辨证村田兼一

1991年第2期天津中医学院学报NO.
21996·争鸣园地·关于评价叶桂及其《温热论》应澄清的几个问题一兼与《叶氏外感温热说功不补患》一文作者之商榷湖北中医学院(430061)吕文亮提要:文章就《叶氏外感温热说功不劲患》一文的观点,提出自己的见解,认为要从历史的,发展的眼光评价《温热论》及叶氏本人的医学成就,轻率地否定或肯定均无益于中医学术的发展.
自叶氏温病学说创立之日起,寒温之争,扬此抑彼,或抑此扬彼,已两百余年.
近读贵刊1995年第2期刘雪堂先生文(以下简称《叶》文),受诲良多,然对文中一些提法颇感疑惑,觉得很有商榷之必要,故特撰文提出质疑,笔者郑重声明,本文无意作寒温之论争,因单纯之论战除徒费纸墨外,实地用处,仅希望就此橙清几个问题,欠妥之外,亦望同道斧正.
关于叶桂成名之辨人,年少成名",属大器早成者.
共记载张天师来苏州约在康熙56年,沈氏因与叶氏属同一时代人,故资料应是可信的.
据此,其时叶天士已年过5旬,其医名如日中天,大可不必行贿而获虚名.
退一步说,如果叶氏非医术卓异,纵有百十个张天又怎样呢《叶》文仅援引挥氏摘录之野史便断定叶氏欺世盗名,单从这一点讲,恐非严肃认真的科学治学态度.
公正地说,温病学说之所以能发扬广大,除学说本身具有的科学生命力外,与叶氏作为一代名医典范的影响力不无关系,笔者窃认为,对一位在中医界有杰出贡献的前代医家的评价,应以史料为依据,以继承医学遗产为己任,若单从捕风捉影之绊闻去贬损名医形象,恐非吾辈医界学人溢美之事.
叶桂是清初一位杰出的医家.
据《清史稿》载:"大江南北,言医者,辄以桂为宗,百余年来,和叔者众.
"因叶氏所处年代距今仅二百余年,资料亦较齐备,多亦资料考证,叶氏是一位德才兼备、医名昭著的医学大家,有关叶氏济世得人,扶掖后学的记述是很多的.
象史载叶氏更师门,更是传为医林佳话有关此方面的资料,如清代文人笔记:《香饮楼宾谈》(陆长寿著).
《雨窗消意录》(牛应之著)、《妙香室丛话》均有记载:即使野史记载的苏州两名医叶、薛二人同行相轻的徘闻,径史料查证亦属无稽之谈.
《叶》文援引挥铁憔之说,认为叶氏实乃用酒肉行贿张天师而成的"天医星"、"江湖医";事实上,有关张天师的传闻见于《浪迹丛谈·续谈三谈》(文作于道光28年),文中记述:江西龙虎山张天师来苏州,"遴疾几殆",真是"张天师患病,有法亦无法",(清代民间常有请张天师作法驱鬼神之事),是叶天士拯救于他,张出于感激之情,乃于万年桥闹市外,在叶氏路过之时,焚香袍笛,以示敬重.
众人问及,张答曰:"此天医星过".
此乃"天医星"之来历.
另据《归愚文钞》(沈德潜1759年作)载:叶氏"神悟绝2《叶案》温病诸案得失之商榷《叶》文指责《临症指南医案》温病诸案之治疗"失败",以之抨击叶氏昧于"不能彻热"以致有治温只知"釜中添水"之大失误.
现暂不论此数案用药当否,单从温病神昏证来说,虽有多种病因,但清心开窍,用犀角,葺蒲毕竟属常用药法,《叶》文中对神昏吃语之证责之邪在阳明,此属尊经之习或学术见解之异,无可厚诽,但文中数次提及"犀角、草蒲~"送邪之心",犀角地黄"汤为"送终汤,"笔者才学浅鄙,阅遍《神农本草经》,亦末见其有"送邪入心"之弊,只知犀角有清心解毒"彻热之功,该文作者如是说,恐是确系临床有据,或是重复陆九芝之语,不得而知.
再谈《叶》文指责叶氏治病之大错在不能彻热,那么请问,温病的四分之法汗、清、透、凉、散不是用来逐邪祛热,又是用来做什么呢《叶》文中所提出的"彻热"之论笔者窃以为不过是苦寒重剂下夺或解毒的代名词罢了,又何新意之有呢自然,《叶案》并诽白壁无瑕,叶氏之论有时亦失之偏,但叶案"辞简理明"且严谨求实,不作修饰,351996年第2期天津中医学院学报NO.
21996尊重医学本来面目之医风,是足以"垂范后人"的.
另外《叶》文中口口声声指责叶吴王温病说与《伤寒论》格格不入,而与西医学术一拍即合,此言差矣!
