引流梅西的红牌冤不冤

收稿日期院2010-01-11基金项目院广东省医学科学技术研究基金渊A2009363冤作者简介院李进义袁男袁硕士袁主治医师袁E-mail:tlijy@.
jnu.
edu.
cn通讯作者院王存川袁E-mail:wangcunchuan@tom.
com不放置引流的完全乳晕入路腔镜甲状腺手术:39例报告李进义袁王存川袁潘运龙袁陈鋆袁胡友主袁许朋袁杨景哥渊暨南大学附属第一医院普通外科袁广东广州510630冤摘要院目的探讨完全乳晕入路腔镜甲状腺手术不放置引流管的安全性尧可行性与适应症遥方法对2008年11月至2009年12月选择性不放置引流管的39例完全乳晕入路腔镜甲状腺手术中所采用的技术进行分析遥结果39例全部手术成功袁平均手术时间53.
5min袁平均手术出血量4.
2mL袁平均术后住院时间3.
5d遥1例术后有皮下积液袁无出血尧窒息尧伤口感染等并发症发生遥结论掌握确当的适应症及精细的腔镜下手术操作袁在腔镜甲状腺手术中不放置引流管是安全可行的遥关键词院甲状腺切除术曰腹腔镜曰引流中图分类号院R653文献标识码院A文章编号院1673-4254(2010)06-1433-02传统甲状腺手术或腔镜甲状腺手术(ET)放置引流物袁是大多数医生采用的常规操作遥但引流物给病人和医生造成了不便遥随着腔镜甲状腺手术例数的不断增多和技术的不断进步袁目前我们已经积累了1000余例的手术经验袁已可行全甲状腺切除尧双侧喉返神经的显露袁手术出血也非常少遥为了探讨ET手术是否可以不放置引流管袁我们在2008年11月至2009年12月间选择部分病例不放置引流管袁取得了很好的结果袁报告如下遥1临床资料1.
1一般资料本组39例袁其中男9例袁女30例袁年龄18~62岁遥39例中结节性甲状腺肿32例尧甲状腺腺瘤4例尧甲状腺功能亢进症(甲亢)3例(继发性甲亢1例尧原发性甲亢2例)遥1.
2手术方法麻醉采用气管内插管全麻遥病人取仰卧位两腿分开袁颈肩下垫高颈部轻度后仰遥手术者站于病人两腿间袁在右乳晕内侧缘作一12mm弧形切口袁在上段胸骨前正中皮下用野膨胀液冶及野穿刺棒冶制造充气间隙咱1暂遥建成皮下隧道后袁挤压出野膨胀液冶袁置入10mm穿刺套管和10mm30毅腹腔镜袁注入二氧化碳气体维持6mmHg恒压遥在左尧右侧乳晕边缘分别放置一个5mm穿刺套管为辅助操作孔和主操作孔袁分别置入无损伤抓持钳及超声刀遥在直视下用超声刀切断皮下疏松结缔组织袁向颈部扩大皮下间隙遥分离范围上至环状软骨上缘水平袁外侧为胸锁乳突肌外侧遥超声刀切开颈正中线渊颈白线冤袁在患侧的舌骨下肌群和甲状腺真被膜间分离袁用体外悬吊线牵开舌骨下肌肉层袁显露甲状腺腺体袁找出肿物遥超声刀切开或切除甲状腺峡部袁切断韧带提起一侧甲状腺组织袁用超声刀紧贴腺体凝固切断甲状腺下血管尧中静脉袁必要时用分离钳解剖显露喉返神经和旁腺袁根据不同情况切除包括肿块的甲状腺腺体组织袁再用超声刀切断上动脉袁一般保留喉返神经入喉处附近的甲状腺组织遥同法行另一腺叶的部分或次全尧近全切除术遥切除的标本装入标本袋内自观察孔取出袁送冰冻切片病理检查遥仔细检查无明显出血后袁3-0可吸收线对拢间断缝合切开的颈白线遥缝合或医用胶粘合皮肤切口遥2结果39例全部手术成功袁无中转颈部切口传统手术遥平均手术时间53.
5(40~115)min袁术中平均出血4.
2(1~30)mL袁术后平均住院时间3.
5(3~5)d遥其中行部分腺叶切除术32侧(腺叶)袁腺叶次全切除术15侧袁腺叶近全切除术3侧遥无伤口肿胀加重尧术后出血袁无声嘶尧呛咳尧抽搐尧窒息发生遥1例术后胸骨上窝处伤口积液袁术后第3天用10ml注射器穿刺抽吸出6ml淡红液体袁再无积液出现遥用医用胶渊多抹棒冤粘合皮肤切口12例袁11例愈合好袁1例术后第5天1伤口部分裂开袁因为病人擦身时不慎将胶膜撕脱并扯裂伤口袁重新用医用胶粘合后愈合好遥3讨论3.
