填写护士延续注册表

护士延续注册申请审核表

国家卫生计生委制

填表说明

1本表供申请护士延续注册使用。

2用钢笔或者签字笔填写 内容真实字迹清晰。

3本表的第1、 2、 3项由申请人填写第4项由有关医疗卫生机构

填写第5项由注册机关填写。

4表内的年月日时间用公历阿拉伯数字填写。

5 申请人学历填写护理或者助产专业最高学历。

6 申请人健康状况填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7 申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8 申请人现技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期 年月日

1. 申请人情况

2.申请人工作单位及工作详情

4.申请人工作单位意见由工作单位填写

工作单位意见:

同意□ 不同意□

单位盖章

单位法定代表授权者签字

5.注册机关意见由注册机关填写

不准予延续注册理由:

注册机关盖章

填写日期 年月日注本表一式两份一份留原注册部门另一份留拟执业机构所在地的注册部门