼运动的评估1.
眼球运动可以通过双眼注视一固定目标或手电光,随光源移动并追随向周边注视(诊断眼位)来评估.
眼球运动评估必须包括9个诊断方位的运动.
每一眼位对应一眼某一条肌肉(配偶肌)的主要功能.
23p.
106;56p.
18第一眼位则为多条肌肉共同参与维持的结果.
2.
在检查双眼运动的过程中,检查者需注意患者双眼是否同时、充分运动到位或者在某一特殊眼位非注视眼是否运动受限或亢进.
肌肉运动亢进通常是对侧眼配偶肌麻痹、机械限制的结果.
为了维持注视位,麻痹肌需要大量的神经冲动,进而导致配偶肌运动亢进(Hering's法则).
57p.
64原发的肌肉亢进是非常少见的-----没有配偶肌力量的减弱.
3.
侧倾运动的检查可提示在某一注视眼位双眼并非在同一平面运动,可出现内转眼或外转眼的上射和下射运动(见2.
17,2.
18,2.
19和2.
20).
4.
双眼从第一眼位垂直向上或向下运动几乎完全靠垂直肌肉的运动完成.
斜肌对这些运动的作用是非常轻微的.
右上方右上直肌-左下斜肌左侧注视左外直肌-右内直肌在各诊断眼位检查眼球运动情况以及单条肌肉或肌组的功能双眼运动的评估右侧右外直肌-左内直肌右下方右下直肌-左上斜肌向下注视右下直肌-左下直肌向上注视左上直肌-右上直肌左下注视左下直肌-右上斜肌左上方左上直肌-右下斜肌1234341.
11单眼视力降低伴眼位正位1.
功能性弱视(可逆的)可能存在结构缺陷,如眼底或视神经的异常,可以导致最初的视力下降.
Bangerter2称这类弱视为相对弱视,因为通过遮盖治疗部分视力缺陷可以逆转.
甚至在严重的情况下视力提高仍是有可能的,34包括视神经异常和青少年青光眼所引起的弱视.
352.
屈光参差所导致的具体的弱视程度目前仍不清楚.
尽管有些患者存在较高程度的屈光参差但并未出现弱视,而有些患者屈光参差程度很轻却出现屈光参差性弱视,但许多学者认为双眼屈光参差等值球镜度数相差1.
50D或更多,就有可能形成弱视.
对于疑难病例,最好予以屈光不正全矫,儿童患者往往能耐受.
如果一眼球镜度数降低,另一眼的球镜度数也应相应降低,也就是增加对眼镜的耐受,保持屈光矫正的有利作用.
3.
当怀疑存在屈光参差性弱视时,检查者应给予患者戴镜治疗,然后再行遮盖治疗.
通常戴镜几周后,视力能较快的提高.
这一原则遵循这样一个理念----在一定时间内只需一种治疗方法.
4.
如果给予屈光矫正后视力仍低下,就应该给予遮盖治疗(见2.
03).
屈光参差性弱视常常伴有微小斜视.
57p.
3405.
微小斜视可以是原发,更常见为继发,如继发于先天性婴幼儿内斜手术治疗后(见2.
11)或与屈光参差性弱视并存.
6.
见2.
01.
体格检查单侧视力下降伴眼位正位屈光检查眼底检查异常眼底视力下降的器质性原因正常眼底眼镜处方显著的屈光不正或屈光参差双眼屈光一致微小斜视原发性弱视矫正后视力仍下降屈光矫正视力正常光学矫正屈光参差性弱视1234651.
12单眼视力降低伴斜视1-4.
见前面章节的评论.
5.
见2.
02体格检查正视眼伴单眼视力下降异常眼底视力下降的器质性原因正常眼底矫正视力仍低于正常眼镜处方显著的屈光参差矫正视力正常光学矫正矫正视力仍低于正常屈光参差性弱视斜视性弱视12345屈光检查眼底检查1.
13偏心角膜映光反射1.
当患者单眼或双眼注视正前方的光源时,角膜映光点偏离中央提示一眼的视轴偏离注视目标,存在显性斜视.
许多斜视检查,如Hirschberg和Krimsky检查法,均依靠检查者判断映光点的位置.
然而也存在非斜视因素引起的偏离中央的映光反射,必须注意鉴别.
2.
当遮盖一眼,映光点偏离中央的另一眼会回到正位并注视.
根据眼球运动的方向判断患者斜视的类型-----内斜,外斜,左或右上或下斜.
56p.
383.
kappa角指的是视线(连接黄斑与注视节点的连线)与瞳孔轴(垂直于角膜穿过瞳孔中央的连线)的夹角.
正kappa角(映光点向鼻侧移位)在5度以内为生理性的.
正kappa角可能形同外斜,掩盖了内斜.
56p.
324.
大约44%的斜视性弱视患者存在离心注视,造成弱视眼的映光点偏离角膜中央.
59如向鼻侧周边偏心注视的患者映光反射向颞侧移位.
对于盘中心凹和盘黄斑注视的患者,映光反射的偏移往往太少而不容易被检查者发现.
在这种情况下只能借助注视镜或眼底镜投射眼底进行离心注视的诊断.
遮盖患者健眼,让患者注视目标,检查者对患者眼底注视目标的位置进行观察.
57p.
2605.
大角度的正Kappa角可因注视眼黄斑向颞侧牵拉引起,常见于早产儿视网膜病变(黄斑异位).
这些患者常伴有假性外斜,视网膜存在变形,视力通常较差,但也可能保持正常或接近正常.
垂直角度的Kappa角很少出现,可见于瘢痕形成、黄斑垂直牵拉的情况(如犬弓蛔虫感染).
6.
瞳孔异位(偏心瞳孔)或虹膜缺损对检查者分辨正确的角膜映光位置造成一定难度.
显性斜视瞳孔虹膜检查没有移位有移位角膜映光反射偏中心遮盖试验正常异常视力检查瞳孔异位缺损正常异常向鼻侧偏离向颞侧偏离正Kappa角负Kappa角眼底检查正常异常偏心注视黄斑异位内斜垂直斜视复合斜视外斜1234561.
14斜视:分类1.
可用各种临床表格对常规斜视进行分类.
对于初学者而言,通过回答框2和5的问题,有助于解决不清楚的眼球运动问题.
流程表右侧的框格罗列了各种可能的情况,有助于进一步明确诊断.
2.
确定偏斜方向时需参考患者的头位.
如V征外斜的患者常伴有下颌内收,V征内斜常伴有下颌上抬.
此外,右眼眼球后退综合症III型患者,如为外斜可伴随头向右侧倾斜,如为内斜则头向左侧倾斜.
3.
不管是隐斜,间歇性斜视还是显斜均可用遮盖试验确定.
56p38(见1.
15和1.
16).
4.
确定共同性斜视(向各个方向注视斜视角相等),可在注视眼位测量斜视角.
非共同性斜视不仅各个注视眼位的斜视角不同,斜视的方向也可能发生逆转.
例如,右侧眼眶骨折的患者向上注视时可出现右下斜,而向下注视时则出现右上斜.
23p.
4245.
一眼恒定为注视眼(单眼斜视)提示非注视眼视力较差.
交替注视则提示双眼视力平衡.
6.
眼球运动受限是由眼外肌麻痹还是机械限制引起需要仔细评估,将在1.
30章进一步讨论.
单侧内斜交替性旋转斜视共同性非共同性方向共同性偏侧性斜视融合状态外斜右或左上斜显性间歇性隐性麻痹性限制性61234561.
15是否存在潜在斜视1.
遮盖去遮盖试验可以发现融合机制控制的显斜.
当双眼睁开时隐斜视往往会消失.
当遮盖一眼时,融合被打破,另一眼可能向内、外、上或下转动.
当去除遮盖后,检查者可以注意到去遮盖眼的眼球运动.
在少数情况下,去遮盖眼未转回正位,在这种情况下,隐斜已成为显斜(间歇性斜视).
如果遮盖试验结果为阴性,尽管它主要反映运动融合功能,但也不能因此得出正常的感觉融合功能也存在的结论.
如微小斜视,遮盖试验结果为阴性,但4度三棱镜遮盖试验往往可以发现一眼中心凹抑制暗点,通常这一眼也是弱视眼(见2.
11).
272.
小角度的隐斜视可存在大多数正常人群中,应视为生理性的.
因此正视眼应被视为一种理想的眼位协调状态,甚至在正常人群中都很难发现.
临床上正视眼一词往往提示不存在显性斜视.
57p.
1293.
许多垂直斜视,特别是同时合并先天性婴幼儿内斜的,最终常被确诊为垂直分离性斜视(见2.
16).
是否存在隐斜视随意状态下双眼平衡遮盖-去遮盖试验未遮盖眼外转成为注视眼未遮盖眼向下移动遮盖和未遮盖情况下双眼位均无变化眼位正位未遮盖眼内转成为注视眼未遮盖眼向上移动右或左下斜内斜外斜右或左上斜1231.
16是否存在显性斜视1.
遮盖试验是诊断斜视最重要的定性试验.
它可以非常简单、快速(在几秒种内)告诉检查者是否存在显性斜视,非注视眼转向哪个方向.
这一试验必须取得患者的合作,患者必须能够持续注视33cm和6m远的目标.
这一检查不能查出2个或少于2个三棱镜度的斜视.
不推荐用注视光源作注释目标,因为当患者注视光源时,调节是不能控制的.
2.
正位是指交替遮盖没有发现显斜.
57p.
129当双眼注视某一特殊位置时,在融合与调节控制下可以保持正位.
当一眼被遮盖后,正位视的另一眼仍保持原来的正位.
正位视并不是不存在眼球运动问题,患者可以在一个注视距离保持正位,而在另一个注视距离保持斜位,甚至可以出现临床具有显著意义的斜视或微小斜视.
因此交替遮盖试验必须与遮盖去遮盖试验同时进行.
(见1.
15)3.
遮盖试验结果阴性并不能说明双眼均为黄斑中心凹注视.
遮盖试验结果阴性同时伴随一眼视力显著低下提示微小斜视(见2.
11)或伴有离心注视的弱视存在(见2.
01).
当遮盖注视眼,偏斜眼常会调整眼位回到正位.
对于微小斜视(常为内斜,偶尔见于外斜)这一调整运动可能不存在或者幅度很小而不易发现.
27,36,57p.
340微小内斜可作为婴幼儿内斜治疗最终的理想结果,60它可同时合并屈光参差性弱视,比较少见的情况下可能为原发.
4.
对于离心注视的弱视患者当遮盖健眼时,弱视眼不会产生任何矫正性的移动,或者由于这种移动非常轻微难以引起检查者注意.
是否存在显性斜视遮盖试验遮盖对侧眼,任一眼均未出现移动正位眼微小斜视伴离心注视的弱视未遮盖眼向外移动未遮盖眼向下移动未遮盖眼向上移动未遮盖眼向内移动内斜外斜右或左上斜右或左下斜面对检查者双眼可一致或不一致12341.
17先天性婴幼儿内斜:病因原发性婴幼儿内斜是指发生在出生后6个月之内的显著内斜,并且各项神经系统检查均正常.
它常伴有非常典型的临床特征.
这些临床特征即使在远视矫正后仍不消失(57p320).
这一特点可以把原发性婴幼儿内斜与其它出生时或出生后不久出现的内斜视鉴别,如震颤阻滞综合征(见2.
33),屈光调节性内斜(见2.
07),Duane眼球后退综合症I型(见2.
50),先天性外展神经麻痹和Mobius综合征.
前缀"原发性"强调其病因不清.
我们支持一种观点-各种致斜视病因作用于感觉中枢未发育成熟的患儿,因此脆弱的视觉系统就以先天缺陷或发育不全的运动融合反射的形式出现.
22;23p.
136;57p.
3211.
视觉系统在出生后的头四个月并未发育完全.
眼位是不稳定的,内斜或外斜常出现在正常人群中.
1,392.
对于发育中的婴幼儿,一些已知或未知的致斜视因素作用于未发育完全的视觉系统可打破双眼平衡.
3.
当发育迟滞或先天性运动融合机制有缺陷时,就会阻碍产生针对鼻侧视网膜差异(内斜)的矫正性融合分离.
2表中所列的各种致内斜因素均可引发内斜.
4.
目前病因学上对伴或不伴随显隐性眼球震颤的婴幼儿内斜之间的差异仍不清楚.
我们的经验是,20%的婴幼儿先天性内斜出现显隐性眼球震颤.
5.
内斜破坏正常的双眼视,进而干扰视动性眼球震颤(OKN)反应的发育成熟.
在出生后的几个月内,鼻颞侧追随缺陷可见于所有正常婴幼儿.
对于婴幼儿内斜,这种缺陷可持续存在.
136.
尽管视觉系统发育尚不完善,各种可能致斜视因素仍存在,但正常的融合会聚反应从另一方面仍可以使双眼保持一致.
7.
对于正常双眼视,视动性眼球震颤反应是成熟对称的.
运动性融合发育不足或延迟正常的运动性融合视觉系统发育不成熟在出生后的头四个月内,双眼平衡不稳定,鼻颞侧OKN不对称内斜的致病因素:张力性会聚,高AC/A,高度远视未矫正,遗传因素,其它未知的因素内斜不伴眼球震颤内斜伴显-隐性眼球震颤感觉和运动功能发育成熟,包括OKN的方向性偏差双眼平衡并具有正常的知觉和运动融合功能,OKN对称非对称OKN存在21345671.