1ET放置引流的理由甲状腺血流丰富袁组织脆弱袁难以止血遥同时由于颈部空间小袁少量积血即可压迫气管遥腔镜甲状腺手术皮下创面较大袁注射了野膨胀液冶和常规生理盐水冲洗伤口遥ET术后24h内的引流量常超过100ml袁似乎也提供了必须放置引流管的依据遥3.
2ET放置引流管的不利之处ET术后自胸壁引出一引流管连接负压瓶袁除了刺激和牵扯伤口导致疼痛不适外袁确实给病人造成生2010;30(6)南方医科大学学报(JSouthMedUniv)1433窑窑活不方便袁妨碍转身起床等活动袁影响病人安心睡眠遥另外袁血性液自伤口流出袁也加重了病人的心理负担遥引流管阻碍伤口愈合遥引流管还需拔除袁增加了病人的痛苦和医生的工作量遥不放引流管袁减少了术中操作和术后处理袁减轻了病人术后的不适感遥另外袁没有引流物通过的皮肤切口可选择用胶水粘合袁可不选择缝合袁术后不需拆线遥3.
3ET不放置引流管的理由与实践结果ET技术不断进步袁腔镜下放大的视野非常清晰袁使医生能准确找到少血管的解剖层次进行分离袁而且术中使用超声刀处理血管及甲状腺创面袁术中止血较为彻底袁术后出血的发生率极低遥手术中注入的膨胀液和冲洗的生理盐水及术后少量渗液袁估计可通过皮下较大的创面自行吸收袁故可考虑不放置任何引流物遥参照我们自己和刘应金等咱2暂在传统甲状腺手术中不放置引流的经验尧以及多项meta分析结果咱3-5暂袁我们选择了部分ET病例进行了临床试验袁结果证实本组病例无伤口肿胀加重尧甲状腺窝出血尧窒息尧伤口感染等并发症发生袁仅有1例胸骨上窝处发现皮下积液遥皮下积液可以发现尧容易处理袁可通过简单的抽吸去除遥因此袁部分病例不放置引流的ET是安全可行的袁且病人术后痛苦小袁满意度高遥3.
4不放置引流ET的适应症我们认为病例应该有所选择袁适应症为院渊1冤肿物较易切除袁手术创面较小院甲状腺腺叶增大不明显袁肿物较小渊直径小于3cm冤位于腺叶靠前位置袁最好是峡部肿物或单侧肿物尧或峡部加单侧肿物尧或双叶小肿物遥渊2冤术中无明显出血院制造皮下充气间隙尧处理颈前浅静脉和甲状腺血管尧切开腺体均无明显出血遥渊3冤术毕无渗血院手术结束时全部创面渊特别是腺体断面冤无明显渗血遥而创面较大尧术中出血量大于100ml尧腺体创面术毕渗血者应妥善处理后放置引流管袁保证病人的安全遥3.
5不放置引流ET的技术要领渊1冤野膨胀液冶注射量宜少袁不超过100ml袁皮下穿刺完毕即予挤出及吸除遥渊2冤在正确层次进行手术操作避免出血院在胸骨前上皮下进行穿刺袁在同一层面穿刺袁而不是在多个层面袁应避免进入乳腺及肌肉曰颈部紧贴封套筋进行分离曰准确切开颈白线袁不损伤舌骨下肌曰紧贴甲状腺真被膜分离甲状腺袁尽量不损伤真被膜遥渊3冤正确使用超声刀院切断血管时要注意一次夹住整条血管进行凝闭遥在完全切断血管或腺体组织前应保持刀头原位不动袁否则有撕扯血管或腺体造成出血的可能遥应注意及时清除刀头上焦痂袁否则产生烟雾较多且切开速度较慢尧止血效果不佳曰渊4冤尽量不冲洗伤口袁减少液体在腔隙的存留遥渊5冤注意手术结束时吸尽液体袁排空气体袁使皮下空间完全闭合尧无空隙存在遥渊6冤术后可给予口服消肿药物帮助液体吸收遥3.
6不放置引流ET的术后观察与处理注意严密观察有无气管压迫症状袁有无积液袁及时正确处理遥术后2~6h为重点观察时间段遥可通过肉眼观察尧手指触摸尧测量颈围判断有无积血积液袁也可用B超检查遥发现有积液可用注射器穿刺抽吸遥本组1例通过手指触摸胸前区有波动感而考虑有积液袁使用10ml注射器抽除液体成功遥由于颈部及上胸部无皮肤切口袁B超检查较为方便袁可较清楚鉴别是积液还是组织水肿袁发现积液可定位后穿刺抽液或直接介导下穿刺抽液遥有呼吸道阻塞症状表现者袁建议立即行床边B超检查遥如有积血不能抽出者袁应行再次腔镜探查或颈部切开探查遥在目前的探索阶段袁我们仅选择少量较为简单病例不放置引流管袁大部分病例仍放置引流管遥相信随着ET手术设备和技术的进步袁大多数ET都可不放置引流管遥参考文献院咱1暂肖丽玲,陈鋆,王存川.
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