抗病毒免费中国
免费中国 时间:2021-04-10 阅读:()
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册编写组2004年12月目录前言…4第一章艾滋病的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗5一、目标5二、开展免费抗病毒治疗工作的要求5(一)开展免费治疗的基本要求5(二)开展免费治疗的其他要求6三、关怀的主要内容7(一)自愿咨询和检测7(二)临床关怀7(三)艾滋病预防和健康促进7(四)社会心理支持和减少歧视7(五)宣传和教育7(六)衡量进展情况的指标和系统8四、治疗策略概述8(一)病人确诊并纳入关怀体系8(二)纳入关怀系统8(三)HIV感染分期8(四)制定随访计划8(五)提供抗病毒治疗9(六)监测和支持9(七)治疗失败的确定9(八)关怀的持续性9第二章入选标准与治疗准备10一、成人及儿童HIV感染的诊断…10(一)成人和青少年(14岁以上)10(二)婴儿和儿童10二、医学入选标准10三、临床适宜性11四、依从性:病人治疗前的准备12五、实验室诊断和基线评估13六、考虑推迟治疗13第三章抗病毒治疗14一、对接受抗病毒治疗病人的关怀14二、标准抗病毒治疗方案14三、国家免费提供的抗病毒药物15四、一线治疗方案18(一)未接受过抗病毒治疗病人的一线方案18国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册1(二)接受过抗病毒治疗病人的一线方案18五、特殊人群的抗病毒治疗19(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗19(二)肝功异常病人的抗病毒治疗20(三)孕妇及育龄女性患者的抗病毒治疗21(四)儿童的抗病毒治疗22(五)血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗25第四章抗病毒治疗的监测26一、临床和实验室监测:时间与间隔…26二、治疗效果的监测和记录…27第五章抗病毒治疗的副反应及其处理…28一、抗病毒治疗的副反应及药物调整…28二、常见毒副反应及处理…30(一)消化系统反应…30(二)骨髓抑制…31(三)皮疹…31(四)肝毒性…31(五)周围神经损害…32(六)乳酸酸中毒…33(七)胰腺炎…33(八)脂肪代谢异常…33(九)免疫重建综合征…34第六章治疗失败的确定与二线方案35一、区分治疗失败、药物副反应、依从性不佳与其他因素……………………35二、治疗失败的确定…35三、抗病毒治疗的停止…36四、二线治疗方案…37五、儿童的二线治疗方案…37第七章抗病毒治疗的依从性…38附录40常用缩写72编写人员74国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2附录一WHO对HIV感染的分期40附录二抗病毒治疗流程图42附录三抗病毒治疗的转诊指标43附录四免费抗病毒治疗及依从性教育44附录五依从性评估46附录六咨询与心理支持的策略47附录七直视下督导服药(DOT)(我国使用的DOT模式)49附录八免费抗病毒治疗知情同意书51附录九退出治疗协议书52附录十抗病毒药物和其他药物的相互作用53附录十一WHO推荐的二线方案57附录十二调查表的一般说明…58附录十三《基本情况表》及填表说明…61附录十四《治疗随访表》及填表说明…64附录十五《治疗(随访)终止表》及填表说明…66附录十六《治疗方案更换表》及填表说明…68附录十七《国家艾滋病免费抗病毒药物治疗》督导与评估计划草案(讨论稿)…………70表1WHOHIV感染疾病分期体系…10表2成人/青少年初始抗病毒治疗总体标准11表3基线诊断和实验室检测13表4核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)15表5非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)16表6蛋白酶抑制剂(PI)17表7结核和HIV合并感染的抗病毒治疗的推荐方案19表8HIV阳性婴儿和儿童初始抗病毒治疗推荐22表9儿童复方新诺明的预防治疗24表10婴儿和儿童治疗失败的定义(抗病毒药物治疗超过24周)25表11抗病毒治疗随访时间表26表12常见药物副反应和推荐处理方法29表13严重药物副反应和处理方法30表14皮疹的分级31表15肝毒性/转氨酶升高32表16神经损害分级32表17一线抗病毒治疗方案的毒性及WHO的推荐替换用药34表18怀疑治疗失败时需要考虑的其他影响因素35表19治疗失败的临床和CD4细胞计数定义(成人和青少年)36表20依从性对抗病毒治疗功效的影响38国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册3前言为落实国家的"四免一关怀"政策,指导免费艾滋病抗病毒药物治疗(以下简称"免费治疗")工作的开展和推广,提高治疗水平和效果,特制定本手册.
本手册可以为各地制定适合本地区的免费治疗方案和管理办法提供技术指南,也可以直接用于指导基层医务人员开展免费治疗工作.
艾滋病的抗病毒治疗是一个复杂的医学问题,本指南是基于现有的资源,包括可获得的药物和检测,而制定的简单、可行、标准的免费治疗方案,对于较复杂但需要在工作中考虑的问题以附录的形式列出,以供参考.
由于治疗比较复杂,而现有的资源有限,为兼顾治疗的科学性,在最大限度利用已有资源的同时,本指南也涉及了部分国家免费治疗范围以外的资源,需要病人自己负担或依据地方政策进行处理.
我们鼓励各地在制定本地区治疗方案或管理办法时,结合本地情况扩大资源范围,如增加必要的抗病毒药物或检测,以增加治疗工作中可获得的资源.
在处理个案病人时,如果遇到本手册所描述以外的情况,建议在当时可获得资源的条件下,结合病人实际情况,按照最有利于患者的原则进行处理,并及时报告上级医生或转诊到上级医院.
本手册将根据工作情况定期进行重审和修订.
编者2004年8月11日国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册4第一章艾滋病的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗本手册是为在我国开展艾滋病临床关怀和实施免费治疗工作而制定的技术指南.
可供下列人员使用:各级免费治疗工作的管理人员:帮助其计划和部署本地区的免费治疗工作各地区的专家组成员:明确其职责并指导其具体实施工作各级师资队伍:指导其为配合免费治疗开展有针对性的培训基层卫生人员:提出其在家庭和社区水平开展工作的要求其他相关人员:提供关于免费治疗的政策、管理和技术方面的信息一、目标免费治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率.
所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人均可以获得国家免费提供的抗病毒药物(共6种),其他相关费用,如实验室检测、机会性感染治疗的费用,应按照减免的原则,由各地方财政安排解决.
具体目标:提供长期关怀服务,并为符合治疗条件的病人提供长期抗逆转录病毒治疗个体依从性比率达到95%,并实现长期的病毒抑制,将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上在接受规范的免费治疗一年后,95%的病人可以重返工作岗位或从事其他的生产性劳动接受免费治疗病人的三年存活率大于50%通过有效的病毒抑制,减少HIV的传播,同时强调对预防的重视,鼓励人们进行HIV检测,并且寻求关怀及有效的治疗坚持可持续性的治疗策略,以减少各地区耐药性的出现定期监督和上报治疗数据按照本手册要求,提供包括规范抗病毒治疗在内的综合关怀是达到上述目标的关键.
二、开展免费抗病毒治疗工作的要求开展免费治疗前需要做好计划及准备,只有这样才能保证整个免费治疗工作准确有效地实施.
为保证免费治疗工作能够顺利进行,各地在开展治疗前必须具备一定的基本条件或满足一定的基本要求,同时为了进一步提高治疗质量,各地还要建立其他相关的治疗支持系统.
(一)开展免费治疗的基本要求1.
地市级或县级以上卫生行政部门要组织成立艾滋病治疗专家组,其成员组成及职责包括:(1)专家组成员由临床(含中医)、护理、医院感染、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册5(2)省、市和县级艾滋病治疗专家组按照分级培训的原则负责本地区的艾滋病抗病毒治疗培训.
省级艾滋病治疗专家组对全省艾滋病诊断、治疗及相关工作提供技术指导和支持.
(3)地市级艾滋病治疗专家组或者县级艾滋病治疗专家组中的临床医师根据本手册负责指导本地区艾滋病病人诊断,确定抗病毒治疗方案;评估疗效,调整抗病毒治疗方案,指导处理严重机会感染、不良反应和并发症等;指导乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的医务人员开展监督服药和随诊工作;负责将进行家庭治疗的患者转至当地疾病预防控制机构管理.
2.
在每个免费治疗地区(区/县)至少有一家医院作为收治HIV感染者和艾滋病病人的指定医院.
(1)指定医院应为传染病医院或者设有传染病区(科)的综合医院(含有条件的中医院).
指定医院应具备实施免费治疗所要求的实验室检测能力,对于在指定医院无法进行的特殊检测,如CD4细胞计数或病毒载量,要做好安排,如由上级医疗机构负责承担,以满足检测的需求.
(2)指定医院负责收治危重、重症机会感染、有伴发疾病或者合并症的艾滋病病人.
必要时,组织其他医疗机构相关的专业技术人员对承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院予以技术指导和支持.
3.
在每个免费治疗地区(区/县)应建立家庭/社区、基层卫生机构和指定医院之间的病人的转诊系统以保证病人能够得到适当、及时的处理.
4.
根据国家有关要求制定治疗和药物两方面的管理规范,明确各部门的职责,以保证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物安全、连续的供应.
5.
在所有开展免费治疗的地区,按照国家有关要求建立有标准、安全、保密的信息收集和上报系统.
6.
所有参与免费治疗工作的医务卫生人员均应经过相应的培训.
在提供免费治疗的场所均应配备本手册.
(二)开展免费治疗的其他要求1.
开展社区教育和社会动员,同时动员感染者和社区组织共同参与治疗和关怀工作.
2.
建立医院、疾控中心、民政、教育和非政府组织间长期的合作机制,将治疗和关怀与社区服务及预防相联系.
3.
每一个提供关怀和免费治疗的指定医院应提供自愿咨询检测服务,咨询员应接受过有关培训,并要保证服务的质量.
4.
各级应有本地区对艾滋病治疗与关怀的财政支持计划.
5.
各地应制定本地区的人员培训计划,为所有参与免费治疗的人提供培训,并建立有服务质量评估的机制.
上述基本要求在开始免费治疗前必须具备,其他要求需要不断努力达到.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册6三、关怀的主要内容关怀的概念范围很广,除了抗病毒治疗以及医疗救治以外,还包括心理社会支持、病人教育、HIV预防和健康促进.
所有这些对感染者和病人真正得到关怀和治疗有着重要的意义.
这些关怀服务可以在家庭和社区中为感染者和病人提供帮助,并且可以支持关怀工作长期开展.
关怀的主要内容包括:(一)自愿咨询和检测自愿咨询和检测应当成为治疗、关怀和预防的切入点.
确保服务过程的保密性和伦理学标准可以使更多的人接受这项服务.
感染者和病人应鼓励、动员他们的性伙伴或家人前来接受咨询和检测,如果结果是阴性,可以避免以后的传播;如果结果是阳性,可以及时提供临床关怀.
应该在所有可能发现感染者的场所提供自愿咨询和检测服务,包括医院住院部和门诊、性病和结核病门诊、生殖健康门诊、产前门诊和免费治疗点.
(二)临床关怀长期的临床关怀覆盖诊断、疾病进展的各个阶段、机会性感染的预防和治疗(包括抗病毒治疗),以及姑息治疗和临终关怀.
在实施上,采用以感染者、病人及其家人为中心的方法,开展有计划的家访和定期随访.
治疗内容包括:①常规的初级护理和疾病进程的监测,以及机会性感染的治疗和预防;②TB/HIV混合感染的处理;③抗病毒治疗和药物副反应处理,以及对服药依从性的支持;④对感染者和其家人提供预防的知识;⑤姑息护理,包括尽量减轻症状和病痛以及提供临终关怀.
详见治疗策略.
(三)艾滋病预防和健康促进预防与关怀联系紧密,包括:①普遍防护和控制感染;②为感染者提供安全性行为和安全套推广的信息;③降低危害,例如清洁针具交换和美沙酮维持治疗;④暴露后预防(PEP);⑤同伴支持、教育和咨询;⑥母婴传播的阻断.
通过采取健康的生活方式如注意营养、充分休息,所有的感染者和病人都可以改善健康状况并提高生活质量.
(四)社会心理支持和减少歧视社会心理支持和反歧视是关怀的一个重要组成部分,可以帮助减少感染者的孤独感和对HIV的恐惧,使他们主动需求关怀并坚持治疗.
这方面的支持包括:在卫生保健工作者和整个社区中减少耻辱和歧视;鼓励感染者和病人参加依从性培训、教育、督导,以及治疗关怀的各个方面;开展心理支持和关怀(个人、群体、夫妇、家庭和社区咨询),尤其是通过成立同伴支持和感染者、病人互助小组,并开展活动;开展社会支持,包括加强对生活贫困者的社会福利、开展生产自救以及其他形式的支持,如清洁用水、食物、住所和衣物等;为感染HIV的儿童和受艾滋病影响的儿童提供关怀、治疗和支持.
(五)宣传和教育应该告诉感染者和病人可以得到哪些关怀服务,使他们能够在知情的情况下参与并选择这些服务.
同时应对感染者、病人及其家人、卫生保健工作者、志愿者、社区和家庭护理人员、宗教团体(FBO)以及非政府组织(NGO)的成员开展宣国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册7传教育工作.
宣传教育的信息包括:艾滋病基础知识;机会性感染治疗、预防、抗病毒治疗、药物副反应及处理、依从性对于治疗效果的重要性;社会心理支持和可能需要的其他信息.
(六)衡量进展情况的指标和系统这是病人信息和监测系统重要的部分,可以反映病人的进展并正确的指导治疗(详见见附录十二至十六)四、治疗策略概述HIV感染者需要持续的医疗关怀、治疗和支持,以满足他们在整个病程中不断变化的需求.
持续关怀包括:以预防为主的干预;在自愿咨询检测中进行HIV血清学的早期诊断;进入医疗关怀体系,由经过培训的专业人员提供关怀和治疗;心理支持;社会支持以及必要时的社会服务、家庭护理和临终关怀与支持.
HIV感染者通常会经过一个长期的无症状阶段,在此阶段只要进行定期的临床和实验室监测,并辅以社会支持,感染者即可保持健康的状况,随着免疫力的下降,会出现不同的机会性感染.
抗病毒治疗是关怀和治疗策略的一个关键组成部分,可以重建免疫功能,降低有症状HIV疾病和艾滋病相关疾病的发病率和死亡率(详见附录2:抗病毒治疗流程图).
(一)病人确诊并纳入关怀体系HIV检测是对HIV感染者提供关怀的第一步,也是非常关键的一步.
有过HIV感染高危行为的人(如静脉吸毒、不安全的采血和输血经历、无保护性行为),或者出现体征或症状提示有可能感染了HIV的个人应该接受HIV检测.
应在所有可能发现HIV感染者的地方提供自愿咨询检测服务,如在性病门诊、结核诊所、医院、生殖卫生及产前门诊以及药物治疗点.
(二)纳入关怀系统如果检测结果呈阳性,感染者应被纳入当地的关怀系统,定期进行随访和医学评估.
在服务过程中应该注意病人的隐私以及阳性诊断对其心理的影响.
给予适当的治疗加上精神支持可以帮助病人克服困难,并主动寻求关怀.
(三)HIV感染分期在HIV感染确诊后,应对每位感染者进行临床和实验室评估,以确定HIV感染阶段.
评估首先包括完整的病史(确认以往或当前的机会性感染、原发慢性疾病)、药物治疗史(包括是否曾有抗病毒治疗史以及当前药物使用情况)、过敏史和免疫接种史.
接下来进行体格检查,发现临床表现,如淋巴结肿大、皮肤和口腔状况、神经系统表现或其他表现.
最后进行CD4检测,确定免疫损害的程度.
在综合考虑病人以往病史、临床表现和CD4检测结果的情况下,确定病人的疾病分期(表1).
(四)制定随访计划根据疾病分期将病人纳入关怀系统.
无症状HIV感染及CD4细胞计数高的感染者将在初级HIV门诊接受常规随访,每年进行两次CD4计数检测,以评估疾病进展.
注意营养、进行预防咨询、提供社会支持和定期的基本医疗关怀可以让病人长期保持健康状态,同时通过预防咨询可以防止将病毒传给家庭成员和性伙伴.
如CD4细胞计数小于200/mm3的或者有症状的HIV感染者,将由接受过抗病毒治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册8培训的临床医师按照本手册评估是否符合免费治疗的入选条件.
适合抗病毒治疗的病人将进行抗病毒治疗前的准备工作,包括进行治疗前病人教育以及制定治疗依从性支持策略.
(五)提供抗病毒治疗由当地专家组成员参照本手册决定病人是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案.
应特别关注某些特殊情况,如合并结核感染、肝功异常、妊娠以及有过抗病毒治疗史.
(六)监测和支持治疗中监测是抗病毒治疗不可缺少的一部分,包括定期实验室和临床监测.
在监测过程中,可以及时发现和评估药物副反应,必要时需将病人转诊到上级医生处理严重副反应或其他临床问题.
依从性是抗病毒治疗能否成功的一个关键因素,应尽最大努力帮助病人提高并且保持长期治疗的依从性.
同时应鼓励感染者、病人及其家属参与社会支持和同伴支持.
直视下督导服药是提高依从性的一项保证策略.
(七)治疗失败的确定治疗失败可以通过临床、免疫学或病毒学来确定.
由于治疗失败会导致耐药性的产生,所以应尽一切可能防止治疗失败.
严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注依从性并支持病人克服药物副反应等,都能提高治疗方案的有效性,并能及时发现可能预示耐药性出现的征象.
如果出现了严重的药物副反应,或者病人无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物,应对病人的治疗药物进行调整,但必须在专家组的指导下进行.
(八)关怀的持续性为HIV感染者和艾滋病病人提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的,并且要能够满足病程中需求的不断变化.
这种持续性包括在抗病毒治疗前的心理和社区支持、机会性感染的早期诊断和治疗以及提供关怀服务.
停止抗病毒治疗的病人应该继续获得全面的关怀和支持.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册9第二章入选标准与治疗准备通过以下标准来评估、确定病人是否符合免费治疗的入选条件:1.
确诊HIV感染.
2.
医学入选条件标准(包括临床和实验室标准).
3.
治疗前准备(包括临床准备、依从性、教育以及家庭/同伴支持).
一、成人及儿童HIV感染的诊断(一)成人和青少年(14岁以上)按照国家有关规范,经过HIV抗体初筛检测和确认试验确立HIV感染诊断.
(二)婴儿和儿童儿童HIV感染的诊断与成人的程序相同,只是要在婴儿满18个月以后进行,或者在婴儿满18个月、哺乳期结束后3个月后进行,因为在出生后的12~18个月内,婴儿体内存在着母体的抗体.
应该为所有HIV阳性母亲提供咨询,避免母乳喂养,必要时为其提供婴儿配方奶,以避免HIV通过母乳进行传播.
两周以上的婴儿是否感染HIV,可用PCR试验或p24抗原试验作为重要的参考.
对于一年中因HIV并发症而有两次以上入院经历的儿童或长期住院(超过4周)的儿童,应怀疑HIV感染.
二、医学入选标准抗逆转录病毒治疗的医学入选条件包括临床标准(WHO分期III期、IV期)和实验室标准(CD410%HIV消耗综合征症状无症状,或仅有持续的全身淋巴结肿大唇疮或唇裂(口角炎)瘙痒性皮炎(脂溢性皮炎或痒疹)复发性上呼吸道感染(如鼻窦炎或耳炎)复发性口腔溃疡鹅口疮(或口腔毛状黏膜白斑)超过一个月的-腹泻-阴道念珠菌病或-无原因的长期发热过去一年内有肺结核食道念珠菌病超过一个月单纯疱疹溃疡(>5x/年)淋巴瘤卡波济肉瘤侵袭性宫颈癌肺孢子虫肺炎肺外结核隐球菌脑膜炎HIV脑病弓形虫脑病巨细胞病毒感染(严重的神经损害,影响每天的活动,除HIV感染外,无法用其它疾病解释上述情况;通过抗病毒治疗常可好转.
)注:有关WHOHIV疾病分期的更多信息,参见"附录一WHO分期"国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册10表2成人/青少年开始抗病毒治疗总体标准临床标准实验室标准特殊考虑事项WHO分期IV期WHO分期III期有症状疾病肺外结核CD430%活动性结核、且200/mm3200/mm3且不满足任何上述特殊标准的病人不应入选抗病毒治疗.
但应对这些病人提供持续的定期医疗关怀和支持服务,每半年进行一次CD4检测,以评估疾病进展情况.
同时应注意保持身体健康,包括增强免疫力,诊治慢性疾病(例如糖尿病和胆固醇升高),保持健康的生活方式,以及有针对性的宣传预防知识.
如果成人和青少年确证HIV感染,并满足临床和实验室入选标准,则应当评估他们开始抗病毒治疗的适宜性.
适宜性评估包括:是否存在需要先处理的临床疾病或状况病人是否为抗病毒治疗做好准备,是否具备良好的依从性基线实验室评估三、临床适宜性临床适宜性的评估应在当地指定医院内进行,由经过抗病毒治疗培训的临床医生负责对申请治疗的病人进行评估,因为有些情况可能需要在开始抗病毒治疗前进行处理,临床评估应考虑到下述情况,但不能将其视为抗病毒治疗的排除标准:有无并发活动性的机会性感染:作为一个原则,应在可能的情况下在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染有无不稳定的慢性疾病:这些疾病可能会影响病人服用抗病毒药物的安全性有无结核的混合感染或正在接受结核治疗(参见"结核和HIV混合感染病人的抗病毒治疗")有无肝脏疾病的症状和体征或已知的肝功异常(参见"肝功异常病人的抗病毒治疗")有无抗病毒治疗史,包括服用奈韦拉平防止母婴传播对于女性患者应了解其是否怀孕或缺少避孕措施,尤其在考虑使用EFV时(参见"孕妇和育龄妇女的抗病毒治疗")有无同时使用其他药物和中药(参见附录十:抗逆转录病毒药物相互作用)对于婴儿和儿童的治疗前准备,其临床适宜性的评估必须建立在与病儿父母或监护人共同讨论的基础上.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册11目标:在开始抗病毒治疗前要稳定病人的一般状况在开始抗病毒治疗前,病人应处于稳定的一般状况,主要的机会性感染应被控制:严重的机会性感染,如卡氏肺孢子虫肺炎、脑膜炎、食管念珠菌感染、淋巴瘤和弓形体病应在开始抗病毒治疗前转诊到指定医院进行处理结核混合感染者应在开始抗病毒治疗前至少进行2周至2个月的抗结核治疗有严重心、肝、肾功能异常的病人在开始抗病毒治疗前应转诊到当地专家组成员处进行抗病毒治疗适宜性的评估需要注意的是抗病毒治疗并不是可以急于求成的,稳定一般状况通常更为重要.
如果临床医师无法确定是否应当为病人进行抗病毒治疗,应向上级医疗单位寻求专家的帮助.
四、依从性:病人治疗前的准备依从性准备的评估1.
基本原则在抗病毒治疗开始前,务必要确保病人对抗病毒治疗有高度的依从性.
可安排多次预约门诊以筛选出依从性好的病人.
在门诊时应向病人解释治疗方案,向病人提供有关抗病毒药物和保证依从性意义的必要信息,以及如何面对可能产生的药物副反应.
建议在正式开始抗病毒治疗前安排至少3次(最好更多次)预约门诊,每次门诊都要反复强调依从性的重要以及治疗注意事项.
每次门诊可间隔1周的时间,以便帮助病人在短期内巩固他们的认识.
病人必须表明他们有能力完成所有的预约门诊,并对长期抗病毒治疗有着深刻的认识和承诺.
应鼓励正在接受抗病毒治疗的患者参与到为新病人提供咨询的服务中来,这样可以显著提高依从性进而提高疗效,同时还可减轻医务工作者的工作负担.
如果医务人员对病人依从性有疑虑,则应为病人营造支持性环境,帮助他们提高依从性,而不应该不提供治疗.
依从性策略可包括直视下督导服药,或由家庭成员、朋友、其他感染者或患者帮助病人正确服药(详见附录五依从性准备的评估).
2.
依从性咨询抗病毒治疗前的依从性教育应包括有关抗病毒治疗和艾滋病的基础知识,同时应告知病人在开始抗病毒治疗后可能出现以下药物副反应:恶心、呕吐、乏力、全身不适、肌痛、腹部痉挛疼痛和低热.
病人应了解各种抗病毒药物的毒副反应.
治疗前教育还应包括治疗中如果出现问题,应如何与医务人员取得联系(详见附录四针对免费抗病毒治疗的病人教育)强调大于95%的依从性对抗病毒治疗的重要性以及不要与他人分享抗病毒药物制定治疗督导计划,包括依从性支持策略,如鼓励病人让朋友和家人参与到他们的治疗计划中来(详见附录四针对免费抗病毒治疗的病人教育)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册12在婴儿和儿童的治疗中,应向患儿的父母或监护人进行依从性的咨询,依从性的评估应建立在与患儿父母或监护人共同讨论的基础上.
五、实验室诊断和基线评估实验室检测有助于评估抗病毒治疗的适宜性,并且可以排除使用某些抗病毒药物的禁忌证(表3).
表3基线诊断和实验室检测所有治疗方案体重全血细胞计数和分类血糖–空腹肌酐CD4细胞计数HbSAg、Anti-HCV胸部X线检查ALT血淀粉酶含以下药物的方案AZTHbEFV妊娠检测,胆固醇,甘油三酯IDV胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(在>12小时空腹后),血尿D4T胆固醇、甘油三酯、血淀粉酶注:免费抗病毒治疗项目的抗病毒药物列表被修改时,可能会增加其他检测项目六、考虑推迟治疗如果病人虽已满足抗病毒治疗的标准,但有下列情形之一,临床医生可考虑推迟抗病毒治疗,并将病人转诊到更有经验的临床医师或上级医院处理,直到情况稳定.
一旦问题得到解决,就应开始抗病毒治疗.
有严重慢性病者,需要先处理潜在的疾病(如严重的心功能不全、肝衰等)有酗酒史、不能终止酗酒,或患有严重的神经及精神疾病,这些疾病状态可影响病人治疗的依从性和辨识药物副反应的能力此外,如果病人未能完成预约门诊随访,并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下,临床医师也可做出推迟抗病毒治疗的决定.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册13第三章抗病毒治疗一、对接受抗病毒治疗病人的关怀如果病人满足了抗病毒治疗的医学标准,并且已准备好进行长期的抗病毒治疗并能保证治疗的依从性,则应根据本手册的指导开展抗病毒治疗.
为病人提供抗病毒治疗,或更换抗病毒治疗用药的决定必须在接受过抗病毒治疗培训的专家组成员指导下做出.
开展抗病毒治疗的地区需要具备一定的临床、实验室和诊断服务的能力.
一旦开始抗病毒治疗,病人需要定期进行临床和实验室监测,以确保抗病毒治疗的安全和成功(表11).
随访监测可以在基层医疗机构内完成,负责的医生和卫生保健人员必须经过相关的培训,能够及时发现毒副反应和需要转诊处理的情况(详见附录三转诊指标).
及早发现和处理抗病毒药物的毒副反应,以及及时的转诊对于保证抗病毒治疗的安全性和有效性至关重要.
除了医疗保健机构常规的随访,社区志愿者和外展工作者可在病人家内为病人提供关怀和支持,帮助他们提高治疗依从性并处理常见的药物毒副反应.
抗病毒治疗的毒副反应在治疗的最初2个月是最明显的,此时经过培训的志愿者、感染者和患者及其家人和朋友的支持与鼓励对于帮助病人坚持治疗是十分重要的.
抗病毒治疗的目标是抑制体内HIV病毒的复制,以及重建免疫系统.