18内斜:最初的决策检查内斜患者时,在得出正确诊断之前必须回答几个关键的问题.
1.
在不同的注视眼位,斜视角存在小的差异是非常常见的,与共同性斜视的诊断并不冲突.
共同性斜视包括婴幼儿型内斜、屈光调节性和非屈光调节性内斜、非调节性融合过剩,急性和周期性内斜.
在大多数情况下,非共同性斜视主要指麻痹性斜视或限制性斜视.
2.
经可靠的观察者证实出生后6个月内即出现的斜视,常常可以把其诊断范围缩小至几种可能(见1.
20).
3.
不像外斜,常常是间歇性的或潜在的,大多数内斜视是非常明显的.
4.
因为调节和融合效应,内斜视近的斜视度往往大于视远的斜视度(见2.
07和2.
08).
5.
对于所有内斜病例,屈光不正必须在充分麻痹睫状肌的情况下检测决定.
对于屈光调节性内斜的处理见2.
07.
6.
对于视近斜视角明显大于视远斜视角的内斜病例,用梯度法测定AC/A的效应(见2.
08).
57p.
91共同性-非共同性AC/A值内斜屈光因素发生年龄显性,间歇性或隐性视远或视近斜视度有无增加3124561.
19内斜:根据其伴随状态分类1.
在确定眼位偏斜是共同性还是非共同性时首先应行眼球运动检查.
在最初的检查中,要求患者或患儿注视来自各个诊断眼位的光源或玩具.
检查者记录下眼球运动是否正常或者在某一诊断眼位是否存在肌力不足.
紧接着用三棱镜加遮盖试验在第一眼位测量视远和视近的眼位偏斜度.
如果怀疑存在A、V征,同样用三棱镜加遮盖试验检测左转、右转、上转30度和下转30度的眼位偏斜度(见2.
23和2.
24).
2.
调节性和非调节性内斜这一名称应用非常广泛,包括所有调节性集合过剩的内斜,至于是否来自未矫正的高度远视或高AC/A,则有助于探寻内斜的病因.
3.
被动牵拉试验在决定斜视是单纯的肌源性还是机械限制性时具有非常重要的诊断价值.
4.
外展功能不足或消失可引起内斜,被动牵拉试验不受限制,多为同侧外展神经受累.
然而,对于陈旧性麻痹,拮抗肌失去作用,同侧内直肌可能会变僵直,继发性的肌肉挛缩可能会形成.
这就导致外展神经麻痹时被动牵拉试验出现阳性.
5.
在没有外展神经麻痹的情况下出现被动牵拉试验阳性提示机械性阻塞存在而不是继发性内直肌挛缩阻碍眼球的外展运动.
这与有限偏移范围内的眼球快速扫视有关(见1.
30).
6.
屈光调节性内斜的定义是指由未矫正的高度远视屈光不正引起的内斜,通过正确处方的框架镜或接触镜可以完全矫正视远和视近的斜视度.
7.
见1.
17.
8.
非调节性集合过剩是指正常AC/A患者视近斜视度较视远斜视度至少大15个三棱镜度.
57p.
89增加的视近斜视度是由非调节性的、过剩的集合产生(张力性集合).
9.
当屈光不正完全矫正后高AC/A患者视近时由于调节加强内斜角度会增加.
57p.
89(见1.
21和2.
07).
10.
出生后6个月出现的内斜一般认为是获得性的.
许多因素可以导致内斜.
11.
高度远视屈光不正完全矫正后仍残余部分内斜则称为部分调节性内斜.
12.
见2.
33.
13.
见2.
10.
14.
一种少见但非常有趣的内斜则依时间规律周期出现,一般是间隔48小时:24小时正常的双眼视之后紧接着出现24小时的显著内斜.
手术治疗取决于斜视出现时的最大内斜角度.
同时手术治疗常有助于恢复正常双眼视功能.
21,57p.
41415.
高度轴性近视眼球的增大可以造成眼球运动受限.
1216.
见2.
11.
17.
先天性纤维化综合征的特点是:上转受限,下颌上抬,企图向上注视时内斜角度增大.
这是一种常染色体显性遗传常合并上睑下垂.
23p.
51818.
见2.
55.
19.
见2.
54.
20.
见2.
50.
被动牵拉试验共同性非共同性内斜调节性非调节性屈光调节性内斜高AC/A比率(非屈光调节性内斜部分调节性内斜婴幼儿内斜获得性内斜急性共同性内斜非调节性集合过强震颤阻滞综合症外转时无限制外转时有限制外展神经麻痹机械限制性内斜Duane眼球后退综合症Ⅰ型微小内斜周期性内斜高度近视合并内斜先天性纤维化内分泌性眼病眼眶内壁骨折肌肉切除、视网膜脱离手术后等导致内直肌强直191417161831245678910111213151.
20出生后6个月之内发生的内斜1.
眼科医生和负责基础医疗保健的全科医生经常会问这样一个问题:"对于婴儿什么时候内斜表现最明显,及其可能的病因有哪些"近来通过对大量新生儿的调查研究发现:三分之二的新生儿在刚出生的头几个小时和头几天常出现间歇性的外斜,1,39没有人表现为典型的婴幼儿先天性内斜.
此后再检查时,有几个患儿表现为典型的婴幼儿内斜.
在刚出生的头两个月,眼的协调性还不稳定,可能偏向外斜.
在出生后的2-4个月内,眼的协调性趋向稳定,通过特殊检查可以查出立体视觉.
对于一个婴儿,如果神经系统检查正常、没有明显的高度远视屈光不正,出身后4个月仍持续的的内斜多为婴幼儿内斜,应带到到专科医生处就诊.
23p.
3912.
屈光调节性内斜常常发生于2-3岁时,偶尔也可能在出生后6个月内出现,给予高度远视屈光矫正效果较好.
453.
震颤阻滞综合征是发生在婴幼儿期的一种内斜.
由于残存的融合试图减弱显性眼球震颤的强度而导致震颤阻滞.
4.
对于患有内斜的婴幼儿,常存在明显的外展受限.
这是由交叉注视或具有中间带的显隐性眼球震颤注视眼的内转引起.
然而,如果这种限制在单眼遮盖和行娃娃头试验时仍存在,就有必要进一步检查.
婴幼儿的外展神经麻痹常常是短暂的,不会有后遗症.
5.
双眼外展神经和面神经麻痹常见于Mobius综合征.
其特征是可能存在内斜和远端舌的萎缩.
23p.
5196.
见2.
50.
外展神经麻痹Duane眼球后退综合症Ⅰ型共同性非共同性出生后6个月内出现内斜婴幼儿性内斜震颤阻滞综合症屈光调节性内斜Mobius综合症1234561.
21内斜:按照远近斜视度差异分类1.
绝大多数内斜视近时(33cm)斜视角较视远时(6m远注视距离)稍有增加.
这是由于生理性近感辐辏所造成.
2.
任何内斜如果视远斜视度明显大于视近斜视度,就提醒检查者排除神经系统病因.
这一发现通常仅限于获得性内斜并且常见于外展神经麻痹.
对于这些病例,眼球运动检查提示轻度外展受限同时侧倾时斜视度增加.
较少见的是,分开麻痹或轻瘫也可能是其病因.
在这种情况下,外展没有明显受限,第一眼位和向外侧注视的斜视角相同.
3.
见2.
08.
4.
见2.
08.
5.
见2.
45.
6.
见2.
47.
向外侧注视时内斜角增大向外侧注视时内斜角无变化各种形式的非调节性内斜屈光调节性内斜(高AC/A)非调节性集合过强(正常AC/A)视远斜视度较视近斜视度大15以上视近斜视度较视远斜视度大15以上视远斜视度大于视近斜视度内斜外展神经麻痹分开不足或麻痹1243561.
22外斜:分型1.
这一分类是一百多年前由Duane提出的,仅用于原发性外斜.
15这一外斜分类是根据视近和视远斜视角的不同而区分.
按照其它原理分类也是可以的(如根据融合控制的状态可分为,原发性和继发性斜视).
需要强调的是,名词"融合不足型"或"分开过强型"并不代表其病因.
事实上,没有明显证据显示融合不足或分开过强的神经支配可以造成外斜.
然而,尽管这些名词可能引起混淆,自从Burian和Miller再次引入这些名词后,他们已经广泛用于临床眼科.
至于外斜的治疗见2.
12.
2.
如果AC/A57p.
89正常的话,因为调节性融合的关系,大多数外斜视近斜视角会减小10到15个三棱镜度.
因此只有增加至少15个三棱镜度以上才考虑有临床意义.
3.
正如前面所阐述的,外斜如果视近的斜视角较大(融合不足型)并不代表患者融合功能不足.
实际上,功能性的融合缺陷(见2.
48)可见于内隐斜、外隐斜和正视眼.
4.
遮盖一眼30至45分钟48可以破坏融合和张力性集合,视近时斜视角会增加(类似分开过强).
在此期间遮盖去除后即使片刻的双眼同时视都应防止.
因为强大的集合机制可以重新建立,患者能够学会控制视近的斜视角.
56p.
1265.
真正的分开过强行外斜所占比例较类似分开过强型少.
86.
类似分开过强型外斜仅仅是一种基本型外斜,这种外斜具有强大集合机能,在视近注视时可以减轻外斜.
遮盖试验集合不足型基本型外斜视近斜视度大于视远斜视度视近斜视度等于视远斜视度视远斜视度大于视近斜视度外斜视远斜视度仍大于视近斜视度视近斜视度增加,等于视远斜视度类似分开过强型真正分开过强型1234561.
23外斜:最初的决策1.
融合控制的程度决定斜视是否是显性的、间歇性的或隐性的.
上午的时候外隐斜容易被融合控制,随着时间的推移患者逐渐疲劳,就可以出现外显斜.
在决定患者如何控制外斜时,应该在一天之内的不同时间重复检查.
一般而言,间歇性外斜常见于双眼视力相等、眼球运动正常、共同性水平偏斜的患者,尽管也可以出现A、V征.
2.
对于间歇性外斜,有必要决定多少比例的时间内患眼呈现外斜.
临床上这一要素远比斜视偏斜角重要的多.
例如,一个50三棱镜度的外斜仅在5%的时间内表现明显,就不算一个具有临床意义的偏斜.
相反,仅20三棱镜度的间歇性外斜在80%的时间内都表现明显,就具有显著临床意义.
.
23p.
4353.
视远和视近斜视角的差异可以决定斜视矫正的手术方式(见2.
12).
4.
不论斜视角的大小和病因,恒定性外斜是具有临床意义的.
斜视角愈大,患者手术矫正的效果愈好.
但是如果双眼视力正常,手术矫正后周边视力会降低.
患者对周边视野缩小的意识也会随之消失.
5.
共同性恒定性外斜的患者双眼视力可以相等或其中一眼视力降低.
实际上视力较差也可引起外斜(知觉型外斜).
如果一眼视力减低,手术通常仅限于在该眼上实施.
23p.
5086.
非共同性恒定性外斜可以双眼视力相等或一眼视力降低.
7.
外伤、以前的眼肌手术(外直肌较紧),视网膜脱离手术或先天原因,如II或III型Duane综合征均可引起内转的机械限制(见2.
51和2.
52).
8.
内直肌麻痹引起的外斜,常见于动眼神经麻痹,可伴随上睑下垂和麻痹眼的下斜.
外直肌挛缩可引起内转受限.
共同性非共同性超过50%的时间出现外斜出现外斜时间不足50%外隐斜间歇性恒定性外斜:最初的决策视远斜视度较大视远视近斜视度相等视近斜视度较大A或V征双眼视力相等一眼视力下降双眼视力相等一眼视力下降限制性内直肌麻痹123456781.
24垂直旋转斜视分类1.
垂直旋转斜视包括垂直斜视,单纯的旋转斜视或者二者皆合并.
2.
垂直性复视,有些时候可合并图像歪曲(旋转斜视),常常可见通过异常头位代偿.
最常见的有症状的旋转斜视病因多为外伤性滑车神经麻痹,尤其是当麻痹出现在双侧.
在检查前详细问病史可以提供发现疾病本质的重要线索(见2.
41和2.
42).
3.
通过检测各诊断眼位的偏斜度就可以明确哪一条垂直肌肉或斜肌功能亢进或减弱,从而判断斜视是否是非共同性的.
4.
被动牵拉试验可以决定斜视究竟是神经支配因素引起(麻痹或瘫痪)还是限制因素引起(见1.
30).
5.
新近发生的肌肉麻痹被动牵拉试验是阴性的.
6.
垂直分离性斜视(DVD)和真正的垂直斜视的区别体现在几个方面(见2.
16).
DVD可同时合并垂直斜视和A、V征.
7.
共同性垂直偏斜是非常少见的.
发现一个明显垂直偏斜的患者在各个诊断眼位斜视角一致是非常不正常的.
在大多数情况下这类患者可能在一定时间内是一个麻痹性垂直旋转斜视,随着时间迁移逐渐变成共同性的.
其他情况,如既往水平斜视手术中肌止点不经意的上移或下移也可引起垂直斜视.
8.
麻痹性斜视尽管起初阶段是非共同性的,随着时间的迁移可以逐渐趋向共同性的.
9.
(见2.
30)有一种获得性、共同性垂直斜视称做反侧偏斜.
经常发生于老年人,因脑干微血管损伤所致.
可以是自限性的,如果不是,至少可暂时用垂直棱镜治疗.
偏斜常为小角度,少于10个三棱镜度.
