影本200名家长接力抢出全校教材

助學計畫申請學生名冊(全校檢附一份)學校名稱:學校承辦人:總申請人數:承辦人連絡電話:【注意事項】因本會資源皆來自社會捐款,補助名額有限,請審慎填寫.
本表不足時請自行增列.
序號學生姓名年級備註123456789101112131415學校核章處承辦處室核章承辦人核章表1學生申請資料檢核表學校:學生姓名:一、申請必備資料學生申請資料檢核表【表1】學生基本資料表一份【表2】(請於本會網路系統建檔並上傳學生照片)學生自傳一份【表3】(請於本會網站上傳)老師推薦函一份【表4】(請於本會網路系統建檔)家長、學生自我承諾暨個人資料蒐集同意書一份【表5】最近一學期成績單一份(影本)(新生可附「前畢業學校最後一學期」或「本學期第一次段考」之成績單)學生全戶戶籍謄本一份(影本)匯款帳戶資訊(國中請附學校公庫帳號,高中可附學生存簿封面影本)二、相關證明文件(持有才需檢附)中低或低收入戶證明(影本)清寒證明(正本)身心障礙手冊(影本)重大傷病卡(影本)醫生證明(影本)其他證明文件(共份)三、備註:本表請置於申請資料最前頁,並以釘書針固定於整份文件左上角.
寄出前請再次核對各項申請文件均已備妥且已在本會網路系統上建檔,申請資料不全或未於網路系統建檔者,視同自願放棄申請機會.

表2學生基本資料表(請注意:本表內容需填寫於網路系統/助學管理/個案資料後列印、簽章,方完成申請程序)學生基本資料姓名學校請黏貼1吋照片身分證字號性別年級國一國二國三/高一高二高三/專一專二專三專四專五出生日期學生手機學生Email家長姓名住家電話手機現居地址戶籍地址同上其他:學費來源家人就學貸款減免貸款打工自籌其他家庭狀況家庭成員(含共同居住者)稱謂姓名年次健康情形就讀/就業單位教育程度每月收入情形備註元元元元元家庭經濟概況家庭每月收入合計家庭每月支出合計主要支出項目醫療安養照護房貸房租生活費用教育債務家庭居住情形自宅租賃與親戚朋友同住其他相關檢附證明中低或低收入戶證明清寒證明身障手冊重大傷病卡醫生證明其他承辦處室核章(單位蓋章處)申請學生簽章(簽章)學生家長簽章(簽章)學校承辦人簽章經查上述資料屬實,簽章:表3學生自傳(本表需填寫後上傳至助學管理/個案資料中)填寫日期:__年__月__日學校班級座號自傳內容將作為審查依據,所以請詳細填寫下列內容,讓普仁基金會更瞭解你.
一、我的家庭:有哪些家人家庭主要收入來源和支出項目是什麼家裡目前的困境你對家庭有什麼期待二、未來的我:想要就讀什麼學校或科系畢業後想從事什麼工作有什麼目標三、志工服務:你曾經擔任志工嗎你擔任志工時做了什麼未來想要如何幫助其他的人表4老師推薦函(請注意:本表內容需上網填寫於助學管理/個案資料後列印簽章,方完成申請程序)學生姓名推薦人推薦人與學生關係推薦人連絡電話學生身分類別一般生原住民外配子女學生家庭類型雙親單親繼親失親隔代教養其他福利類別一般低收入戶身障手冊其他一、學生家庭及補助概況(請勾選)(一)學生家庭清寒原因1.
父母親其中一方亡故,由單親獨力養育子女者.
2.
父母親雙亡、離異、入獄或至外地工作者.
3.
家中成員罹患重大疾病,需支付龐大醫藥費用者.
(需檢附醫生證明)4.
父母親一方為身心障礙者,無法從事勞力工作者.
(需檢附身心障礙手冊)5.
父母親一方為外籍配偶,且無法從事正常職業者.
6.
家庭遭逢遽變,頓時失去經濟收入者.
7.
其他(請詳見老師推薦原因)(二)目前是否接受政府或其他民間資源補助1.
無2.
有,請說明:金額總計每年約_元已接受其他補助後申請本案之必要性:二、推薦原因內容將作為審查重要依據,為瞭解申請學生補助需求,請詳述學生個人特質及其與家庭需要協助之事由與情形(請以該生代替學生姓名).
老師簽章:表5家長、學生自我承諾暨個人資料蒐集同意書財團法人普仁青年關懷基金會大手拉小手助學計畫係透過固定經濟扶助,讓經濟困頓之國高中學子在教育費用上無後顧之憂,受助學生及其家長需同意遵守下列事項,若有違反本計畫之精神者,本會得予以終止其補助.