通过定期的临床评估和CD4细胞计数检测,可以监测病人对抗病毒治疗的反应.
随着治疗时间的延长,由于耐药性的发生,特定的抗病毒治疗方案在控制HIV病毒复制和HIV疾病进展方面的有效性可能会降低.
专家组成员将根据随访结果负责指导抗病毒治疗方案的调整,这时需要考虑病人可能有的其他情况和疾病.
对于决定终止抗病毒治疗的病人,在停止抗病毒治疗后应该继续为他们提供关怀和支持.
二、标准抗病毒治疗方案在免费治疗中,治疗方案是根据我国目前可获得的抗病毒药物而决定的.
所有一线治疗方案均包含三种抗病毒药物,其中包括两种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)类药物和一种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)类药物.
医师在开始抗病毒药物治疗时,应综合考虑各种情况,如是否合并结核或肝炎、是否处在妊娠期或准备妊娠,以及是否曾接受过抗病毒治疗等因素.
选择抗病毒治疗方案时需要考虑的基本原则包括:药物的效力、效果持续性、副反应情况、实验室要求、能够为将来的治疗保留可能性、病人预期依从性、并发情况(混合感染、代谢异常)、妊娠或妊娠风险、同时使用的其他药物(潜在药物相互作用)、因病毒株对一种或多种抗病毒药物的敏感性下降而导致的感染危险(包括因以前为预防或治疗而应用抗病毒药物而导致的敏感性下降)、可用性和成本.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册14三、国家免费提供的抗病毒药物目前国家免费提供的抗病毒药物种类、剂型、食物效应和不良反应,如表4、表5、表6所述表4核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)通用名/商品名剂型⑤推荐剂量食物效应不良反应去羟肌苷(ddI)25、50、100、150、200mg①咀嚼片/分散缓冲片剂;100、167、250mg缓冲粉末口服液;125、200、250或400mg肠衣胶囊体重≥60kg:400mg每日一次②(缓冲片剂或肠衣胶囊);或200mg每日两次(缓冲片剂);或250mg每日两次(粉剂)体重60kg:40mg,每日两次;体重200%,转胺酶升高,CPK和尿酸升高高血糖①脂肪再分布和脂异常②对血友病病人有可能增加出血频率注:有关药物相互作用的信息,请参见附录"药物相互作用"①有报道使用蛋白酶抑制剂(各药均有涉及)后原有糖尿病者血糖控制恶化,新发生糖尿病包括酮症酸中毒.
②对于有高甘油三酯血症或胆固醇血症的病人,应对他们的心血管情况和胰腺炎风险进行评估,干预措施包括调整饮食结构,采用降脂药物或停止PI类药物.
③单用利托那韦时应按下述增加剂量:应用第1、2天:300mg,每日两次;第3至5天:400mg每日两次;第6至13天:500mg每日两次;第14天:600mg每日两次.
④具体剂型以最终采购剂型为准.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册17四、一线治疗方案(一)未接受过抗病毒治疗病人的一线方案未接受过抗病毒治疗(服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)的病人的标准一线方案:d4T+3TC+NVP①②③剂量依体重而定:60Kg:d4T40mg+3TC150mg+NVP200mg,每日2次注:在开始治疗的前14天内,NVP为200mg,每日1次④①评估内容还将包括:有无d4T/3TC/NVP的禁忌证.
主要禁忌证是明显的肝脏疾病(黄疸、腹水或基线血清转氨酶升高),此时不应该使用d4T/3TC/NVP.
另外可能的禁忌证是严重的周围神经疾病,如果该疾病是HIV感染造成的,d4T/3TC/NVP可有助于控制HIV进展,在严格督导下可以给予抗病毒药物.
②对于基线CD4计数>250/mm3的妇女,以及基线CD4>400/mm3的男性,NVP会增加肝毒性的危险,因此应谨慎用药并进行密切监视;如果病人没有怀孕,应考虑改用EFV.
③使用NVP进行母婴阻断的妇女有产生NVP耐药的危险,尽管如此由于目前可获得的药物有限,在这种情况下仍然推荐使用NVP.
④服用奈韦拉平时,如在前2周内发生了皮疹,则不应增加NVP的剂量.
(二)接受过抗病毒治疗病人的一线方案本部分适用于已经在接受国家免费治疗的病人(用药方案为d4T+ddI+NVP或AZT+ddI+NVP,接受NVP以阻断母婴传播的妇女除外).
对于这些病人,应由当地各级专家组根据病人具体情况以及病人本人意见决定是否需要换药.
原则上对使用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药(具体药物调整方法详见第五章抗病毒治疗的副反应及其处理).
由于3TC的毒副反应较小,建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或避免因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反应,其他药物不变.
注意事项:应尽量避免对基线CD4>250/mm3的女性和基线CD4>400/mm3的男性使用含有NVP的用药方案,因为这会增加严重肝毒性出现的危险已经服用EFV的病人如果无法继续获得EFV,可用NVP代替如果无法耐受NVP的副反应,病人可以使用EFV600mg每日1次代替,但EFV并不在国家免费提供的药物目录里.
如果有使用EFV的禁忌证,可用IDV/r代替国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册18五、特殊人群的抗病毒治疗(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗(表7)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表7.
表7结核与HIV合并感染的抗病毒治疗的推荐方案CD4计数治疗推荐CD4350mm3先进行抗结核治疗,并继续监测.
如果CD4较基线水平下降超过30%,且CD460kg,40mg每日2次②利福平可以降低25%LPV的血药浓度,需要调节剂量(详见附录10药物间相互作用).
③应特别注意基线CD4>250/mm3的女性和CD4>400/mm3的男性患者使用NVP会极大地增加急性肝坏死和肝衰的危险.
注:除非因为临床或实验室原因需要调整治疗方案,否则在结束抗结核治疗后,不应改变HIV/TB混合感染者的起始治疗方案.
HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的,主要表现在:①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用,如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂之间的相互作用;②抗病毒治疗和抗结核治疗均要注意治疗的依从性和药物的副反应;(3)联合治疗使病人的药物负担增加.
HIV和结核混合感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT+3TC+EFV(600或800mg/日).
结核治疗中使用的利福平会使EFV的利用度下降约25%.
联合治疗时建议监测是否有疗效的降低,如果有,可考虑将EFV的剂量增加到800mg.
ABC(300mg,每日2次)可作为EFV的替代,但并不包括在国家免费提供的药品目录中.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册191.
开始治疗目前在与结核混合感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论,但只要条件允许都应先治结核,然后再进行抗病毒药物治疗.
世界卫生组织推荐对于CD4计数400,转诊到指定医院,就是否适合接受抗病毒的治疗进行评估如果200250/mm3)*哪些妊娠期的妇女需要进行治疗:所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女VL>1000拷贝/ml的妇女*注:如果无法进行病毒载量检测,从母婴阻断的角度考虑也可开始抗病毒治疗.
妊娠妇女与非妊娠妇女的抗病毒治疗入选标准相同.
已经开始抗病毒治疗的妇女应该继续她们正在服用的方案,由于AZT对预防母婴传播有较强的作用,如果该方案不含AZT,应考虑将一种NRTI改为AZT.
如果孕妇还没有进行抗病毒治疗,确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母子安全的问题.
为避免药物对胎儿的潜在影响,三联的抗病毒治疗应推迟到妊娠3个月后(怀胎>12周),考虑到母婴阻断的需求,治疗的启动可以不考虑当时的CD4细胞计数(但仍需要进行CD4细胞计数检测,以确定治疗方案).
不论CD4水平高低都可以发生HIV的垂直传播.
AZT在母亲VL>1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用.
因此在抗病毒治疗方案中,如果妊娠妇女的VL>1000拷贝/ml,不论她的CD4计数是多少,都应该给予AZT.
如果无法进行VL的检测,也应进行抗病毒治疗.
产后应继续抗病毒治疗,并在产后6~8周进行CD4细胞计数测定.
如果病人的CD4350/mm3,则应使用安全的方式停止抗病毒治疗(参见"如何停止抗病毒治疗").
3.
哺乳母乳喂养造成HIV垂直传播的危险性很高,因此应避免哺乳并使用配方婴儿食物.
如果母亲仍要选择亲自哺乳,则要在整个哺乳期进行抗病毒治疗,同时避免母乳和辅食的混合喂养.
妊娠和非妊娠妇女采用的抗病毒治疗方案是相同的,但需要考虑以下三点:使用AZT替代d4T(d4T会增加妊娠妇女的肝毒性,AZT则对母婴传播有较好的阻断作用)应避免对基线CD4>250/mm3的妊娠妇女使用含NVP治疗,(增加严重肝毒性的风险)应避免d4T和ddI的联合使用,因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒注:关于母婴阻断的细节详见国家母婴阻断指南国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册214.
妊娠期间禁忌的抗病毒药物EFV具有潜在致畸性,因此不能在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用.
育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测.
对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇,应告知可能存在的潜在危险.
两种NRTI的合用(如d4T/ddI)在妊娠期应该避免,因为可增加乳酸酸中毒的危险.
5.
避孕不希望怀孕并且正在进行抗病毒治疗的妇女应采取有效、合适的避孕措施.
因为很多抗病毒药物尤其是NVP、EFV和PI类药物与激素类避孕药存在相互作用(详见附录10抗病毒药物与其他药物的相互作用),这种相互作用对两类药物的有效性和安全性都会产生影响.
因此,使用安全套避孕是非常重要的,并应大力提倡.
(四)儿童的抗病毒治疗(表8)1、儿童抗病毒治疗的时机表8HIV阳性婴儿和儿童初始抗病毒治疗时机CD4检测年龄HIV诊断实验治疗推荐如果有条件做CD4检测≥18个月HIV抗体阳性WHO儿童Ⅲ期的标准,不论CD4的百分比WHO儿童Ⅱ期,CD422kg每日15ml或1.
5片母乳喂养已经证明,用母乳喂养的婴儿在整个哺乳期都有感染HIV的危险,即使在1岁时进行的HIV检测结果是阴性,如果仍然采取母乳喂养也不能排除感染的可能.
因此HIV阳性的母亲应避免母乳喂养,使用配方奶代替,并需要与父母和祖父母进行说明,以避免母乳喂养的社会压力.
5、儿童患者治疗方案的调整调整的理由调整治疗方案的原则与成人是相似的,对药物毒性的处理也是相同的.
如果可以明确是由某一种药物产生的毒性,该药物可由另一个没有类似副反应的药物取代.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册24在儿童,治疗失败的重要临床表现包括:对治疗有反应的儿童缺乏生长迹象,或对治疗有反应的儿童生长率下降神经发育停滞或发生脑病感染反复发作,如难治性口腔念珠菌病在判断儿童治疗失败前,应首先考虑药物是否按正确方法服用.
必要时,加强家庭有关依从性和服用技巧的教育.
注:不能仅仅依靠临床标准,就做出某一个抗病毒治疗方案失败的结论,除非该儿童已经接受了一段时间的试验性治疗(例如该儿童至少应该已经接受了24周的治疗,表10).
表10婴儿和儿童治疗失败的定义(抗病毒药物治疗超过24周)治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞标准治疗开始有反应的儿童出现生长停滞或开始生长后又生长减慢CD4细胞百分比(对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数)降至治疗前的水平或更低,并缺少可解释短期CD4下降的原因①出现神经发育停滞或脑病CD4细胞百分比(对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数)下降到治疗所达峰值的50%或以下,并缺少可解释的原因①出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤②反复发作的机会性感染,如难治性口腔念珠菌病②①如果患儿没有症状,治疗失败仅仅根据CD4标准而定义,如果条件许可,应当复查CD4细胞计数.
②应当与免疫重建综合征相区别,后者出现在开始HAART治疗的前3个月,并不意味着治疗失败.
(五)血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗有限的资料表明血友病病人输用血制品感染HIV的情况与其他途径感染HIV的情况没有本质区别,但由于蛋白酶抑制剂会增加血友病病人的出血危险,故血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗方案应选择两种核苷类逆转录酶抑制剂加一种非核苷类逆转录酶抑制剂,结合我国现有资源,推荐的首选方案为:d4T+3TC+NVP(服用方法同上)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册25第四章抗病毒治疗的监测一、临床和实验室监测:时间与间隔对抗病毒治疗的病人需要定期随访,随访内容包括临床评估和实验室检查.
病人自我报告和医务人员的临床评估可以对实验室监测起到补充作用.
定期的监测对发现抗病毒药物的毒性和药物副反应以及监测疗效非常有用.
异常的实验室结果应报告给上级临床医师进行评估.
开始接受抗病毒治疗的病人应在治疗开始后的第一个月内每周到所在地区的初级关怀门诊(乡镇卫生院、村卫生所、社区医院等)进行复诊以评估药物副反应和依从性.
如果病人能耐受治疗,病人可在开始治疗的第二个月中每两周到门诊复诊一次.
以后的复诊可以按照实验室监测时间表(表11)进行.
如果病人副反应较严重,应该加强对其的随访支持,并发现可能的并发症,以保证治疗依从性.
要强调的是本表所示随访时间为进行相关检测或监测的时间,并不是仅在本表提到时间才进行随访,随访频率应结合病人情况而定.
表11抗病毒治疗随访时间表*基线月月月月月月月月0.
51236121824所有治疗方案:体重全血细胞计数和分类血糖(空腹)肌酐CD4+细胞计数HbSAg、Anti-HCV胸部X线检查ALT特定方案:AZTHbD4tddI临床:神经障碍D4TddI淀粉酶(疑似胰腺炎)NVPALT肝炎的临床表现皮疹√--√√√√√√√√√√√√√√-√√-√√-√√-EFV妊娠检测ALT皮疹胆固醇、甘油三酯√√-√-----√√---√--√√--√-√-√-√-√---√--IDVCHO、TG、LDH血尿√√__-√-√-√√√√√√√√√D4T胆固醇、甘油三酯注:随着免费抗病毒药物的增加,可能会相应的增加其他检测项目.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册26二、治疗效果的监测和记录医务人员应保存病人的医疗记录,以便长期连贯的记录病人的疾病进展、实验室结果以及药物的使用与调整情况.
除此以外,这些记录还有以下用途:1.
病人的医疗记录对于确保医疗服务体系中各部门服务的质量和连续性非常重要;2.
记录病人的抗病毒治疗史对于选择有效的治疗方案非常关键,这对于整个治疗工作有着特殊的意义;3.
病人的医疗记录可以为省级和国家级的督导与评估提供重要的数据(详见附录十二至十六).
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册27第五章抗病毒治疗的副反应及其处理一、抗病毒治疗的副反应及药物调整抗病毒药物可引起多种副反应,有些较轻微,有些则较严重,甚至会威胁生命.
轻微的药物副反应,如恶心、头痛或失眠、眩晕、疲惫会使病人感到不适,但这些不是严重的问题,可通过对症处理得到缓解,从而增强病人对抗病毒治疗的依从性.
这些药物副反应在治疗开始后的几周内可能较严重,但以后会逐渐好转.
医生应与病人及其家庭成员就可能的药物副反应进行沟通,使其了解可能出现的症状与降低体内病毒载量之间的关系,以及这些症状大部分是自限性的(6至12周),这样有助于病人克服药物副反应,坚持治疗.
治疗中应鼓励病人坚持治疗并定期到门诊复诊,以监测和处理各种副反应,如恶心、腹部痉挛疼痛、肝毒性、严重的皮疹等.
某些药物可能会产生比较严重的毒副反应,病人很难耐受,甚至会危及生命,如果出现这种情况,基层医生应该与当地的专家组成员取得联系,并将病人转诊到上级医生或医院进行治疗方案调整的评估.
如果可以判断毒性反应是因为某一种药物而产生的,可在专家组成员的指导下进行药物替换和方案调整,如用d4T替代AZT(贫血),或用NVP替代EFV(中枢神经系统毒性或妊娠)(详见表12、表13).
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册28表12常见药物副反应和推荐处理方法副反应可能引起因反应的抗病毒药物推荐处理方法恶心绝大多数抗病毒药物给予抗呕吐剂一次只摄入少量食物/液体避免高脂肪、辣或很甜的食物,以及奶制品清汤、淡茶、未经深加工的米可能有益处腹泻绝大多数抗病毒药物,除了3TC抗腹泻药物(如易蒙停)选择易消化的食物(大米、香蕉)一次只吃少量食物避免高脂肪/纤维食物,如粗纤维的蔬菜和水果头痛ddI、AZT扑热息痛可减轻头痛确保充分休息,保持水分和食物摄入避免咖啡因疲乏许多抗病毒药物,除了3TC保持液体和食物摄入,高能量零食避免咖啡因及其他刺激物活动期间注意休息以保持体力轻度皮疹NVP、EFV抗组胺药物能减轻症状防止阳光照射皮肤,避免烈性皂类使用霜或滋润物以保持舒适穿着宽松棉制品腹部绞痛ddI、d4T扑热息痛可减轻疼痛避免暴饮暴食如果绞痛超过3天,病人要报告医生情绪异常恶梦EFV睡前服用EFV对病人提供咨询支持,解释EFV的药物副反应周围神经病变ddI、d4T、AZT考虑使用阿密曲替林、苯妥英或加巴喷丁缓解症状,扑热息痛可有帮助建议病人尽早报告症状和体征,因为他们有可能和剂量有关(更改剂量前,须咨询HIV治疗专家)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册29表13严重药物副反应和处理方法药物副反应可能引起反应的抗病毒药物推荐处理方法(有关更多详细信息,参见下文"常见药物副反应的处理")神经病变d4T、ddI(也可以是HIV造成的,而非抗病毒药物的原因)考虑使用阿密曲替林、苯妥英或加巴喷丁环缓解症状,扑热息痛可有帮助.
胰腺炎d4T(表现为腹痛)症状消失前,所有抗病毒治疗都要停止脂肪代谢异常d4T、PI对体型的改变进行咨询乳酸酸中毒d4T(尤其是合用ddI时)、ddI、AZT如果确诊,停止抗病毒治疗去指定医院找专家咨询风险因素:妊娠;酗酒抑郁、精神异常EFV出现严重抑郁或自杀或精神异常,应去咨询如果出现对自己或他人的暴力倾向,停止EFV治疗并去咨询严重贫血AZT如果Hb或HCT较基线值下降>25%,考虑用d4T替代AZT(向上一级医师咨询)严重皮疹NVP如果出现严重皮疹(全身性、脱皮、粘膜受累),停止所有抗病毒药物(*参见下文的皮疹细节部分—有可能导致Stevens-Johnson综合征)抗组胺药物能减轻症状防止阳光照射皮肤,避免烈性皂类穿着宽松棉制品肝毒性NVP、AZT如果出现黄疸或肝压痛,化验ALT进行评估如果肝功能不良,停止所有抗病毒治疗并向指定医院进行咨询二、常见毒副反应及处理(一)消化系统反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,多由ddI和AZT引起,常出现在治疗的前2个月内,但大多数并不严重,可对症处理,随着时间推移将逐渐好转.
服用抗病毒药物时,如同时进食,可以减少某些消化系统药物副反应,除非药物有特别指出进食限制,如ddI.
在这种情况下仍应鼓励病人继续治疗.
如果病人服用ddI后出现持续性的严重症状,可将ddI更换为3TC.
病人的药物副反应若持续加重或超过2周,需转诊至指定医院进行评估和治疗.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册30(二)骨髓抑制骨髓抑制是服用AZT的一种常见药物副反应.
贫血常在抗病毒治疗的前4个月出现,在此期间应密切地监测Hb和Hct水平.
如果Hb或Hct较基线水平下降>25%,应将AZT换成d4T.
需要指出的是,贫血可能意味着HIV感染或有其他合并感染,尤其是基线CD4较低的病人.
(三)皮疹虽然EFV可导致皮疹,但皮疹主要由NVP引起.
一般发生在治疗的前3个月.
皮疹的分类如表14所示:表14皮疹的分级1/2级轻或中度3/4级重度或可能危及生命皮疹红斑搔痒弥漫性斑丘疹干性脱屑起疱湿性脱屑溃疡粘膜受累疑似S-J综合征毒性上皮坏死溶解多形性红斑坏疽脱落性皮炎如果在NVP导入期出现因药物造成的轻中度(1或2级)皮疹,应延长导入期(每日200mg)直到皮疹改善,然后增加到全剂NVP.
如果在NVP导入期后出现轻中度(1或2级)皮疹,继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药,如氯苯扑尔敏.
治疗中如果出现中度皮疹伴有发热,应报告给临床医生并进行ALT测量,同时应对这些病人进行密切监测,以防症状的进一步恶化.
使用NVP的任何阶段出现3或4级皮疹,应停止所有抗病毒治疗药物,并立即转诊给HIV临床专家处理.
S-J综合征是NVP毒性的一种严重表现.
待皮疹解决后开始含EFV的新方案.
(四)肝毒性严重的肝毒性常和NVP有关,可通过血清转胺酶升高、黄疸和其他的晚期肝炎临床体征被发现(表15).
在含NVP的治疗方案的最初4个月内,如果ALT或AST>200时,抗病毒治疗应该停止,同时咨询专家组成员并监测ALT.
当ALT恢复正常并且症状消失后,开始采用含EFV的抗病毒治疗方案.
合并乙型或丙型肝炎的病人肝毒性较长时间抗病毒治疗后,也有可能发生ALT>200的情况,但是可以继续抗病毒治疗.
合并乙型肝炎的病人,其ALT的升高和肝炎导致的肝细胞损伤的关系更密切,需要更密切监测ALT等肝症状恶化指标,建议每10~14天进行一次监测.
对合并丙型肝炎的病人,通常会发生ALT水平波动,这与肝细胞损伤的关系并不密切,但也需要密切的监测肝的症状和体征有无恶化.
对任何ALT>400的病人,或出现了临床黄疸、瘀点、皮肤容易青紫/出血或扑翼样震颤的病人,应立即向专家组成员咨询.
此时,所有抗病毒治疗应暂停,并对症状进行处理.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册31如果病人接受含EFV的治疗方案,并且为HBsAg+或HCV-Ab+,出现转氨酶升高,可能是因为机体对肝炎的免疫反应.
表15肝毒性/转氨酶升高1级轻度2级中度3级重度4级潜在生命威胁ALT(SGPT)51~100U/L101~200U/L201~400U/L>400U/L(五)周围神经损害主要是由于导致线粒体损伤的ddI和d4T的毒性表现,通常出现在治疗3个月以后.
出现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害,主要由潜在的HIV疾病或CMV感染所致,对于基线CD4计数较低的病人尤其如此(表16).
表16神经损害分级1级轻度2级中度3级重度4级潜在生命威胁肌力轻度下肢肌肉乏力,但仍可行走,和/或;轻度腱反射亢进或减弱.
无法以脚踝和/或脚趾行走,和/或;轻度上肢乏力但仍能完成大多数动作和/或腱反射亢进或减弱.
下肢低垂或足趾无法背屈,和/或近侧上肢无力,完成日常动作困难,和/或行走或从椅中站起需他人扶助肌肉无力,只能卧床反射感觉缺失手指或脚趾感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感)直到脚踝的感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感)和/或手指或脚趾关节失去定位感直到膝或腕部的感觉缺失或减弱和/或中度上肢和下肢感觉缺失四肢和躯体感觉缺失或减弱感觉异常–烧灼、麻木等轻度不适,但不需治疗中度不适;痛觉消失严重不适能力丧失小脑功能轻度共济失调和/或轮替运动障碍意向性震颤和/或语音含糊和/或眼球震颤需帮助才能行走和/或肢体动作不能协调不能站立如果出现了轻度或中度的症状,仍应该按照体重参照标准病人的剂量继续d4T或ddI的治疗.
有关症状可采用复合维生素B治疗,尽管该药未能清楚显示对缓解疼痛或缩短持续时间有效.
阿密曲替林可缓解疼痛,但在3至4周之内效果不明显,在以后的3个月疼痛会逐渐减轻.
病人对这一药物的起效过程应有所了解.
阿密曲替林的起始剂量是睡前50mg,以后增加到每天150mg分3次服用.
服用阿国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册32密曲替林会使服用者发生口干的情况,有些病人可能会觉得难以忍受.
对于接受d4T治疗超过3个月的病人如果出现了3和4级的症状,应停止d4T并改用其他NRTI药物(但不能是ddC).
出现难治性周围神经损害的病人可使用加巴喷丁、地仑丁(苯妥英)或痛痉宁等药物进行治疗.
(六)乳酸酸中毒乳酸酸中毒少见,但可致命,可由任何NRTI类药物引起(因为线粒体毒性),主要为d4T(尤其是和ddI合用时),通常在治疗的前8~9个月不会发生.
病人常有难以归类的症状,可能包括疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻,在晚期常有呼吸急促和气短.
对于先前病情平稳后而在几天内迅速出现以上症状的病人需要考虑乳酸酸中毒.
如果临床诊断可疑,则应停止抗病毒治疗,并立即转诊到指定医院处理.
此时最重要的处理措施是立刻停止抗病毒治疗.
待病人完全恢复后,再重新开始抗病毒治疗,治疗方案可包括加强的PI类药物(PI加利托那韦)和一种NNRTI药物,还可以包括TDF或ABC.
诊断的标准是低血清重碳酸盐、乳酸酸中毒和高肌酸磷酸激酶,但以上指标都不容易测得.
在症状出现后,临床医生应开展阴离子间隙测量,公式为:(Na+)–(Cl-+HCO3-)=阴离子间隙如果阴离子间隙值为12或更高,应立即对病人进行评估,可考虑停止所有抗病毒治疗药物.
负离子间隙值大于16可能会危及生命,应立即停止抗病毒治疗.
测量血清乳酸水平要求具备特殊的采血技术,而且必须用特殊试管并且及时运输,因此通常不被建议作为基层监测手段.
乳酸酸中毒在妊娠时的发生率增加,因此当以上症状出现于妊娠妇女时应特别提高警惕.
在妊娠期应避免d4T/ddI两种NRTI联合使用,因其可导致更高的乳酸酸中毒的风险.
其他危险因素包括:①同时使用甲福明(二甲双胍);②酒精摄入过多;③大量饮酒.
(七)胰腺炎出现于服用d4T或ddI的病人,不常见,但可能出现非常严重的不良反应,特别是服用ddI+d4T组合的病人.
对于出现严重上腹痛、恶心和呕吐的病人,需检查淀粉酶,如淀粉酶升高到400以上,可确诊.
但应注意当出现急性胰腺炎时,血清淀粉酶水平一般在正常范围内.
如果有疑似胰腺炎,应将病人转诊到专家组成员进行评估.
可以使用腹部超声波扫描或CT或MRI进行放射性检查,确定肿胀、变大的胰腺.
如果确诊胰腺炎,停止所有抗病毒药物.
当病人临床恢复并且淀粉酶下降后,考虑恢复采用NRTI的ART,但不要再使用ddI、d4T和ddC.
(八)脂肪代谢异常脂肪分布不均和各种脂肪消耗(脂肪萎缩)是蛋白酶抑制剂的常见药物副反应,但也可在服用d4T的病人中出现.
临床特点包括:向心性肥胖、四肢消瘦、周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失,通常还有高血糖和高血脂.
如果临床诊断可疑,病人应转诊到上级医生或医院进行评估及处理.
脂肪异常分布和脂肪萎缩可发生于任何三联抗病毒治疗,但使用含有d4T或蛋白酶抑制剂的治疗方案更容易发生,通常在治疗的数月或几年后出现.
对于大多国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册33数病人来说,在同一类药物中更换不会有很大的改善作用,但少数人可能通过换药改善这种副反应.