长期的反侧偏斜可通过徙后一条或多条垂直肌肉进行治疗.
23p.
427垂直斜视,旋转斜视,合并旋转垂直偏斜旋转垂直偏斜垂直复视图像扭曲异常头位外伤史其他病史非共同性共同性被动牵拉试验右或左上斜或上隐斜阴性阳性具有旋转垂直功能的肌肉新近发生的麻痹DVD陈旧麻痹合并拮抗肌挛缩眼外肌纤维化眼眶骨折内分泌性眼病麻痹性斜视趋向共同性反侧偏斜1234567891.
25异常头位异常头位在最初的检查中是非常明显的.
对于儿童患者通常情况下是最容易发现异常头位的(如,把患儿的注意力引向父母时就可以得到病史.
)父母亲或患者可能并没有觉察到异常头位.
对大多数非共同性斜视而言,头偏向一侧是为了避免复视.
因为这一原因,异常头位常被视为"代偿"头位.
很少见的是,当融合成为不可能或难以维持时,头转向复视像分离最大的位置(矛盾性头位).
70与非共同性斜视无关的头位倾斜或转头见于眼球震颤,这时在某些注视眼位可以出现中间带(震颤减弱或停止).
另外一个由眼引起,但与眼球运动无关的是未矫正的屈光不正.
在采集病史时,非常重要的是要明确异常头位是否是恒定性的,如果头位是恒定的,它是否总是出现或仅在某一注视距离出现.
异常头位必须引起关注,因为它可以造成颈部劳损,如果放任不管的话,可继发脊柱侧凸、颈肌挛缩57p.
173和颜面部23p.
330不对称.
(1)见1.
26.
(2)见1.
27.
(3)见1.
28和1.
29.
(4)见1.
26,1.
27,1.
28和1.
29.
转脸合并以上所有代偿头位异常头位偏头上颌上抬或内收12341.
26偏头患者头或脸偏向一侧而眼睛注视对侧有两个原因:(1)他或她不能注视一侧故而转向注视另外一侧,或(2)他或她之所以选择注视那一侧是因为这样比较舒服,可以提高视力或避免复视.
尽管绝大多数偏头是由斜视或眼球震颤引起,但也应该考虑到未矫正的屈光不正或一侧听觉缺陷也可以引起偏头.
1.
患者通过转脸,使眼球转到某一位置以达到眼球震颤幅度减弱到最低(这一位置称为中和点或中间带).
在这一位置视力最佳,但矫正头位后视力会降低.
在不经意的情况下,眼位或头位可能是正的,但当注视较小物体或视物集中时(如检查视力时或看电视时),转脸就非常明显了.
周期性交替性眼球震颤可以交替出现不同方向的转脸代偿(见2.
33和2.
34).
23p.
4462.
先天性婴幼儿内斜和显隐性眼球震颤的患者常喜欢其主导眼保持在一个极端内转的位置.
之所以这样是因为眼球震颤在这个位置可以明显减弱.
转向注视眼的方向代偿头位通常会形成.
23p.
365;693.
分离性垂直或水平偏斜通常伴随代偿头位(见2.
16).
4.
在其他情况下大多数人习惯遮盖内转眼以避免复视.
头位转向内转眼一侧.
5.
当一眼不能内转或外转时,患者通常会朝受限制方向对侧注视.
这样可以使内外转受限的患眼能够行一定水平范围的运动.
例如,当外转受限时,最喜欢的注视眼位是其中一个内转位.
为了避免复视通常会出现代偿头位.
6.
有一些单侧动眼神经麻痹的病例,患者会用麻痹眼注视而对侧眼可能是弱视.
在这种情况下,头转向非麻痹眼一侧(见2.
36).
7.
合并外斜的II型Duane眼球后退综合征,面常转离受累眼,与较常见的合并内斜的I型Duane眼球后退综合征头转向受累眼一侧相反(见2.
50,2.
51,和2.
52).
代偿头位可见于任何一类Duane眼球后退综合征.
内转受限外转受限牵拉不受限牵拉受限转脸眼球震颤无眼球震颤先天性显性眼球震颤合并外转位存在中间带婴幼儿内斜合并显隐性眼球震颤偶伴DVD利用鼻子作为遮盖在一定方向转动眼球时可能存在疼痛动眼神经麻痹外直肌挛缩内直肌麻痹或外伤Duane眼球后退综合症Ⅱ/Ⅲ型外展神经麻痹Duane眼球后退综合症Ⅰ/Ⅲ型内直肌挛缩123456771.
27头偏向任何一侧肩1.
先后遮盖右眼和左眼,观察患者头位有无变化.
非眼性斜颈的患者遮盖试验头位无变化,检查过程中应鼓励患者坐直,并把患者的注意力引向远处的注视目标.
非常重要的是,在检查过程中不要让患者知道检查的目的并使患者处于放松状态.
对于幼儿,最好要求他在检查室来回走动以便观察.
2.
偏头可以补偿视觉上的倾斜.
遮盖旋转斜视的患眼,偏头就会消失.
3.
Brown综合征的患者通过采用下颌上抬,面转向对侧肩的代偿头位来获得融合.
23p.
352,353,381,384;57p.
4704.
对于旋转垂直斜视患者,偏头合并转脸可以避免复视.
少见情况是,当难以获得融合时通过偏头以使重影最大限度地分离开.
70这时候头位倾斜的方向就不具有诊断意义.
而且遮盖一眼就可以消除复视,保持头位正位.
5.
具有中间带的先天性眼球震颤患者注视时,为获得中间带可偏头向任一侧肩.
偏头时患者可获得最佳视力,眼球震颤的振幅可降到最小辐度甚至不容易观察到.
676.
长期的眼性斜颈可导致颈部肌肉强直,颈椎畸形57p.
173和面部不对称.
74即使去除眼部病因后,异常头位作为眼性斜颈的后遗症仍可长期存在.
7.
胸锁乳突肌纤维化可能因生产过程中肌肉内的出血造成.
不同于眼性斜颈,先天性斜颈在出生后6个月就可能出现.
可触及到强直的肌肉,并阻止头部向健侧被动倾斜.
8.
至于非常少见的引起严重头部倾斜55的病因,应该考虑鉴别诊断.
遮盖试验头向任一侧肩倾斜遮盖一眼,偏头消失,而遮盖另一眼,偏头仍持续存在不论遮盖何眼,偏头都会消失不论遮盖何眼,偏头都不会消失旋转偏斜Brown综合症垂直旋转斜视旋转垂直性眼球震颤非眼性原因因眼性偏头所导致的颈部畸形胸锁乳突肌纤维化膈疝132456781.
28下颌上抬1.
当双眼处于向下注视位时,患者往往会采取下颌上抬的异常头位以得到一个舒适的双眼视或提高视力.
患者可能会避免采用第一眼位,因为在这一位置可能会出现复视或视力下降.
2.
诊断的第一步必须决定患者双眼上抬是否正常.
如果正常,就可以排除因神经源性或机械限制性因素引起的垂直斜视.
3.
当遮盖试验(见1.
16)显示向上注视时存在斜视,向下注视时遮盖任何一眼,眼球都没有移动,就说明水平斜视在垂直位存在非共同性(A或V征).
一些患者可能注意到当头伸直时会出现复视,但下颌上抬时却不会出现复视.
4.
A或V征的诊断通过注视上转30度和下转30度的目标用三棱镜加遮盖试验得到(见2.
22和2.
23).
23p.
371,375,376;57p.
4055.
直接注视通常就可以诊断眼球震颤.
偶尔,眼球震颤的幅度太小常规检查可能不易发现,就可能需要借助眼底镜或双目间接检眼镜(微小眼球震颤)(见2.
33).
6.
先天性或获得性眼球震颤患者当眼处于下转位时可能存在中间带.
在这种情况下患者通过下颌上抬获得较好的视力.
因为提高幅度很小难以用视力表测量但足可以导致患者保持一个不舒适的异常头位.
23p.
4447.
见2.
33.
8.
当眼球运动检查提示上转受限时应该进行被动牵拉试验.
在绝大多数情况下这些限制提示存在因以下多种原因引起的上转机械限制.
对于合作的患者可以在诊室局部予以4%盐酸利多卡因麻醉的情况下进行被动牵拉试验.
要决定患者是否存在上转受限,引导患者向上注视是非常重要的.
9.
因下直肌内分泌性肌病引起的上转受限常常是非对称的.
然而,在大多数情况下双眼均会受累,需要在双眼肌肉上施行手术(见2.
55).
23p.
402,403,405;57p.
41010.
见2.
54.
11.
见2.
29.
12.
见2.
53.
13.
见2.
37和2.
40.
检查眼球运动上颌上抬双眼上转正常单眼或双眼上转受限向上注视时出现显性水平斜视,向下注视时斜视角变小先天性显性眼球震颤三棱镜加遮盖试验检查向上和向下注视的斜视角向上注视时出现内斜视,向下注视时内斜角变小向上注视时出现外斜视,向下注视时外斜角变小外斜V征下颌上抬可获得最佳视力向下注视时眼球震颤出现中间带被动牵拉试验阳性阴性内分泌性眼病下直肌纤维化Brown综合症眼眶骨折排除上直肌或双上转肌麻痹或下斜肌麻痹获得性脑干病灶,核上病变,帕里诺综合症内斜A征123456789101112131.
29下颌内收1.
下颌内收可以帮助患者避免向下注视并获得一个舒适的双眼视或者向上注视时提高视力.
当眼处于低位时,患者可能会出现复视或视觉疲劳.
这种视觉疲劳是因肌力不平衡时患者努力维持融合所致(肌性视疲劳)下颌内收和上抬均可引起颈强直,因此需要治疗.
2.
在检查开始时必须注意双眼是否能同时下转或者其中一眼下转受限.
这种限制常为神经源性的,很少由机械限制引起(见1.
09和1.
10).
3.
有一些患者下颌内收时可以提高视力,但当眼处于第一眼位或下转位时视力会降低.
这可能是由于先天性显性眼球震颤引起,在检查时可以发现这一现象并且眼球上转时存在中间带.
在某些情况下因为正常的幅度太小以至于大体检查时检查者没有发现.
在这种情况下通过裂隙灯放大或检眼镜让患者注视目标可以帮助发现震颤.
获得性的垂直震颤向上注视时也存在视力较好的中间带,这时患者常表现为下颌内收(见2.
41和2.
42).
4.
见2.
24,其他引起下颌内收的原因可能为双侧外展或滑车神经麻痹和脑瘫(见2.
41和2.
42).
5.
见2.
23.
6.
下直肌麻痹可较快地引起同侧上直肌挛缩.
由此产生的复视使患者下颌内收,避免麻痹眼在第一眼位和向下注视位出现上斜视.
下颌内收双眼下转正常一眼下转受限向下注视时出现显斜,向上注视时斜视角变小在任何注视眼位均无显性偏斜三棱镜加遮盖试验检查向上和向下注视眼位斜视角向下注视时出现内斜,向上注视时斜视角变小向下注视时出现外斜,向上注视时斜视角变小内斜V征或Y征外斜A征或λ征观察眼球运动下颌内收可获得最佳视力显性先天性或获得性垂直眼球震颤,中间带在向上注视位排除下直肌麻痹1234561.
30神经源性与限制性斜视1.
当眼球运动不到位时,我们就应该考虑眼球运动受限的原因是麻痹、轻瘫、机械限制或二者皆有.
2.
如果患者合作的话,可以滴几滴盐酸普鲁卡因、丁卡因或4%的利多卡因麻醉结膜后在诊室行被动牵拉试验.
用镊子在近角膜缘处夹住结膜,当患者向肌力不足的方向注视时检查者牵拉完成受限的眼球运动.
需要注意的是,检查过程中不要压迫眼球,因为这样可以导致被动牵拉失效而事实上限制是存在的.
如果被动运动不受限制,就应该考虑存在麻痹或轻瘫.
如果运动受限,说明眼球运动存在机械限制.
3.
我们的书中描述了如何估计肌力.
23p.
93,100;57p.
426如果有相应的设备,眼球扫视速度也可以测量并记录.
4.
任何时候只要有可能就应该鉴别是一条或一群肌肉的部分麻痹还是完全麻痹.
5.
眼球运动受限的患者,在眼球运动的有限范围内肌力可以是阳性的.
在这种情况下,当眼球试图向运动受限方向注视时,眼内压会增加.
23p.
102这是一种间接测量肌力的方法.
此外,在运动受限范围内,眼球扫视是敏捷的而不是漂移的.
如果在眼球运动受限的情况下眼内压增加或者发现敏捷的眼球扫视,就说明有正常神经支配的运动受限存在.
在这些情况下解除限制就足以恢复眼位正位.
6.
如果限制存在的情况下没有肌力产生,就有必要在解除限制的同时行肌肉移位以恢复第一眼位的正位.
23p.
100外转,内转,上转,下转或第三注视眼位运动受限麻痹性或限制性斜视被动牵拉试验被动牵拉不受限被动牵拉受限评估肌力和扫视速度肌力阳性,扫视速度适度减慢肌力阴性和漂移性扫视局部麻痹完全麻痹评估肌力和扫视速度肌力阳性,敏捷扫视,当向受限视野注视时,眼内压增加肌力阴性限制性斜视合并正常神经支配限制性斜视合并完全麻痹12334561.
31陈旧性与新近发生的麻痹判断麻痹是否是新近发生的还是存在已久或者一出生就存在,这对于决定患者的治疗方案以及在某些情况下需要作出法医学鉴定而言是非常重要的.
