申请人护士变更注册表

附件3

护士变更注册申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1本表供申请护士变更注册使用。

2用钢笔或者签字笔填写 内容真实字迹清晰。

3本表的第1、 2、 3、 4四项由申请人填写第5、 6项由有关医疗

卫生机构填写第7项由注册机关填写。

4表内的年月日时间用公历阿拉伯数字填写。

5 申请人学历填写护理或者助产专业最高学历。

6 申请人健康状况填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7 申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8 申请人现技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表填报日期 年月日1 •申请人情况

2•申请人原工作单位情况

3 •申请人拟工作单位情况

4 .申请人签名

_______________________________________________

5 •申请人原工作单位意见由工作单位填写

6 •申请人拟工作单位意见由工作单位填写

7.注册机关意见由注册机关填写

准予变更注册□ 不准予变更注册□

附件:

护士变更注册申请审核表

跨省、 自治区、直辖市变更注册的填写该项

注本表一式两份一份留原注册部门另一份留拟执业机构所在地的注册部门