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1:铜陵市妇幼保健院危重新生儿抢救应急预案一、应急响应Ⅲ级应急响应:新生儿患有重度高危因素的,经半小时积极处理后病情无明显好转的,应立即报告科内一线班医师和上级医师到现场处理,进入预警状态.
Ⅱ级应急响应:新生儿在院期间患有各种危及生命安全的并发症或合并症的,2小时内经一线班医师和上级医师处理后,病情继续加重的,应立即启动Ⅱ级应急响应,报告科主任到场指导治疗和抢救.
Ⅰ级应急响应:新生儿在住院期间患有各种严重并发症或合并症,处于危重状态或重要脏器功能不全的,应立即启动院内危重新生儿抢救专家组,上报院内危重孕产妇抢救领导小组,及时请相关专家和抢救小组进行抢救.

二、启动及抢救、转诊程序(一)符合危重新生抢救应急响应启动条件的,首诊科室或病区的医护人员,应立即分级报告,启动院内相应级别的应急响应.
(二)科内抢救小组成员及院内危重新生儿抢救小组成员接到启动响应电话,应在最短时间内作出响应,及时了解病情,根据病人具体情况做好人员、物资调配工作.
根据应急响应级别及时报告相应危重新生儿抢救领导小组.

(三)接诊危重新生儿后,医院必须积极进行院内抢救.
对病情特别危重,本院无条件抢救,由院专家组讨论后决定患儿是否可转院.
患儿确需转院的,应做好转院途中的人员、物资保障.
三、报告制度实行首诊报告制,科室负责人为责任报告人,首诊医生为重症高危新生儿的责任登记人,并填好《危重新生儿抢救病案》,报院内抢救领导小组.
报告内容:患儿姓名、年龄、住址、户籍地、目前病情、抢救经过、急需协助解决的事宜等.
报告时限:发现符合本预案规定的急危重症高危新生儿,应于接诊后即通过各种方式报告院内新生儿抢救领导小组.

四、保障措施(一)人员保障.
各级抢救领导及专家小组成员必须保证24小时通讯畅通,随叫随到.
(二)技术保障.
院内加强对相关专业技术人员的业务培训,提高诊疗水平.
加强应急预案的演练,保证抢救的及时性.
(三)物资保障.
我院不断完善抢救设施,做好各种抢救药品的储备,抢救设施完好率要求100%.
2:铜陵市妇幼保健院危重新生儿抢救、转诊、管理制度根据国家卫计委《国家卫生计生委关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见》(国卫妇幼发〔2016〕15号)和省卫计委《关于加强再生育妇幼健康服务和高龄孕产妇管理救治工作的通知》(卫妇幼秘〔2016〕306号)精神,切实加强危重新生儿接诊、转诊和管理工作,提高危重新生儿抢救成功率,降低新生儿死亡率,结合我院实际制定危重新生儿抢救、转诊、管理制度如下:一、急危重新生儿抢救制度(一)严格执行首诊负责制,接诊危重新生儿不得以任何理由推诿、延误救治或让新生儿自行转诊.
(二)在医务处的组织协调下,负责疑难、危重、重症新生儿的会诊和抢救.
相关科室及医护人员不得以任何理由推诿.
(三)各科室包括财务、医技(超声、检验、放射)、临床、药剂等,必须畅通急危重症新生儿"急救绿色通道",保证随叫随到,及时处理、报告,先处置后办手续、记账、结账.
(四)抢救工作实施中,由一名到场的最高职称技术人员统一指挥,其他人员按各自职能和技术专长,全力实施抢救工作.
抢救工作务必组织有序,措施果断,及时有效.
抢救中和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录.

二、危重新生儿转诊制度(一)我院是高危新生儿急救转诊中心,承担本市辖区及县、镇卫生机构和下级医疗机构转送到我院的危重新生儿的接待、救治工作任务;承担指导下级医院对急危重新生儿开展救治工作任务.
(二)儿科对急危重症新生儿(含下级医疗机构转送或其它途径进入)必须优先安排,及时救治,不得推诿,不得以任何理由拒绝接收,特别不得以床位紧张等客观原因拒收病人,否则一经查实,对相关人员从重从严处罚并由当事人承担相应责任.

(三)对病情特别危重,本院无条件抢救,由院专家组讨论后决定病人是否可转院.
三、急危重新生儿管理制度(一)儿科建立急危重症新生儿接诊登记本、新生儿急危重症抢救登记本、转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、业务培训登记本等做好工作台账.
(二)儿科医师熟练掌握新生儿的基础理论知识,重点掌握新生儿急救的基础理论.
重点掌握高危新生儿的识别及急危重症抢救知识,抢救药物、药理及药物代谢动力学等抢救原则和基础知识.
掌握危重新生儿急救的基本技能,具有识别和处理异常的能力,掌握各种监护技术及其结果的识别,合理的输血输液,抢救药物的合理应用,新生儿窒息复苏技能,转运途中抢救及监护技能等.