表1-31罗列了一些鉴别要点可以帮助检查者在没有详细外伤史或医疗记录、或者牵涉到医疗赔偿、患者故意误导检查者的情况下做出正确的决定.
1.
对于新近发生的外直肌麻痹,复视是患者最突出的主诉.
对于婴儿或年幼的小孩,可能没有主诉,但总是闭上一只眼,这也可能是复视存在的一个征兆.
对于存在时间较久的麻痹,患者可通过代偿头位避免复视.
2.
主诉物象倾斜几乎无一列外地出现在新近发生的滑车神经麻痹病例,特别是双侧麻痹.
目前我们还没有发现先天性的病例.
3.
父母、亲戚和往来比较密切的人可能不易觉察到患者异常头位的存在.
旧的照片、比较正规的正面照(驾照或护照照片,毕业或结婚典礼照片)对追溯异常头位出现的时间是功不可没的.
4.
颜面部不对称是婴幼儿时期就出现头部倾斜的患者的常见特征,且不仅限于因单眼病因引起的先天性斜颈.
面向头部倾斜位的一侧颜面部发育不全(位于麻痹侧的颜面部发育充分)5.
因麻痹肌的拮抗肌或配偶肌继发改变,非共同性斜视可能最终转向共同性.
因此,这种共同性信号的存在提示这种情况已经存在已久.
但需要注意的是,趋向共同性并不是几周就能发生,对于有些麻痹患者经过很多年仍保持高度非共同性.
6.
今天在诊断麻痹性斜视时偶尔也会用到过指试验.
这一试验对于鉴别麻痹是新近发生的还是陈旧性的常常是很有帮助的.
57p.
421表1-31陈旧性与新鲜麻痹的鉴别陈旧性或先天性麻痹新鲜麻痹复视(1)仅存在于麻痹侧注视方向非常突出的主诉图像倾斜(2)缺如诊断性的旧照片(3)可能显示异常头位正常头位颜面部不对称(4)常见于滑车神经麻痹缺如被动牵拉试验可能有挛缩阴性弱视可能存在双眼视力正常共同性(5)趋向共同性非共同性过指试验缺如正常1.
32视疲劳1.
患有视疲劳的患者可能会抱怨眼疲劳、视物模糊、间歇性重影、头痛、眼内或眼周疼痛.
这些主诉常与近距离工作或长时间阅读学习有关,尽管也可出现在驾驶或其他枯燥的视觉任物之后.
典型的是,视疲劳发生在工作过程中或结束工作后.
在清晨醒来时症状会消失.
视疲劳的两个主要原因是在眼球运动不平衡的情况下持续努力保持融合(肌性视疲劳)或者是屈光不正未矫正或调节不足(屈光性视疲劳)2.
为了鉴别是肌性视疲劳还是屈光性视疲劳,我们常要求患者在近距离工作或学习时遮盖任一眼数天.
如果在单眼视物的情况下视疲劳持续存在,很明显视疲劳非肌源性.
3.
如果遮盖一眼后症状明显改善则提示视疲劳是因眼肌运动不平衡、努力维持双眼视的结果.
许多类型的隐性或间歇性斜视可造成这种不平衡,这里仅列出最常见的情况,本书将会在其他地方详细讨论(见1.
15,1.
16,1.
22和2.
12).
4.
调节不足常无明显诱因,可见于散发的健康年轻人11或合并集合不足.
64第一种情况需要阅读辅助,第二种情况视近时需要双焦镜联合底向内的三棱镜.
屈光性肌性视疲劳遮盖试验症状仍存在症状消失屈光性视疲劳肌性视疲劳隐斜视间歇性斜视集合不足屈光检查检查调节近点正常异常低下若存在显著的屈光不正,则予以矫正老花调节不足调节合并集合不足12341.
33复视1.
在给出一个完整的眼球运动评价之前,检查者必须首先考虑患者是否真的视物有重影或者视物模糊、影像重叠或视物有光圈环绕(虹视).
详细问病史常可以得到这一信息或请患者画出他或她所看到的东西也可以提供这一信息.
2.
除非由于斜视的存在,复视的病因非常明显,否则都应该简单遮盖一眼询问患者在单眼的情况下复视是否仍然存在.
3.
很多人常常会忽视生理性复视.
然而,有患者偶尔也会意识到它的存在而求助于医院.
很容易向患者解释这一现象.
57p.
184.
当患者通过小孔视物时偶尔可出现单眼复视,但非常短暂、仅在弱视治疗过程中因知觉方面的原因导致57p.
358或者是脑外伤或脑血管意外后视网膜新生血管膜形成所致.
在这些情况下,患者注视物体时常会出现多个影像(多视或视物显多症).
57p.
2015.
因光学原因所造成的单眼复视患者当通过小孔视物时复视会自动消失.
这种复视较知觉性单眼复视常见得多.
因光学原因所造成的单眼复视常见于初发期白内障,裂隙灯检查可见前、后囊下或核间晶体密度增加.
这种情况也偶尔见于具有较好视力的人工晶体眼.
6.
通过红色滤光片试验可以确定复视野-----当患者注视一固定光源时置红色滤光片于注视眼前,让患者指出红光相对于注视光的位置.
7.
外伤性融合不足也称为运动融合的中央分裂,由脑震荡引起同时存在运动融合的缺陷.
57p.
143患者交替出现交叉性和非交叉性复视.
运动融合可以短暂的获得但不能维持,尽管知觉性融合可能是完好的.
8.
斜视手术后内斜眼可短暂出现交叉复视,外斜眼出现非交叉复视.
这与异常视网膜对应持续存在有关.
57p.
258在这种情况下术后眼位不再与术前已建立的异常对应角一致.
在鉴别矛盾性复视和眼肌手术后因手术过矫引起的术后复视时,红色滤光片试验是必不可少的.
9.
在一定情况下长期存在的斜视,因没有足够的抑制或没有能力形成运动或知觉融合,两个中心凹互相排斥,从而产生持续性的或至少是经常性的复视.
真正的双影或模糊,图像重叠等复视单眼视或双眼视遮盖一眼重影单影小孔试验仍为重影单影视网膜纤维膜知觉原因皮质性视物显多症屈光介质混浊遮盖试验正视眼斜视生理性复视红玻片试验交叉(外斜)垂直的在交叉和未交叉之间变换矛盾的不交叉(内斜)扭曲的视像融合不能1234567891.
34先天性眼球震颤:临床表现1.
所谓的先天性眼球震颤很少在出生时就出现,多在出生后2-4个月形成.
先天性眼球震颤以两种形式出现:"抖动型"从注视位较慢的漂移然后很快的回转;"摆动型"眼的往返运动基本上保持同一速度.
抖动型和摆动型眼球震颤的频率和幅度均可改变.
2.
隐性眼球震颤当一眼被遮盖后震颤开始出现.
更常见的是双眼打开时出现震颤但遮盖一眼后震颤加剧(显隐性眼球震颤).
两种形式的眼球震颤常见于先天性婴幼儿内斜,但也见于其他类型的斜视或没有斜视的情况.
隐性眼球震颤的波形有别于显性眼球震颤,这与隐性眼球震颤具有一个减速阶段有关.
693.
先天性显性抖动型眼球震颤认为与脑干缺损有关,不常见于婴幼儿内斜.
对于婴幼儿内斜,抖动型眼球震颤可导致震颤阻滞综合征(见2.
33).
4.
钟摆型眼球震颤可见于眼部情况正常的患者.
在这种情况下,应该考虑行神经系统检查.
可以先行视网膜电图检查.
这一检查可以揭示眼底镜不易观察到的视网膜病变.
单纯的钟摆型眼球震颤很少见,较常见的是钟摆型眼球震颤在向周边注视时转变为抖动型.
5.
当眼有异常时,如黄斑发育不全、无虹膜、白化病和Leber's黑矇,因视觉输入减少可导致摆动型震颤.
这也称为"知觉性"震颤.
6.
见2.
33.
抖动型摆动型先天性眼球震颤隐性或显-隐性显性合并斜视和代偿方法有中间带无中间带各种代偿方法正常眼异常眼神经系统检查1245361.
35儿童期获得性眼球震颤1.
获得性眼球震颤发生在童年,可能提示严重的神经系统疾病存在,应该警示临床医师考虑几种可能性.
2.
童年时期发生的获得性垂直性眼震在上视过程中可伴或不伴眼球后退.
提示可能存在视交叉病变,因此应行神经影像学检查,最好是核磁共振.
下视性眼球震颤同样是很严重的,提示后颅窝或者脑干病变.
与上视性眼球震颤一样,下视性眼球震颤提示应行神经影像学检查.
3.
眼球颤动或者斜视眼阵挛可见于神经母细胞瘤患者.
无秩序的水平性,垂直性,和旋转性的大振幅眼球运动可见于一种称为中枢系统危象的病变.
许多因素可引发这种危象,包括发热或癫痫发作.
眼球震颤或者震颤样的(非节律性)眼球运动可由各种脑干病变引发.
这些脑干病变可能是血管性的,外伤性的,脱髓鞘的或压力性的.
一特殊种类的童年期获得性眼球震颤是点头状痉挛,单侧发生,通常为水平性眼球震颤伴随点头和斜颈.
近来研究发现,神经影像学检查对这类患者有重要意义.
垂直性合并水平-垂直-旋转儿童期获得性眼球震颤上视性伴或不伴眼球后退下视性排除视交叉病变排除后颅窝或脑干病变扑动眼阵挛震颤样运动排除脑干病变排除神经母细胞瘤1231.
36融合性会聚评估眼通过运动融合维持平衡.
视网膜成像的差异可引发反射.
在正常状态下视网膜成像差异可引发复视.
运动融合激发会聚反应-----使位于两个中心凹的物象重叠.
当呈现给观察者的两个物体相距较近时可产生短暂的差异继而引发会聚.
当两个视觉物体相距很远时就会激发分开中枢产生鼻侧差异.
同理,垂直会聚(眼球上聚和下聚)和旋转会聚可以矫正垂直和旋转的视网膜成像差异.
临床上,通常通过检测融合汇集来评价运动融合的能力和稳定性以及患者对潜在隐斜视的代偿能力.
1.
融合会聚的幅度可以通过人工引发视网膜像差进行测试.
检测幅度的方式因检查者个人的喜好而有差异.
2.
当患者分别注视33cm和6m远距离的目标时,在一眼前逐渐增加水平或垂直三棱镜块度数,直至患者出现双影,即达到融合破裂点.
然后逐渐减少三棱镜度数,直至双影再次融合为一个,此点即为融合恢复点.
常规是首先测量融合分开.
57p.
202融合的幅度取决于被检测患者视野内所用的物体数量.
3.
应用旋转三棱镜的优点在于较三棱镜块更平稳地增加或减少棱镜度数.
4.
应用视轴测定器的两大缺点是可用于融合的物质减少和近感性辐辏可能起了关键作用.
5.
正常人群的水平和垂直融合幅度范围参见57.
p.
2046.
旋转融合主要出现在知觉的基础上.
很少检测旋转融合的幅度,也不存在标准的检测程序.
这些检测尽管理论上有意义,但临床上应用价值不大.
对人工诱发视网膜像差异的反应融合性汇聚评估三棱镜条旋转三棱镜视轴测定器水平差异垂直差异集合分开眼球上聚眼球下聚扭转差异旋转汇聚1234561.
37知觉状态的评估1.
知觉状态的评价主要是在双眼打开的情况下让患者执行某一特定的视觉任务.
2.
见1.
33.
3.
混淆视出现在当患者注意到位于一定视觉空间的同一点的两个不同影像重叠时.
57p.
212混淆视出现时很少有人主动报告,但可能是新近发生斜视的患者最为烦恼的症状.
它主要产生于斜视发生的最初阶段,在抑制产生之前或者在患者学会忽略第二影像之前,患者在一个共同的视觉方向上对不同中心凹影像的主观定位所导致.
57p.
2074.
具有显性斜视的一些患者可能会否认看到双影,这是因为他们能够忽视偏斜眼所看到的影像.
如果进一步提问,检查者可以发现患者实际上看到了双影.
另外有一些患者如果迅速在一眼前置一红色滤光片,患者就能意识到第二影像的存在.
5.
Worth四点灯和Bagolini线状镜均应分别在远和近距离内检测.
56p.
70,906.
正常反应(Worth四点灯看到四个点、线状镜试验看到一个交叉)提示融合存在,或在显斜存在的情况下基于异常视网膜对应的基础上产生了异常双眼视.
7.
运动和感觉融合的诊断并不足以证明正常双眼视的存在.
正常双眼视仅存在于融合同时伴有正常立体视的情况下.
8.
如果患者Worth四点灯检查仅看到两到三个点而非四个点,Bagolini线状镜检查只看到一条线而非两条线,就说明有抑制存在.
如果Worth四点灯检查看到五个点或Bagolini线状镜检查看到两条线但交叉点位于中点之上或之下,提示复视存在.
57p.
2279.
临床上估测视网膜对应状态通常会用后像镜和Bagolini线状镜.
有些时候,患者对两种检查可能作出不同的反应.
这对于决定斜视知觉性适应的程度提供了非常重要的信息.
57p.
23210.
优势注视的患者弱视和异常视网膜对应可同时存在(见2.
10).
在这种情况下非注视眼的视力可能低下,异常视网膜对应检查可能为阳性.