(九)免疫重建综合征对于CD4计数非常低的病人,启动抗病毒药物治疗前3个月有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强.
由于免疫恢复或免疫重建而导致的临床疾病也被称为治疗矛盾反应,通常由免疫功能重建而将隐伏感染暴露所引起,包括一系列临床表现,如发热,淋巴结肿大,以及肺和中枢神经系统受累.
有潜在结核分枝杆菌感染者可发展为有症状的结核病.
免疫重建综合征可以通过原发机会性感染的诊断和治疗来处理,有可能需要使用退烧药物,如阿司匹林和抗炎药物、抗生素.
病人应转诊到上级医生或指定医院进行处理.
应注意不要将免疫重建综合征与治疗失败导致的机会性感染复发相混淆.
疑似免疫重建综合征的处理重点是诊断和治疗出现的机会性感染.
需要注意的是病人在接受抗病毒治疗后可能会很快进展为有症状的结核.
此时,抗病毒治疗应该立即停止,并进行抗结核治疗,一旦病人病情稳定,抗病毒治疗可重新启动(参见"结核和HIV合并感染的病人的抗病毒治疗"一节)如果病人发生了结核以外的其他疾病,抗病毒治疗仍应继续,同时治疗原发感染.
如果无法诊断和/或治疗原发机会性感染,应将病人转诊到上级医生或医院.
更多副反应可参见本手册药物介绍部分(表4-表6).
一线抗病毒治疗方案的潜在毒性和WHO推荐的替换方法见表17.
表17一线抗病毒治疗方案的潜在毒性和WHO推荐的替换用药方案毒性药物替换d4T相关神经障碍或胰腺炎d4T相关脂肪萎缩更换d4T为AZT更换d4T为AZT或TDF或ABCNVP相关严重的肝脏毒性更换NVP为EFV(孕期除外)NVP相关严重的皮疹(但不威胁生命)更换NVP为EFVD4T/3TC/NVPNVP相关威胁生命的皮疹(S-J综合征)更换NVP为LPV/r或SQV/r或IDV/r或NFVAZT相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性更换AZT为d4TNVP相关严重的肝脏毒性更换NVP为EFV(孕期除外,应更换为NFV、LPV/r或ABC)NVP相关严重的皮疹(但不威胁生命)更换NVP为EFVAZT/3TC/NVPNVP相关威胁生命的皮疹(S-J综合征)更换NVP为LPV/r或SQV/RIT或IDV/r或NFVd4T相关神经障碍或胰腺炎更换d4T为AZTd4T相关脂肪萎缩更换d4T为AZT或TDF或ABCD4T/3TC/EFVEFV相关持续的中枢神经系统毒性更换EFV为NVPAZT相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性更换AZT为d4TAZT/3TC/EFVEFV相关持续的中枢神经系统毒性更换EFV为NVP国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册34第六章治疗失败的确定与二线疗方案一、区分治疗失败、药物副反应、依从性不佳与其他因素治疗中应该注意区分治疗失败的原因(表18)是因为药物副反应还是因为耐药.
如果是药物副反应引起的,只需要将引起药物副反应的药物替换即可,而治疗仍可以继续.
这与因耐药而导致的治疗失败具有本质区别.
此外,在判断治疗失败时还应考虑到其他可能的因素,如病人的依从性(与药物副反应有关或无关)、吸收不良综合征、药物相互作用,免疫重建综合征等.
表18怀疑治疗失败时需要考虑的其他影响因素药物副反应药物副反应有可能影响病人接受抗病毒治疗的能力,分析药物副反应的类型以及严重程度,并对症处理(如应用抗呕吐药、抗腹泻药),可考虑调整治疗方案依从性病人是否按正确的时间表服用药物和剂量,病人是否遵从了服药对饮食的要求吸收不良是否有提示病人对药物吸收不良的指征药物相互作用(药物动力学)对病人服用过的所有药物进行回顾,包括中草药,寻找与抗病毒药物有潜在相互作用的药物,尤其是那些可降低血药浓度的药物.
[详见附录10–药物的相互作用]免疫重建综合征免疫重建综合征通常会以机会性感染形式出现,如果在抗病毒治疗的最初3个月内出现症状,考虑免疫重建综合征的可能二、治疗失败的确定当充分考虑了依从性、药物副反应的耐受性、药物动力学原因和免疫重建综合征等因素,并且都进行了排除之后,临床医师必须考虑有可能出现整个治疗方案的失败,包括免疫学、病毒学和临床失败.
可从3个方面确定治疗失败1.
临床失败:通过疾病进展来评估,如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染.
2.
免疫学失败:进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降,低于了病人的基线CD4水平,不能用其他合并感染来解释.
3.
病毒学失败:进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高,提示病毒对抗病毒治疗耐药.
治疗失败的临床表现是最后才出现的.
治疗失败首先表现为病毒载量的增加(病毒学失败),然后是CD4细胞计数的下降(免疫学失败).
因此,当病人出现机会性感染时,他们的病毒学和免疫学失败已经发生几个月的时间,并且已经携带着耐药的病毒株了,这时应向更高级的专家咨询,以进一步评估耐药性并进行可能的方案调整.
如果有停止抗病毒药物治疗的必要,参见"如何停止抗病毒治疗".
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册35临床失败和CD4相关治疗失败的确定见表19.
由于病毒载量的检测目前还无法普遍提供,因此建议首先采用CD4细胞计数的标准来确定治疗失败.
不过,如果能够进行定期的病毒载量检测,则可以及时发现治疗失败以及调整治疗方案.
在进行方案调整时应在更上一级的医院及有经验的临床医生指导下进行.
表19治疗失败的临床和CD4细胞计数定义(成人和青少年)治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞计数标准出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤①②③先前的机会性感染重新出现②HIV感染WHO分期三期状况(包括但不仅限于HIV消瘦、不明病因的慢性腹泻、不明病因的持续发热、复发性侵袭性细菌感染或者复发性/持续性粘膜念珠菌感染)出现或复发CD4细胞计数恢复到或低于治疗前的基线,没有其他伴随感染能解释短期的CD4下降③CD4细胞计数由治疗峰值下降>50%,没有其他伴随感染能解释短期的CD4下降③①应与免疫重建综合征相区别.
免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征,是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应,这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现.
②结核的复发不一定表明HIV感染的进展,因为可能再次感染结核.
需要进行临床评估.
③如果病人的症状不典型,并且治疗失败仅仅由CD4细胞计数来定义,则应考虑在更换疗法前复查CD4细胞计数.
三、抗病毒治疗的停止有许多原因需要暂停或停止抗病毒治疗.
病人必须明白,在没有得到专业医务人员的指导以前,他们不能擅自停止服用抗病毒药物.
药物调整或治疗停止都必须在专业医师的指导下进行.
在需要停止抗病毒治疗时,必须采取一种安全的方式,以最大限度的避免因停药产生的耐药性.
一般认为,如果同时停止所有抗病毒药物可以避免因为只服用一种或两种抗病毒药物而产生的耐药株.
但当NVP或EFV作为疗法的一部分时,则不符合上述原则,因为这些NNRTI类药物的半衰期是25至55小时,而NRTI类药物(如ddI、d4T、3TC和AZT)的血清半衰期是1~7小时.
当停止含NVP或EFV的治疗方案时,建议在停止NNRTI药物的5~7天后再停止NRTI药物.
停止了抗病毒治疗后,应密切监测病人CD4计数,因为当CD4细胞计数水平下降到一定程度时可能需要进行机会性感染的预防性治疗.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册36四、二线治疗方案必须重视对一线治疗方案及其依从性的支持.
由于目前国家免费提供的抗病毒药物种类非常有限,又无能力进行常规病毒载量监测以及早发现治疗失败,给寻找有效的二线治疗方案造成困难.
如果一个病人依靠临床表现判断为治疗失败时,实际上其治疗失败早在数月前已经发生,这个病人很可能已经发展到对多种NRTI类药耐药,如果使用两个新的NRTI类药物组合再加上一个蛋白酶抑制剂(比如IDV)进行治疗,由于病人已经对NRTI类药物耐药,因此实际上病人是在接受IDV的单药治疗,则可迅速导致蛋白酶抑制剂类药物的耐药.
由于这个原因,除非可获得更多的药物,否则目前在国家免费治疗工作中没有可推荐的二线方案.
因此,本手册推荐病人继续原来的治疗方案,因为这还是有助于降低病人的患病率和死亡率.
即使这样也要强调对治疗依从性的重视,因为很多患者当面对治疗失败时很可能会失去希望.
临床治疗失败临床治疗失败者应继续原来的治疗方案,并治疗出现的机会性感染和临床症状.
免疫学治疗失败.
免疫学治疗失败者应继续原来的治疗方案.
病毒学治疗失败在免疫学和临床治疗失败前,通过常规的病毒载量监测早期发现治疗失败,可以选择的二线方案包括RTV增强的蛋白酶抑制剂和两个新的NRTI,可考虑使用TDF,ABC.
WHO推荐的二线方案见附录十一.
注:TDF,ABC不在国家免费提供的药物目录里五、儿童的二线治疗方案注:目前可获得的抗病毒药物还无法组成儿童的二线治疗方案.
建议一线治疗方案失败的儿童在没有严重的毒性的前提下继续原治疗方案在条件或资源许可的情况下,对一线药物治疗失败的儿童,其二线治疗方案需要更改主要的NRTI类药物,其更改的原则与成人相同(如将AZT+3TC改为ABC+ddI),再加一种蛋白酶抑制剂.
一线治疗方案二线治疗方案D4T或ZDVABC+3TC+ddI+NNRTI:NVP或EFV+PI:LPV/r或NFV,或体重大于和等于25kg时为SQV/r国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册37第七章抗病毒治疗的依从性抗病毒治疗的依从性不论对个体治疗还是整个治疗工作的成功都具有举足轻重的意义.
对治疗依从性的研究显示,高度的依从性与良好病毒学结果和临床疗效有关,为确保抗病毒治疗的疗效,应至少保证95%以上的治疗依从性,依从性对抗病毒治疗功效的影响见表20.
如果不按时不按量服药,产生耐药性的危险会很高,因为当体内的药物水平较低时,病毒会大量繁殖,这就是为什么一定要按时按量服药.
由于目前的免费抗病毒治疗所能提供的抗病毒药物种类有限,因此确保良好的治疗依从性从而保护这些方案能够长期使用是非常关键的.
所以治疗教育和治疗支持是关怀的重要组成部分.
表20依从率对抗病毒治疗功效的影响依从率病毒载量3个月后在检测线以下95%100%90-95%64%80-90%50%70-80%25%95%的依从性并须终生服药以保证治疗的成功抗病毒药物是可以救命的药,但你的生命决定于你是否每天都能按时按量服药抗病毒治疗并不能治愈艾滋病,也不能防止将病毒传染给他人,因此你必须坚持继续服药仍然必须要使用安全套,进行安全的性行为抗病毒药物很可能会带来副作用.
大多数副作用会自行消失,有些副作用可以通过调整饮食或其他药物来缓解.
目的是制定一个方案以便为你提供支持,帮助你正确服药在任何情况下你都不应由于副作用停止服用抗病毒药物,除非你已经向专门的HIV医生咨询并得到认可如果服药不规范(不遵守服药方法),你的疾病会继续进展,身体状况会变坏.
这种情况不是马上就会出现的,可能会需要几周、几个月甚至几年正确服药必须每天都要按时按量服药,不能擅自停药了解正在服用的药物是否在食物方面有什么要求如果漏服,尽快服用下一次药物,但不要加倍服用不要将自己的药分与他人服用.
这些药是给你的,应该由你自己服用同伴、家人和朋友的支持向家人或信任的人公开HIV感染状态有助于病人增加治疗的依从性;与病人经常性或日常接触的这个人可以提供情感支持,同时提醒病人按医嘱服用抗病毒药物协助组织同伴和/或朋友支持小组:这可以为HIV感染者和患者提供精神和心理支持建议和鼓励病人的配偶(性伴)和子女接受HIV检测,尽早了解他们是否也需要关怀和治疗考虑指定一位"服药监督员"或"伙伴",陪伴病人复诊并在较困难的开始阶段提供治疗支持设计随访和治疗方案协助病人设计监督服药方案、随诊安排,如:社区外展工作者访问病人观察病人的处理情况;如何/什么时候再给病人提供抗病毒药物,以保证病人家中的药物的连续供应;帮助解决在治疗中可能遇到的会影响规范治疗的困难,比如害怕因服药而暴露感染状态等;病人需要帮助或状态不佳时向谁求助.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册39附录附录一WHO对HIV感染的分期WHO对成人和青少年HIV感染分期临床Ⅰ期1.
无症状期2.
全身淋巴结肿大生活质量评分1级:无症状、活动正常临床Ⅱ期3.
体重下降,原来体重的10%8.
无原因的慢性腹泻>1个月9.
无原因的长期发热(间断或持续)>1个月10.
口腔念珠菌病(鹅口疮)11.
口腔毛状黏膜白斑12.
肺结核13.
严重的细菌感染(如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级:有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月18.
肺外隐球菌病19.
除外肝、脾或淋巴结的CMV感染(如视网膜炎)20.
单纯疱疹病毒感染,皮肤粘膜感染>1个月,或内脏感染21.
进行性多灶性脑白质病22.
任何播散性流行性霉菌病23.
食管、气管、支气管念珠菌病24.
非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25.
非伤寒沙门氏菌败血症26.
肺外结核27.
淋巴瘤28.
卡波西肉瘤国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册4029.
HIV脑病(2)生活质量评分4级:有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%注释:(1)HIV消耗综合征:体重下降>10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月.
(2)HIV脑病:认知障碍或/和运动功能失调,影响每天的活动,持续数周到数月,除HIV感染外,无法用其他疾病解释上述情况.
WHO对儿童HIV感染的分期临床Ⅰ期1.
无症状2.
全身淋巴结病临床Ⅱ期3.
病因不明的慢性腹泻,持续时间>30天4.
新生儿期以外严重的持续性或复发的念珠菌感染5.
不明原因的体重减轻或发育不良6.
不明原因持续性发热,持续时间>30天7.
除败血症或脑膜炎外,反复的严重细菌感染[即骨髓炎,细菌性(非结核性)肺炎,脓肿]临床Ⅲ期8.
AIDS相关的机会感染9.
原因不明的发育不良("消耗症状")(*)10.
进行性脑病11.
恶性肿瘤12.
复发性败血症或脑膜炎(*)持续体重减轻>基线体重的10%,或除外其他原因或疾病,在1个月以上的时间内连续测量2次,在身高体重图上,体重下降小于5个百分点.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册41附录二抗病毒治疗流程图纳入关怀通过VCT按照国家规范发现病人WHO分期,CD4经济条件,出示身份证治疗前准备没有机会性感染或者已控制依从性准备治疗前教育依从性评估家庭动员未接受过治疗的病人有过治疗史的病人TB/HIV混合感染孕妇儿童实验室监测副反应处理依从性支持确定治疗失败如果停止抗病毒治疗,应继续提供其他的医疗关怀和支持申请抗病毒治疗抗病毒治疗的评估适宜,提供治疗不适宜,制定随访计划怀疑治疗失败,首先寻找原因免疫重建综合征依从性不佳治疗失败肝功异常药物副反应吸收障碍血友病治疗中的监测和支持药物间相互作用国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册42附录三抗病毒治疗的转诊指标基层卫生人员如果遇到下面的问题应该及时将病人转诊到有经验的医生处做进一步的评估和处理.
下列所提到的情况可能并不全面,如果当无法判断是否应将病人转诊,最好向上级医疗单位或医生咨询,同时转诊病人.
村/区水平→转诊到乡或初级的卫生机构新发皮疹或皮疹加重新近发热新发口腔疼痛恶心呕吐超过2天(可能会影响依从性)新发疼痛或腹部不适,腹部压痛超过2天新发黄疸新发排尿困难、尿痛、血尿极度乏力或虚弱肢端麻木或烧灼感进展意识混乱(如果病人服用EFV)新发持续性咳嗽或呼吸困难无法解释的出血如鼻血或容易出现皮肤外伤在治疗中怀孕有明显证据表明病人没有规范服药病人希望停止抗病毒治疗乡或初级卫生机构→转诊到县级指定医院全身性皮疹,出现剥落或疼痛发热伴水泡或其他粘膜损伤严重腹泻或治疗后仍持续性腹泻治疗后仍无法缓解的恶心呕吐腹痛加重超过2天,或伴恶心呕吐重度乏力,虚弱,乳酸酸中毒可伴有气短重度乏力,虚弱,苍白,无法解释的出血或易受外伤(检测全血细胞计数)怀疑因服用IDV而产生的肾结石,需外科处理或调整用药方案肢端麻木或烧灼感,对症处理无效意识混乱(如果病人服用EFV)出现机会性感染的症状和体征,如念珠菌感染、脑膜炎、呼吸困难等或结核在治疗中怀孕病人希望停止抗病毒治疗本级具备基本的实验室检测条件,监测中发现ALT升高或Hb或全血细胞计数异常,寻求专家组成员调整治疗方案县级医院→咨询市、省或国家级专家调整某个药物后副反应仍无改善,考虑换掉整个方案治疗中出现严重肝毒性,ALT>200,询问处理办法在抗病毒治疗前ALT>400,询问是否开始治疗怀疑乳酸酸中毒,询问处理办法诊断出新发机会性感染,或怀疑病人出现免疫重建综合征排除其他因素后,怀疑治疗失败慢性疾病尚未控制的情况下考虑开始抗病毒治疗国家免费抗病毒治疗工作手册-43-附录四免费抗病毒治疗及依从性教育符合国家免费抗病毒治疗的病人在治疗开始前应接受关于免费治疗、抗病毒药物和依从性基本知识的教育.
下面是在对病人教育时应向病人提供的基本信息,每个病人还应根据其不同的治疗方案进行相应的特殊教育.
关于免费抗病毒治疗国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物,具体药物根据国家有关文件而定其他相关费用,如实验室检测、常见机会性感染治疗用药费用,根据各地情况和规定予以适当减免,同时病人本人可能需要承担部分治疗和检测费用免费提供的抗病毒药以及减免的常见机会性感染治疗用药种类有限,如遇病情严重或其他特殊情况,需要的特殊治疗或用药,所需费用由病人本人负担为保证对治疗工作的管理,国家要求接受免、减费治疗的病人须出具本人身份证;农村中的病人须同时出具所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明;城市中的病人须同时出具所在居民委员会开局的生活困难证明,并签署未享受基本医疗保险等社会保障制度的声明.
这些个人基本信息,除去政府负责治疗管理的部门外,保证不会向外界泄露国家对何时开始抗病毒治疗有明确的标准,对于不符合条件的应定期(每6个月)到指定的医疗机构进行随诊,对于有机会性感染的病人需要先进行机会性感染的治疗,待病情稳定后再开始抗病毒治疗关于抗病毒药物抗病毒治疗并不能治愈艾滋病,但如果规范治疗,可以抑制体内病毒的复制、延长生命、提高生活质量抗病毒治疗是一种终生的治疗,病人需要了解并且做出长期按要求治疗的承诺所有的抗病毒药物都有可能产生毒副反应.
但大部分是可以处理的,并且可以在治疗开始后的4-8周逐渐减轻或消失.
在很少的情况下,会出现严重的毒副反应,甚至会危及生命.
因此病人需要按要求定期到指定医疗机构随访,以便监测毒副反应有些抗病毒药物(EFV)会对胎儿产生致畸性,因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明,以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物,对于没有生育计划的妇女应该避孕,并在意外怀孕时咨询医生,以便采取相应的措施即使开始了抗病毒治疗,仍然需要避免可能造成传播的危险行为,保证安全的注射和性行为关于抗病毒治疗的依从性正确地进行抗病毒治疗非常重要,只有按时按量的服药才可以保证长期的治疗有效性不能将自己的抗病毒药物分给别人服用,每个病人都有自己特殊的治疗方案和治疗剂量如果漏服,尽快补服,但不要在下次服用双倍剂量来弥补抗病毒治疗的治疗方案包括至少3种药,漏服或擅自换药、停药都会导致治疗的失败国家免费抗病毒治疗工作手册-44-如果不规范服药,会导致耐药性的出现以及抗病毒治疗的失败.
这些可能不会马上出现,需要数周到数月的时间才能显现出来.
耐药性的出现会对将来有效的治疗产生长远影响.
一线方案是最有可能进行长期治疗的方案,因此必须强调抗病毒治疗的依从性如果病人想停止治疗,在停止前需要咨询他们的医生现实中,可能很难记起按时服药,加强服药依从性的一个策略是病人将自己的感染状态告诉一个自己能够相信的人,这个人可以帮助其每天提醒病人按时服药国家免费抗病毒治疗工作手册-45-附录五依从性评估有很多方法可以帮助评估和支持抗病毒治疗的依从性.
依从性准备和评估的目标是确保病人能够达到大于95%的治疗依从性.
很难准确预测那个病人会有较好的治疗依从性,但是下面的方法可以用于帮助病人和医务人员对病人可能的治疗依从性进行判断.
对于在依从性评估中不能通过的病人并不意味着就将永远不能接受抗病毒治疗.
病人和医务人员应共同努力采取措施改善其依从性,并继续进行依从性的评估,直到确信病人能够保证治疗依从性.
各地可根据自己的情况采用其他的方式进行依从性评估.
评估模式一1、通过三次预约门诊选择那些有较好依从性的病人,每次门诊的内容为:(1)告诉病人抗病毒治疗的条件,包括医学条件、经济条件和依从性条件.
(2)对病人开展关于抗病毒药物的教育,并讨论可能遇到的现实问题,如向家人公开感染状态、药物副反应以及规范治疗的重要性.
(3)确定可以作为服药督导员的家人或朋友,同时建议病人将服药督导员一同带到医院接受抗病毒治疗的教育.
(4)为病人制定治疗计划,明确病人如何接受治疗(最好将每日服药与日常生活结合,如进食、上班等,以拟定一个简单的服药计划).
治疗计划应明确谁将负责提醒病人服药,以及如果治疗中出现问题,病人应去找谁.
(5)在完成了3次预约门诊后,如果病人和医生认为病人已经为治疗的依从性做好准备,则可共同签署"抗病毒治疗知情同意书"(参见附录八).
建议负责支持病人治疗的家属或朋友也一同签署该协议.
2、在这几次门诊中,可以进行基线实验室检测,以帮助选择合适的抗病毒药物和评估患者的临床状态评估模式二病人对抗病毒治疗的依从性可以通过病人对其他治疗的依从情况来评估,比如治疗结核或其他感染的治疗.
如果一个病人能够每天严格按照要求完成这些治疗,则说明他有着很好的依从性,能够对抗病毒治疗也可有很好的依从性.
这也是一种依从性评估的方法.
许多病人在开始抗病毒治疗前需要先治疗机会性感染,以达到抗病毒治疗的要求.
1、结核的治疗:合并结核感染的病人应在开始抗病毒治疗前至少进行2周至2个月的抗结核治疗,通过评估病人对结核治疗的依从性可以大致评估以后对抗病毒治疗的依从性.
2、卡氏肺孢子虫肺炎的治疗和预防:卡氏肺孢子虫肺炎的治疗和复方新诺明预防通常需要1至2个月的时间,可以通过对卡氏肺孢子虫肺炎治疗和预防的依从性评估来估计以后抗病毒治疗的依从性.
也可通过其他需要每天坚持服药的治疗来评估依从性,选择出可能依从较好的病人.
比如在一些地区可以通过美沙酮替代治疗项目来评估.
国家免费抗病毒治疗工作手册-46-附录六咨询与心理支持的策略由于HIV感染是终生且无法治愈的,因此所有感染者都需要得到心理上的支持.
耻辱感和歧视经常会导致病人被孤立,害怕公开他们的感染状态.
心理支持是HIV关怀的一部分,贯穿感染者的整个生命过程,从HIV感染的确诊,到整个治疗过程尤其是抗病毒治疗,最后再到临终关怀.
下面所述是为病人和其家庭提供咨询与支持的策略.
通过国家或社区非政府组织的努力,会有越来越多的资源支持感染者和病人.
咨询时的注意事项找到病人最关心的事情注意倾听的技巧,在说之前注意先听,允许使用沉默,不加判断的倾听,使用好肢体语言,记住理解与建议同样重要理解病人的担心和害怕,给病人一个安全的机会来讨论他们的感受,要让他们感到被理解被接受让病人知道他们并不是孤独的或孤立的,很多人都会有同样的感受和担心让病人知道他们可以得到很多的心理和社会的帮助,帮助病人解决最急迫的需求保证病人的隐私不被暴露,尊重病人对于刚接到HIV阳性诊断的病人给予接受结果的时间提供即时的情感支持,让他们知道他们的感受是正常的告诉病人这是可以治疗的讨论未来几天的计划动员各种资源帮助病人接受现实,包括同伴支持讨论公开感染状态以及对耻辱感和歧视的恐惧讨论公开感染状态的重要,支持病人向信任的人公开感染情况以保护隐私帮助病人寻找向伴侣、家人公开的方法,并为日后的公开制定计划.
同时可以帮助安排感染者和他所希望见到的人见面对于那些不愿公开的病人,要确保其隐私不受侵害,同时寻找公开感染状态的障碍,并与病人讨论这样做对己对人均有害处,鼓励并让病人练习如何去开口对于一些害怕暴露感染状态后会遭到性伴暴力的妇女,以及那些在性生活上处于被动地位的妇女,应向她们特别提供关于处理这些问题的咨询,并强调其重要性.
寻找其他HIV感染者以及已经公开身份的感染者进行同伴教育一些病人可能会看到有人正在接受抗病毒治疗而提出自己也要服药的要求,应想办法予以解决关怀及社区支持的咨询提供现有社区关怀的有关信息,包括:社区工作者可以在病人住地提供帮助;卫生中心与指定医院的专业医生联系,提供定期的基本关怀;病人可根据其需要在各级得到关怀与照顾提供HIV感染的基本知识、可获得的关怀和治疗服务,及提供地点或部门国家免费抗病毒治疗工作手册-47-了解病人关于服务费用的顾虑告知病人可得到的社区支持,包括同伴支持团体,其他支持团体,生产自救活动,合适的家庭关怀和孤儿关怀对于正在接受抗病毒治疗病人顾虑的咨询发现病人是否担心因被别人看见服药而暴露感染状态;鼓励病人向亲密的家庭成员公开身份因接受抗病毒治疗而身体状况得到改善的病人可能会担心应如何向一些不太熟悉的朋友或同事解释这种变化与病人谈论他们所遇到的特殊的副反应,向其提供支持,并帮助其通过简单的办法缓解症状;鼓励病人将所有的治疗情况告诉照顾他的医务工作者,并确定病人知道如果症状加剧他应该去找谁确保病人知道大部分副反应都可以在治疗的最初2个月内自行缓解,以及坚持治疗的重要,在表示理解的同时加强依从性强调有效地治疗可以给病人带来希望并使其受益,以及依从性对于长期保持健康的重要接受抗病毒治疗儿童的父母或监护人可能需要特殊的支持,以便将那些并不好吃的药给孩子喂下去,以及应如何减少药物的副反应;同时应该了解,当孩子因为垂直传播或血液制品而感染HIV时,其父母会感到非常的内疚对于希望怀孕的妇女,仔细倾听她们的顾虑并提供关于HIV和妊娠的信息;对于已怀孕妇女,要考虑到孩子的安全,以及抗病毒治疗对孩子的影响.
