保护人iki

12011年度县民健康管理调查关于心理健康状况生活习惯的调查调查问卷(未成年人版③)福岛县福岛县立医科大学由于东日本大地震而引发的核电站事故灾害的原因,许多人被迫过着一种完全不同于往常的避难生活,他们的生活习惯也发生了巨大的变化.
不难想象,很多人会感受到非常大的不安以及精神上的压力.
在县民健康管理调查工作当中,作为详细调查的一环,我们以避难区域等地区的居民为对象,为了解把握这些人的心理和身体上的健康状态以及现在的生活习惯等情况,从而达到有助于大家今后健康管理的目的,决定实施本次的问卷式调查.
本调查问卷,发送给1995年4月2日~1998年4月1日期间出生的未成年人(2011年3月11日当时是中学生的未成年人).
本调查问卷中填写的个人信息,出于健康管理工作的需要,将在福岛县政府内使用.

此外,会根据调查对象所居住的市町村政府机关的要求而向他们提供相应的信息.

同时,对调查结果,将进行统计并加以分析后予以公布.
但绝不会以特定的某个人信息的形式进行公开.
这份调查问卷的问题1~6,需要在保护人同意之后,由该未成年人本人填写.
因此,请首先在下一页的"保护人签名栏"处签名后再进行填写.
问题6以后的问题,请保护人来填写.
在收到本调查问卷之后,请尽快进行填写,并烦请在2个星期之内使用附带的回信用信封邮寄给我们.
如果对本调查的内容等有不明白的地方,请向调查问卷末记载的联系地点进行咨询.

2请在以下空栏中填写相关内容,在相关选项的""内画""选择.
填写日:2012年月日在保护人签名栏签名的人,是你的什么人(请画""选择)1母亲2父亲3祖父母4其他()孩子的姓名假名注音:性别:1男2女保护人的姓名:(二者关系:)孩子的生日:年月日保护人签名栏(保护人对本调查如同意,请在此签名.
)(保护人签名)2011年3月11日当时的居民卡上的住所:与封面上的住所相同(无须填写)〒-公寓等的名称房间号现在的住所:1与封面上的住所相同(无须填写)2与3月11日当时的居民卡上的住所相同(无须填写)〒-公寓等的名称房间号预定迁居地住所(今后已决定迁居,并住所已定者,请填写此处)〒-公寓等的名称房间号预定迁居日:年月日联系方式在有漏记等情况时,负责本次调查的工作人员会根据需要与您取得联系,此时会使用本栏的信息.