对于交替性斜视,不存在弱视但异常视网膜对应可能存在.
11.
见2.
01.
双眼情况知觉状态的评估复视单眼视觉混淆视各眼视力均正常一眼视力降低测试立体视置红滤光片于一眼可引发复视Worth4点灯试验Bagolini线状镜正常正常知觉状态患者能够忽略复视正常反应异常反应遮盖试验阴性融合抑制Bagolini线状镜和/或后像测试呈阳性弱视异常视网膜对应12354678910111.
38斜视患者的上睑下垂1.
上睑下垂常见于斜视患者.
上睑下垂可以是真性上睑下垂或假性上睑下垂.
上睑下垂可与斜视的病因相关或不相关.
2.
重症肌无力常伴随上睑下垂.
上睑下垂可以是单眼或双眼但常常是变化的.
通过藤喜龙试验观察上睑下垂有无改善是眼性重症肌无力的一个重要鉴别体征.
注射藤喜龙后眼球运动的改善对诊断重症肌无力并不是非常可信的.
23p.
4313.
阳性家族史的获得是评价上睑下垂的一个重要依据.
因为由提上睑肌或提上睑肌及眼外肌相关的多种原因引起上睑下垂是非常常见的.
4.
先天性纤维化综合征是一种常染色体显性基因遗传病.
它的临床特征是双侧上睑下垂和被动牵拉试验上转受限.
这种患者常特征性地保持下颌上抬和双眼向下注视.
23p.
518;57p.
4745.
慢性进行性眼外肌麻痹早期眼部可以没有症状,随疾病进展可以逐渐出现上睑下垂和双眼各方运动受限.
在青少年时期这些主要症状可能会比较明显.
如果是Kearns-Sayre综合征可同时合并心脏阻滞.
慢性进行性眼外肌麻痹的患者应该常行心电图检查以监测心脏阻滞.
23p.
4306.
如果患者用上睑下垂眼注视时上睑下垂消失就应该考虑假性上睑下垂.
比较常见于上直肌不全麻痹,受累眼会出现下斜视伴假性上睑下垂.
偶见于对侧眼上斜肌麻痹而患者习惯用麻痹眼注视.
当患者向麻痹上斜肌作用方向注视时,根据Hering's法则其配偶肌对侧下直肌接受过多的神经冲动,按照Sherrington's法则,配偶肌的拮抗肌上直肌,连同提上睑肌因接受较少的神经冲动出现下斜视和上睑下垂.
这也称为"对侧拮抗肌的抑制性麻痹".
57p.
4157.
当遮盖非上睑下垂的注视眼时,动眼神经麻痹和双上转肌麻痹的患者的上睑下垂不会改善.
8.
如果过多缩短上直肌可能会出现上睑下垂因为提上睑肌也因此前徙.
23p.
464双侧单侧斜视患者出现上睑下垂上提肌反应正常上提肌反应异常重症肌无力偶发的阳性家族史双侧动眼神经麻痹出生时发现进展性纤维化综合症慢性进行性眼外肌麻痹遮盖注视眼上睑下垂消失上睑下垂仍存在假性上睑下垂并上提肌部分麻痹动眼神经麻痹双上转肌麻痹合并上睑下垂上直肌大量切除术后12345678第二章诊断和治疗策略2.
01诊断和治疗决策1.
弱视定义为眼部体格检查没有发现任何器质性病因所引起的单眼或双眼视力下降,经过治疗相当一部分病例是可逆的.
57p.
246这一定义是基于视力下降不能通过屈光矫正而言(见1.
06).
2.
遮盖试验阴性可以排除显性斜视.
基于这一点,在诊察过程中,检查者必须明确患者先前没有任何斜视病史,包括特发性斜视已改善,或者通过戴镜,或手术已获得改善.
如果具有这一病史,则应该考虑斜视性弱视(见2.
02).
3.
屈光检查可以明确是否存在屈光参差性弱视.
眼底检查可以排除引起视力降低的眼部器质性原因.
功能性弱视(如可逆性的)可能会在视盘或黄斑区有局部病灶存在(相对性弱视)对所有怀疑单眼弱视的患者,都必须检查其固视性质.
应用改进的、含有固视靶环可以投射至眼底的检眼镜可以测试患者的注视性质,检查者和患者均可看到固视靶环.
57p.
260对于屈光参差性弱视患者,4屈光度底向外的三棱镜检查为阳性.
56p.
724.
目前尚不清楚双眼之间具体多少屈光差异可以引起弱视.
然而,大多数临床医师认为双眼之间等效球镜差异超过1.
5个屈光度就可能引发弱视.
5.
在缺乏阳性遮盖试验结果以及斜视或屈光参差病史时,检查者应该仔细询问患者或其父母,明确患者在婴幼儿期或童年早期是否进行过单眼遮盖治疗.
引起单眼视觉剥夺的原因包括单侧上睑下垂、白内障,眼眶蜂窝织炎眼睑肿胀以及遮盖时间过长.
6.
在缺乏阳性遮盖试验结果、屈光参差、斜视或者视觉剥夺病史时,原发性弱视是有可能存在的.
587.
屈光参差在斜视患者中是非常常见的.
很难确定这类患者的弱视是否由斜视和/或屈光参差所引起.
斜视也可因为一眼视力低下引起,例如黄斑部视网膜母细胞瘤患者因视力低下可引起斜视.
因此对于所有伴有斜视的弱视患者都应仔细检查眼底.
注视性质可以记录为中心凹性,旁中心凹性或者周边注视.
57p.
2618.
未矫正的双眼高度远视,尽管屈光度相等,仍可引起双侧视觉剥夺性弱视.
患者无法应用调节,成长过程中逐渐形成模糊的视网膜图像(双侧视觉剥夺).
显性先天性眼球震颤对正常视敏度的发育可能具有相似的影响.
9.
当无法找到引起双眼视敏度下降的原因时,就应该行一些特殊检查以排除一些少见疾病,如视锥细胞缺乏.
单眼双眼弱视遮盖试验屈光阴性阳性屈光,眼底检查,4底向外检查屈光,眼底检查,注视性质屈光参差双眼屈光一致屈光参差性弱视视觉剥夺病史阳性阴性视觉剥夺性弱视原发性弱视斜视性弱视高度远视(已矫正)正视眼或屈光不正已矫正屈光不正性弱视检查是否存在视网膜疾病1324567892.
02斜视性弱视:治疗1.
弱视治疗的目标是使弱视眼视力正常化或者当不可能达到时,尽可能改善它至最理想水平.
视力一旦达到最佳水平就必须长期保持.
2.
在进行弱视遮盖治疗之前,如果弱视眼存在明显的屈光不正就应该矫正,为该眼创造最佳功能条件.
3.
不管弱视眼的注视性质是什么,我们喜欢使用一粘性遮盖物附着于皮肤完全遮盖健眼.
4.
6岁或者7岁以下幼儿易患视觉剥夺,遮盖眼可能会发展成弱视.
这一风险在头两年较高,随着年龄增大逐渐减少.
为防止视觉剥夺性弱视形成,遮盖健眼的同时应该交替遮盖弱视眼.
交替遮盖的节律必须根据患者对遮盖治疗的个体敏感性进行调正.
57p.
5475.
年长幼儿可耐受遮盖健眼4至6周.
如果发生视觉剥夺性弱视,经过短期遮盖弱视眼,健眼往往可以快速恢复.
6.
一旦双眼视力平衡,就达到了弱视治疗的目标.
7.
不能耐受遮盖治疗的患儿(皮肤敏感,严重的行为问题)可考虑压抑治疗.
57p.
546但效果不及遮盖治疗,因此不应该作为治疗的首选.
8.
完全的压抑治疗可导致健眼视远视近均模糊.
远视患者压抑治疗可通过去除健眼镜片和阿托品化达到(远压抑和近压抑).
9.
部分压抑是使健眼光学视近或视远模糊,我们的经验显示不是很有效.
57p.
55010.
交互压抑治疗对阻止弱视复发是很有效的.
准备两副眼镜,一付施以+3.
00度球镜过矫右眼,另一付过矫左眼.
矫正显著的屈光不正斜视性弱视的治疗遮盖健眼压抑疗法0-5岁≥5岁0-2岁=3:13-4岁=4:14-5岁=5:1经常检查优势眼每遮盖健眼4-6周,就应分别检查两眼视力,以便及时调整遮盖方案完全压抑部分压抑任意一眼均可注视或双眼视力相等没有进步交替压抑依从性好的患者治疗3个月后可停止123456789102.
03屈光参差性弱视:治疗1.
从未经过光学矫正的弱视患者,在行遮盖治疗或者提供接触镜之前应先单独给予眼镜矫正.
有些患者视力可以很快地提高而不需要后续治疗.
2.
如果不遮盖视力仍可持续提高,除矫正屈光不正以外就没必要再行其他治疗.
当视力不能进一步提高且双眼视力不平衡,就应该对好眼采取遮盖治疗.
3.
如果给予眼镜矫正6周视力仍无明显改善,就应该遮盖好眼.
正如2.
02屈光参差性弱视治疗中所提到的,同样要注意预防好眼形成视觉剥夺性弱视.
4.
与斜视性弱视一样,屈光参差性弱视的治疗目标是使双眼视力平衡,当无法达到时,则应该使弱视眼的视力达到最佳.
一旦停止治疗,应该借助光学压抑治疗以维持弱视眼先前的视力.
57p.
5505.
根据患者的个人需要或者耐受性,可给予眼镜或者接触镜处方.
有些患者通过成功的屈光参差性弱视治疗可以达到双眼视力相等并形成正常的知觉融合,尤其是低度屈光参差患者.
仅眼镜矫正屈光参差性弱视的治疗视力提高视力没有改善继续治疗直至视力没有进一步改善镜片矫正加遮盖好眼双眼视力一致或者弱视眼视力达到最佳眼镜接触镜123452.
04先天性婴幼儿内斜:诊断性评估1.
父母亲通常会抱着内斜患儿到医院寻求初步治疗,患儿多由母亲抱在手里.
可以在短时间内对这样一个存在先天性婴幼儿内斜的患儿做出完整的评估,尽管会引起患儿稍微的不适.
23p.
125,363,3652.
在进一步诊察之前,询问家族史(见1.
02)并把这一病史记录于表格中是很重要的.
应注意常规记录婴儿的出生体重和斜视家族史.
出现偏斜的时间是非常重要的.
大多数先天性婴幼儿内斜患儿的父母报告他们的孩子自出生或者出生后不久就出现了内斜视.
母亲习惯注意孩子出现对眼的时间而非保持正视眼的时间.
学术上,4个月就可以诊断先天性婴幼儿内斜.
通常如果由一个可靠的观察者在患儿6个月时证实其内斜的存在,就达到了诊断婴幼儿内斜视的要求.
出生后6个月出现的内斜可能是获得性内斜视.
3.
见(1.
03).
4.
大体的运动评估通常显示患儿发育迟滞或者有脑瘫.
然而,对于年幼患儿,初步检查时可能会忽视这一点.
5.
见1.
25.
6.
出现点头状痉挛要求行神经病学的评估.
23p.
3627.
见2.
33.
8.
注意判别幼儿是否喜欢固定用一眼注视或者另一眼也可以注视.
大多数患儿拒绝遮盖任一眼.
应该采用非威胁的办法进行婴儿的遮盖试验.
9.
通常通过评价双眼侧转运动进行运动评估(见1.
10).
可以借助旋转婴儿以引出眼-头或者娃娃头反射.
实际上不可能评价婴儿的转向运动,因为他们通常会强烈反对遮盖一眼.
10.
见1.
07.
11.
婴儿知觉功能的测试是受限制的,因为缺乏可靠的主观反应.
然而,诊察过程中知觉异常的存在经常是可以从其它发现中推断的.
12.
所有内斜婴儿都应该行视网膜检影.
+3.
00D或更大度数远视眼提示需要排除屈光调节的因素.
13.
检查眼底和屈光介质对于内斜婴儿是非常重要的,这一检查可以排除一些病理情况,如白内障,缺损,视神经发育不全或萎缩,以及视网膜肿瘤.
病史眼部检查内斜婴儿运动诊察全身情况眼部运动全身运动情况头部姿势正常发育迟滞正常控制较差点头或振颤异常眼球震颤Hirschberg试验眼球运动遮盖试验Krimsky试验受限不受限视力知觉测试眼底检查视网膜检影屈光介质视网膜视神经123456789101112132.
05先天性婴幼儿内斜:治疗1.
初次检查结束时须行睫状肌麻痹屈光检查和眼底检查,结果可以决定治疗的过程.
对于不合作幼儿,可能需要在全身麻醉的情况下进行这一检查.
如果不清楚屈光不正及眼底的情况,就不应该启动治疗.
2.
对于婴幼儿,小于+3.
00屈光度的远视是生理性的,通过光学矫正通常对内斜视没有明显影响.
然而,对于超过+3.
00度的远视,我们常规给予戴镜至少一段时间.
屈光调节性内斜视,虽然通常见于1至2岁,但也偶见于婴儿并且对屈光矫正的效果较好.
23p.
4533.
一旦决定矫正内斜患者的远视,就应该全部矫正,通常患者也容易接受.
对于耐受性差的患者,可双眼阿托品化3天以帮助患者逐渐耐受眼镜.
4.
双眼自发交替注视或偏斜提示弱视不存在.
5.
见2.
02.
6.
先天性婴幼儿内斜的手术取决于注视偏好.