母乳喂养问题给阳性母亲带来很多压力,不仅需要正确的信息支持,还需要精神的支持针对青少年的咨询和支持感染了HIV的青少年可能还要照顾生病的父母或者兄弟姐妹,因此更需要向他们提供心理支持,解决内心的恐惧和挫折感当缺乏朋友的支持时,可能会产生极度消极的情绪;注意可能产生的绝望和自杀倾向,动员各种支持,包括其他感染者和病人通过有效的治疗增强患者的希望,鼓励病人向好友公开感染状况,以便获得更多的支持询问病人对治疗的了解程度,并向病人提供正确的信息,避免因错误的信息使病人产生错误的理解和不必要恐惧鼓励病人定期接受医疗随访,以便了解自己的健康状况支持病人从事正常的活动或社会工作,并在健康状况良好的情况下为自己的未来设定长远目标注意儿童或青少年因父母病重或病故而产生的悲观情绪长期无法消退国家免费抗病毒治疗工作手册-48-附录七直视下督导服药(DOT)(我国使用的DOT模式)直视下督导服药是确保治疗依从性的重要方法.
下面是目前在我国使用的4种督导服药模式.
各地在实施中可以根据各自不同的情况制定不同的督导服药模式:模式一监服员:从村子里所有正在接受抗病毒治疗的病中人推选出.
工作方式:每一个监服员负责照顾附近的10-15个服药病人.
按要求完成一个病人的服药督导工作,监服员每月可以获得10元的劳务费.
监服员需要每3天从村卫生所或乡医院取药一次,然后每天将药物送到其负责的病人手中.
对每个监服员的要求还包括每天进行家访,只有按要求完成一定的随访量才能得到全部的劳务费,否则要扣除部分甚至全部.
在家访的过程中,监服员不仅仅要监督服药,还要提供同伴教育和支持、心理支持,并且及时发现因各种原因无法按时服药的病人.
所有的监服员要定期召开会议,以交流工作中的问题和经验.
适用地区:本模式适用于病人较集中,并且歧视问题较轻的地区.
优点:病人可以最大限度地参与治疗,并且容易被其他病人所接受.
通过支付劳务,可以改善监服员及其家庭的经济状况,这对监服员自己的治疗也是有利的.
不足:按要求完成所有服药计划的病人并没有得到任何奖励,因此他们继续按要求完成服药计划的热情可能会降低.
模式二监服员:村干部.
工作方式:同上.
适用地区:本模式适用于歧视仍较严重的地区,村干部可以利用他们职务和日常工作来实施家访以减少病人暴露的可能.
优点:本模式是在歧视较严重地区可采用的一种监服方法.
不足:同上,且病人没有充分参与治疗.
模式三监服员:受村民尊敬的村民志愿者,不一定是HIV感染者.
工作方式:与模式一相似,监服员每天早上带着抗病毒药和水到其负责的病人家中,将药和一杯水交给病人,看着病人将药服下.
对于那些能按要求完成所有服药计划的病人,每月会得到一些鸡蛋作为奖励.
适用地区:本模式适用于病人较集中,并且歧视不是很严重的地区.
优点:采取服药到口是治疗依从性的有力保证,同时按要求完成服药计划的病人可以得到奖励,这可以提高病人规范服药的积极性.
不足:病人参与不够,缺乏对监服员工作的监督.
国家免费抗病毒治疗工作手册-49-模式四监服员:服药病人的家庭成员.
工作方式:负责监督服药的家庭成员在治疗开始前必须接受有关抗病毒治疗的教育,并承诺负责每天照顾病人.
家庭成员要记录病人每天的服药情况,并将记录表送到医生处备案.
适用地区:只要有很好的家庭动员和支持都可以采用此模式.
优点:本模式是所有4种模式中最符合成本效益的模式,可以有效的减少来自外界的耻辱感和歧视并可保护隐私.
不足:只有在病人能够向家人公开其感染状态的情况下采可以采取此模式,因此鼓励病人至少向一个家人或朋友公开并感染状况是非常重要的.
国家免费抗病毒治疗工作手册-50-附录八免费抗病毒治疗知情同意书本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺:1.
医生已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明,包括:(1)免费范围、费用负担;(2)抗病毒治疗的基本知识,包括药物及其副作用;(3)治疗流程;(4)治疗中的注意事项.
2.
我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项,并做以下承诺:(1)积极配合医生,按照要求进行规范的治疗,包括:-严格按时服药,不漏服、不擅自停药-严格按量服药,不擅自减量-不将药物分给他人服用-严格按医生确定的方案服药,没有医嘱不擅自更改方案和剂量(2)严格按照要求定期进行随访;(3)及时报告发生的药物副反应,以使其能及时评估并采取措施处理.
病人签字:医生签字:日期:证人(家属或朋友)签字:国家免费抗病毒治疗工作手册-51-附录九退出治疗协议书患者因(原因),无法继续抗病毒治疗,经负责医生与病人共同协商,决定正式退出治疗.
退出抗病毒治疗后,有关医疗部门将继续为其提供其他的医疗服务.
患者签字:医生签字:日期:国家免费抗病毒治疗工作手册-52-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用NRTIs因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物齐多夫定(AZT)司他夫定(d4T)去羟肌苷(ddI)美沙酮无数据水平:d4T↓27%,美沙酮无变化无需调整剂量水平:ddI肠衣片无变化ddI缓冲片AUC↓63%,美沙酮无变化剂量:ddI肠衣片无需调整.
ddI缓冲片可考虑增加剂量或维持标准量利巴韦林利巴韦林抑制AZT磷酸化;如有可能应避免配伍使用、或严密监测病毒学反应无数据不推荐配伍使用.
利巴韦林增加细胞内ddI活性代谢产物的水平,可引起严重的毒性作用去羟肌苷无数据配伍使用可见周围神经病变、乳酸性酸中毒和胰腺炎;谨慎使用,且仅当潜在治疗收益大于潜在危险时使用无数据茚地那韦(IDV)无数据ddI缓冲片和IDV合用时:水平:IDVAUC↓;在服用ddI缓冲片之前1hr或之后再服用IDV.
无数据拉米夫定+(阿巴卡韦或去羟肌苷)无数据无数据无数据西多福韦更昔洛韦(GCV)无数据无数据ddI+口服GCV:ddIAUC↑111%;GCVAUC↓21%;还未确定ddI和口服GCV配伍时适当的剂量水平.
AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
国家免费抗病毒治疗工作手册-53-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续一)NNRTI因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物奈韦拉平(NVP)依非韦仑(EFV)抗真菌药酮康唑水平:酮康唑↓63%.
NVP↑15-30%.
剂量:不推荐无数据抗生素利福平水平:NVP↓20%-58%.
病毒学结果不确定;存在肝毒性增加的可能.
不推荐配伍使用;如果合用应仔细随访水平:EFV↓25%.
剂量:考虑EFV↑至800mgqd.
克拉霉素水平:NVP↑26%.
克拉霉素↓30%.
观察疗效或换用其他药物水平:克拉霉素↓39%.
观察疗效或换用替代药物口服避孕药水平:炔雌醇大约↓20%.
使用其他的或额外的避孕方法水平:炔雌醇↑37%.
其他成分无数据.
使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀无数据无数据普伐他汀无数据无数据抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英未知.
谨慎使用.
监测抗惊厥药物水平谨慎使用.
监测抗惊厥药物水平美沙酮水平:NVP不变化.
美沙酮:显著↓.
逐步增高美沙酮剂量至有效美沙酮:显著↓.
逐步增高美沙酮剂量至有效其他无数据如与华法林同时使用,注意监测国家免费抗病毒治疗工作手册-54-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续二)PI因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物茚地那韦(IDV)利托那韦*(RTV)抗真菌药酮康唑水平:IDV↑68%剂量:IDV600mgtid水平:酮康唑↑3X剂量:慎用,酮康唑每天不要超过200mg抗生素利福平水平:IDV(无增效剂)↓89%;IDV(有增效剂)↓87%;配伍禁忌水平:RTV↓35%.
剂量:不变.
肝毒性可能会增加如RTV是惟一的PI,配伍可导致丧失病毒学反应.
应考虑其他抗生素,如利福布汀克拉霉素水平:克拉霉素↑53%无需调整剂量水平:克拉霉素↑77%剂量:中、重度肾功能不全者调整克拉霉素剂量口服避孕药水平:炔诺酮↑26%炔雌醇↑24%无需调整剂量水平:炔雌醇↓40%使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用阿托伐他汀(ATO)水平:可能会增加AUC.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测水平:当与SQV/RTV同时使用时↑450%用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测普伐他汀无数据水平:当与SQV/RTV同时使用时↓50%无需调整剂量抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英卡马西平显著↓IDV的AUC.
考虑替代药物.
卡马西平:与RTV合用时血清水平↑.
慎用.
监测抗惊厥药水平.
美沙酮美沙酮水平无变化.
美沙酮↓37%.
监测并在需要时逐渐增加剂量.
可能需要↑美沙酮剂量.
勃起功能障碍药物西地那非西地那非AUC↑3倍.
慎用.
开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用西地那非AUC↑11倍.
慎用.
开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用其他柚子汁使IDV水平↓26%.
维生素C>/=1克/天可使IDV的AUC↓14%、Cmin↓32%.
伊曲康唑:将IDV(无增效剂)剂量调整为600mgTID;伊曲康唑不要超过200mg每天2次RTV增效方案:见RTV很多可能的交互作用:地昔帕明↑145%;减量曲唑酮AUC↑60%.
使用最低剂量,监测中枢神经系统和心血管副作用.
茶碱水平↑47%,监测茶碱水平AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
Cmin:多剂量给药的最低血药浓度.
*与利托那韦配伍可能会降低血液浓度的药物:抗凝剂(华法林),抗惊厥药(苯妥英、双丙戊酸、拉莫三嗪),驱虫药(阿托伐醌).
国家免费抗病毒治疗工作手册-55-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续三)PI(续)因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物沙奎那韦(SQV)洛匹那韦(LPV)抗真菌药酮康唑水平:SQV↑3X剂量:如酮康唑剂量>200mg/天,观察有无更多的腹泻、恶心、腹部不适并相应调整剂量水平:LPVAUC↓13%.
酮康唑水平↑3倍.
剂量:慎用.
酮康唑不要超过每天200mg抗生素利福平水平:SQV↓84%.
禁忌,除非RTV+SQV合用.
剂量:SQV/RTV400/400mgBID,利福平600mgqd或3x/周水平:LPVAUC↓75%.
不应配伍使用.
LPV/r与利福平合用时的安全和有效剂量还没有确定∑克拉霉素水平:克拉霉素↑45%.
SQV↑177%.
不调整剂量水平:克拉霉素AUC↑77%.
剂量:中、重度肾功能不全者调整克拉霉素剂量口服避孕药无数据水平:炔雌醇↓42%.
使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用阿托伐他汀(ATO)水平:与SQV/RTV合用时↑450%.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测阿托伐他汀AUC↑5.
88倍.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测普伐他汀水平:与SQV/RTV合用时↓50%无需调整剂量普伐他汀AUC↑33%,无需调整剂量.
抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英未知,但可能显著↓SQV水平监测抗惊厥药水平很多可能的交互作用:卡马西平水平与RTV合用时水平↑.
慎用.
监测抗惊厥药水平苯妥英:当合用时↓LPV,RTV,以及苯妥英的水平.
避免同时时用美沙酮美沙酮AUC↓20%.
当与SQV/RTV400/400mgBID共同使用时剂量:对此PI方案无需调整剂量,但监测并在需要时逐渐增加美沙酮剂量美沙酮AUC↓53%监测并在需要时逐渐增加剂量可能需要↑美沙酮剂量勃起机能障碍药物西地那非西地那非AUC↑2倍.
使用西地那非25mg作为开始剂量与RTV合用时西地那非AUC↑11倍.
谨慎使用开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用其他柚子汁↑SQV水平地塞米松↑SQV水平由RTV增效的方案:参见RTV参见:RTV中其他部分AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
∑RTV-SQV和LPV-RTV方案显示,RTV在某种程度上会补偿利福平的诱导效应,但数据有限.
在一个小规模的试验里,需要较高剂量的RTV(达每剂400mg)或将LPV/RTV剂量提高到800/200mg来弥补利福平影响的LPV活性,试验中利福平使用标准剂量.
重要的是,28%的受试者因为肝功能升高而中止试验.
此配伍的安全性还不确定.
如合用,建议通过检测LPV水平进行严密监测.
国家免费抗病毒治疗工作手册-56-附录十一WHO推荐的二线方案目前国家免费提供的抗病毒药物无法组成强有效的二线方案.
取得治疗成功的关键是有一个好的治疗支持系统,尽可能的保证一线方案的成功率.
如果没有好的治疗支持系统,二线方案也必将失败无疑.
WHO推荐当一线治疗失败后,整个治疗方案的所有药物都要改变.
为保证治疗的成功以及减少交叉耐药的危险,二线方案使用的药物要对病毒株保持活性,最好所有的3个药都是新的,其中至少一个是属于新的一类药.
一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案失败的一线方案可使用的二线方案d4T或AZTTDF或ABC++3TCddI(1)++NVP或EFVLPV/r或SQV/r(2)(1)当与TDF同时使用时,ddI的剂量应从400mg减少到250mg(2)LPV/r和SQV/r需要冷链.
在缺乏冷链的条件下NFV可考虑作为替代用药一线治疗失败后对儿童推荐的二线方案失败的一线方案可使用的二线方案d4T或AZTABC++3TCddI++1NNRTI(NVP或EFV)1PILPV/r或NFV,或SQV/r体重>25kg国家免费抗病毒治疗工作手册-57-附录十二调查表的一般说明一、调查表的上报与管理各地应在调查表填写完毕后的5个工作日内,将填好的表格传真到艾滋病免费抗病毒药物治疗管理信息系统数据中心,传真:010-83156692,83156526.
所有调查表在传真前后均应妥善保管,并注意保密.
二、调查表填写的一般性规定不可在每张调查表上端的条形码上钻孔或做记号不可在调查表四周边缘1.
3cm的空白范围内记录任何数据.
如果填写空间不够,可以在表格填写范围内的其他空白处继续填写所有信息只能填写在调查表的正面必须使用数据中心指定的黑色或蓝色钢笔或圆珠笔填写调查表调查表填写要字迹清晰,而且必须将答案按要求填入每个数据框内不可在数据表上使用涂改液本系统所用表格不能复印,需使用统一印制的报表,格式及内容以正式印刷下发的报表为准三、选择型题目做记号的要求对于单选或多选型问题,必须用"*"来标记选择结果,不要将答题框涂黑或使用其他字符,而且"*"号不能接触选择框四周的边框.
填写的具体要求见下面的示例:四、数字填写方法数字填写的清晰程度直接影响到DataFax对数字识别的准确率.
数字应严格按以下要求填写:正确填写数字数据,并在前面的空格框内填入"0":例如,要在可填入3个数字的答题框内填入一个"7",应在前面两个空格框内填入"00",在第三个答题框内填入"7",即在空格框内填写007.
国家免费抗病毒治疗工作手册-58-按下例说明,数字要完全填入答题框内,不要接触答题框边缘或填出框外五、数据修改方法在数据填写过程中难免出现错误,或者需要对数据进行修正.
数据中心为了记录和追踪数据修改过程,要求所有数据的修改必须在原始调查表上进行.
一旦数据进行了修改,要求必须注明修改日期和修改人员签名.
数据核心可以通过接收到的图像看到数据修改情况,并将相应的图像和数据保存到计算机中.
具体要求如下:如果一个填写数字的答题框填写不正确,按下例在框中部划一道横线,在答题框旁写上正确的数字,并注明修改人员的姓名和修改日期当对所填写的内容做修改时,只划一道横线在错误的内容上,这样错误的内容也能被看见.
不要涂改错误的内容如果将"*"填错了答题框,在此答题框上划一道横线,按下例在正确的答题框内填入"*"并在旁边签上填表人的姓名和修改日期如果对修改过的问题进行再一次修改,则需要在正确的答题框外划一个圈,并在旁边注明,并且签上修改人姓名和修改日期.
(修改日期非常重要,数据中心工作人员只能通过修改日期来判断修改情况)国家免费抗病毒治疗工作手册-59-六、丢失和未知数据处理方法除非表格要求不要填写此项(跳项),否则所有空白的答题框被认为是数据丢失,D据.
但是调查中确实会出现一些数据不能获得的情况,因此为了区分数据不能获得与漏填(数据丢失)这两种情况,统一ataFax会发出质控报告,要求补充数要求:对已知数据不能获得的数据处划一道横线,并注明数据不能获得的原因.
例如,当日期的填写难以完整,请在无法填写的答题框上划一道横线:200402七、抗病毒药物编码表为方便数据录入和处理,要求填写抗病毒治疗药物时,所有药物均填写该药的代码,国产药物编码进口药物编码见下表:核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)(01~39)T)03去羟基苷(ddI)03204拉米夫定(3TC)04104205双汰芝(AZT+3TC)051052非核苷类TI)(41-69)逆转录酶抑制剂(NNR)蛋白酶抑制剂(71-99)41依非韦伦(EFV,施多宁)41141242奈韦拉平(NVP42142271茚地那韦71171203101齐多夫定(AZT,ZDV)01101202司他夫定(d4021022国家免费抗病毒治疗工作手册-60-附录十三《基本情况表》及填表说明此表旨在掌握病人的基线情况,每位服药者入选时,第一次服药前填写一次即可.
填写后,交给县卫生防疫部门审核、传真至数据中心.
每调查项的填写说明如下:NO.
调查项目宽度填写说明1项目点号4位以县(区)为单位,各地区编码见数据中心统一编写并下发的"抗病毒治疗项目点编号".
2治疗号4由县CDC根据工作方便,对本县开始治疗的病人统一编码,从0001开始,依次为0002,0003,…,9999.
3流调号5位前2位为流调年份的后2位,后3位为流调编号,例如:2003年流调的第1号,填写为03年001.
4性别1位直接在"男"或"女"下面的""内填写"*"5年龄2位治疗开始时的周岁数,即:治疗开始年份减去出生年份6婚姻状况1位直接在各选项下面的""内填写"*",如果选择"已婚或同居"请填写7.
否则直接跳到9.
7配偶1位直接在各选项下面的""内填写"*",如果选择"是",填写8.
如果选择"否",直接跳到98配偶治疗号4位据实填写9.
1确诊时间8位4位年+2位月+2位日,如果记不清确认时间该怎么办对于没有确认过的人怎么办——划一条斜线,并在旁边注明原因9.
2感染途径1位直接在各选项下面的""内填写"*"9.
3既往方案数1位直接在""内填写数字,指既往接受过几种抗病毒治疗方案,而不是几种药物.
9.
4是否中药治疗1位直接在各选项下面的""内填写"*"9.
5a9.
5e1位直接在选项下面的""内填写"*",如果选择"是",填写后面的时间.
10.
1体重4位小数点前3位,小数点后1位,前面不足的用"0"补齐10.
2症状或体征在"是"或"否"选项下的""内填写"*"11实验室检查结果各项检查的结果按要求填写,请注意单位的换算.
12本治疗开始时间8位13本治疗服药方案12位每种药物3位,不足的用000补充,药物编码见附录十二第七点.
国家免费抗病毒治疗工作手册-61-国家免费抗病毒治疗工作手册-62-国家免费抗病毒治疗工作手册-63-附录十四《治疗随访表》及填表说明此表旨在监测病人的治疗情况,所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人在治疗开始以后的第0.
5个月±2天(第1次随访),1个月±2天(第2次随访),2个月±3天(第3次随访),3个月±3天(第4次随访),6个月±5天(第5次随访),9个月±5天(第6次随访),12个月±5天(第7次随访)…分别填写.
其中按照治疗管理规范要求,第0.
5,1,2,3,6,12,18,…个月的随访要求填写相关实验室检查结果.
病人在退出治疗一段时间后又开始治疗,如果治疗方案没有改变,则再次开始治疗时填写该表,并重新按在第0.
5,1,2,3,6,12,18,…个月填表的要求填写该表.
NO.
调查项目宽度填写说明第次随访3根据随访次数据实填写,从001开始至9991是否完成本次随访1据实填写,如果选择"否",5及以后的各项目不再需要填写.
病人连续三次随访未找到的视为失访,第四次随访时不再填写《治疗随访表》,而填《治疗(随访)终止表》.
2项目点号4以县(区)为单位,各地区编码见数据中心统一编写并下发的"抗病毒治疗项目点编号".
3抗病毒治疗号4该病人的治疗号4随访时间8共8位,4位年+2位月+2位日5体重4保留到小数点后1位,前面不足用"0"补齐6有无毒副作用在相应的""内填写"*",如果选择"有",在后面个选项对应的""内填写"*",如果选择"无",直接开始第6题.
7每月漏服次数1是指病人在应该服药的时间没有服用一种或多种药物;如果病人按时服药,但未按照应该的剂量服用(通常是病人自行减量),请在旁边的空白处注明.
国家免费抗病毒治疗工作手册-64-国家免费抗病毒治疗工作手册-65-附录十五《治疗(随访)终止表》及填表说明所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人因各种原因造成治疗终止、转诊,则需填写该表.
病人停止服药达到一年或以上的视为治疗终止.
病人连续三次随访未找到的视为失访,第四次随访时不再填写《治疗随访表》,而填《治疗(随访)终止表》.
NO.
调查项目宽度填写说明第次随访3根据随访次数据实填写1项目点号6同前.
2抗病毒治疗号4该病人的治疗号3终止时间8治疗终止原因14个选项,在选项前的""内填写"*"死亡原因1艾滋病相关疾病:机会性感染、AIDS相关肿瘤等意外死亡:交通意外等其他:其他疾病引起的死亡停药原因1治疗失败:因为出现免疫学、临床和病毒学失败而停止治疗,实际上,在没有更好的二线方案可以使用的情况下,即使是治疗失败,仍然要维持一线治疗.
药物相互作用:因为治疗其他疾病的药物与ARV药物存在相互作用副反应:不可耐受的药物副作用病人决定/要求:除外其它原因,病人自己不愿意治疗经济原因:病人因为无力负担治疗相关的其他费用,如实验室检查的费用等依从困难:因为病人特殊的职业、作息时间或其他可观的原因,确实无法保证服药的依从性而停药.
目前该情况罕见,不做考虑.
其他:除外以上原因病人失访由于病人的原因,无法联络4转诊是指病人从一个治疗点转到另外一个治疗点,此时需要填写新项目点的名称或项目点号国家免费抗病毒治疗工作手册-66-国家免费抗病毒治疗工作手册-67-附录十六《治疗方案更换表》及填表说明所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人在接受免费治疗过程中,如有更换治疗方案,则需填写.
每次填写《治疗方案更换表》后,均应按填写《治疗随访表》要求的频次填写《随访表》,随访次数依次顺延.
退出治疗的病人,经过一段时间后重新开始治疗,如果方案有所更改,则填写该表.
停药时间超过3个月的在换药前停药时间一项中填写99.
以后再按照要求填写《治疗随访表》.
NO.
调查项目宽度填写说明1项目点号6以县为单位,各县代码见全国GB编码.
2抗病毒治疗号4从0001开始,依次为0002,0003,…,99993换药前服药方案12药物编码参见十二,不足的用"000"补齐.
4换药后服药方案12药物编码参见十二,不足的用"000"补齐.
5换药原因1药物相互作用:因为治疗其他疾病的药物与ARV药物存在相互作用副反应:不可耐受的药物副作用病人决定/要求:除外其它原因,病人自己不愿意治疗其他:如果以上皆不是,请选"其他".
并在横线上注明是什么原因.
6换药前停药时间`2如果换药前停药时间小于90天,请根据实际天数填写,停药天数大于90天的,一律填写99天.
国家免费抗病毒治疗工作手册-68-国家免费抗病毒治疗工作手册-69-附录十七《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗》督导与评估计划草案(讨论稿)一、目的为保证《国家免费抗病毒药物治疗》政策和方案的正确实施,特制定本督导和评估计划草案.
二、方法利用被治疗病人的常规登记表、提供治疗机构的常规纪录等,并结合定性和定量研究方法对被治疗病人,提供服务机构和行政管理部门进行随时和定时的督导和评估.
三、督导与评估指标体系(指标定义将在今后的实施方案中出)采用Logic模型,将指标分为:投入,过程,产出,结果和影响五部分:(一)投入指标1、成立组织领导的相关文件和成员名单注:(地市级或县级以上卫生行政部门要组织成立艾滋病治疗专家组,专家组成员由临床(含中医)、护理、医院感染、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成.
省、市和县级艾滋病治疗专家组按照分级培训的原则,负责本地区的艾滋病抗病毒治疗培训.
省级艾滋病治疗专家组对全省艾滋病诊断、治疗及相关工作提供技术指导和支持.
2、专家组中符合要求的专家人数比例(%)3、"免费抗病毒药物治疗"的经费占卫生总费用的比例(%)(二)过程指标1、国家或省指定的开展提供免费治疗AIDS病人的医院数及分布;2、能提供长期关怀服务,并为符合治疗条件的病人提供长期抗逆转录病毒治疗的医院数;3、在国家或省指定开展提供免费治疗医疗机构中开展VCT的比例(%);4、国家在免费治疗地区(区/县)已建立家庭/社区、基层卫生机构和指定医院之间的病人的转诊系统的比例(%);5、根据国家指南制订有治疗管理和药物管理的规范,并在其中名确各部门的职6责,以保证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物安全连续的供应的比例;6、在开展免费抗病毒治疗地区,按照国家指南建立有标准、安全、保密的信息收集和上报系统的比例(%);7、提供了"标准抗病毒治疗"方案的医疗机构比例(%);(三)产出指标国家免费抗病毒治疗工作手册-70-1、符合治疗条件的病人得到持续性免费治疗的比例(%);2、接受ARV治疗的病人服药依从比(%);3、直视下督导服药(DOTS)比例(%)(包括:医务人员,或家庭成员、朋友、其他感染者或患者帮助病人正确服药);4、接受依从性咨询的比例(%);5、接受了免费ARV治疗的病人中,接受了VCT服务的比例(%);6、具有完整的ARV治疗纪录的医院比例(%);7、能够正确使用病人信息进行管理的医院比例(%);8、提供免费治疗工作的医务人员接受了相应培训的比例(%);9、提供免费治疗的地点配备有"治疗"手册的比例(%);10、制定了对病人的随访计划的医院比例(%);11、能够提供"标准抗病毒治疗"的医疗机构比例(%);12、能够及时得到"抗病毒药物"的医疗机构比例(%);13、接受到"一线治疗"的病人数和比例(%);14、接受到"二线治疗"的病人数和比例(%);(四)结果指标1、接受抗病毒治疗病人的三年存活率;2、在接受规范的抗病毒治疗一年后的病人重返工作岗位或从事其他的生产性劳动的病人比例(%);(五)影响指标1、HIV/AIDS死亡率(%)2、HIV/AIDS患病率(%)国家免费抗病毒治疗工作手册-71-常用缩写AIDS获得性免疫缺陷综合征ALT谷丙转氨酶(用于肝功检测)ART抗病毒治疗ARV抗病毒AZT齐多夫定BID一天两次CBC全血细胞计数CDC疾病预防控制中心CD4HIV攻击的靶淋巴细胞CMV巨细胞病毒CNS中枢神经系统d4T司他夫定ddI去羟基苷DOT直接监督下服药EFV依非韦伦HAV甲肝病毒HBV乙肝病毒HCV丙肝病毒HIV人类免疫缺陷病毒Hb血红蛋白IDV茚地那韦IDV/r利托那韦与茚地那韦的合剂IEC信息教育沟通IRS免疫重建综合征3TC拉米夫定NGO非政府组织NRTI核苷类逆转录酶抑制剂NNRTI非核苷类逆转录酶抑制剂NVP奈韦拉平OI机会性感染PEP职业暴露后预防PCP卡氏肺孢子虫肺炎PHAHIV感染者和艾滋病病人PI蛋白酶抑制剂PMTCT母婴传播的阻断QD一天一次RITor/r利托那韦,单独使用或合用STD性传播疾病TB结核TCM中药国家免费抗病毒治疗工作手册-72-TLC总淋巴细胞计数VCT自愿咨询检测VL病毒载量WHO世界卫生组织国家免费抗病毒治疗工作手册-73-编写组组长:张福杰中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心参与编写人员(按姓氏笔划排列):卫生部艾滋病临床专家工作组:王爱霞北京协和医院孙永涛第四军医大学唐都医院冯铁建深圳市疾病预防控制中心孙洪清上海市传染病医院叶寒辉福州市传染病医院李太生北京协和医院吴昊北京佑安医院吴南屏浙江大学传染病研究所尚红中国医科大学附属第一医院赵红心北京地坛医院赵敏中国人民解放军302医院赵清霞郑州市第六人民医院周曾全云南省疾病预防控制中心徐小元北京大学第一医院唐小平广州市第八人民医院徐克沂北京地坛医院徐莲芝北京佑安医院康来仪上海市疾病预防控制中心曹韵贞中国医学科学院蔡卫平广州市第八人民医院樊庆泊北京协和医院中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心汪宁、于兰、马烨、文毅、妥佳、张瑞娟、赵燕国家免费抗病毒治疗工作手册-74-特别鸣谢以下参与本手册编写的国际组织和机构世界卫生组织(WHO)美国克林顿基金会(ClintonFoundation)美国马里兰大学人类病毒研究所(InstituteofHumanVirology)世界健康基金会(ProjectHope)无国界医生组织(MSF)美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目(USCDCGAP)联合国艾滋病规划署(UNAIDS)学术秘书:文毅国家免费抗病毒治疗工作手册-75-
本手册可以为各地制定适合本地区的免费治疗方案和管理办法提供技术指南,也可以直接用于指导基层医务人员开展免费治疗工作.