卫气营血辨证既然脱胎于《内经》、《伤寒论》,虽以祛邪为第一要义,但以审病机进取分四层次论治,以顾阴液为本,强调:"先安未受邪之地",恰恰体现了中医理论的精华所在,是与中医传统理论一脉相承的,又何来与《伤寒论》格格不入呢正相反,若一味强调苦寒攻下或解毒以"彻热"者,恐是偏执"抗炎"之说之故.
当今对叶氏之研究,存在一种偏见,只知叶氏提出温病学说,用药轻灵,而不知叶氏师法仲圣,甚至有人认为学天土者,便非长沙,学长沙者,不可涉天土,这是对叶氏学说的片面之见.
近代名医,已故上海中医学院院长程门雪,对叶氏学说研究有素,其认为:"叶氏用方,遍采诸家之长,不偏不倚,而于仲景之法,用之尤熟".
并说:"余决从天士入手,以入仲师之室"",这一肯定的论述,确是公正的评说.
实际上,无论是叶夭士或吴鞠通,均是用经方的大师,这是尽人皆知的,以《温病条辨》为例,全书198方中,选《伤寒论》原方或加减方共75方,单从这一点看,即知温病与伤寒是继承和发展的关系了.
治则.
二者讨论的本不是一个问题.
据《温病学》(五版教材)对"温热虽久,在一经不移.
"之解释温热当是指温热挟湿之证(即湿温).
因本句是紧接上句而言;在一经不移,并非绝对之词,反强调温热挟湿入里与伤寒入里后的传变区别,因湿温病变中心在脾胃、且传变缓慢,故称"在一经不移".
就温病的传变而言,温热性质之温病,(不兼湿者,以风湿为代表),多犯上焦肺卫,易发生逆传;而挟湿的温病(以湿温为代表),易直趋中道,而以脾胃为病变中心,后者的"在一经不移",并不能否定前者的"逆传心包",这是两种不同类型的传变.
笔者提出此见,以供参考.
4对卫气营血辨证的客观评价3对叶氏温病学几个基本概念之认识卫气营血的生理概念,源于《《内经》,叶氏藉此概念,用以说明温邪入侵后病理过程中的四个层次,此时卫、气、营、血的概念内涵已与生理含义有实质的不同,如同经络理论中的6条经络之含义不同于伤寒的六经含义一样《叶》文未弄通这一层关系,强持《内经》生理之说指责卫气营血辨证之非,与其说是断章取义,倒不如说是对温病基本概念不清更妥当.
至于卫气营血证候是否能反映四个层次,严格地讲,是反映了温病一般的规律,而对特殊的温病如暑燥疫等则不能概括,这是对疾病认识的常与变的关系,而绝非《叶》文中所说:"叶氏的证状学是一团糟,谁也无法挽救".
至于《叶》文中谈及"温神为何老是调情于心肺二脏,而不及其它,"明眼人自看出,这是不实之词,因众所知之,"夏暑发自阳明",及论湿之说均是叶氏的基本观点.
关天对叶氏"传经"论之责难,笔者认为《叶》文有"偷换概念"之嫌.
现试分析:"逆传心包"四字见于原文1条,属温病大纲;而伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移"之句,见于原文3条,属肺卫叶氏温病说的形成,是历史的必然.
张仲景在东汉末年疫病流行中总结了伤寒学说,刘完素在金元疫病流行时总结出热病学说,而吴又可《温疫论》之产生,除源于对流行疫病的观察和治疗外,更取决于医学观念的变革.
叶氏温病说产生的背景,源于新感温病概念的提出,由此而带来温病理论的历史突破.
就卫气营血辨证的内涵而言,其属辨病位深浅的纲领,病变的性质取决于外邪的属性,立足于温邪伤阴这一病理实质;而六经辨证则立足于人的体质因素对病变性质的决定作用.
因此就逻辑思维而言,两者是有较大区别的.
就辨证的系统性和准确性而言,卫气营血辨证较之六经辨证显得层次更清楚而.
易于掌握,这是卫气营血辨证之所以盛行的原因之一.
卫气营血治则实质按病因分阶段治疗,强调对病理层次的把握.
自然,这种分阶段疗法对复杂多变的外感热病有其局限性的一面,但作为掌握温病一般治疗原则有其普遍性的指导意义.
诚然,卫气营血辨证更适合温病,并不等于说伤寒六经辨证不能治温病,毕竟,六经辨证本为外感热病而设,六经辨证在温病的某些阶段应用收效亦很好,此属不争之事实.
如力主排吴斥叶的挥铁憔则是用伤寒法治温病的名医,即使那个顽固守旧的陆九芝亦在治温上有独到之处;而温病其它流派如温疫学派,伏气学娜梦匀属温病理论的重要组成部分.
公正地说,叶氏卫气营血辨证只是温病理论中较完整、较有代表性者,其并不能完全取代其它有价值的学说.
作为吾辈中医学人,应该以发展历史的眼光看待前代医家的学术成就,轻率地否定或肯定均无益于中医学术的发展.
(收稿日期:1996一01一30)36