如果双眼能交替注视或者不存在明显的注视偏好,我们常徙后双内直肌.
如果存在明显的注视偏好,我们徙后非注视眼的内直肌并缩短其外直肌.
手术量取决于患儿的年龄和偏斜度的大小.
具体见参考.
23p.
36357p.
3357.
一些作者推荐内直肌注射肉毒杆菌毒素51,但这种治疗尚不能替代先天性婴幼儿内斜的手术治疗.
睫状肌麻痹屈光和眼底检查先天性婴幼儿内斜远视≥+3.
00球镜远视25HT:添加折叠术同Ⅲ型,增加同侧上直肌或对侧下直肌徙后上斜肌折叠,同侧上直肌或对侧下直肌徙后同Ⅰ至Ⅴ型,但行双眼手术寻找滑车12345687892.
44先天性上斜肌腱缺如1.
尽管这种未预料到的发现也可能在预期行上斜肌腱手术时出现(Harada-Ito术或折叠术),但如果术前发现中至重度的面部不对称,合并水平斜视,弱视和上斜肌功能不足就应该怀疑是否存在这种情况.
然而仅靠术前发现预测是不可靠的,它的偶然出现往往令人惊奇!
无论如何,手术医生应对此有思想准备,在对上斜肌腱手术时如果找不到上斜肌腱,就要考虑另一种替代方法.
23p.
330,4012.
治疗上斜肌不足的主要方法是减弱下斜肌,但对治疗而言,仅减弱下斜肌是不够的.
3.
被动向下、内转受限常伴随显著的对侧上斜肌亢进,主要是由同侧上直肌挛缩引起.
70如果存在这种情况,就应该徙后僵直的上直肌.
4.
下斜肌亢进是上斜肌麻痹或缺如的主要特征之一.
如果既往手术曾减弱过该肌肉,唯一的替代方法就是徙后对侧下直肌.
5.
单纯的外旋合并先天性上斜肌缺如,但不伴垂直偏斜是很少见的.
但我们的一个同事的确见过这种情况(GKvN).
如果患者有症状,可考虑行垂直肌肉的水平移位.
67上斜合并外旋单纯外旋上斜肌腱缺如下斜肌亢进下斜肌功能正常被动牵拉试验被动下转受限,对侧上斜肌亢进阴性,对侧上斜肌功能正常上斜>25上斜<25下斜肌切除,同侧上直肌徙后,对侧下直肌徙后下斜肌切除,同侧上直肌徙后下斜肌切除,对侧下直肌徙后对侧下直肌徙后123452.
45外展神经麻痹:诊断1.
如果患者有内斜,一眼或双眼外转受限,检查者就应该怀疑外展神经麻痹,但鉴别诊断常常也是必要的.
内斜的发生时间可通过患者的病史确定(见1.
02).
2.
先天性外展神经麻痹很少见.
进一步检查发现大多数婴幼儿期显著外展神经麻痹多为假性麻痹.
获得性外展神经麻痹较常见,而且往往是自限性的.
3.
娃娃头试验或头眼反射可以证实婴幼儿是否存在充分的外展功能.
外展功能的评估见1.
09和1.
10.
4.
许多婴幼儿内斜,特别是合并显-隐性眼球震颤的患儿喜欢用内转位注视或者交叉注视,貌似外直肌明显不足.
这非常典型地反映了患儿不愿意充分向外转动双眼.
5.
见2.
33.
6.
如果娃娃头试验外转受限,检查者就应该怀疑是否存在Ⅰ型或Ⅲ型Duane眼球后退综合征,如果合并面部麻痹,就要考虑是否有Mobius综合征.
23p.
4267.
被动牵拉试验23p.
94;49;57p.
423决定被动外转是否受限.
8.
对于获得性外展神经麻痹,判别外转受限是由外直肌麻痹和/或内直肌挛缩引起是很重要的.
主动肌力的评估23p.
98;49;56p.
375可以决定是否存在残余外直肌功能(见1.
30).
先天性获得性外展神经麻痹娃娃头试验到位受限假性外展麻痹先天性婴幼儿内斜震颤阻滞综合征Ⅰ型或Ⅲ型Duane眼球后退综合征Mobius综合征被动牵拉试验受限不受限主动肌力的评估降低正常慢性外展神经麻痹或瘫痪内直肌过紧主动肌力的评估降低急性外展神经麻痹123456782.
46外展神经麻痹:治疗1.
对所有获得性外展神经麻痹的患者一般应观察一段时间.
在观察期内,患者应重复检查偏斜度,明确具有双眼单视的注视野.
57p.
4322.
使用半透明粘性胶带节段性遮盖有助于缓解麻痹注视野的复视.
遮盖镜片多少是因人而定的.
根据患者的喜好,我们遮盖麻痹眼的颞侧部分和健眼的鼻侧部分.
双侧麻痹的患者,遮盖双颞侧可能有助于缓解症状.
3.
一些作者提倡行内直肌的化学去神经疗法.
尽管至今未明确治疗和未治疗患者间恢复机率的差异,鉴于至少可以暂时改善转脸,这种症状性治疗也算是有价值的.
23p.
2754.
在安排手术之前,有必要弄清楚因麻痹导致的外展受限的程度,有多少受限是由继发性内直肌挛缩引起.
在回答这个问题时被动牵拉试验是必不可少的.
如果试验阳性,应评估内转眼转向第一眼位时的外直肌肌力,使手术医生清楚仅松解受限的内直肌能否改善外转.
23p.
255;57p.
4255.
对于完全性麻痹,手术应该持谨慎态度.
最好把麻痹眼移到或者超越第一眼位,同时牺牲部分内转功能.
这可以减轻复视,改善头位.
如Jensen所描述,我们联合垂直直肌转位联结至外直肌肌止点,同时徙后内直肌.
用内直肌的化学去神经疗法取代徙后术理论上可以降低眼前节缺血的风险.
*23p.
4696.
如果可以证实外直肌仍残存一部分功能,最大量的内直肌徙后和外直肌缩短对增加双眼单视野和维持第一眼位正位是有效的.
*据一先前的报道,我们中一人(EMH)曾见过两例眼前节缺血的病例,经肉毒杆菌毒素A化学去神经疗法后仅保存了内直肌.
急性慢性外展神经麻痹的治疗非手术手术前至少观察6个月在麻痹眼前遮盖矫正镜片的颞侧部分内直肌的化学去神经疗法遮盖以消除复视.
具体遮盖何眼由患者决定手术眼球运动被动牵拉试验主动肌力的评估完全麻痹部分麻痹上、下直肌外侧转位或Jensen术联合内直肌徙后或化学去神经疗法最大量的内直肌徙后和外直肌缩短1234652.
47分开不足与双外展神经麻痹1.
这种情况常见于老年患者,有一个渐进的发病过程.
有必要在分开不足与双外展神经麻痹之间进行鉴别.
57p.
5052.
必须在第一眼位、最大右转位和左转位远距离注视时用三棱镜遮盖试验测量内斜角.
远距离注视时5或5以上的内斜角差异就认为有意义.
3.
需要特别注意任一眼是否有外转受限.
受限可能很轻微,不超过1°(1°至4°分级)(见1.
09).
4.
外转时扫视速度可能会降低.
大体观察时内、外转之间扫视速度的差异可能太轻微不足以被发现,可能需要眼电图记录扫视速度.
5.
部分但不是所有双侧外展神经麻痹的患者视远时可能存在内斜A、V征伴下颌内收.
6.
融合幅度可通过旋转三棱镜,三棱镜条或大型弱视镜测量(见1.
36).
7.
远距离矫正使用底向外的三棱镜可以缓解许多患者的症状,不论这些患者是双外直肌麻痹还是分开不足(见2.
49).
8.
如果不能耐受三棱镜,可行少量双外直肌切除(4mm).
9.
要区分分开不足和麻痹是不容易的.
在不存在神经系统异常的情况下就应该考虑分开不足.
如果存在神经系统异常,其中一些可能合并视乳头水肿,这时就应该考虑分开麻痹.
分开麻痹可能很难与双外展神经麻痹早期鉴别,对于这两种情况,通过眼电图记录到扫视速度减慢可能是唯一的鉴别要点.
外侧位注视三棱镜遮盖试验视远内斜度较视近大,合并非交叉复视外侧注视内斜增大内斜度同第一眼位检查眼球运动双眼外转受限正常外转扫视速度降低V征合并下颌内收双外展神经麻痹正常扫视速度无V征分开不足或麻痹正常融合幅度分开幅度降低视远用底向外三棱镜双外直肌切除1234567892.
48集合不足1.
许多因素可导致视疲劳(见1.
32).
我们把它区分为"肌性"和"屈光性"视疲劳.
前者主要是由眼肌运动不平衡引起,如隐斜视,患者持续努力克服这一不平衡导致视疲劳.
后者主要是由未矫正的屈光不正引起.
当不清楚视疲劳是肌性还是屈光性时,我们会让患者阅读时戴一遮盖眼罩.
如果症状消失,视疲劳很明显是肌源性的.
2.
集合不足可见于外隐斜,正位视或内隐斜.
外隐斜患者的症状是非常严重的,因为在患者开始使用集合之前,必须通过融合克服基础外斜.
真正的集合不足不应该与"集合不足型"间歇性外斜混淆(见1.
22)集合不足是肌性视疲劳最常见的病因.
恰当的治疗可以逆转.
3.
治疗主要是正位视训练,大多数情况下可以长久缓解症状.
57p.
5024.
很少见的情况是患者视近存在一明显的外隐斜.
需要行手术治疗.
62手术可能需要在远距离注视时暂时过矫,因此可能需要底向外的三棱镜.
5.
集合不足合并亚正常调节57p.
430可见于白喉,单核细胞增多症,脑炎和上呼吸道感染.
6.
视轴矫正治疗很少成功,一些患者通过戴双焦镜和底向内三棱镜可以缓解症状.
7.
可能需要手术治疗,同时给予正号镜矫正亚正常调节.
正常屈光或全部矫正屈光不正阅读后视疲劳排除明显的隐斜或间歇性斜视集合近点和集合幅度减低正常调节近点调节近点减低,并全矫视軸矫正训练集合不足双内直肌切除双焦镜和底向内三棱镜合并集合和调节不足双内直肌切除和辅助阅读12345672.
49什么时候应用三棱镜1.
三棱镜可以用于诊断和治疗.
当把三棱镜整合到镜片中时,每一眼很少能够耐受10以上.
因重量和光学缺点阻碍了高度数三棱镜的应用.
高度数的压贴三棱镜同样可以引起图像扭曲和视力降低,但低度数的压贴三棱镜能够很好的耐受.
短期应用压贴三棱镜是很理想的,可以非常简单地贴附于现有镜片上.
2.
三棱镜主要用于治疗小度数患者的复视,大部分患者能够很好耐受.
给镜原则是最小矫正度数,保持最舒适的双眼单视.
三棱镜治疗非共同性斜视效果不是很好,主要是因为不同注视眼位需要不同度数的三棱镜.
三棱镜底的方向应置于偏斜相反的方向,如内斜用底向外的三棱镜矫正,上斜用底向下的三棱镜矫正.
3.
垂直和水平三棱镜矫正可以通过把轴向设在斜角而融合在一个镜片里.
4.
很少有患者能够耐受通过给予足量的三棱镜移动眼球震颤的中间带进而矫正代偿头位.
然而这种方法作为术前的诊断试验是非常有用的.
5.
视远矫正时给予底向外的三棱镜可诱发集合,进而减弱震颤,提高远视力.
6.
对于陈旧性斜视的成人患者,能够预测手术治疗是否会导致术后复视是很有用的.
为达到这一目的,可用三棱镜中和术前斜视角,并分析患者视远和视近注视的反应.
如果斜视角中和后,由异常视网膜对应引起的复视反应是矛盾性的,57p.
236那么术后有可能出现复视,但通常是短暂的.
一些医生提倡行三棱镜适应预测获得性内斜患者的手术预后并据此修正手术量.
*7.
压贴三棱镜是用来中和先前的矫正三棱镜,因此术后早期仍需要佩戴直至患者需要一新的长久处方.
8.
如果没有复视提示存在抑制,术后患者就可以避免复视.
9.
三棱镜矫正斜视后出现融合和立体视,是具有良好视功能的证据.
*Efficacyofprismadaptationinthesurgicalmanagementofacquiredesotropia,PrismAdaptationStudyGroup,ArchOphthalmol108(9):1248-1256,1990.
缓解复视中和已存在的三棱镜什么时候应用三棱镜预测手术效果具有中间带和异常头位的先天性眼球震颤先天性眼球震颤具有较好近视力底向斜軸底向内或外底向上或下三棱镜尖向注视方向,底朝向转脸方向视远用底向外三棱镜用足量三棱镜矫正复视无复视抑制正常双眼视1234567892.
50Duane眼球后退综合征Ⅰ型1.
Duane眼球后退综合征Ⅰ型是最常见的后退综合征.
对年长儿童和成人而言,外展神经麻痹(见2.
45)和Duane眼球后退综合征Ⅰ型之间的鉴别诊断并不困难.
但对于年幼儿童,特别是婴儿,容易把眼球后退综合征误诊为外展神经麻痹.
误诊的后果是不能忽视的,因为外展神经麻痹的手术治疗方法(见2.
46)禁忌用于Duane眼球后退综合征.
Duane眼球后退综合征常伴随全身系统异常,受累患儿需要行全身体格检查.
57p.
465;23p.