艾滋病的抗病毒治疗是一个复杂的医学问题,本指南是基于现有的资源,包括可获得的药物和检测,而制定的简单、可行、标准的免费治疗方案,对于较复杂但需要在工作中考虑的问题以附录的形式列出,以供参考.
由于治疗比较复杂,而现有的资源有限,为兼顾治疗的科学性,在最大限度利用已有资源的同时,本指南也涉及了部分国家免费治疗范围以外的资源,需要病人自己负担或依据地方政策进行处理.
我们鼓励各地在制定本地区治疗方案或管理办法时,结合本地情况扩大资源范围,如增加必要的抗病毒药物或检测,以增加治疗工作中可获得的资源.
在处理个案病人时,如果遇到本手册所描述以外的情况,建议在当时可获得资源的条件下,结合病人实际情况,按照最有利于患者的原则进行处理,并及时报告上级医生或转诊到上级医院.
本手册将根据工作情况定期进行重审和修订.
编者2004年8月11日国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册4第一章艾滋病的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗本手册是为在我国开展艾滋病临床关怀和实施免费治疗工作而制定的技术指南.
可供下列人员使用:各级免费治疗工作的管理人员:帮助其计划和部署本地区的免费治疗工作各地区的专家组成员:明确其职责并指导其具体实施工作各级师资队伍:指导其为配合免费治疗开展有针对性的培训基层卫生人员:提出其在家庭和社区水平开展工作的要求其他相关人员:提供关于免费治疗的政策、管理和技术方面的信息一、目标免费治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率.
所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人均可以获得国家免费提供的抗病毒药物(共6种),其他相关费用,如实验室检测、机会性感染治疗的费用,应按照减免的原则,由各地方财政安排解决.
具体目标:提供长期关怀服务,并为符合治疗条件的病人提供长期抗逆转录病毒治疗个体依从性比率达到95%,并实现长期的病毒抑制,将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上在接受规范的免费治疗一年后,95%的病人可以重返工作岗位或从事其他的生产性劳动接受免费治疗病人的三年存活率大于50%通过有效的病毒抑制,减少HIV的传播,同时强调对预防的重视,鼓励人们进行HIV检测,并且寻求关怀及有效的治疗坚持可持续性的治疗策略,以减少各地区耐药性的出现定期监督和上报治疗数据按照本手册要求,提供包括规范抗病毒治疗在内的综合关怀是达到上述目标的关键.
二、开展免费抗病毒治疗工作的要求开展免费治疗前需要做好计划及准备,只有这样才能保证整个免费治疗工作准确有效地实施.
为保证免费治疗工作能够顺利进行,各地在开展治疗前必须具备一定的基本条件或满足一定的基本要求,同时为了进一步提高治疗质量,各地还要建立其他相关的治疗支持系统.
(一)开展免费治疗的基本要求1.
地市级或县级以上卫生行政部门要组织成立艾滋病治疗专家组,其成员组成及职责包括:(1)专家组成员由临床(含中医)、护理、医院感染、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册5(2)省、市和县级艾滋病治疗专家组按照分级培训的原则负责本地区的艾滋病抗病毒治疗培训.
省级艾滋病治疗专家组对全省艾滋病诊断、治疗及相关工作提供技术指导和支持.
(3)地市级艾滋病治疗专家组或者县级艾滋病治疗专家组中的临床医师根据本手册负责指导本地区艾滋病病人诊断,确定抗病毒治疗方案;评估疗效,调整抗病毒治疗方案,指导处理严重机会感染、不良反应和并发症等;指导乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的医务人员开展监督服药和随诊工作;负责将进行家庭治疗的患者转至当地疾病预防控制机构管理.
2.
在每个免费治疗地区(区/县)至少有一家医院作为收治HIV感染者和艾滋病病人的指定医院.
(1)指定医院应为传染病医院或者设有传染病区(科)的综合医院(含有条件的中医院).
指定医院应具备实施免费治疗所要求的实验室检测能力,对于在指定医院无法进行的特殊检测,如CD4细胞计数或病毒载量,要做好安排,如由上级医疗机构负责承担,以满足检测的需求.
(2)指定医院负责收治危重、重症机会感染、有伴发疾病或者合并症的艾滋病病人.
必要时,组织其他医疗机构相关的专业技术人员对承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院予以技术指导和支持.
3.
在每个免费治疗地区(区/县)应建立家庭/社区、基层卫生机构和指定医院之间的病人的转诊系统以保证病人能够得到适当、及时的处理.
4.
根据国家有关要求制定治疗和药物两方面的管理规范,明确各部门的职责,以保证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物安全、连续的供应.
5.
在所有开展免费治疗的地区,按照国家有关要求建立有标准、安全、保密的信息收集和上报系统.
6.
所有参与免费治疗工作的医务卫生人员均应经过相应的培训.
在提供免费治疗的场所均应配备本手册.
(二)开展免费治疗的其他要求1.
开展社区教育和社会动员,同时动员感染者和社区组织共同参与治疗和关怀工作.
2.
建立医院、疾控中心、民政、教育和非政府组织间长期的合作机制,将治疗和关怀与社区服务及预防相联系.
3.
每一个提供关怀和免费治疗的指定医院应提供自愿咨询检测服务,咨询员应接受过有关培训,并要保证服务的质量.
4.
各级应有本地区对艾滋病治疗与关怀的财政支持计划.
5.
各地应制定本地区的人员培训计划,为所有参与免费治疗的人提供培训,并建立有服务质量评估的机制.
上述基本要求在开始免费治疗前必须具备,其他要求需要不断努力达到.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册6三、关怀的主要内容关怀的概念范围很广,除了抗病毒治疗以及医疗救治以外,还包括心理社会支持、病人教育、HIV预防和健康促进.
所有这些对感染者和病人真正得到关怀和治疗有着重要的意义.
这些关怀服务可以在家庭和社区中为感染者和病人提供帮助,并且可以支持关怀工作长期开展.
关怀的主要内容包括:(一)自愿咨询和检测自愿咨询和检测应当成为治疗、关怀和预防的切入点.
确保服务过程的保密性和伦理学标准可以使更多的人接受这项服务.
感染者和病人应鼓励、动员他们的性伙伴或家人前来接受咨询和检测,如果结果是阴性,可以避免以后的传播;如果结果是阳性,可以及时提供临床关怀.
应该在所有可能发现感染者的场所提供自愿咨询和检测服务,包括医院住院部和门诊、性病和结核病门诊、生殖健康门诊、产前门诊和免费治疗点.
(二)临床关怀长期的临床关怀覆盖诊断、疾病进展的各个阶段、机会性感染的预防和治疗(包括抗病毒治疗),以及姑息治疗和临终关怀.
在实施上,采用以感染者、病人及其家人为中心的方法,开展有计划的家访和定期随访.
治疗内容包括:①常规的初级护理和疾病进程的监测,以及机会性感染的治疗和预防;②TB/HIV混合感染的处理;③抗病毒治疗和药物副反应处理,以及对服药依从性的支持;④对感染者和其家人提供预防的知识;⑤姑息护理,包括尽量减轻症状和病痛以及提供临终关怀.
详见治疗策略.
(三)艾滋病预防和健康促进预防与关怀联系紧密,包括:①普遍防护和控制感染;②为感染者提供安全性行为和安全套推广的信息;③降低危害,例如清洁针具交换和美沙酮维持治疗;④暴露后预防(PEP);⑤同伴支持、教育和咨询;⑥母婴传播的阻断.
通过采取健康的生活方式如注意营养、充分休息,所有的感染者和病人都可以改善健康状况并提高生活质量.
(四)社会心理支持和减少歧视社会心理支持和反歧视是关怀的一个重要组成部分,可以帮助减少感染者的孤独感和对HIV的恐惧,使他们主动需求关怀并坚持治疗.
这方面的支持包括:在卫生保健工作者和整个社区中减少耻辱和歧视;鼓励感染者和病人参加依从性培训、教育、督导,以及治疗关怀的各个方面;开展心理支持和关怀(个人、群体、夫妇、家庭和社区咨询),尤其是通过成立同伴支持和感染者、病人互助小组,并开展活动;开展社会支持,包括加强对生活贫困者的社会福利、开展生产自救以及其他形式的支持,如清洁用水、食物、住所和衣物等;为感染HIV的儿童和受艾滋病影响的儿童提供关怀、治疗和支持.
(五)宣传和教育应该告诉感染者和病人可以得到哪些关怀服务,使他们能够在知情的情况下参与并选择这些服务.
同时应对感染者、病人及其家人、卫生保健工作者、志愿者、社区和家庭护理人员、宗教团体(FBO)以及非政府组织(NGO)的成员开展宣国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册7传教育工作.
宣传教育的信息包括:艾滋病基础知识;机会性感染治疗、预防、抗病毒治疗、药物副反应及处理、依从性对于治疗效果的重要性;社会心理支持和可能需要的其他信息.
(六)衡量进展情况的指标和系统这是病人信息和监测系统重要的部分,可以反映病人的进展并正确的指导治疗(详见见附录十二至十六)四、治疗策略概述HIV感染者需要持续的医疗关怀、治疗和支持,以满足他们在整个病程中不断变化的需求.
持续关怀包括:以预防为主的干预;在自愿咨询检测中进行HIV血清学的早期诊断;进入医疗关怀体系,由经过培训的专业人员提供关怀和治疗;心理支持;社会支持以及必要时的社会服务、家庭护理和临终关怀与支持.
HIV感染者通常会经过一个长期的无症状阶段,在此阶段只要进行定期的临床和实验室监测,并辅以社会支持,感染者即可保持健康的状况,随着免疫力的下降,会出现不同的机会性感染.
抗病毒治疗是关怀和治疗策略的一个关键组成部分,可以重建免疫功能,降低有症状HIV疾病和艾滋病相关疾病的发病率和死亡率(详见附录2:抗病毒治疗流程图).
(一)病人确诊并纳入关怀体系HIV检测是对HIV感染者提供关怀的第一步,也是非常关键的一步.
有过HIV感染高危行为的人(如静脉吸毒、不安全的采血和输血经历、无保护性行为),或者出现体征或症状提示有可能感染了HIV的个人应该接受HIV检测.
应在所有可能发现HIV感染者的地方提供自愿咨询检测服务,如在性病门诊、结核诊所、医院、生殖卫生及产前门诊以及药物治疗点.
(二)纳入关怀系统如果检测结果呈阳性,感染者应被纳入当地的关怀系统,定期进行随访和医学评估.
在服务过程中应该注意病人的隐私以及阳性诊断对其心理的影响.
给予适当的治疗加上精神支持可以帮助病人克服困难,并主动寻求关怀.
(三)HIV感染分期在HIV感染确诊后,应对每位感染者进行临床和实验室评估,以确定HIV感染阶段.
评估首先包括完整的病史(确认以往或当前的机会性感染、原发慢性疾病)、药物治疗史(包括是否曾有抗病毒治疗史以及当前药物使用情况)、过敏史和免疫接种史.
接下来进行体格检查,发现临床表现,如淋巴结肿大、皮肤和口腔状况、神经系统表现或其他表现.
最后进行CD4检测,确定免疫损害的程度.
在综合考虑病人以往病史、临床表现和CD4检测结果的情况下,确定病人的疾病分期(表1).
(四)制定随访计划根据疾病分期将病人纳入关怀系统.
无症状HIV感染及CD4细胞计数高的感染者将在初级HIV门诊接受常规随访,每年进行两次CD4计数检测,以评估疾病进展.
注意营养、进行预防咨询、提供社会支持和定期的基本医疗关怀可以让病人长期保持健康状态,同时通过预防咨询可以防止将病毒传给家庭成员和性伙伴.
如CD4细胞计数小于200/mm3的或者有症状的HIV感染者,将由接受过抗病毒治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册8培训的临床医师按照本手册评估是否符合免费治疗的入选条件.
适合抗病毒治疗的病人将进行抗病毒治疗前的准备工作,包括进行治疗前病人教育以及制定治疗依从性支持策略.
(五)提供抗病毒治疗由当地专家组成员参照本手册决定病人是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案.
应特别关注某些特殊情况,如合并结核感染、肝功异常、妊娠以及有过抗病毒治疗史.
(六)监测和支持治疗中监测是抗病毒治疗不可缺少的一部分,包括定期实验室和临床监测.
在监测过程中,可以及时发现和评估药物副反应,必要时需将病人转诊到上级医生处理严重副反应或其他临床问题.
依从性是抗病毒治疗能否成功的一个关键因素,应尽最大努力帮助病人提高并且保持长期治疗的依从性.
同时应鼓励感染者、病人及其家属参与社会支持和同伴支持.
直视下督导服药是提高依从性的一项保证策略.
(七)治疗失败的确定治疗失败可以通过临床、免疫学或病毒学来确定.
由于治疗失败会导致耐药性的产生,所以应尽一切可能防止治疗失败.
严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注依从性并支持病人克服药物副反应等,都能提高治疗方案的有效性,并能及时发现可能预示耐药性出现的征象.
如果出现了严重的药物副反应,或者病人无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物,应对病人的治疗药物进行调整,但必须在专家组的指导下进行.
(八)关怀的持续性为HIV感染者和艾滋病病人提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的,并且要能够满足病程中需求的不断变化.
这种持续性包括在抗病毒治疗前的心理和社区支持、机会性感染的早期诊断和治疗以及提供关怀服务.
停止抗病毒治疗的病人应该继续获得全面的关怀和支持.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册9第二章入选标准与治疗准备通过以下标准来评估、确定病人是否符合免费治疗的入选条件:1.
确诊HIV感染.
2.
医学入选条件标准(包括临床和实验室标准).
3.
治疗前准备(包括临床准备、依从性、教育以及家庭/同伴支持).
一、成人及儿童HIV感染的诊断(一)成人和青少年(14岁以上)按照国家有关规范,经过HIV抗体初筛检测和确认试验确立HIV感染诊断.
(二)婴儿和儿童儿童HIV感染的诊断与成人的程序相同,只是要在婴儿满18个月以后进行,或者在婴儿满18个月、哺乳期结束后3个月后进行,因为在出生后的12~18个月内,婴儿体内存在着母体的抗体.
应该为所有HIV阳性母亲提供咨询,避免母乳喂养,必要时为其提供婴儿配方奶,以避免HIV通过母乳进行传播.
两周以上的婴儿是否感染HIV,可用PCR试验或p24抗原试验作为重要的参考.
对于一年中因HIV并发症而有两次以上入院经历的儿童或长期住院(超过4周)的儿童,应怀疑HIV感染.
二、医学入选标准抗逆转录病毒治疗的医学入选条件包括临床标准(WHO分期III期、IV期)和实验室标准(CD410%HIV消耗综合征症状无症状,或仅有持续的全身淋巴结肿大唇疮或唇裂(口角炎)瘙痒性皮炎(脂溢性皮炎或痒疹)复发性上呼吸道感染(如鼻窦炎或耳炎)复发性口腔溃疡鹅口疮(或口腔毛状黏膜白斑)超过一个月的-腹泻-阴道念珠菌病或-无原因的长期发热过去一年内有肺结核食道念珠菌病超过一个月单纯疱疹溃疡(>5x/年)淋巴瘤卡波济肉瘤侵袭性宫颈癌肺孢子虫肺炎肺外结核隐球菌脑膜炎HIV脑病弓形虫脑病巨细胞病毒感染(严重的神经损害,影响每天的活动,除HIV感染外,无法用其它疾病解释上述情况;通过抗病毒治疗常可好转.
)注:有关WHOHIV疾病分期的更多信息,参见"附录一WHO分期"国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册10表2成人/青少年开始抗病毒治疗总体标准临床标准实验室标准特殊考虑事项WHO分期IV期WHO分期III期有症状疾病肺外结核CD430%活动性结核、且200/mm3200/mm3且不满足任何上述特殊标准的病人不应入选抗病毒治疗.
但应对这些病人提供持续的定期医疗关怀和支持服务,每半年进行一次CD4检测,以评估疾病进展情况.
同时应注意保持身体健康,包括增强免疫力,诊治慢性疾病(例如糖尿病和胆固醇升高),保持健康的生活方式,以及有针对性的宣传预防知识.
如果成人和青少年确证HIV感染,并满足临床和实验室入选标准,则应当评估他们开始抗病毒治疗的适宜性.
适宜性评估包括:是否存在需要先处理的临床疾病或状况病人是否为抗病毒治疗做好准备,是否具备良好的依从性基线实验室评估三、临床适宜性临床适宜性的评估应在当地指定医院内进行,由经过抗病毒治疗培训的临床医生负责对申请治疗的病人进行评估,因为有些情况可能需要在开始抗病毒治疗前进行处理,临床评估应考虑到下述情况,但不能将其视为抗病毒治疗的排除标准:有无并发活动性的机会性感染:作为一个原则,应在可能的情况下在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染有无不稳定的慢性疾病:这些疾病可能会影响病人服用抗病毒药物的安全性有无结核的混合感染或正在接受结核治疗(参见"结核和HIV混合感染病人的抗病毒治疗")有无肝脏疾病的症状和体征或已知的肝功异常(参见"肝功异常病人的抗病毒治疗")有无抗病毒治疗史,包括服用奈韦拉平防止母婴传播对于女性患者应了解其是否怀孕或缺少避孕措施,尤其在考虑使用EFV时(参见"孕妇和育龄妇女的抗病毒治疗")有无同时使用其他药物和中药(参见附录十:抗逆转录病毒药物相互作用)对于婴儿和儿童的治疗前准备,其临床适宜性的评估必须建立在与病儿父母或监护人共同讨论的基础上.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册11目标:在开始抗病毒治疗前要稳定病人的一般状况在开始抗病毒治疗前,病人应处于稳定的一般状况,主要的机会性感染应被控制:严重的机会性感染,如卡氏肺孢子虫肺炎、脑膜炎、食管念珠菌感染、淋巴瘤和弓形体病应在开始抗病毒治疗前转诊到指定医院进行处理结核混合感染者应在开始抗病毒治疗前至少进行2周至2个月的抗结核治疗有严重心、肝、肾功能异常的病人在开始抗病毒治疗前应转诊到当地专家组成员处进行抗病毒治疗适宜性的评估需要注意的是抗病毒治疗并不是可以急于求成的,稳定一般状况通常更为重要.
如果临床医师无法确定是否应当为病人进行抗病毒治疗,应向上级医疗单位寻求专家的帮助.
四、依从性:病人治疗前的准备依从性准备的评估1.
基本原则在抗病毒治疗开始前,务必要确保病人对抗病毒治疗有高度的依从性.
可安排多次预约门诊以筛选出依从性好的病人.
在门诊时应向病人解释治疗方案,向病人提供有关抗病毒药物和保证依从性意义的必要信息,以及如何面对可能产生的药物副反应.
建议在正式开始抗病毒治疗前安排至少3次(最好更多次)预约门诊,每次门诊都要反复强调依从性的重要以及治疗注意事项.
每次门诊可间隔1周的时间,以便帮助病人在短期内巩固他们的认识.
病人必须表明他们有能力完成所有的预约门诊,并对长期抗病毒治疗有着深刻的认识和承诺.
应鼓励正在接受抗病毒治疗的患者参与到为新病人提供咨询的服务中来,这样可以显著提高依从性进而提高疗效,同时还可减轻医务工作者的工作负担.
如果医务人员对病人依从性有疑虑,则应为病人营造支持性环境,帮助他们提高依从性,而不应该不提供治疗.
依从性策略可包括直视下督导服药,或由家庭成员、朋友、其他感染者或患者帮助病人正确服药(详见附录五依从性准备的评估).
2.
依从性咨询抗病毒治疗前的依从性教育应包括有关抗病毒治疗和艾滋病的基础知识,同时应告知病人在开始抗病毒治疗后可能出现以下药物副反应:恶心、呕吐、乏力、全身不适、肌痛、腹部痉挛疼痛和低热.
病人应了解各种抗病毒药物的毒副反应.
治疗前教育还应包括治疗中如果出现问题,应如何与医务人员取得联系(详见附录四针对免费抗病毒治疗的病人教育)强调大于95%的依从性对抗病毒治疗的重要性以及不要与他人分享抗病毒药物制定治疗督导计划,包括依从性支持策略,如鼓励病人让朋友和家人参与到他们的治疗计划中来(详见附录四针对免费抗病毒治疗的病人教育)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册12在婴儿和儿童的治疗中,应向患儿的父母或监护人进行依从性的咨询,依从性的评估应建立在与患儿父母或监护人共同讨论的基础上.
五、实验室诊断和基线评估实验室检测有助于评估抗病毒治疗的适宜性,并且可以排除使用某些抗病毒药物的禁忌证(表3).
表3基线诊断和实验室检测所有治疗方案体重全血细胞计数和分类血糖–空腹肌酐CD4细胞计数HbSAg、Anti-HCV胸部X线检查ALT血淀粉酶含以下药物的方案AZTHbEFV妊娠检测,胆固醇,甘油三酯IDV胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(在>12小时空腹后),血尿D4T胆固醇、甘油三酯、血淀粉酶注:免费抗病毒治疗项目的抗病毒药物列表被修改时,可能会增加其他检测项目六、考虑推迟治疗如果病人虽已满足抗病毒治疗的标准,但有下列情形之一,临床医生可考虑推迟抗病毒治疗,并将病人转诊到更有经验的临床医师或上级医院处理,直到情况稳定.
一旦问题得到解决,就应开始抗病毒治疗.
有严重慢性病者,需要先处理潜在的疾病(如严重的心功能不全、肝衰等)有酗酒史、不能终止酗酒,或患有严重的神经及精神疾病,这些疾病状态可影响病人治疗的依从性和辨识药物副反应的能力此外,如果病人未能完成预约门诊随访,并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下,临床医师也可做出推迟抗病毒治疗的决定.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册13第三章抗病毒治疗一、对接受抗病毒治疗病人的关怀如果病人满足了抗病毒治疗的医学标准,并且已准备好进行长期的抗病毒治疗并能保证治疗的依从性,则应根据本手册的指导开展抗病毒治疗.
为病人提供抗病毒治疗,或更换抗病毒治疗用药的决定必须在接受过抗病毒治疗培训的专家组成员指导下做出.
开展抗病毒治疗的地区需要具备一定的临床、实验室和诊断服务的能力.
一旦开始抗病毒治疗,病人需要定期进行临床和实验室监测,以确保抗病毒治疗的安全和成功(表11).
随访监测可以在基层医疗机构内完成,负责的医生和卫生保健人员必须经过相关的培训,能够及时发现毒副反应和需要转诊处理的情况(详见附录三转诊指标).
及早发现和处理抗病毒药物的毒副反应,以及及时的转诊对于保证抗病毒治疗的安全性和有效性至关重要.
除了医疗保健机构常规的随访,社区志愿者和外展工作者可在病人家内为病人提供关怀和支持,帮助他们提高治疗依从性并处理常见的药物毒副反应.
抗病毒治疗的毒副反应在治疗的最初2个月是最明显的,此时经过培训的志愿者、感染者和患者及其家人和朋友的支持与鼓励对于帮助病人坚持治疗是十分重要的.
抗病毒治疗的目标是抑制体内HIV病毒的复制,以及重建免疫系统.
通过定期的临床评估和CD4细胞计数检测,可以监测病人对抗病毒治疗的反应.
随着治疗时间的延长,由于耐药性的发生,特定的抗病毒治疗方案在控制HIV病毒复制和HIV疾病进展方面的有效性可能会降低.
专家组成员将根据随访结果负责指导抗病毒治疗方案的调整,这时需要考虑病人可能有的其他情况和疾病.
对于决定终止抗病毒治疗的病人,在停止抗病毒治疗后应该继续为他们提供关怀和支持.
二、标准抗病毒治疗方案在免费治疗中,治疗方案是根据我国目前可获得的抗病毒药物而决定的.
所有一线治疗方案均包含三种抗病毒药物,其中包括两种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)类药物和一种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)类药物.
医师在开始抗病毒药物治疗时,应综合考虑各种情况,如是否合并结核或肝炎、是否处在妊娠期或准备妊娠,以及是否曾接受过抗病毒治疗等因素.
选择抗病毒治疗方案时需要考虑的基本原则包括:药物的效力、效果持续性、副反应情况、实验室要求、能够为将来的治疗保留可能性、病人预期依从性、并发情况(混合感染、代谢异常)、妊娠或妊娠风险、同时使用的其他药物(潜在药物相互作用)、因病毒株对一种或多种抗病毒药物的敏感性下降而导致的感染危险(包括因以前为预防或治疗而应用抗病毒药物而导致的敏感性下降)、可用性和成本.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册14三、国家免费提供的抗病毒药物目前国家免费提供的抗病毒药物种类、剂型、食物效应和不良反应,如表4、表5、表6所述表4核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)通用名/商品名剂型⑤推荐剂量食物效应不良反应去羟肌苷(ddI)25、50、100、150、200mg①咀嚼片/分散缓冲片剂;100、167、250mg缓冲粉末口服液;125、200、250或400mg肠衣胶囊体重≥60kg:400mg每日一次②(缓冲片剂或肠衣胶囊);或200mg每日两次(缓冲片剂);或250mg每日两次(粉剂)体重60kg:40mg,每日两次;体重200%,转胺酶升高,CPK和尿酸升高高血糖①脂肪再分布和脂异常②对血友病病人有可能增加出血频率注:有关药物相互作用的信息,请参见附录"药物相互作用"①有报道使用蛋白酶抑制剂(各药均有涉及)后原有糖尿病者血糖控制恶化,新发生糖尿病包括酮症酸中毒.
