配送配送企业增加可配送区域申请doc

配送企业关于增加湖北省基本药物及常用低价药品

集中采购可配送区域的申请

湖北省基本药物采购中心

本单位愿意接受“湖北省基本药物及低价药品集中采购系统”挂网药品生产企业的委托,负责该生产企业挂网品种在配送区域内的药品配送工作。

本单位将严格遵守《湖北省基本药物集中采购管理办法》、 《湖北省基本药物集中采购配送企业诚信积分考核管理办法(试行)》等有关规定接受监管保证配送率并对配送行为和配送药品的质量负责。

本单位基本情况如下

本单位申请的增加的可配送区域为:详见附表.

单位盖章

年月 日

材料递交地址:武汉市卓刀泉北路2号省卫生计生委大楼栋楼省基本药物采购中心。

附表

配送企业申请增加的可配送区域一览表

说明 此页须加盖企业鲜章后有效

2若某区县可配送,如黄石港区在“黄石港区”字样下的空格内标注“1” ;

3若某市州所有区县均可配送如武汉市所有区(县)可配送,在“武汉市”字样下的空格内标注“1” ;

4若全省所有市(州)、区县)均可配送,在 个市州)下空格内标注“  ”。