149,344,3852.
内直肌切除术后,肌肉可能较紧,限制了外转功能.
3.
反复胬肉切除术后或结膜占位病变切除术后出现的眼球颞侧结膜瘢痕可在试图内转时引起眼球后退.
4.
内斜患儿很难观察到内转时眼球后退,睑裂变窄,试图外转时睑裂增宽.
外转受限和交叉注视常见于先天性婴幼儿内斜,这种情况必须与Duane眼球后退综合征Ⅰ型鉴别.
5.
尽管已提出很多手术方法改善Duane眼球后退综合征Ⅰ型的外转功能,但据我们的观察,改善程度是有限的.
大部分试图通过手术改善受累眼外转功能的方法最终导致内转时眼球后退.
6.
第一眼位内斜可引起非交叉复视和偏向受累眼侧的代偿头位.
内直肌徙后可改善头位,但同时也会引起内转受限.
23p.
4217.
现代影像学技术显示当眼上转或下转时,水平直肌肌平面相对于骨性眶壁的垂直运动是微乎其微的.
5因此,可以认为在垂直眼部运动过程中眼球在肌肉下滑动.
水平直肌协同收缩时,正如Duane眼球后退综合征试图内转时,是否改变其上转或下转的作用取决于眼球是否轻微上转或下转.
50当上射和下射现象影响外观时,可行水平直肌徙后术61(见2.
17和2.
18).
不应该减弱斜肌.
临床特征治疗Ⅰ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断外转受限试图外转时睑裂增宽内转时眼球后退内转时上射和下射第一眼位内斜头转向受累眼一侧可以是双侧外展神经麻痹内直肌过紧假性Duane眼球后退综合征交叉内斜无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗内直肌徙后徙后内直肌和外直肌12345672.
51Duane眼球后退综合征Ⅱ型1.
单纯的内直肌麻痹是很少见的(见2.
39)必须与核间型麻痹相鉴别(见2.
28),后者可合并外转震颤和正常集合功能.
2.
外直肌过多切除后外直肌过紧可引起内转受限,试图内转时眼球后退.
3.
除非第一眼位有明显的偏斜,头位一般是正常的.
第一眼位外斜时,面转向对侧.
4.
当出现外斜并用健眼注视时,可徙后同侧外直肌.
当患者用受累眼注视时,斜视角(第二斜视角)往往大于健眼注视时.
可能需要徙后健眼外直肌和缩短内直肌.
23p.
345,3865.
见2.
17和2.
18.
临床特征治疗Ⅱ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断内转受限外转正常试图内转时睑裂变窄、眼球后退外转时睑裂增宽试图内转时上射和下射第一眼位外斜头转向健侧内直肌麻痹外直肌过紧无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗徙后同侧外直肌当患者用受累眼注视时,徙后对侧外直肌徙后内直肌和外直肌123452.
52Duane眼球后退综合征Ⅲ型1.
因为没有其他情况可产生这种独特的临床表现,所以很容易鉴别诊断.
2.
Ⅲ型Duane眼球后退综合征的病例很少需要手术.
如果第一眼位存在斜视,患者可有代偿头位.
第一眼位出现内斜的几率大于外斜,患者头偏向受累眼一侧.
3.
见2.
17和2.
18.
临床特征治疗Ⅲ型Duane眼球后退综合征鉴别诊断内、外转均受限试图内转时睑裂变窄、眼球后退试图外转时睑裂增宽试图内转时上射和下射第一眼位可有内斜头可偏向受累眼一侧没有其他情况可出现左侧所列的临床表现无头位有头位内转时上射和/或下射不治疗徙后同侧内直肌徙后内直肌和外直肌1232.
53Brown综合征1.
被动牵拉试验对诊断这一疾病非常重要.
对于儿童患者,在诊室里进行这一试验是不可靠的;只有在手术时全麻下进行这一操作才可能确诊.
2.
Brown综合征内转时上转明显受限.
在第一眼位和外转位,内转受限不严重或者不受限.
此外,对侧上直肌功能正常.
可能会出现A、V征和同侧上斜肌功能亢进.
23p.
147,352,353,381;57p.
4663.
眼眶爆裂性骨折(见2.
54),上转受限不仅仅局限于内转位.
但也有例外情况出现.
4.
内分泌性眼病(见2.
55)所有注视眼位上转均受限.
但也有例外情况,尤其是伴下斜肌病变时.
5.
见2.
40.
6.
大多数先天性Brown综合征是由上斜肌腱增厚或僵直引起.
也有关于异常纤维附着于眼球阻止内转时上转的报道.
在某些情况下,手术探查上斜肌腱并未发现任何异常.
7.
Brown综合征的很多患者通过代偿头位避免垂直复视.
代偿头位包括偏头和下颌上抬,可置受累眼于外下转位.
手术主要是矫正头位.
23pp.
408,452;57p.
4708.
上斜肌腱切除是治疗Brown综合征最有效的方法.
但是随访1年或更长时间发现将近一半的患者术后出现医源性上斜肌麻痹(见2.
41).
9.
滑车外伤或滑车区域的炎症可引起获得性Brown综合征.
2010.
上斜肌腱过量折叠可引起内转时上转受限.
在大多数情况下,这种手术并发症可随时间逐渐消失.
然而对一些患者,这种受限可能长期存在,向上注视时出现复视.
这种情况下可能需要手术松解折叠.
被动牵拉试验内转时上转受限阳性阴性Brown综合征眼眶骨折内分泌性眼肌病下斜肌麻痹先天性获得性医源性正常头位第一眼位正位视异常头位视疲劳症状无同侧上斜肌腱切除外伤炎症可能需要手术探查等待!
局部使用激素等待!
如果症状持续存在,松解折叠或徙后对侧上直肌123456710892.
54眼眶骨折1.
眼球或眶缘的前部碰撞伤可引起眼眶骨板的爆裂性骨折,导致复视发生.
然而在诊断评估时也必须考虑其它因素和结果.
23p.
423;57p.
4832.
人们常常忽略眼前部外伤除累及眼眶的骨性眶壁外,也可造成眼球的损伤.
在考虑其它检查之前,进行仔细完整的眼科检查总是必要的.
3.
眼眶骨板X线密度增加可能类似爆裂性眼眶骨折窦房云雾状改变,但对具有完整眼眶骨板的患者而言,实际上是由粘膜下出血(假性爆裂性骨折)16引起.
4.
外伤早期出现的眼眶出血或水肿可引起眼球运动的主动和被动受限.
这需与因眼眶组织脱垂嵌入眼眶骨板骨折处导致的受限相区别.
5.
被动牵拉试验阴性并不能排除眼眶骨板骨折.
事实上,较大的眶骨板缺损可以没有任何受限存在,用镊子牵拉眼球可在各个方向自由运动.
急性水肿消退后,可注意到较大的眶骨板缺损常伴有眼球内陷.
6.
即使被动牵拉试验不受限,也应该观察一段时间,因为复视有可能自行消失.
然而,如果X线证实大的眼眶骨板缺损存在,常常需要重建眶骨板.
7.
外伤性下直肌麻痹(见2.
38)可以直接或间接由支配该肌肉的动眼神经分支损伤引起.
这种麻痹可以仅是短暂的,有可能完全恢复.
如果观察6个月没有恢复,则应行手术66治疗.
8.
计划手术修补时应该考虑与耳(鼻)喉科医师或者颌面外科医师一起合作进行,如果存在颜面部骨损伤的话.
9.
CT扫描阴性不能排除眼眶骨板的线性骨折.
排除眼部损伤眼眶前部外伤后复视CT扫描阳性阴性被动牵拉试验阳性阴性被动牵拉试验阴性阳性等待!
排除下直肌麻痹可能存在线性骨折手术修补1234567892.
55内分泌性肌病1.
内分泌性肌病患者甲状腺功能可以正常,亢进或低下.
当然,这需要相应的检查.
任何情况下,在手术治疗之前获得正常的内分泌平衡是很重要的.
57p.
4782.
眼眶内容物的影像学检查可发现眼外肌肥大.
有时这种肥大可达到非常不协调的程度.
下直肌和内直肌是最常累及的肌肉.
眼眶神经影像学检查可以证实诊断但常常不需要行这一步就可以确诊.
3.
视力可因增大的眼外肌压迫视神经而降低.
4.
眼眶周围水肿常发生在眼肌病变之前.
5.
作为限制性眼肌病变的结果,特别是向上注视时,眼内压可能会升高.
23p.
986.
在Graves眼病急性阶段或视力因视神经受压受到威胁时皮质激素有助于降低眶压.
但是这一治疗未证实对肌病有效.
7.
当视力因眼眶充血和/或眼球突出受到威胁时,需要行眼眶减压术.
8.
在徙后上或下直肌后,第二步需要行上睑或下睑的延长术,或者两步可以同时进行,取决于外观缺陷的程度.
23p.
464,465相关症状与体征治疗内分泌性肌病眼球运动受限和复视见于具有甲状腺病史的患者眼内压增加CT或MRI扫描视力降低眼球突出眼眶周围水肿眼睑迟滞药物治疗光学矫正手术治疗皮质激素节段遮盖三棱镜眼球突出视力下降复视眼眶减压徙后受累肌肉和眼睑延长术123456782.
56重症肌无力1.
肌无力可累及眼球运动功能,引起复视,这可作为该疾病的唯一症状(眼性肌无力);或者可同时累及眼肌和骨骼肌.
眼外肌肌力减弱可涉及任一条眼外肌或肌群,症状可能与核上麻痹或核间麻痹非常相似.
57p.
4882.
当怀疑肌无力时,可以让患者迅速眨眼20次.
肌无力患者上睑下垂症状可加重.
3.
Cogan征是指当让患者迅速从向下注视位移至第一眼位时,上睑出现退缩.
4.
腾喜龙试验对上睑下垂的作用较眼球运动作用显著.
试验过程如下:静脉注射2mg腾喜龙同时观察上睑下垂的程度和/或眼球运动的受限程度.
如果没有任何改变或作用非常轻微,继续注射8mg.
当静脉注射腾喜龙时需准备阿托品作为解毒剂.
腾喜龙试验阴性并不能排除眼性肌无力,这一试验有必要重复几次.
5.
很少需要手术治疗,但如果出现以下情况时,可考虑手术治疗:保守治疗无效,某条肌肉肌力减弱进入慢性期,没有进一步变化时.
出现的体征治疗怀疑眼性肌无力检查眼球运动受限语言障碍骨骼肌减弱复视易疲劳性上睑下垂"眨眼20次"Cogan征腾喜龙试验保守治疗眼性肌无力系统性肌无力强的松手术溴化吡啶斯的明123452.
57存在阅读困难的儿童1.
在最初交谈中,检查者应该明确患儿是否存在一种特殊的阅读困难或是泛化的学习障碍.
具有典型阅读障碍的患儿可以出现一种不协调的阅读缺陷,而在其他学科中可以表现非常优秀.
2.
查看患儿的学习课本或先前的任何心理测试是很重要的.
如果从未行过心理测试,则应该进行.
这些口头表达能力的测试包括IQ或智能测试.
诵读障碍的患儿可出现一种典型的测试图案.
3.
未矫正的高度远视和散光可导致阅读困难.
在这种情况下,应给予恰当的矫正.
4.
阅读困难很少见的原因是早老视.
集合近点降低,给予阅读镜或双焦镜可以解决这一问题.
5.
集合不足(见2.
48)可导致视近疲劳,并有可能产生阅读困难.
可行视轴矫正训练.
6.
外斜或外隐斜A征或者内斜或内隐斜V征患者(见2.
23和2.
24)向下注视时可出现复视和视疲劳,应该排除其作为阅读困难的病因.
这是一种非常少见的阅读困难病因.
7.
存在大角度隐斜视时竭力维持融合可使阅读能力降低.
因此可能需要手术或视轴矫正训练.
8.
用段落阅读或字词表可以测试阅读理解能力.
24p.
331眼科医生的主要职责是鼓励家庭开展传统的教育课程,避免追寻昂贵、耗时和无效的时尚.
检查学习成绩和先前的评估存在阅读困难的儿童眼部检查异常正常屈光不正调节近点降低运动异常眼镜辅助阅读集合不足A或V征斜视隐斜视视軸矫正训练可能需要手术治疗可能需要手术治疗阅读理解能力正常不足治疗性私人教师帮助阅读123456782.
58肌肉再附着技术1.
选择肌肉再附着技术主要取决于手术医生的个人喜好,同时某些患者自身的特性也适合选择这一技术.
2.
预期患者顺应性可能较差,可排除使用可调整缝线.
这包括儿童和某些成人.
例如,如果患者在测量眼内压或行被动牵拉试验过程中合作较差,通常就不适合作术后缝线调整.
3.
间歇性斜视手术预后很大程度上可以预测到,调整缝线没有特别的优势.
4.
如果患者在手术过程中出现明显的眼心反射,则不建议使用可调整缝线.
术后第一天早晨在眼科诊室进行缝线调整时,如果发生心动过缓或心律失常是很难处理的.
23p.
2555.
术后对清醒的患者进行眼位调整有利也有弊.
我们仅对10%的成人患者,尤其是那些具有较好融合功能的,应用可调整缝线.
缺点包括晚期的过矫和欠矫,其中一些是由肌肉滑脱、感染和患者不适感增加引起.
可调整缝线的应用对斜视外科医生而言始终是因人而异的.
应该强调的是,可调整缝线的应用并不能弥补诊断、手术安排和手术技能上的缺陷.