②对于有高甘油三酯血症或胆固醇血症的病人,应对他们的心血管情况和胰腺炎风险进行评估,干预措施包括调整饮食结构,采用降脂药物或停止PI类药物.
③单用利托那韦时应按下述增加剂量:应用第1、2天:300mg,每日两次;第3至5天:400mg每日两次;第6至13天:500mg每日两次;第14天:600mg每日两次.
④具体剂型以最终采购剂型为准.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册17四、一线治疗方案(一)未接受过抗病毒治疗病人的一线方案未接受过抗病毒治疗(服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)的病人的标准一线方案:d4T+3TC+NVP①②③剂量依体重而定:60Kg:d4T40mg+3TC150mg+NVP200mg,每日2次注:在开始治疗的前14天内,NVP为200mg,每日1次④①评估内容还将包括:有无d4T/3TC/NVP的禁忌证.
主要禁忌证是明显的肝脏疾病(黄疸、腹水或基线血清转氨酶升高),此时不应该使用d4T/3TC/NVP.
另外可能的禁忌证是严重的周围神经疾病,如果该疾病是HIV感染造成的,d4T/3TC/NVP可有助于控制HIV进展,在严格督导下可以给予抗病毒药物.
②对于基线CD4计数>250/mm3的妇女,以及基线CD4>400/mm3的男性,NVP会增加肝毒性的危险,因此应谨慎用药并进行密切监视;如果病人没有怀孕,应考虑改用EFV.
③使用NVP进行母婴阻断的妇女有产生NVP耐药的危险,尽管如此由于目前可获得的药物有限,在这种情况下仍然推荐使用NVP.
④服用奈韦拉平时,如在前2周内发生了皮疹,则不应增加NVP的剂量.
(二)接受过抗病毒治疗病人的一线方案本部分适用于已经在接受国家免费治疗的病人(用药方案为d4T+ddI+NVP或AZT+ddI+NVP,接受NVP以阻断母婴传播的妇女除外).
对于这些病人,应由当地各级专家组根据病人具体情况以及病人本人意见决定是否需要换药.
原则上对使用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药(具体药物调整方法详见第五章抗病毒治疗的副反应及其处理).
由于3TC的毒副反应较小,建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或避免因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反应,其他药物不变.
注意事项:应尽量避免对基线CD4>250/mm3的女性和基线CD4>400/mm3的男性使用含有NVP的用药方案,因为这会增加严重肝毒性出现的危险已经服用EFV的病人如果无法继续获得EFV,可用NVP代替如果无法耐受NVP的副反应,病人可以使用EFV600mg每日1次代替,但EFV并不在国家免费提供的药物目录里.
如果有使用EFV的禁忌证,可用IDV/r代替国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册18五、特殊人群的抗病毒治疗(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗(表7)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表7.
表7结核与HIV合并感染的抗病毒治疗的推荐方案CD4计数治疗推荐CD4350mm3先进行抗结核治疗,并继续监测.
如果CD4较基线水平下降超过30%,且CD460kg,40mg每日2次②利福平可以降低25%LPV的血药浓度,需要调节剂量(详见附录10药物间相互作用).
③应特别注意基线CD4>250/mm3的女性和CD4>400/mm3的男性患者使用NVP会极大地增加急性肝坏死和肝衰的危险.
注:除非因为临床或实验室原因需要调整治疗方案,否则在结束抗结核治疗后,不应改变HIV/TB混合感染者的起始治疗方案.
HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的,主要表现在:①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用,如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂之间的相互作用;②抗病毒治疗和抗结核治疗均要注意治疗的依从性和药物的副反应;(3)联合治疗使病人的药物负担增加.
HIV和结核混合感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT+3TC+EFV(600或800mg/日).
结核治疗中使用的利福平会使EFV的利用度下降约25%.
联合治疗时建议监测是否有疗效的降低,如果有,可考虑将EFV的剂量增加到800mg.
ABC(300mg,每日2次)可作为EFV的替代,但并不包括在国家免费提供的药品目录中.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册191.
开始治疗目前在与结核混合感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论,但只要条件允许都应先治结核,然后再进行抗病毒药物治疗.
世界卫生组织推荐对于CD4计数400,转诊到指定医院,就是否适合接受抗病毒的治疗进行评估如果200250/mm3)*哪些妊娠期的妇女需要进行治疗:所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女VL>1000拷贝/ml的妇女*注:如果无法进行病毒载量检测,从母婴阻断的角度考虑也可开始抗病毒治疗.
妊娠妇女与非妊娠妇女的抗病毒治疗入选标准相同.
已经开始抗病毒治疗的妇女应该继续她们正在服用的方案,由于AZT对预防母婴传播有较强的作用,如果该方案不含AZT,应考虑将一种NRTI改为AZT.
如果孕妇还没有进行抗病毒治疗,确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母子安全的问题.
为避免药物对胎儿的潜在影响,三联的抗病毒治疗应推迟到妊娠3个月后(怀胎>12周),考虑到母婴阻断的需求,治疗的启动可以不考虑当时的CD4细胞计数(但仍需要进行CD4细胞计数检测,以确定治疗方案).
不论CD4水平高低都可以发生HIV的垂直传播.
AZT在母亲VL>1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用.
因此在抗病毒治疗方案中,如果妊娠妇女的VL>1000拷贝/ml,不论她的CD4计数是多少,都应该给予AZT.
如果无法进行VL的检测,也应进行抗病毒治疗.
产后应继续抗病毒治疗,并在产后6~8周进行CD4细胞计数测定.
如果病人的CD4350/mm3,则应使用安全的方式停止抗病毒治疗(参见"如何停止抗病毒治疗").
3.
哺乳母乳喂养造成HIV垂直传播的危险性很高,因此应避免哺乳并使用配方婴儿食物.
如果母亲仍要选择亲自哺乳,则要在整个哺乳期进行抗病毒治疗,同时避免母乳和辅食的混合喂养.
妊娠和非妊娠妇女采用的抗病毒治疗方案是相同的,但需要考虑以下三点:使用AZT替代d4T(d4T会增加妊娠妇女的肝毒性,AZT则对母婴传播有较好的阻断作用)应避免对基线CD4>250/mm3的妊娠妇女使用含NVP治疗,(增加严重肝毒性的风险)应避免d4T和ddI的联合使用,因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒注:关于母婴阻断的细节详见国家母婴阻断指南国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册214.
妊娠期间禁忌的抗病毒药物EFV具有潜在致畸性,因此不能在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用.
育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测.
对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇,应告知可能存在的潜在危险.
两种NRTI的合用(如d4T/ddI)在妊娠期应该避免,因为可增加乳酸酸中毒的危险.
5.
避孕不希望怀孕并且正在进行抗病毒治疗的妇女应采取有效、合适的避孕措施.
因为很多抗病毒药物尤其是NVP、EFV和PI类药物与激素类避孕药存在相互作用(详见附录10抗病毒药物与其他药物的相互作用),这种相互作用对两类药物的有效性和安全性都会产生影响.
因此,使用安全套避孕是非常重要的,并应大力提倡.
(四)儿童的抗病毒治疗(表8)1、儿童抗病毒治疗的时机表8HIV阳性婴儿和儿童初始抗病毒治疗时机CD4检测年龄HIV诊断实验治疗推荐如果有条件做CD4检测≥18个月HIV抗体阳性WHO儿童Ⅲ期的标准,不论CD4的百分比WHO儿童Ⅱ期,CD422kg每日15ml或1.
5片母乳喂养已经证明,用母乳喂养的婴儿在整个哺乳期都有感染HIV的危险,即使在1岁时进行的HIV检测结果是阴性,如果仍然采取母乳喂养也不能排除感染的可能.
因此HIV阳性的母亲应避免母乳喂养,使用配方奶代替,并需要与父母和祖父母进行说明,以避免母乳喂养的社会压力.
5、儿童患者治疗方案的调整调整的理由调整治疗方案的原则与成人是相似的,对药物毒性的处理也是相同的.
如果可以明确是由某一种药物产生的毒性,该药物可由另一个没有类似副反应的药物取代.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册24在儿童,治疗失败的重要临床表现包括:对治疗有反应的儿童缺乏生长迹象,或对治疗有反应的儿童生长率下降神经发育停滞或发生脑病感染反复发作,如难治性口腔念珠菌病在判断儿童治疗失败前,应首先考虑药物是否按正确方法服用.
必要时,加强家庭有关依从性和服用技巧的教育.
注:不能仅仅依靠临床标准,就做出某一个抗病毒治疗方案失败的结论,除非该儿童已经接受了一段时间的试验性治疗(例如该儿童至少应该已经接受了24周的治疗,表10).
表10婴儿和儿童治疗失败的定义(抗病毒药物治疗超过24周)治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞标准治疗开始有反应的儿童出现生长停滞或开始生长后又生长减慢CD4细胞百分比(对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数)降至治疗前的水平或更低,并缺少可解释短期CD4下降的原因①出现神经发育停滞或脑病CD4细胞百分比(对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数)下降到治疗所达峰值的50%或以下,并缺少可解释的原因①出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤②反复发作的机会性感染,如难治性口腔念珠菌病②①如果患儿没有症状,治疗失败仅仅根据CD4标准而定义,如果条件许可,应当复查CD4细胞计数.
②应当与免疫重建综合征相区别,后者出现在开始HAART治疗的前3个月,并不意味着治疗失败.
(五)血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗有限的资料表明血友病病人输用血制品感染HIV的情况与其他途径感染HIV的情况没有本质区别,但由于蛋白酶抑制剂会增加血友病病人的出血危险,故血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗方案应选择两种核苷类逆转录酶抑制剂加一种非核苷类逆转录酶抑制剂,结合我国现有资源,推荐的首选方案为:d4T+3TC+NVP(服用方法同上)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册25第四章抗病毒治疗的监测一、临床和实验室监测:时间与间隔对抗病毒治疗的病人需要定期随访,随访内容包括临床评估和实验室检查.
病人自我报告和医务人员的临床评估可以对实验室监测起到补充作用.
定期的监测对发现抗病毒药物的毒性和药物副反应以及监测疗效非常有用.
异常的实验室结果应报告给上级临床医师进行评估.
开始接受抗病毒治疗的病人应在治疗开始后的第一个月内每周到所在地区的初级关怀门诊(乡镇卫生院、村卫生所、社区医院等)进行复诊以评估药物副反应和依从性.
如果病人能耐受治疗,病人可在开始治疗的第二个月中每两周到门诊复诊一次.
以后的复诊可以按照实验室监测时间表(表11)进行.
如果病人副反应较严重,应该加强对其的随访支持,并发现可能的并发症,以保证治疗依从性.
要强调的是本表所示随访时间为进行相关检测或监测的时间,并不是仅在本表提到时间才进行随访,随访频率应结合病人情况而定.
表11抗病毒治疗随访时间表*基线月月月月月月月月0.
51236121824所有治疗方案:体重全血细胞计数和分类血糖(空腹)肌酐CD4+细胞计数HbSAg、Anti-HCV胸部X线检查ALT特定方案:AZTHbD4tddI临床:神经障碍D4TddI淀粉酶(疑似胰腺炎)NVPALT肝炎的临床表现皮疹√--√√√√√√√√√√√√√√-√√-√√-√√-EFV妊娠检测ALT皮疹胆固醇、甘油三酯√√-√-----√√---√--√√--√-√-√-√-√---√--IDVCHO、TG、LDH血尿√√__-√-√-√√√√√√√√√D4T胆固醇、甘油三酯注:随着免费抗病毒药物的增加,可能会相应的增加其他检测项目.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册26二、治疗效果的监测和记录医务人员应保存病人的医疗记录,以便长期连贯的记录病人的疾病进展、实验室结果以及药物的使用与调整情况.
除此以外,这些记录还有以下用途:1.
病人的医疗记录对于确保医疗服务体系中各部门服务的质量和连续性非常重要;2.
记录病人的抗病毒治疗史对于选择有效的治疗方案非常关键,这对于整个治疗工作有着特殊的意义;3.
病人的医疗记录可以为省级和国家级的督导与评估提供重要的数据(详见附录十二至十六).
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册27第五章抗病毒治疗的副反应及其处理一、抗病毒治疗的副反应及药物调整抗病毒药物可引起多种副反应,有些较轻微,有些则较严重,甚至会威胁生命.
轻微的药物副反应,如恶心、头痛或失眠、眩晕、疲惫会使病人感到不适,但这些不是严重的问题,可通过对症处理得到缓解,从而增强病人对抗病毒治疗的依从性.
这些药物副反应在治疗开始后的几周内可能较严重,但以后会逐渐好转.
医生应与病人及其家庭成员就可能的药物副反应进行沟通,使其了解可能出现的症状与降低体内病毒载量之间的关系,以及这些症状大部分是自限性的(6至12周),这样有助于病人克服药物副反应,坚持治疗.
治疗中应鼓励病人坚持治疗并定期到门诊复诊,以监测和处理各种副反应,如恶心、腹部痉挛疼痛、肝毒性、严重的皮疹等.
某些药物可能会产生比较严重的毒副反应,病人很难耐受,甚至会危及生命,如果出现这种情况,基层医生应该与当地的专家组成员取得联系,并将病人转诊到上级医生或医院进行治疗方案调整的评估.
如果可以判断毒性反应是因为某一种药物而产生的,可在专家组成员的指导下进行药物替换和方案调整,如用d4T替代AZT(贫血),或用NVP替代EFV(中枢神经系统毒性或妊娠)(详见表12、表13).
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册28表12常见药物副反应和推荐处理方法副反应可能引起因反应的抗病毒药物推荐处理方法恶心绝大多数抗病毒药物给予抗呕吐剂一次只摄入少量食物/液体避免高脂肪、辣或很甜的食物,以及奶制品清汤、淡茶、未经深加工的米可能有益处腹泻绝大多数抗病毒药物,除了3TC抗腹泻药物(如易蒙停)选择易消化的食物(大米、香蕉)一次只吃少量食物避免高脂肪/纤维食物,如粗纤维的蔬菜和水果头痛ddI、AZT扑热息痛可减轻头痛确保充分休息,保持水分和食物摄入避免咖啡因疲乏许多抗病毒药物,除了3TC保持液体和食物摄入,高能量零食避免咖啡因及其他刺激物活动期间注意休息以保持体力轻度皮疹NVP、EFV抗组胺药物能减轻症状防止阳光照射皮肤,避免烈性皂类使用霜或滋润物以保持舒适穿着宽松棉制品腹部绞痛ddI、d4T扑热息痛可减轻疼痛避免暴饮暴食如果绞痛超过3天,病人要报告医生情绪异常恶梦EFV睡前服用EFV对病人提供咨询支持,解释EFV的药物副反应周围神经病变ddI、d4T、AZT考虑使用阿密曲替林、苯妥英或加巴喷丁缓解症状,扑热息痛可有帮助建议病人尽早报告症状和体征,因为他们有可能和剂量有关(更改剂量前,须咨询HIV治疗专家)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册29表13严重药物副反应和处理方法药物副反应可能引起反应的抗病毒药物推荐处理方法(有关更多详细信息,参见下文"常见药物副反应的处理")神经病变d4T、ddI(也可以是HIV造成的,而非抗病毒药物的原因)考虑使用阿密曲替林、苯妥英或加巴喷丁环缓解症状,扑热息痛可有帮助.
胰腺炎d4T(表现为腹痛)症状消失前,所有抗病毒治疗都要停止脂肪代谢异常d4T、PI对体型的改变进行咨询乳酸酸中毒d4T(尤其是合用ddI时)、ddI、AZT如果确诊,停止抗病毒治疗去指定医院找专家咨询风险因素:妊娠;酗酒抑郁、精神异常EFV出现严重抑郁或自杀或精神异常,应去咨询如果出现对自己或他人的暴力倾向,停止EFV治疗并去咨询严重贫血AZT如果Hb或HCT较基线值下降>25%,考虑用d4T替代AZT(向上一级医师咨询)严重皮疹NVP如果出现严重皮疹(全身性、脱皮、粘膜受累),停止所有抗病毒药物(*参见下文的皮疹细节部分—有可能导致Stevens-Johnson综合征)抗组胺药物能减轻症状防止阳光照射皮肤,避免烈性皂类穿着宽松棉制品肝毒性NVP、AZT如果出现黄疸或肝压痛,化验ALT进行评估如果肝功能不良,停止所有抗病毒治疗并向指定医院进行咨询二、常见毒副反应及处理(一)消化系统反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,多由ddI和AZT引起,常出现在治疗的前2个月内,但大多数并不严重,可对症处理,随着时间推移将逐渐好转.
服用抗病毒药物时,如同时进食,可以减少某些消化系统药物副反应,除非药物有特别指出进食限制,如ddI.
在这种情况下仍应鼓励病人继续治疗.
如果病人服用ddI后出现持续性的严重症状,可将ddI更换为3TC.
病人的药物副反应若持续加重或超过2周,需转诊至指定医院进行评估和治疗.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册30(二)骨髓抑制骨髓抑制是服用AZT的一种常见药物副反应.
贫血常在抗病毒治疗的前4个月出现,在此期间应密切地监测Hb和Hct水平.
如果Hb或Hct较基线水平下降>25%,应将AZT换成d4T.
需要指出的是,贫血可能意味着HIV感染或有其他合并感染,尤其是基线CD4较低的病人.
(三)皮疹虽然EFV可导致皮疹,但皮疹主要由NVP引起.
一般发生在治疗的前3个月.
皮疹的分类如表14所示:表14皮疹的分级1/2级轻或中度3/4级重度或可能危及生命皮疹红斑搔痒弥漫性斑丘疹干性脱屑起疱湿性脱屑溃疡粘膜受累疑似S-J综合征毒性上皮坏死溶解多形性红斑坏疽脱落性皮炎如果在NVP导入期出现因药物造成的轻中度(1或2级)皮疹,应延长导入期(每日200mg)直到皮疹改善,然后增加到全剂NVP.
如果在NVP导入期后出现轻中度(1或2级)皮疹,继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药,如氯苯扑尔敏.
治疗中如果出现中度皮疹伴有发热,应报告给临床医生并进行ALT测量,同时应对这些病人进行密切监测,以防症状的进一步恶化.
使用NVP的任何阶段出现3或4级皮疹,应停止所有抗病毒治疗药物,并立即转诊给HIV临床专家处理.
S-J综合征是NVP毒性的一种严重表现.
待皮疹解决后开始含EFV的新方案.
(四)肝毒性严重的肝毒性常和NVP有关,可通过血清转胺酶升高、黄疸和其他的晚期肝炎临床体征被发现(表15).
在含NVP的治疗方案的最初4个月内,如果ALT或AST>200时,抗病毒治疗应该停止,同时咨询专家组成员并监测ALT.
当ALT恢复正常并且症状消失后,开始采用含EFV的抗病毒治疗方案.
合并乙型或丙型肝炎的病人肝毒性较长时间抗病毒治疗后,也有可能发生ALT>200的情况,但是可以继续抗病毒治疗.
合并乙型肝炎的病人,其ALT的升高和肝炎导致的肝细胞损伤的关系更密切,需要更密切监测ALT等肝症状恶化指标,建议每10~14天进行一次监测.
对合并丙型肝炎的病人,通常会发生ALT水平波动,这与肝细胞损伤的关系并不密切,但也需要密切的监测肝的症状和体征有无恶化.
对任何ALT>400的病人,或出现了临床黄疸、瘀点、皮肤容易青紫/出血或扑翼样震颤的病人,应立即向专家组成员咨询.
此时,所有抗病毒治疗应暂停,并对症状进行处理.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册31如果病人接受含EFV的治疗方案,并且为HBsAg+或HCV-Ab+,出现转氨酶升高,可能是因为机体对肝炎的免疫反应.
表15肝毒性/转氨酶升高1级轻度2级中度3级重度4级潜在生命威胁ALT(SGPT)51~100U/L101~200U/L201~400U/L>400U/L(五)周围神经损害主要是由于导致线粒体损伤的ddI和d4T的毒性表现,通常出现在治疗3个月以后.
出现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害,主要由潜在的HIV疾病或CMV感染所致,对于基线CD4计数较低的病人尤其如此(表16).
表16神经损害分级1级轻度2级中度3级重度4级潜在生命威胁肌力轻度下肢肌肉乏力,但仍可行走,和/或;轻度腱反射亢进或减弱.
无法以脚踝和/或脚趾行走,和/或;轻度上肢乏力但仍能完成大多数动作和/或腱反射亢进或减弱.
下肢低垂或足趾无法背屈,和/或近侧上肢无力,完成日常动作困难,和/或行走或从椅中站起需他人扶助肌肉无力,只能卧床反射感觉缺失手指或脚趾感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感)直到脚踝的感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感)和/或手指或脚趾关节失去定位感直到膝或腕部的感觉缺失或减弱和/或中度上肢和下肢感觉缺失四肢和躯体感觉缺失或减弱感觉异常–烧灼、麻木等轻度不适,但不需治疗中度不适;痛觉消失严重不适能力丧失小脑功能轻度共济失调和/或轮替运动障碍意向性震颤和/或语音含糊和/或眼球震颤需帮助才能行走和/或肢体动作不能协调不能站立如果出现了轻度或中度的症状,仍应该按照体重参照标准病人的剂量继续d4T或ddI的治疗.
有关症状可采用复合维生素B治疗,尽管该药未能清楚显示对缓解疼痛或缩短持续时间有效.
阿密曲替林可缓解疼痛,但在3至4周之内效果不明显,在以后的3个月疼痛会逐渐减轻.
病人对这一药物的起效过程应有所了解.
阿密曲替林的起始剂量是睡前50mg,以后增加到每天150mg分3次服用.
服用阿国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册32密曲替林会使服用者发生口干的情况,有些病人可能会觉得难以忍受.
对于接受d4T治疗超过3个月的病人如果出现了3和4级的症状,应停止d4T并改用其他NRTI药物(但不能是ddC).
出现难治性周围神经损害的病人可使用加巴喷丁、地仑丁(苯妥英)或痛痉宁等药物进行治疗.
(六)乳酸酸中毒乳酸酸中毒少见,但可致命,可由任何NRTI类药物引起(因为线粒体毒性),主要为d4T(尤其是和ddI合用时),通常在治疗的前8~9个月不会发生.
病人常有难以归类的症状,可能包括疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻,在晚期常有呼吸急促和气短.
对于先前病情平稳后而在几天内迅速出现以上症状的病人需要考虑乳酸酸中毒.
如果临床诊断可疑,则应停止抗病毒治疗,并立即转诊到指定医院处理.
此时最重要的处理措施是立刻停止抗病毒治疗.
待病人完全恢复后,再重新开始抗病毒治疗,治疗方案可包括加强的PI类药物(PI加利托那韦)和一种NNRTI药物,还可以包括TDF或ABC.
诊断的标准是低血清重碳酸盐、乳酸酸中毒和高肌酸磷酸激酶,但以上指标都不容易测得.
在症状出现后,临床医生应开展阴离子间隙测量,公式为:(Na+)–(Cl-+HCO3-)=阴离子间隙如果阴离子间隙值为12或更高,应立即对病人进行评估,可考虑停止所有抗病毒治疗药物.
负离子间隙值大于16可能会危及生命,应立即停止抗病毒治疗.
测量血清乳酸水平要求具备特殊的采血技术,而且必须用特殊试管并且及时运输,因此通常不被建议作为基层监测手段.
乳酸酸中毒在妊娠时的发生率增加,因此当以上症状出现于妊娠妇女时应特别提高警惕.
在妊娠期应避免d4T/ddI两种NRTI联合使用,因其可导致更高的乳酸酸中毒的风险.
其他危险因素包括:①同时使用甲福明(二甲双胍);②酒精摄入过多;③大量饮酒.
(七)胰腺炎出现于服用d4T或ddI的病人,不常见,但可能出现非常严重的不良反应,特别是服用ddI+d4T组合的病人.
对于出现严重上腹痛、恶心和呕吐的病人,需检查淀粉酶,如淀粉酶升高到400以上,可确诊.
但应注意当出现急性胰腺炎时,血清淀粉酶水平一般在正常范围内.
如果有疑似胰腺炎,应将病人转诊到专家组成员进行评估.
可以使用腹部超声波扫描或CT或MRI进行放射性检查,确定肿胀、变大的胰腺.
如果确诊胰腺炎,停止所有抗病毒药物.
当病人临床恢复并且淀粉酶下降后,考虑恢复采用NRTI的ART,但不要再使用ddI、d4T和ddC.
(八)脂肪代谢异常脂肪分布不均和各种脂肪消耗(脂肪萎缩)是蛋白酶抑制剂的常见药物副反应,但也可在服用d4T的病人中出现.
临床特点包括:向心性肥胖、四肢消瘦、周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失,通常还有高血糖和高血脂.
如果临床诊断可疑,病人应转诊到上级医生或医院进行评估及处理.
脂肪异常分布和脂肪萎缩可发生于任何三联抗病毒治疗,但使用含有d4T或蛋白酶抑制剂的治疗方案更容易发生,通常在治疗的数月或几年后出现.
对于大多国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册33数病人来说,在同一类药物中更换不会有很大的改善作用,但少数人可能通过换药改善这种副反应.
(九)免疫重建综合征对于CD4计数非常低的病人,启动抗病毒药物治疗前3个月有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强.
由于免疫恢复或免疫重建而导致的临床疾病也被称为治疗矛盾反应,通常由免疫功能重建而将隐伏感染暴露所引起,包括一系列临床表现,如发热,淋巴结肿大,以及肺和中枢神经系统受累.
有潜在结核分枝杆菌感染者可发展为有症状的结核病.
免疫重建综合征可以通过原发机会性感染的诊断和治疗来处理,有可能需要使用退烧药物,如阿司匹林和抗炎药物、抗生素.
病人应转诊到上级医生或指定医院进行处理.
应注意不要将免疫重建综合征与治疗失败导致的机会性感染复发相混淆.
疑似免疫重建综合征的处理重点是诊断和治疗出现的机会性感染.
需要注意的是病人在接受抗病毒治疗后可能会很快进展为有症状的结核.
此时,抗病毒治疗应该立即停止,并进行抗结核治疗,一旦病人病情稳定,抗病毒治疗可重新启动(参见"结核和HIV合并感染的病人的抗病毒治疗"一节)如果病人发生了结核以外的其他疾病,抗病毒治疗仍应继续,同时治疗原发感染.
如果无法诊断和/或治疗原发机会性感染,应将病人转诊到上级医生或医院.
更多副反应可参见本手册药物介绍部分(表4-表6).
一线抗病毒治疗方案的潜在毒性和WHO推荐的替换方法见表17.
表17一线抗病毒治疗方案的潜在毒性和WHO推荐的替换用药方案毒性药物替换d4T相关神经障碍或胰腺炎d4T相关脂肪萎缩更换d4T为AZT更换d4T为AZT或TDF或ABCNVP相关严重的肝脏毒性更换NVP为EFV(孕期除外)NVP相关严重的皮疹(但不威胁生命)更换NVP为EFVD4T/3TC/NVPNVP相关威胁生命的皮疹(S-J综合征)更换NVP为LPV/r或SQV/r或IDV/r或NFVAZT相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性更换AZT为d4TNVP相关严重的肝脏毒性更换NVP为EFV(孕期除外,应更换为NFV、LPV/r或ABC)NVP相关严重的皮疹(但不威胁生命)更换NVP为EFVAZT/3TC/NVPNVP相关威胁生命的皮疹(S-J综合征)更换NVP为LPV/r或SQV/RIT或IDV/r或NFVd4T相关神经障碍或胰腺炎更换d4T为AZTd4T相关脂肪萎缩更换d4T为AZT或TDF或ABCD4T/3TC/EFVEFV相关持续的中枢神经系统毒性更换EFV为NVPAZT相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性更换AZT为d4TAZT/3TC/EFVEFV相关持续的中枢神经系统毒性更换EFV为NVP国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册34第六章治疗失败的确定与二线疗方案一、区分治疗失败、药物副反应、依从性不佳与其他因素治疗中应该注意区分治疗失败的原因(表18)是因为药物副反应还是因为耐药.
如果是药物副反应引起的,只需要将引起药物副反应的药物替换即可,而治疗仍可以继续.
这与因耐药而导致的治疗失败具有本质区别.
此外,在判断治疗失败时还应考虑到其他可能的因素,如病人的依从性(与药物副反应有关或无关)、吸收不良综合征、药物相互作用,免疫重建综合征等.
表18怀疑治疗失败时需要考虑的其他影响因素药物副反应药物副反应有可能影响病人接受抗病毒治疗的能力,分析药物副反应的类型以及严重程度,并对症处理(如应用抗呕吐药、抗腹泻药),可考虑调整治疗方案依从性病人是否按正确的时间表服用药物和剂量,病人是否遵从了服药对饮食的要求吸收不良是否有提示病人对药物吸收不良的指征药物相互作用(药物动力学)对病人服用过的所有药物进行回顾,包括中草药,寻找与抗病毒药物有潜在相互作用的药物,尤其是那些可降低血药浓度的药物.
[详见附录10–药物的相互作用]免疫重建综合征免疫重建综合征通常会以机会性感染形式出现,如果在抗病毒治疗的最初3个月内出现症状,考虑免疫重建综合征的可能二、治疗失败的确定当充分考虑了依从性、药物副反应的耐受性、药物动力学原因和免疫重建综合征等因素,并且都进行了排除之后,临床医师必须考虑有可能出现整个治疗方案的失败,包括免疫学、病毒学和临床失败.
可从3个方面确定治疗失败1.
临床失败:通过疾病进展来评估,如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染.
2.
免疫学失败:进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降,低于了病人的基线CD4水平,不能用其他合并感染来解释.
3.
病毒学失败:进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高,提示病毒对抗病毒治疗耐药.
治疗失败的临床表现是最后才出现的.
治疗失败首先表现为病毒载量的增加(病毒学失败),然后是CD4细胞计数的下降(免疫学失败).
因此,当病人出现机会性感染时,他们的病毒学和免疫学失败已经发生几个月的时间,并且已经携带着耐药的病毒株了,这时应向更高级的专家咨询,以进一步评估耐药性并进行可能的方案调整.
如果有停止抗病毒药物治疗的必要,参见"如何停止抗病毒治疗".
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册35临床失败和CD4相关治疗失败的确定见表19.
由于病毒载量的检测目前还无法普遍提供,因此建议首先采用CD4细胞计数的标准来确定治疗失败.
不过,如果能够进行定期的病毒载量检测,则可以及时发现治疗失败以及调整治疗方案.
在进行方案调整时应在更上一级的医院及有经验的临床医生指导下进行.
表19治疗失败的临床和CD4细胞计数定义(成人和青少年)治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞计数标准出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤①②③先前的机会性感染重新出现②HIV感染WHO分期三期状况(包括但不仅限于HIV消瘦、不明病因的慢性腹泻、不明病因的持续发热、复发性侵袭性细菌感染或者复发性/持续性粘膜念珠菌感染)出现或复发CD4细胞计数恢复到或低于治疗前的基线,没有其他伴随感染能解释短期的CD4下降③CD4细胞计数由治疗峰值下降>50%,没有其他伴随感染能解释短期的CD4下降③①应与免疫重建综合征相区别.
免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征,是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应,这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现.
②结核的复发不一定表明HIV感染的进展,因为可能再次感染结核.
需要进行临床评估.
③如果病人的症状不典型,并且治疗失败仅仅由CD4细胞计数来定义,则应考虑在更换疗法前复查CD4细胞计数.
三、抗病毒治疗的停止有许多原因需要暂停或停止抗病毒治疗.
病人必须明白,在没有得到专业医务人员的指导以前,他们不能擅自停止服用抗病毒药物.
药物调整或治疗停止都必须在专业医师的指导下进行.
在需要停止抗病毒治疗时,必须采取一种安全的方式,以最大限度的避免因停药产生的耐药性.
一般认为,如果同时停止所有抗病毒药物可以避免因为只服用一种或两种抗病毒药物而产生的耐药株.
但当NVP或EFV作为疗法的一部分时,则不符合上述原则,因为这些NNRTI类药物的半衰期是25至55小时,而NRTI类药物(如ddI、d4T、3TC和AZT)的血清半衰期是1~7小时.
当停止含NVP或EFV的治疗方案时,建议在停止NNRTI药物的5~7天后再停止NRTI药物.
停止了抗病毒治疗后,应密切监测病人CD4计数,因为当CD4细胞计数水平下降到一定程度时可能需要进行机会性感染的预防性治疗.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册36四、二线治疗方案必须重视对一线治疗方案及其依从性的支持.
由于目前国家免费提供的抗病毒药物种类非常有限,又无能力进行常规病毒载量监测以及早发现治疗失败,给寻找有效的二线治疗方案造成困难.
如果一个病人依靠临床表现判断为治疗失败时,实际上其治疗失败早在数月前已经发生,这个病人很可能已经发展到对多种NRTI类药耐药,如果使用两个新的NRTI类药物组合再加上一个蛋白酶抑制剂(比如IDV)进行治疗,由于病人已经对NRTI类药物耐药,因此实际上病人是在接受IDV的单药治疗,则可迅速导致蛋白酶抑制剂类药物的耐药.
由于这个原因,除非可获得更多的药物,否则目前在国家免费治疗工作中没有可推荐的二线方案.
因此,本手册推荐病人继续原来的治疗方案,因为这还是有助于降低病人的患病率和死亡率.
即使这样也要强调对治疗依从性的重视,因为很多患者当面对治疗失败时很可能会失去希望.
临床治疗失败临床治疗失败者应继续原来的治疗方案,并治疗出现的机会性感染和临床症状.
免疫学治疗失败.
免疫学治疗失败者应继续原来的治疗方案.
病毒学治疗失败在免疫学和临床治疗失败前,通过常规的病毒载量监测早期发现治疗失败,可以选择的二线方案包括RTV增强的蛋白酶抑制剂和两个新的NRTI,可考虑使用TDF,ABC.
WHO推荐的二线方案见附录十一.
注:TDF,ABC不在国家免费提供的药物目录里五、儿童的二线治疗方案注:目前可获得的抗病毒药物还无法组成儿童的二线治疗方案.
建议一线治疗方案失败的儿童在没有严重的毒性的前提下继续原治疗方案在条件或资源许可的情况下,对一线药物治疗失败的儿童,其二线治疗方案需要更改主要的NRTI类药物,其更改的原则与成人相同(如将AZT+3TC改为ABC+ddI),再加一种蛋白酶抑制剂.
一线治疗方案二线治疗方案D4T或ZDVABC+3TC+ddI+NNRTI:NVP或EFV+PI:LPV/r或NFV,或体重大于和等于25kg时为SQV/r国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册37第七章抗病毒治疗的依从性抗病毒治疗的依从性不论对个体治疗还是整个治疗工作的成功都具有举足轻重的意义.
对治疗依从性的研究显示,高度的依从性与良好病毒学结果和临床疗效有关,为确保抗病毒治疗的疗效,应至少保证95%以上的治疗依从性,依从性对抗病毒治疗功效的影响见表20.
如果不按时不按量服药,产生耐药性的危险会很高,因为当体内的药物水平较低时,病毒会大量繁殖,这就是为什么一定要按时按量服药.
由于目前的免费抗病毒治疗所能提供的抗病毒药物种类有限,因此确保良好的治疗依从性从而保护这些方案能够长期使用是非常关键的.
所以治疗教育和治疗支持是关怀的重要组成部分.
表20依从率对抗病毒治疗功效的影响依从率病毒载量3个月后在检测线以下95%100%90-95%64%80-90%50%70-80%25%95%的依从性并须终生服药以保证治疗的成功抗病毒药物是可以救命的药,但你的生命决定于你是否每天都能按时按量服药抗病毒治疗并不能治愈艾滋病,也不能防止将病毒传染给他人,因此你必须坚持继续服药仍然必须要使用安全套,进行安全的性行为抗病毒药物很可能会带来副作用.
大多数副作用会自行消失,有些副作用可以通过调整饮食或其他药物来缓解.
目的是制定一个方案以便为你提供支持,帮助你正确服药在任何情况下你都不应由于副作用停止服用抗病毒药物,除非你已经向专门的HIV医生咨询并得到认可如果服药不规范(不遵守服药方法),你的疾病会继续进展,身体状况会变坏.
这种情况不是马上就会出现的,可能会需要几周、几个月甚至几年正确服药必须每天都要按时按量服药,不能擅自停药了解正在服用的药物是否在食物方面有什么要求如果漏服,尽快服用下一次药物,但不要加倍服用不要将自己的药分与他人服用.
这些药是给你的,应该由你自己服用同伴、家人和朋友的支持向家人或信任的人公开HIV感染状态有助于病人增加治疗的依从性;与病人经常性或日常接触的这个人可以提供情感支持,同时提醒病人按医嘱服用抗病毒药物协助组织同伴和/或朋友支持小组:这可以为HIV感染者和患者提供精神和心理支持建议和鼓励病人的配偶(性伴)和子女接受HIV检测,尽早了解他们是否也需要关怀和治疗考虑指定一位"服药监督员"或"伙伴",陪伴病人复诊并在较困难的开始阶段提供治疗支持设计随访和治疗方案协助病人设计监督服药方案、随诊安排,如:社区外展工作者访问病人观察病人的处理情况;如何/什么时候再给病人提供抗病毒药物,以保证病人家中的药物的连续供应;帮助解决在治疗中可能遇到的会影响规范治疗的困难,比如害怕因服药而暴露感染状态等;病人需要帮助或状态不佳时向谁求助.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册39附录附录一WHO对HIV感染的分期WHO对成人和青少年HIV感染分期临床Ⅰ期1.
无症状期2.
全身淋巴结肿大生活质量评分1级:无症状、活动正常临床Ⅱ期3.
体重下降,原来体重的10%8.
无原因的慢性腹泻>1个月9.
无原因的长期发热(间断或持续)>1个月10.
口腔念珠菌病(鹅口疮)11.
口腔毛状黏膜白斑12.
肺结核13.
严重的细菌感染(如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级:有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月18.
肺外隐球菌病19.
除外肝、脾或淋巴结的CMV感染(如视网膜炎)20.
单纯疱疹病毒感染,皮肤粘膜感染>1个月,或内脏感染21.
进行性多灶性脑白质病22.
任何播散性流行性霉菌病23.
食管、气管、支气管念珠菌病24.
非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25.
非伤寒沙门氏菌败血症26.
肺外结核27.
淋巴瘤28.
卡波西肉瘤国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册4029.
HIV脑病(2)生活质量评分4级:有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%注释:(1)HIV消耗综合征:体重下降>10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月.
(2)HIV脑病:认知障碍或/和运动功能失调,影响每天的活动,持续数周到数月,除HIV感染外,无法用其他疾病解释上述情况.
WHO对儿童HIV感染的分期临床Ⅰ期1.
无症状2.
全身淋巴结病临床Ⅱ期3.
病因不明的慢性腹泻,持续时间>30天4.
新生儿期以外严重的持续性或复发的念珠菌感染5.
不明原因的体重减轻或发育不良6.
不明原因持续性发热,持续时间>30天7.
除败血症或脑膜炎外,反复的严重细菌感染[即骨髓炎,细菌性(非结核性)肺炎,脓肿]临床Ⅲ期8.
AIDS相关的机会感染9.
原因不明的发育不良("消耗症状")(*)10.
进行性脑病11.
恶性肿瘤12.
复发性败血症或脑膜炎(*)持续体重减轻>基线体重的10%,或除外其他原因或疾病,在1个月以上的时间内连续测量2次,在身高体重图上,体重下降小于5个百分点.
国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册41附录二抗病毒治疗流程图纳入关怀通过VCT按照国家规范发现病人WHO分期,CD4经济条件,出示身份证治疗前准备没有机会性感染或者已控制依从性准备治疗前教育依从性评估家庭动员未接受过治疗的病人有过治疗史的病人TB/HIV混合感染孕妇儿童实验室监测副反应处理依从性支持确定治疗失败如果停止抗病毒治疗,应继续提供其他的医疗关怀和支持申请抗病毒治疗抗病毒治疗的评估适宜,提供治疗不适宜,制定随访计划怀疑治疗失败,首先寻找原因免疫重建综合征依从性不佳治疗失败肝功异常药物副反应吸收障碍血友病治疗中的监测和支持药物间相互作用国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册42附录三抗病毒治疗的转诊指标基层卫生人员如果遇到下面的问题应该及时将病人转诊到有经验的医生处做进一步的评估和处理.
下列所提到的情况可能并不全面,如果当无法判断是否应将病人转诊,最好向上级医疗单位或医生咨询,同时转诊病人.
村/区水平→转诊到乡或初级的卫生机构新发皮疹或皮疹加重新近发热新发口腔疼痛恶心呕吐超过2天(可能会影响依从性)新发疼痛或腹部不适,腹部压痛超过2天新发黄疸新发排尿困难、尿痛、血尿极度乏力或虚弱肢端麻木或烧灼感进展意识混乱(如果病人服用EFV)新发持续性咳嗽或呼吸困难无法解释的出血如鼻血或容易出现皮肤外伤在治疗中怀孕有明显证据表明病人没有规范服药病人希望停止抗病毒治疗乡或初级卫生机构→转诊到县级指定医院全身性皮疹,出现剥落或疼痛发热伴水泡或其他粘膜损伤严重腹泻或治疗后仍持续性腹泻治疗后仍无法缓解的恶心呕吐腹痛加重超过2天,或伴恶心呕吐重度乏力,虚弱,乳酸酸中毒可伴有气短重度乏力,虚弱,苍白,无法解释的出血或易受外伤(检测全血细胞计数)怀疑因服用IDV而产生的肾结石,需外科处理或调整用药方案肢端麻木或烧灼感,对症处理无效意识混乱(如果病人服用EFV)出现机会性感染的症状和体征,如念珠菌感染、脑膜炎、呼吸困难等或结核在治疗中怀孕病人希望停止抗病毒治疗本级具备基本的实验室检测条件,监测中发现ALT升高或Hb或全血细胞计数异常,寻求专家组成员调整治疗方案县级医院→咨询市、省或国家级专家调整某个药物后副反应仍无改善,考虑换掉整个方案治疗中出现严重肝毒性,ALT>200,询问处理办法在抗病毒治疗前ALT>400,询问是否开始治疗怀疑乳酸酸中毒,询问处理办法诊断出新发机会性感染,或怀疑病人出现免疫重建综合征排除其他因素后,怀疑治疗失败慢性疾病尚未控制的情况下考虑开始抗病毒治疗国家免费抗病毒治疗工作手册-43-附录四免费抗病毒治疗及依从性教育符合国家免费抗病毒治疗的病人在治疗开始前应接受关于免费治疗、抗病毒药物和依从性基本知识的教育.
下面是在对病人教育时应向病人提供的基本信息,每个病人还应根据其不同的治疗方案进行相应的特殊教育.
关于免费抗病毒治疗国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物,具体药物根据国家有关文件而定其他相关费用,如实验室检测、常见机会性感染治疗用药费用,根据各地情况和规定予以适当减免,同时病人本人可能需要承担部分治疗和检测费用免费提供的抗病毒药以及减免的常见机会性感染治疗用药种类有限,如遇病情严重或其他特殊情况,需要的特殊治疗或用药,所需费用由病人本人负担为保证对治疗工作的管理,国家要求接受免、减费治疗的病人须出具本人身份证;农村中的病人须同时出具所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明;城市中的病人须同时出具所在居民委员会开局的生活困难证明,并签署未享受基本医疗保险等社会保障制度的声明.
这些个人基本信息,除去政府负责治疗管理的部门外,保证不会向外界泄露国家对何时开始抗病毒治疗有明确的标准,对于不符合条件的应定期(每6个月)到指定的医疗机构进行随诊,对于有机会性感染的病人需要先进行机会性感染的治疗,待病情稳定后再开始抗病毒治疗关于抗病毒药物抗病毒治疗并不能治愈艾滋病,但如果规范治疗,可以抑制体内病毒的复制、延长生命、提高生活质量抗病毒治疗是一种终生的治疗,病人需要了解并且做出长期按要求治疗的承诺所有的抗病毒药物都有可能产生毒副反应.
但大部分是可以处理的,并且可以在治疗开始后的4-8周逐渐减轻或消失.
在很少的情况下,会出现严重的毒副反应,甚至会危及生命.
因此病人需要按要求定期到指定医疗机构随访,以便监测毒副反应有些抗病毒药物(EFV)会对胎儿产生致畸性,因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明,以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物,对于没有生育计划的妇女应该避孕,并在意外怀孕时咨询医生,以便采取相应的措施即使开始了抗病毒治疗,仍然需要避免可能造成传播的危险行为,保证安全的注射和性行为关于抗病毒治疗的依从性正确地进行抗病毒治疗非常重要,只有按时按量的服药才可以保证长期的治疗有效性不能将自己的抗病毒药物分给别人服用,每个病人都有自己特殊的治疗方案和治疗剂量如果漏服,尽快补服,但不要在下次服用双倍剂量来弥补抗病毒治疗的治疗方案包括至少3种药,漏服或擅自换药、停药都会导致治疗的失败国家免费抗病毒治疗工作手册-44-如果不规范服药,会导致耐药性的出现以及抗病毒治疗的失败.
这些可能不会马上出现,需要数周到数月的时间才能显现出来.
耐药性的出现会对将来有效的治疗产生长远影响.
一线方案是最有可能进行长期治疗的方案,因此必须强调抗病毒治疗的依从性如果病人想停止治疗,在停止前需要咨询他们的医生现实中,可能很难记起按时服药,加强服药依从性的一个策略是病人将自己的感染状态告诉一个自己能够相信的人,这个人可以帮助其每天提醒病人按时服药国家免费抗病毒治疗工作手册-45-附录五依从性评估有很多方法可以帮助评估和支持抗病毒治疗的依从性.
依从性准备和评估的目标是确保病人能够达到大于95%的治疗依从性.
很难准确预测那个病人会有较好的治疗依从性,但是下面的方法可以用于帮助病人和医务人员对病人可能的治疗依从性进行判断.
对于在依从性评估中不能通过的病人并不意味着就将永远不能接受抗病毒治疗.
病人和医务人员应共同努力采取措施改善其依从性,并继续进行依从性的评估,直到确信病人能够保证治疗依从性.
各地可根据自己的情况采用其他的方式进行依从性评估.
评估模式一1、通过三次预约门诊选择那些有较好依从性的病人,每次门诊的内容为:(1)告诉病人抗病毒治疗的条件,包括医学条件、经济条件和依从性条件.
(2)对病人开展关于抗病毒药物的教育,并讨论可能遇到的现实问题,如向家人公开感染状态、药物副反应以及规范治疗的重要性.
(3)确定可以作为服药督导员的家人或朋友,同时建议病人将服药督导员一同带到医院接受抗病毒治疗的教育.
(4)为病人制定治疗计划,明确病人如何接受治疗(最好将每日服药与日常生活结合,如进食、上班等,以拟定一个简单的服药计划).
治疗计划应明确谁将负责提醒病人服药,以及如果治疗中出现问题,病人应去找谁.
(5)在完成了3次预约门诊后,如果病人和医生认为病人已经为治疗的依从性做好准备,则可共同签署"抗病毒治疗知情同意书"(参见附录八).
建议负责支持病人治疗的家属或朋友也一同签署该协议.
2、在这几次门诊中,可以进行基线实验室检测,以帮助选择合适的抗病毒药物和评估患者的临床状态评估模式二病人对抗病毒治疗的依从性可以通过病人对其他治疗的依从情况来评估,比如治疗结核或其他感染的治疗.
如果一个病人能够每天严格按照要求完成这些治疗,则说明他有着很好的依从性,能够对抗病毒治疗也可有很好的依从性.
这也是一种依从性评估的方法.
许多病人在开始抗病毒治疗前需要先治疗机会性感染,以达到抗病毒治疗的要求.
1、结核的治疗:合并结核感染的病人应在开始抗病毒治疗前至少进行2周至2个月的抗结核治疗,通过评估病人对结核治疗的依从性可以大致评估以后对抗病毒治疗的依从性.
2、卡氏肺孢子虫肺炎的治疗和预防:卡氏肺孢子虫肺炎的治疗和复方新诺明预防通常需要1至2个月的时间,可以通过对卡氏肺孢子虫肺炎治疗和预防的依从性评估来估计以后抗病毒治疗的依从性.
也可通过其他需要每天坚持服药的治疗来评估依从性,选择出可能依从较好的病人.
比如在一些地区可以通过美沙酮替代治疗项目来评估.
国家免费抗病毒治疗工作手册-46-附录六咨询与心理支持的策略由于HIV感染是终生且无法治愈的,因此所有感染者都需要得到心理上的支持.
耻辱感和歧视经常会导致病人被孤立,害怕公开他们的感染状态.
心理支持是HIV关怀的一部分,贯穿感染者的整个生命过程,从HIV感染的确诊,到整个治疗过程尤其是抗病毒治疗,最后再到临终关怀.
下面所述是为病人和其家庭提供咨询与支持的策略.
通过国家或社区非政府组织的努力,会有越来越多的资源支持感染者和病人.
咨询时的注意事项找到病人最关心的事情注意倾听的技巧,在说之前注意先听,允许使用沉默,不加判断的倾听,使用好肢体语言,记住理解与建议同样重要理解病人的担心和害怕,给病人一个安全的机会来讨论他们的感受,要让他们感到被理解被接受让病人知道他们并不是孤独的或孤立的,很多人都会有同样的感受和担心让病人知道他们可以得到很多的心理和社会的帮助,帮助病人解决最急迫的需求保证病人的隐私不被暴露,尊重病人对于刚接到HIV阳性诊断的病人给予接受结果的时间提供即时的情感支持,让他们知道他们的感受是正常的告诉病人这是可以治疗的讨论未来几天的计划动员各种资源帮助病人接受现实,包括同伴支持讨论公开感染状态以及对耻辱感和歧视的恐惧讨论公开感染状态的重要,支持病人向信任的人公开感染情况以保护隐私帮助病人寻找向伴侣、家人公开的方法,并为日后的公开制定计划.
同时可以帮助安排感染者和他所希望见到的人见面对于那些不愿公开的病人,要确保其隐私不受侵害,同时寻找公开感染状态的障碍,并与病人讨论这样做对己对人均有害处,鼓励并让病人练习如何去开口对于一些害怕暴露感染状态后会遭到性伴暴力的妇女,以及那些在性生活上处于被动地位的妇女,应向她们特别提供关于处理这些问题的咨询,并强调其重要性.
寻找其他HIV感染者以及已经公开身份的感染者进行同伴教育一些病人可能会看到有人正在接受抗病毒治疗而提出自己也要服药的要求,应想办法予以解决关怀及社区支持的咨询提供现有社区关怀的有关信息,包括:社区工作者可以在病人住地提供帮助;卫生中心与指定医院的专业医生联系,提供定期的基本关怀;病人可根据其需要在各级得到关怀与照顾提供HIV感染的基本知识、可获得的关怀和治疗服务,及提供地点或部门国家免费抗病毒治疗工作手册-47-了解病人关于服务费用的顾虑告知病人可得到的社区支持,包括同伴支持团体,其他支持团体,生产自救活动,合适的家庭关怀和孤儿关怀对于正在接受抗病毒治疗病人顾虑的咨询发现病人是否担心因被别人看见服药而暴露感染状态;鼓励病人向亲密的家庭成员公开身份因接受抗病毒治疗而身体状况得到改善的病人可能会担心应如何向一些不太熟悉的朋友或同事解释这种变化与病人谈论他们所遇到的特殊的副反应,向其提供支持,并帮助其通过简单的办法缓解症状;鼓励病人将所有的治疗情况告诉照顾他的医务工作者,并确定病人知道如果症状加剧他应该去找谁确保病人知道大部分副反应都可以在治疗的最初2个月内自行缓解,以及坚持治疗的重要,在表示理解的同时加强依从性强调有效地治疗可以给病人带来希望并使其受益,以及依从性对于长期保持健康的重要接受抗病毒治疗儿童的父母或监护人可能需要特殊的支持,以便将那些并不好吃的药给孩子喂下去,以及应如何减少药物的副反应;同时应该了解,当孩子因为垂直传播或血液制品而感染HIV时,其父母会感到非常的内疚对于希望怀孕的妇女,仔细倾听她们的顾虑并提供关于HIV和妊娠的信息;对于已怀孕妇女,要考虑到孩子的安全,以及抗病毒治疗对孩子的影响.
母乳喂养问题给阳性母亲带来很多压力,不仅需要正确的信息支持,还需要精神的支持针对青少年的咨询和支持感染了HIV的青少年可能还要照顾生病的父母或者兄弟姐妹,因此更需要向他们提供心理支持,解决内心的恐惧和挫折感当缺乏朋友的支持时,可能会产生极度消极的情绪;注意可能产生的绝望和自杀倾向,动员各种支持,包括其他感染者和病人通过有效的治疗增强患者的希望,鼓励病人向好友公开感染状况,以便获得更多的支持询问病人对治疗的了解程度,并向病人提供正确的信息,避免因错误的信息使病人产生错误的理解和不必要恐惧鼓励病人定期接受医疗随访,以便了解自己的健康状况支持病人从事正常的活动或社会工作,并在健康状况良好的情况下为自己的未来设定长远目标注意儿童或青少年因父母病重或病故而产生的悲观情绪长期无法消退国家免费抗病毒治疗工作手册-48-附录七直视下督导服药(DOT)(我国使用的DOT模式)直视下督导服药是确保治疗依从性的重要方法.
下面是目前在我国使用的4种督导服药模式.
各地在实施中可以根据各自不同的情况制定不同的督导服药模式:模式一监服员:从村子里所有正在接受抗病毒治疗的病中人推选出.
工作方式:每一个监服员负责照顾附近的10-15个服药病人.
按要求完成一个病人的服药督导工作,监服员每月可以获得10元的劳务费.
监服员需要每3天从村卫生所或乡医院取药一次,然后每天将药物送到其负责的病人手中.
对每个监服员的要求还包括每天进行家访,只有按要求完成一定的随访量才能得到全部的劳务费,否则要扣除部分甚至全部.
在家访的过程中,监服员不仅仅要监督服药,还要提供同伴教育和支持、心理支持,并且及时发现因各种原因无法按时服药的病人.
所有的监服员要定期召开会议,以交流工作中的问题和经验.
适用地区:本模式适用于病人较集中,并且歧视问题较轻的地区.
优点:病人可以最大限度地参与治疗,并且容易被其他病人所接受.
通过支付劳务,可以改善监服员及其家庭的经济状况,这对监服员自己的治疗也是有利的.
不足:按要求完成所有服药计划的病人并没有得到任何奖励,因此他们继续按要求完成服药计划的热情可能会降低.
模式二监服员:村干部.
工作方式:同上.
适用地区:本模式适用于歧视仍较严重的地区,村干部可以利用他们职务和日常工作来实施家访以减少病人暴露的可能.
优点:本模式是在歧视较严重地区可采用的一种监服方法.
不足:同上,且病人没有充分参与治疗.
模式三监服员:受村民尊敬的村民志愿者,不一定是HIV感染者.