6.
因为在大多数情况下可以获得充分的暴露,所以在预定的部位使徙后的肌肉重新附着是可以实现的.
这是我们比较喜欢采用的方法.
然而,当不可能或不建议从技术上获得可控制的手术区域暴露时,应优先选择"悬吊"缝线.
23p.
258固定缝线"悬吊"缝线肌肉再附着技术可调节缝线缺乏患者合作间歇性斜视手术医生的偏好斜肌手术敏感的眼心反射复视既往手术难以预料的结果不可预测的预后良好的顺应性薄巩膜视网膜支撑物干扰肌肉再附着1234562.
59全身和局部麻醉的优点1.
决定患者到底选择全身还是局部麻醉取决于几个方面的因素.
二者的发病率和死亡率是一致的.
局部麻醉患者的不舒适总是发生在手术过程中;相反,全身麻醉患者的不舒适总是发生在手术后.
2.
局部麻醉可通过单纯局部点滴麻醉滴眼液或结膜下注射麻醉剂给予.
23p.
67;57p.
4913.
如果肌肉存在非正常的张力或者需要眼球转动至极限位置时不应该使用局部麻醉,因为患者会感到非常地不舒适.
全身局部全身和局部麻醉的优点绝大部分斜肌手术手术医生的偏好因瘢痕组织需要再次手术或其他预期的手术困难患者的偏好球后的局部的较适于斜肌手术通常仅限于单侧手术药物方面的考虑迅速恢复早期缝线调整患者的偏好手术医生的偏好123第三章:眼部手术后的斜视和弱视3.
1.
1白内障术后斜视的诊断和治疗1.
成功的白内障抽吸术后出现复视的并发症并不少见.
了解白内障术后导致复视的各种病因有助于系统的治疗.
[1]2.
.
根据复视的发病机制,白内障术后出现的复视病因可分为以下几类:先前既有的无症状性复视失代偿;眼外肌限制或麻痹;屈光性;并发于系统疾病(包括外展神经麻痹);中央融合破坏(获得性融合散失);单眼性;麻醉肌毒性;未明原因.
3.
手术损伤或麻醉肌毒性引起的眼外肌限制或麻痹是白内障术后复视最常见的病因[2].
尽管下直肌/上直肌是最常累及的肌肉,下斜肌损伤[3]和外直肌的短暂麻痹[4]也见有报道.
一些医生认为直接注射肌肉局部麻醉剂可引发肌肉毒性[5],同时麻醉剂也可引发下直肌的Volkmann氏挛缩[6].
4.
仔细全面的眼科检查对准确诊断白内障术后复视是非常重要的.
白内障术后通常容易忽略因屈光参差产生的棱镜效应或物像不等引发的复视.
许多患者通过屈光和恰当的光学矫正可以获得满意的疗效.
5.
甲状腺疾病,重症肌无力,帕金森氏综合症,和外展神经麻痹均可成为白内障术后复视的病因.
[2,7-10]6.
先前未察觉的眼球运动异常在白内障术后可能会显现.
既往有斜视或弱视以及单眼注视综合症等具有正常知觉适应的患者可因注视改变出现复视.
[11]白内障、手术创伤造成的视觉遮蔽可以掩盖复视,而进行眼部操作则可能加重先前既有的眼球运动异常.
处理融合破坏最重要的是意识到它的存在.
7.
引起白内障术后单眼复视的单眼疾病包括黄斑异位[1],黄斑变性[12],人工晶体半脱位[12],和高度散光.
双眼性单眼性白内障术后的复视既往无症状性复视失代偿;眼外肌限制或麻痹;屈光性;并发于系统疾病;中央融合破坏;麻醉肌毒性;未明原因单眼疾病:黄斑异位;黄斑变性;人工晶体半脱位;高度散光参考文献:1.
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3.
1.
2先天性和青少年性白内障术后的光学治疗和弱视治疗.
1.
先天性婴幼儿白内障是造成儿童终生视力残疾的主要病因.
成功的预后取决于对先天性婴幼儿白内障的及早认识.
白内障术后迅速准确地进行光学矫治、联合术后精心护理及准确的遮盖治疗是非常关键的.
[1]2.
目前普遍认为婴幼儿单眼白内障最佳手术时机及启动光学治疗的时间是在出生后头6周,双眼白内障则是出生后头10周.
[2]3.
弱视是造成小儿白内障低视力的主要原因.
很大程度上,小儿白内障的成功治疗更多反映的是弱视治疗期间成功的光学矫治,而并非单纯的成功手术治疗.
家长及监护人参与到每日的弱视治疗中并帮助孩子坚持长期的治疗是很重要的.
[3]4.
一旦去除白内障后应尽快地光学矫治无晶体眼,并根据婴儿屈光力的变化调整度数.
通常手术后1周就应给予屈光矫正.
对于婴儿屈光矫正,通常在头15至18个月过矫+3.
00D以便这些婴儿能够注视到臂长距离的物体,这也是大多数婴儿早期视觉发育所能注视的范围.
在18个月或幼儿一旦开始走路需要较好远视力时,就可以给予双焦镜矫正或者过矫.
[3]5.
到目前为止,绝大部分美国小儿眼科学会(AAPOS)的会员仍较青睐对白内障术后的婴儿应用接触镜进行光学矫正.
对于单眼白内障,尽管直接植入人工晶体的患儿较无晶体眼的患儿需要更多的后续治疗,[5]部分小儿眼科医师认为直接植入人工晶体的患儿视力预后较无晶体眼接触镜矫正的好[4],6.
单眼白内障患儿在进行无晶体眼矫正的同时就应该给予弱视遮盖治疗.
对于3个月以下的婴儿起初可以每天遮盖2至4小时,到6至8个月时可以增加到遮盖80%至90%的行走时间.
这一积极治疗需要持续到出现最大视力进步时,这时候许多患者都能够耐受遮盖时间缩短到一半,尽管大多数患儿需要持续遮盖到7至9岁.
对于双眼无晶体眼的患儿,只有检查提示一眼视力相对较低时才给予遮盖治疗.
[3]参考文献1.
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3.
1.
3视网膜脱离术后的斜视诊断和治疗1.
50%以上的视网膜脱离患者术后会出现斜视,并常常在3至6个月自行消失.
[1-5]持久的斜视和复视仅见于5%至25%的患者,预后常常是非常令人头痛的.
[1-3]2.
视网膜脱离术后斜视的确切病因并不清楚.
可能的病因包括术后视力恢复较差或较慢,知觉性偏斜[6],先前就存在的隐斜视,外加压物较大,直接肌肉损伤[7],球后注射局麻药引起的肌毒性[8,9],脱离肌肉复位不良[7],肌止点下巩膜切开[10],巩膜扣带干扰肌肉功能[11],眼眶脂肪组织分布紊乱导致筋膜囊瘢痕[12],多次手术和屈光改变等.
3.
正常的融合功能是维持正位的重要因素之一.
视网膜脱离术后融合功能散失可导致斜视.
导致融合功能散失的因素包括视力低下或因黄斑病变所致的视觉扭曲、继发于无晶体眼的物像不等以及巩膜扣带术所引发的近视屈光参差.
4.
视网膜复位手术过程中,眼外肌可能会直接受损或因过度牵拉导致肌腱断裂[13]过度牵拉肌肉可引起眼外肌纤维化改变和继发性限制.
5.
另外一种可能的损伤是因肌肉去神经支配导致肌肉麻痹.
偶尔因球后麻醉肌肉注射局麻剂如布比卡因和利多卡因可损伤肌肉.
这些麻醉剂的注射可引发麻痹和年长患者后期的纤维化改变.
[9,14]6.
视网膜脱离术后斜视的确切病因尚不清楚,可以是以上提到的某一个因素或者是多种因素联合作用.
7.
视网膜脱离术后斜视的最佳处理是预防.
谨慎仔细的手术操作可以降低斜视的发病率.
8.
视网膜脱离术后斜视的非手术治疗包括遮盖、三棱镜和肉毒杆菌毒素注射.
9.
视网膜脱离术后斜视的手术治疗通常取决于偏斜的性质.
普遍认为共同性斜视是因术后视力极差形觉剥夺所引起.
可形成内斜或外斜.
可行常规手术治疗(单眼或双眼肌肉徙后或者是一眼徙后加缩短).
最好选择视力较差眼行徙后和缩短术以防斜视手术并发症的产生.
非共同性水平斜视常常是由限制引起,以内直肌限制多见.
这主要是由于内侧脂肪垫受到破坏,形成了粘连.
常规的手术治疗主要是仔细的分离,游离粘连组织和徙后受累的内直肌.
[15].
10.
视网膜脱离术后垂直偏斜较水平偏斜更常见.
这些垂直偏斜可以是上斜视,下斜视、Brown综合征或旋转偏斜.
不同种类的斜视其病因和手术治疗方法也各异.
尽管有一些治疗可能是无效的,但对大部分病例而言,手术治疗都是有效的.
[15]危险因素治疗视网膜脱离术后的斜视术后视力较差或恢复较慢直接肌肉损伤眼眶脂肪组织分布紊乱导致筋膜囊瘢痕球后注射局麻药引起的肌毒性脱离肌肉复位不良巩膜扣带干扰肌肉功能肌止点下巩膜切开外置物较大先前存在的隐斜视知觉性偏斜多次手术屈光改变非手术治疗手术治疗遮盖三棱镜肉毒杆菌毒素注射共同性斜视非共同性斜视单眼或双眼肌肉徙后或者是一眼徙后加缩短限制性斜视垂直性斜视和Brown综合征旋转斜视仔细分离,游离粘连组织和徙后所累及的直肌游离脂肪粘连组织,恢复正常解剖结构,徙后受累肌肉,必要时去除扣带恢复正常解剖结构或Harada–Ito术式参考文献1.
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3.
1.
4青光眼术后的斜视1.
随着青光眼房水引流物植入术的应用,已有很多关于斜视并发症的报道.
2.
引流物引起的肌肉失调,最常见的病因是植入物体积较大,位于或延伸至肌腹下.
因房水引流物引流盘和其上滤过泡引起的机械限制可能会限制朝向房水引流盘的眼球运动.
[1][2]较大的房水引流盘和其上的滤过泡也可能会生理性地使眼球偏离其正常位置,进而产生斜视.
[3]肌肉下或房水引流盘后的瘢痕所导致的后固定缝线效应同样可引起朝向引流盘的眼球运动受限.
[4,5]这些因素联同上斜肌肌腱移位或紧缩以及可能的肌止点受损都可导致术后斜视.
许多医生喜欢把引流盘置于上方象限,如果把引流盘置于上斜肌肌腱处,就可能会出现Brown综合征.
[5]3.
与视网膜脱离术外置物放置一样,青光眼外置物也会破坏筋膜囊,引起限制性斜视.
在各个注视野被动牵拉试验往往是阳性的.
4.
处理青光眼外置物引起的肌肉失调是非常困难的.
对于Brown综合征,可以改变颞上象限引流盘的位置;如果行不通的话,减弱上斜肌肌腱可能会有帮助.
如果是限制就很难处理.
一些医生使用肉毒杆菌毒素,但疗效不确定.
通过徙后直肌达到第一眼位正位可能会有帮助房水引流物上斜肌腱移位或紧缩肌止点受损青光眼术后的斜视病因体积较大位于或延伸至肌腹下压迫、机械限制、瘢痕的后固定缝线效应参考文献1.
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3.
1.
5鼻窦内窥镜手术后的斜视和弱视1.
近来由于鼻窦内窥镜手术(ESS)具有不切开皮肤、鼻腔视野暴露好的优点而被广泛采纳.
[1,2]由于临近筛板,内直肌是鼻窦内窥镜手术中最容易受损的眼外肌,其次是下直肌和上斜肌.
[3,4]2.
眼外肌损伤的机制可以是直接的、也可以是间接的.
手术器械可以直接损伤肌肉及其支配神经.
最常见的神经损伤是在内直肌中后三分之一交界点,动眼神经入路处.
直接肌肉损伤可导致肌肉血肿、部分或完全肌肉横断以及肌肉毁损.
肌肉毁损主要是由于未被认识,部分肌肉组织被联同其他组织去除或吞噬.
间接损伤源于眼眶出血和眶内压升高或在骨折眶壁完整肌肉的嵌入.
[5]3.
眼外肌损伤可导致治疗非常棘手的斜视和令人烦恼的复视.
手术治疗的时机和方式取决于损伤的类型、严重性和累及的肌肉数目.
唯一术后即刻处理的指针是大量的球后出血急需清除以防止直接压力损伤眼球.
对于其他情况,其治疗可见图表.
[5]4.
在对这些患者进行斜视手术矫正时需要特别注意两个因素.
一是由于手术可能涉及多条肌肉,眼部缺血的机率可能会增加.
二是斜视矫正通常只改善上第一眼位的偏斜,患者在其他眼位仍残存复视.
没有患者能够恢复正常的眼球转动,即使是取得最佳术后效果的患者在某些注视眼位仍旧残存复视.
[5]眼外肌损伤鼻窦内窥镜手术斜视和复视大量球后出血完整肌肉嵌入骨折眶壁横断损伤受累肌肉完整,主要是神经损伤或肌肉血肿术后即刻处理----清除积血不需即刻眼部手术干预手术后1至2周干预残存的肌肉后段超过20mm,并有功能损伤严重,过多肌肉受损由眶前壁途径恢复肌肉肌肉移植参考文献1.
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