工作方式:与模式一相似,监服员每天早上带着抗病毒药和水到其负责的病人家中,将药和一杯水交给病人,看着病人将药服下.
对于那些能按要求完成所有服药计划的病人,每月会得到一些鸡蛋作为奖励.
适用地区:本模式适用于病人较集中,并且歧视不是很严重的地区.
优点:采取服药到口是治疗依从性的有力保证,同时按要求完成服药计划的病人可以得到奖励,这可以提高病人规范服药的积极性.
不足:病人参与不够,缺乏对监服员工作的监督.
国家免费抗病毒治疗工作手册-49-模式四监服员:服药病人的家庭成员.
工作方式:负责监督服药的家庭成员在治疗开始前必须接受有关抗病毒治疗的教育,并承诺负责每天照顾病人.
家庭成员要记录病人每天的服药情况,并将记录表送到医生处备案.
适用地区:只要有很好的家庭动员和支持都可以采用此模式.
优点:本模式是所有4种模式中最符合成本效益的模式,可以有效的减少来自外界的耻辱感和歧视并可保护隐私.
不足:只有在病人能够向家人公开其感染状态的情况下采可以采取此模式,因此鼓励病人至少向一个家人或朋友公开并感染状况是非常重要的.
国家免费抗病毒治疗工作手册-50-附录八免费抗病毒治疗知情同意书本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺:1.
医生已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明,包括:(1)免费范围、费用负担;(2)抗病毒治疗的基本知识,包括药物及其副作用;(3)治疗流程;(4)治疗中的注意事项.
2.
我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项,并做以下承诺:(1)积极配合医生,按照要求进行规范的治疗,包括:-严格按时服药,不漏服、不擅自停药-严格按量服药,不擅自减量-不将药物分给他人服用-严格按医生确定的方案服药,没有医嘱不擅自更改方案和剂量(2)严格按照要求定期进行随访;(3)及时报告发生的药物副反应,以使其能及时评估并采取措施处理.
病人签字:医生签字:日期:证人(家属或朋友)签字:国家免费抗病毒治疗工作手册-51-附录九退出治疗协议书患者因(原因),无法继续抗病毒治疗,经负责医生与病人共同协商,决定正式退出治疗.
退出抗病毒治疗后,有关医疗部门将继续为其提供其他的医疗服务.
患者签字:医生签字:日期:国家免费抗病毒治疗工作手册-52-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用NRTIs因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物齐多夫定(AZT)司他夫定(d4T)去羟肌苷(ddI)美沙酮无数据水平:d4T↓27%,美沙酮无变化无需调整剂量水平:ddI肠衣片无变化ddI缓冲片AUC↓63%,美沙酮无变化剂量:ddI肠衣片无需调整.
ddI缓冲片可考虑增加剂量或维持标准量利巴韦林利巴韦林抑制AZT磷酸化;如有可能应避免配伍使用、或严密监测病毒学反应无数据不推荐配伍使用.
利巴韦林增加细胞内ddI活性代谢产物的水平,可引起严重的毒性作用去羟肌苷无数据配伍使用可见周围神经病变、乳酸性酸中毒和胰腺炎;谨慎使用,且仅当潜在治疗收益大于潜在危险时使用无数据茚地那韦(IDV)无数据ddI缓冲片和IDV合用时:水平:IDVAUC↓;在服用ddI缓冲片之前1hr或之后再服用IDV.
无数据拉米夫定+(阿巴卡韦或去羟肌苷)无数据无数据无数据西多福韦更昔洛韦(GCV)无数据无数据ddI+口服GCV:ddIAUC↑111%;GCVAUC↓21%;还未确定ddI和口服GCV配伍时适当的剂量水平.
AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
国家免费抗病毒治疗工作手册-53-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续一)NNRTI因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物奈韦拉平(NVP)依非韦仑(EFV)抗真菌药酮康唑水平:酮康唑↓63%.
NVP↑15-30%.
剂量:不推荐无数据抗生素利福平水平:NVP↓20%-58%.
病毒学结果不确定;存在肝毒性增加的可能.
不推荐配伍使用;如果合用应仔细随访水平:EFV↓25%.
剂量:考虑EFV↑至800mgqd.
克拉霉素水平:NVP↑26%.
克拉霉素↓30%.
观察疗效或换用其他药物水平:克拉霉素↓39%.
观察疗效或换用替代药物口服避孕药水平:炔雌醇大约↓20%.
使用其他的或额外的避孕方法水平:炔雌醇↑37%.
其他成分无数据.
使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀无数据无数据普伐他汀无数据无数据抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英未知.
谨慎使用.
监测抗惊厥药物水平谨慎使用.
监测抗惊厥药物水平美沙酮水平:NVP不变化.
美沙酮:显著↓.
逐步增高美沙酮剂量至有效美沙酮:显著↓.
逐步增高美沙酮剂量至有效其他无数据如与华法林同时使用,注意监测国家免费抗病毒治疗工作手册-54-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续二)PI因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物茚地那韦(IDV)利托那韦*(RTV)抗真菌药酮康唑水平:IDV↑68%剂量:IDV600mgtid水平:酮康唑↑3X剂量:慎用,酮康唑每天不要超过200mg抗生素利福平水平:IDV(无增效剂)↓89%;IDV(有增效剂)↓87%;配伍禁忌水平:RTV↓35%.
剂量:不变.
肝毒性可能会增加如RTV是惟一的PI,配伍可导致丧失病毒学反应.
应考虑其他抗生素,如利福布汀克拉霉素水平:克拉霉素↑53%无需调整剂量水平:克拉霉素↑77%剂量:中、重度肾功能不全者调整克拉霉素剂量口服避孕药水平:炔诺酮↑26%炔雌醇↑24%无需调整剂量水平:炔雌醇↓40%使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用阿托伐他汀(ATO)水平:可能会增加AUC.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测水平:当与SQV/RTV同时使用时↑450%用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测普伐他汀无数据水平:当与SQV/RTV同时使用时↓50%无需调整剂量抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英卡马西平显著↓IDV的AUC.
考虑替代药物.
卡马西平:与RTV合用时血清水平↑.
慎用.
监测抗惊厥药水平.
美沙酮美沙酮水平无变化.
美沙酮↓37%.
监测并在需要时逐渐增加剂量.
可能需要↑美沙酮剂量.
勃起功能障碍药物西地那非西地那非AUC↑3倍.
慎用.
开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用西地那非AUC↑11倍.
慎用.
开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用其他柚子汁使IDV水平↓26%.
维生素C>/=1克/天可使IDV的AUC↓14%、Cmin↓32%.
伊曲康唑:将IDV(无增效剂)剂量调整为600mgTID;伊曲康唑不要超过200mg每天2次RTV增效方案:见RTV很多可能的交互作用:地昔帕明↑145%;减量曲唑酮AUC↑60%.
使用最低剂量,监测中枢神经系统和心血管副作用.
茶碱水平↑47%,监测茶碱水平AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
Cmin:多剂量给药的最低血药浓度.
*与利托那韦配伍可能会降低血液浓度的药物:抗凝剂(华法林),抗惊厥药(苯妥英、双丙戊酸、拉莫三嗪),驱虫药(阿托伐醌).
国家免费抗病毒治疗工作手册-55-附录十抗病毒药物和其他药物的交互作用(续三)PI(续)因药物交互作用需要调整剂量或谨慎使用的药物沙奎那韦(SQV)洛匹那韦(LPV)抗真菌药酮康唑水平:SQV↑3X剂量:如酮康唑剂量>200mg/天,观察有无更多的腹泻、恶心、腹部不适并相应调整剂量水平:LPVAUC↓13%.
酮康唑水平↑3倍.
剂量:慎用.
酮康唑不要超过每天200mg抗生素利福平水平:SQV↓84%.
禁忌,除非RTV+SQV合用.
剂量:SQV/RTV400/400mgBID,利福平600mgqd或3x/周水平:LPVAUC↓75%.
不应配伍使用.
LPV/r与利福平合用时的安全和有效剂量还没有确定∑克拉霉素水平:克拉霉素↑45%.
SQV↑177%.
不调整剂量水平:克拉霉素AUC↑77%.
剂量:中、重度肾功能不全者调整克拉霉素剂量口服避孕药无数据水平:炔雌醇↓42%.
使用其他的或额外的避孕方法降脂药辛伐他汀洛伐他汀水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用水平:可能会大幅提高他汀类药物的水平.
避免同时使用阿托伐他汀(ATO)水平:与SQV/RTV合用时↑450%.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测阿托伐他汀AUC↑5.
88倍.
用阿托伐他汀最可能小的剂量开始治疗,同时严密监测普伐他汀水平:与SQV/RTV合用时↓50%无需调整剂量普伐他汀AUC↑33%,无需调整剂量.
抗惊厥药卡马西平苯巴比妥苯妥英未知,但可能显著↓SQV水平监测抗惊厥药水平很多可能的交互作用:卡马西平水平与RTV合用时水平↑.
慎用.
监测抗惊厥药水平苯妥英:当合用时↓LPV,RTV,以及苯妥英的水平.
避免同时时用美沙酮美沙酮AUC↓20%.
当与SQV/RTV400/400mgBID共同使用时剂量:对此PI方案无需调整剂量,但监测并在需要时逐渐增加美沙酮剂量美沙酮AUC↓53%监测并在需要时逐渐增加剂量可能需要↑美沙酮剂量勃起机能障碍药物西地那非西地那非AUC↑2倍.
使用西地那非25mg作为开始剂量与RTV合用时西地那非AUC↑11倍.
谨慎使用开始使用时减量至每48小时25mg,并监测副作用其他柚子汁↑SQV水平地塞米松↑SQV水平由RTV增效的方案:参见RTV参见:RTV中其他部分AUC:血药浓度-时间曲线下面积,可用来估计药物中主要活性成分进入体循环的分量.
∑RTV-SQV和LPV-RTV方案显示,RTV在某种程度上会补偿利福平的诱导效应,但数据有限.
在一个小规模的试验里,需要较高剂量的RTV(达每剂400mg)或将LPV/RTV剂量提高到800/200mg来弥补利福平影响的LPV活性,试验中利福平使用标准剂量.
重要的是,28%的受试者因为肝功能升高而中止试验.
此配伍的安全性还不确定.
如合用,建议通过检测LPV水平进行严密监测.
国家免费抗病毒治疗工作手册-56-附录十一WHO推荐的二线方案目前国家免费提供的抗病毒药物无法组成强有效的二线方案.
取得治疗成功的关键是有一个好的治疗支持系统,尽可能的保证一线方案的成功率.
如果没有好的治疗支持系统,二线方案也必将失败无疑.
WHO推荐当一线治疗失败后,整个治疗方案的所有药物都要改变.
为保证治疗的成功以及减少交叉耐药的危险,二线方案使用的药物要对病毒株保持活性,最好所有的3个药都是新的,其中至少一个是属于新的一类药.
一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案失败的一线方案可使用的二线方案d4T或AZTTDF或ABC++3TCddI(1)++NVP或EFVLPV/r或SQV/r(2)(1)当与TDF同时使用时,ddI的剂量应从400mg减少到250mg(2)LPV/r和SQV/r需要冷链.
在缺乏冷链的条件下NFV可考虑作为替代用药一线治疗失败后对儿童推荐的二线方案失败的一线方案可使用的二线方案d4T或AZTABC++3TCddI++1NNRTI(NVP或EFV)1PILPV/r或NFV,或SQV/r体重>25kg国家免费抗病毒治疗工作手册-57-附录十二调查表的一般说明一、调查表的上报与管理各地应在调查表填写完毕后的5个工作日内,将填好的表格传真到艾滋病免费抗病毒药物治疗管理信息系统数据中心,传真:010-83156692,83156526.
所有调查表在传真前后均应妥善保管,并注意保密.
二、调查表填写的一般性规定不可在每张调查表上端的条形码上钻孔或做记号不可在调查表四周边缘1.
3cm的空白范围内记录任何数据.
如果填写空间不够,可以在表格填写范围内的其他空白处继续填写所有信息只能填写在调查表的正面必须使用数据中心指定的黑色或蓝色钢笔或圆珠笔填写调查表调查表填写要字迹清晰,而且必须将答案按要求填入每个数据框内不可在数据表上使用涂改液本系统所用表格不能复印,需使用统一印制的报表,格式及内容以正式印刷下发的报表为准三、选择型题目做记号的要求对于单选或多选型问题,必须用"*"来标记选择结果,不要将答题框涂黑或使用其他字符,而且"*"号不能接触选择框四周的边框.
填写的具体要求见下面的示例:四、数字填写方法数字填写的清晰程度直接影响到DataFax对数字识别的准确率.
数字应严格按以下要求填写:正确填写数字数据,并在前面的空格框内填入"0":例如,要在可填入3个数字的答题框内填入一个"7",应在前面两个空格框内填入"00",在第三个答题框内填入"7",即在空格框内填写007.
国家免费抗病毒治疗工作手册-58-按下例说明,数字要完全填入答题框内,不要接触答题框边缘或填出框外五、数据修改方法在数据填写过程中难免出现错误,或者需要对数据进行修正.
数据中心为了记录和追踪数据修改过程,要求所有数据的修改必须在原始调查表上进行.
一旦数据进行了修改,要求必须注明修改日期和修改人员签名.
数据核心可以通过接收到的图像看到数据修改情况,并将相应的图像和数据保存到计算机中.
具体要求如下:如果一个填写数字的答题框填写不正确,按下例在框中部划一道横线,在答题框旁写上正确的数字,并注明修改人员的姓名和修改日期当对所填写的内容做修改时,只划一道横线在错误的内容上,这样错误的内容也能被看见.
不要涂改错误的内容如果将"*"填错了答题框,在此答题框上划一道横线,按下例在正确的答题框内填入"*"并在旁边签上填表人的姓名和修改日期如果对修改过的问题进行再一次修改,则需要在正确的答题框外划一个圈,并在旁边注明,并且签上修改人姓名和修改日期.
(修改日期非常重要,数据中心工作人员只能通过修改日期来判断修改情况)国家免费抗病毒治疗工作手册-59-六、丢失和未知数据处理方法除非表格要求不要填写此项(跳项),否则所有空白的答题框被认为是数据丢失,D据.
但是调查中确实会出现一些数据不能获得的情况,因此为了区分数据不能获得与漏填(数据丢失)这两种情况,统一ataFax会发出质控报告,要求补充数要求:对已知数据不能获得的数据处划一道横线,并注明数据不能获得的原因.
例如,当日期的填写难以完整,请在无法填写的答题框上划一道横线:200402七、抗病毒药物编码表为方便数据录入和处理,要求填写抗病毒治疗药物时,所有药物均填写该药的代码,国产药物编码进口药物编码见下表:核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)(01~39)T)03去羟基苷(ddI)03204拉米夫定(3TC)04104205双汰芝(AZT+3TC)051052非核苷类TI)(41-69)逆转录酶抑制剂(NNR)蛋白酶抑制剂(71-99)41依非韦伦(EFV,施多宁)41141242奈韦拉平(NVP42142271茚地那韦71171203101齐多夫定(AZT,ZDV)01101202司他夫定(d4021022国家免费抗病毒治疗工作手册-60-附录十三《基本情况表》及填表说明此表旨在掌握病人的基线情况,每位服药者入选时,第一次服药前填写一次即可.
填写后,交给县卫生防疫部门审核、传真至数据中心.
每调查项的填写说明如下:NO.
调查项目宽度填写说明1项目点号4位以县(区)为单位,各地区编码见数据中心统一编写并下发的"抗病毒治疗项目点编号".
2治疗号4由县CDC根据工作方便,对本县开始治疗的病人统一编码,从0001开始,依次为0002,0003,…,9999.
3流调号5位前2位为流调年份的后2位,后3位为流调编号,例如:2003年流调的第1号,填写为03年001.
4性别1位直接在"男"或"女"下面的""内填写"*"5年龄2位治疗开始时的周岁数,即:治疗开始年份减去出生年份6婚姻状况1位直接在各选项下面的""内填写"*",如果选择"已婚或同居"请填写7.
否则直接跳到9.
7配偶1位直接在各选项下面的""内填写"*",如果选择"是",填写8.
如果选择"否",直接跳到98配偶治疗号4位据实填写9.
1确诊时间8位4位年+2位月+2位日,如果记不清确认时间该怎么办对于没有确认过的人怎么办——划一条斜线,并在旁边注明原因9.
2感染途径1位直接在各选项下面的""内填写"*"9.
3既往方案数1位直接在""内填写数字,指既往接受过几种抗病毒治疗方案,而不是几种药物.
9.
4是否中药治疗1位直接在各选项下面的""内填写"*"9.
5a9.
5e1位直接在选项下面的""内填写"*",如果选择"是",填写后面的时间.
10.
1体重4位小数点前3位,小数点后1位,前面不足的用"0"补齐10.
2症状或体征在"是"或"否"选项下的""内填写"*"11实验室检查结果各项检查的结果按要求填写,请注意单位的换算.
12本治疗开始时间8位13本治疗服药方案12位每种药物3位,不足的用000补充,药物编码见附录十二第七点.
国家免费抗病毒治疗工作手册-61-国家免费抗病毒治疗工作手册-62-国家免费抗病毒治疗工作手册-63-附录十四《治疗随访表》及填表说明此表旨在监测病人的治疗情况,所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人在治疗开始以后的第0.
5个月±2天(第1次随访),1个月±2天(第2次随访),2个月±3天(第3次随访),3个月±3天(第4次随访),6个月±5天(第5次随访),9个月±5天(第6次随访),12个月±5天(第7次随访)…分别填写.
其中按照治疗管理规范要求,第0.
5,1,2,3,6,12,18,…个月的随访要求填写相关实验室检查结果.
病人在退出治疗一段时间后又开始治疗,如果治疗方案没有改变,则再次开始治疗时填写该表,并重新按在第0.
5,1,2,3,6,12,18,…个月填表的要求填写该表.
NO.
调查项目宽度填写说明第次随访3根据随访次数据实填写,从001开始至9991是否完成本次随访1据实填写,如果选择"否",5及以后的各项目不再需要填写.
病人连续三次随访未找到的视为失访,第四次随访时不再填写《治疗随访表》,而填《治疗(随访)终止表》.
2项目点号4以县(区)为单位,各地区编码见数据中心统一编写并下发的"抗病毒治疗项目点编号".
3抗病毒治疗号4该病人的治疗号4随访时间8共8位,4位年+2位月+2位日5体重4保留到小数点后1位,前面不足用"0"补齐6有无毒副作用在相应的""内填写"*",如果选择"有",在后面个选项对应的""内填写"*",如果选择"无",直接开始第6题.
7每月漏服次数1是指病人在应该服药的时间没有服用一种或多种药物;如果病人按时服药,但未按照应该的剂量服用(通常是病人自行减量),请在旁边的空白处注明.
国家免费抗病毒治疗工作手册-64-国家免费抗病毒治疗工作手册-65-附录十五《治疗(随访)终止表》及填表说明所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人因各种原因造成治疗终止、转诊,则需填写该表.
病人停止服药达到一年或以上的视为治疗终止.
病人连续三次随访未找到的视为失访,第四次随访时不再填写《治疗随访表》,而填《治疗(随访)终止表》.
NO.
调查项目宽度填写说明第次随访3根据随访次数据实填写1项目点号6同前.
2抗病毒治疗号4该病人的治疗号3终止时间8治疗终止原因14个选项,在选项前的""内填写"*"死亡原因1艾滋病相关疾病:机会性感染、AIDS相关肿瘤等意外死亡:交通意外等其他:其他疾病引起的死亡停药原因1治疗失败:因为出现免疫学、临床和病毒学失败而停止治疗,实际上,在没有更好的二线方案可以使用的情况下,即使是治疗失败,仍然要维持一线治疗.
药物相互作用:因为治疗其他疾病的药物与ARV药物存在相互作用副反应:不可耐受的药物副作用病人决定/要求:除外其它原因,病人自己不愿意治疗经济原因:病人因为无力负担治疗相关的其他费用,如实验室检查的费用等依从困难:因为病人特殊的职业、作息时间或其他可观的原因,确实无法保证服药的依从性而停药.
目前该情况罕见,不做考虑.
其他:除外以上原因病人失访由于病人的原因,无法联络4转诊是指病人从一个治疗点转到另外一个治疗点,此时需要填写新项目点的名称或项目点号国家免费抗病毒治疗工作手册-66-国家免费抗病毒治疗工作手册-67-附录十六《治疗方案更换表》及填表说明所有接受过免费抗病毒药物治疗的艾滋病病人在接受免费治疗过程中,如有更换治疗方案,则需填写.
每次填写《治疗方案更换表》后,均应按填写《治疗随访表》要求的频次填写《随访表》,随访次数依次顺延.
退出治疗的病人,经过一段时间后重新开始治疗,如果方案有所更改,则填写该表.
停药时间超过3个月的在换药前停药时间一项中填写99.
以后再按照要求填写《治疗随访表》.
NO.
调查项目宽度填写说明1项目点号6以县为单位,各县代码见全国GB编码.
2抗病毒治疗号4从0001开始,依次为0002,0003,…,99993换药前服药方案12药物编码参见十二,不足的用"000"补齐.
4换药后服药方案12药物编码参见十二,不足的用"000"补齐.
5换药原因1药物相互作用:因为治疗其他疾病的药物与ARV药物存在相互作用副反应:不可耐受的药物副作用病人决定/要求:除外其它原因,病人自己不愿意治疗其他:如果以上皆不是,请选"其他".
并在横线上注明是什么原因.
6换药前停药时间`2如果换药前停药时间小于90天,请根据实际天数填写,停药天数大于90天的,一律填写99天.
国家免费抗病毒治疗工作手册-68-国家免费抗病毒治疗工作手册-69-附录十七《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗》督导与评估计划草案(讨论稿)一、目的为保证《国家免费抗病毒药物治疗》政策和方案的正确实施,特制定本督导和评估计划草案.
二、方法利用被治疗病人的常规登记表、提供治疗机构的常规纪录等,并结合定性和定量研究方法对被治疗病人,提供服务机构和行政管理部门进行随时和定时的督导和评估.
三、督导与评估指标体系(指标定义将在今后的实施方案中出)采用Logic模型,将指标分为:投入,过程,产出,结果和影响五部分:(一)投入指标1、成立组织领导的相关文件和成员名单注:(地市级或县级以上卫生行政部门要组织成立艾滋病治疗专家组,专家组成员由临床(含中医)、护理、医院感染、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成.
省、市和县级艾滋病治疗专家组按照分级培训的原则,负责本地区的艾滋病抗病毒治疗培训.
省级艾滋病治疗专家组对全省艾滋病诊断、治疗及相关工作提供技术指导和支持.
2、专家组中符合要求的专家人数比例(%)3、"免费抗病毒药物治疗"的经费占卫生总费用的比例(%)(二)过程指标1、国家或省指定的开展提供免费治疗AIDS病人的医院数及分布;2、能提供长期关怀服务,并为符合治疗条件的病人提供长期抗逆转录病毒治疗的医院数;3、在国家或省指定开展提供免费治疗医疗机构中开展VCT的比例(%);4、国家在免费治疗地区(区/县)已建立家庭/社区、基层卫生机构和指定医院之间的病人的转诊系统的比例(%);5、根据国家指南制订有治疗管理和药物管理的规范,并在其中名确各部门的职6责,以保证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物安全连续的供应的比例;6、在开展免费抗病毒治疗地区,按照国家指南建立有标准、安全、保密的信息收集和上报系统的比例(%);7、提供了"标准抗病毒治疗"方案的医疗机构比例(%);(三)产出指标国家免费抗病毒治疗工作手册-70-1、符合治疗条件的病人得到持续性免费治疗的比例(%);2、接受ARV治疗的病人服药依从比(%);3、直视下督导服药(DOTS)比例(%)(包括:医务人员,或家庭成员、朋友、其他感染者或患者帮助病人正确服药);4、接受依从性咨询的比例(%);5、接受了免费ARV治疗的病人中,接受了VCT服务的比例(%);6、具有完整的ARV治疗纪录的医院比例(%);7、能够正确使用病人信息进行管理的医院比例(%);8、提供免费治疗工作的医务人员接受了相应培训的比例(%);9、提供免费治疗的地点配备有"治疗"手册的比例(%);10、制定了对病人的随访计划的医院比例(%);11、能够提供"标准抗病毒治疗"的医疗机构比例(%);12、能够及时得到"抗病毒药物"的医疗机构比例(%);13、接受到"一线治疗"的病人数和比例(%);14、接受到"二线治疗"的病人数和比例(%);(四)结果指标1、接受抗病毒治疗病人的三年存活率;2、在接受规范的抗病毒治疗一年后的病人重返工作岗位或从事其他的生产性劳动的病人比例(%);(五)影响指标1、HIV/AIDS死亡率(%)2、HIV/AIDS患病率(%)国家免费抗病毒治疗工作手册-71-常用缩写AIDS获得性免疫缺陷综合征ALT谷丙转氨酶(用于肝功检测)ART抗病毒治疗ARV抗病毒AZT齐多夫定BID一天两次CBC全血细胞计数CDC疾病预防控制中心CD4HIV攻击的靶淋巴细胞CMV巨细胞病毒CNS中枢神经系统d4T司他夫定ddI去羟基苷DOT直接监督下服药EFV依非韦伦HAV甲肝病毒HBV乙肝病毒HCV丙肝病毒HIV人类免疫缺陷病毒Hb血红蛋白IDV茚地那韦IDV/r利托那韦与茚地那韦的合剂IEC信息教育沟通IRS免疫重建综合征3TC拉米夫定NGO非政府组织NRTI核苷类逆转录酶抑制剂NNRTI非核苷类逆转录酶抑制剂NVP奈韦拉平OI机会性感染PEP职业暴露后预防PCP卡氏肺孢子虫肺炎PHAHIV感染者和艾滋病病人PI蛋白酶抑制剂PMTCT母婴传播的阻断QD一天一次RITor/r利托那韦,单独使用或合用STD性传播疾病TB结核TCM中药国家免费抗病毒治疗工作手册-72-TLC总淋巴细胞计数VCT自愿咨询检测VL病毒载量WHO世界卫生组织国家免费抗病毒治疗工作手册-73-编写组组长:张福杰中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心参与编写人员(按姓氏笔划排列):卫生部艾滋病临床专家工作组:王爱霞北京协和医院孙永涛第四军医大学唐都医院冯铁建深圳市疾病预防控制中心孙洪清上海市传染病医院叶寒辉福州市传染病医院李太生北京协和医院吴昊北京佑安医院吴南屏浙江大学传染病研究所尚红中国医科大学附属第一医院赵红心北京地坛医院赵敏中国人民解放军302医院赵清霞郑州市第六人民医院周曾全云南省疾病预防控制中心徐小元北京大学第一医院唐小平广州市第八人民医院徐克沂北京地坛医院徐莲芝北京佑安医院康来仪上海市疾病预防控制中心曹韵贞中国医学科学院蔡卫平广州市第八人民医院樊庆泊北京协和医院中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心汪宁、于兰、马烨、文毅、妥佳、张瑞娟、赵燕国家免费抗病毒治疗工作手册-74-特别鸣谢以下参与本手册编写的国际组织和机构世界卫生组织(WHO)美国克林顿基金会(ClintonFoundation)美国马里兰大学人类病毒研究所(InstituteofHumanVirology)世界健康基金会(ProjectHope)无国界医生组织(MSF)美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目(USCDCGAP)联合国艾滋病规划署(UNAIDS)学术秘书:文毅国家免费抗病毒治疗工作手册-75-
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