(三)对每例抢救患儿均进行分析,总结成功经验和教训.
将抢救结局反馈转诊单位.
3:铜陵市妇幼保健院危重新生儿急救绿色通道实施方案为切实保障母婴安全,降低新生儿死亡率,提升妇女儿童的健康水平,我院制定本实施方案:一、建立危重新生儿急救绿色通道(一)危重新生儿急救原则:我院实行首诊负责制、就地就近抢救、规范转诊、尊重病人知情选择权.
(二)我院成立危重新生儿急救小组,急救小组成员由医务处、儿科、辅助科室等相关人员组成,组长由业务院长担任.
二、规范危重新生儿就诊工作(一)我院对危重新生儿实行首诊负责制,因技术等原因不能救治时,对于不宜转运的新生儿,立即请急救小组专家现场会诊;对于可转运的新生儿,安排医护人员护送,规范安排病房急救.
(二)及时了解病人情况,急救医生要及时反馈救治结果给医务处和病人家属.
三、危重新生儿急救绿色通道的监督管理(一)我院成立以主要负责人章秀为组长的危重新生儿急救工作领导小组,确定了专人负责日常管理工作,定期对危重新生儿急救绿色通道进行督查,及时发现和解决问题,逐步完善绿色通道的运转.
(二)我院高度重视危重新生儿急救工作,建立了危重新生儿抢救流程和工作制度,做好危重新生儿急救、转诊、登记工作.
(三)医务处不定期进行院内危重新生儿急救的业务指导、培训等工作.
一年两次对抢救病人和死亡病例进行讨论、分析,总结成功经验和失败教训.
(四)定期收集、分析、总结和通报院内危重新生儿急救绿色通道运转情况,发现问题及时上报,协助市卫计委落实危重新生儿急救工作.
4:铜陵市妇幼保健院危重新生儿管理相关制度一、危重新生儿救治中心工作制度(一)建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统;(二)掌握危重新生儿发病动态和流行趋势;了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布;实施危重新生儿救治监测报告工作.
(三)评价危重新生儿预防控制效果,为防控政策的制定和调整提供科学依据.
对辖区内危重新生儿调查和随访调查,负责掌握本单位危重新生儿新发病例信息的收集.
(四)负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实,并及时登记上报.
(五)组织院内工作人员的培训和内部考核评估.
(六)参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训,不断提高自身业务素质.
二、医学伦理委员会工作制度基于生命健康科学和创新的生物技术所取得的快速发展,面对医疗、科学技术、卫生政策迅速发展所带来一系列生命伦理问题,医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用,加强医学伦理道德建设,促进生命伦理学原则与现代生物医学实践紧密结合,是医院现代化发展的需要.

第一章总则第一条医院伦理委员会是在院长领导下,为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构.
第二条医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言规定,要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作.
第三条医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标,兼顾医患双方的利益,积极促进医院生命伦理学的实施与发展.
第二章组织机构及职责第四条医院伦理委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请社会及宗教工作者)组成,设主任委员一人、副主任委员二人,委员若干人.

第五条医院伦理委员会委员实行任期制,任期三年.
可以连任.
委员可根据需要有所变更.
如有变动,应及时补充,以保证足够数量的委员开展工作.
第六条伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训,委员会应制定培训计划,以不断提升委员的素质和能力.
第七条伦理委员会设秘书1-2名,负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作.
第三章任务第八条医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益,论证本院的医学伦理及生命伦理问题,开展生命伦理学普及教育活动,对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准,并提供咨询服务.
第九条评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据,贯彻知情同意原则,审查知情同意文件,对研究课题提出伦理决策的指导性建议.
第十条讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题,提出伦理咨询意见.
第十一条对本院已经实施或即将引进的医学创新技术;对已经开展或即将开展的重大医疗技术;对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询与请求;对院长提出委托的事件,进行生命伦理的讨论、论证.
第四章工作程序第十二条医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请,填写申请表并提供完整的资料及委托目的.
第十三条医院伦理委员会采取阅卷,实地考察调查、听证等方式,对项目或事件进行全面了解.
第十四条医院伦理委员会的例会程序为:(1)介绍被论证事件的原本(2)查验有关论据(3)提问(4)论证(5)表决.
第十五条医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况,可邀请有关领域的专家参加讨论,论证.
第十六条医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时,该委员应回避.
第十七条医院伦理委员会接受院长提出的咨询,需将所论证的结果以记要的形式,由参会委员签名,向院长提出咨询报告,供院长决策参考.
第十八条医院伦理委员会及其成员,对于论证事件中的医学伦理咨询意见,只作为讨论意见记录在案,供决策参考,不具有直接行政效力.
第五章跟踪审查第十九条伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查,从作出决定开始直到研究终止.
第二十条跟踪审查的形式:1、现场督察.
到达研究专业科室,访视研究者和受试者,检查知情同意过程和知情同意书签署情况,检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求;2、听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告;3、根据研究方案的性质和可能发生的不良事件,在批准研究时确定的跟踪审查计划;4、以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告,重新审查:(1)对方案的任何修改,其可能影响受试者权利、安全和(或)福利或福利,或影响研究的实施;(2)与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件,以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施;(3)可能影响研究受益/风险比的任何事件或新信息.
第二十一条跟踪审查的要求:1、需做出跟踪审查决定时,法定到会人数应符合本规程的规定;2、跟踪审查的决定应公布并传达给申请者;3、凡研究暂停、提前终止,申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因,暂停、提前终止的研究所取得的结果的总结应递交伦理委员会;4、研究的最后总结报告副本应递交伦理委员会.
第六章伦理审查原则、职权范围及审查程序第二十二条伦理审查应遵循以下原则:1、对受试者的危险最小;2、试验危险性/受益比合适;3、对受试者的选择无偏向;4、试验前需取得书面知情同意书;5、保证不公开受试者的资料;6、受试者参加试验不受压力;7、保证研究者及研究条件合格第二十三条伦理审查职权范围伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目,包括:1、审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求;2、有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件;3、终止或暂停已批准的试验;4、审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订;5、监测已审批项目的实施;6、审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件.
第二十四条伦理审查程序1、医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决.
只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权;2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避,不参与投票;3、会议有2/3以上(含2/3)委员参加才可开会,同意票应超过法定到会人数的半数;4、审查的结果可以是:1.
同意2.
作必要的修改后同意3.
修改后再议4.
不同意;5、非正式的建议可作为决定的;6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由.
第七章文件及档案第二十五条建档内容1、伦理委员会工作制度,操作规程,审查程序,伦理委员会工作人员职责;2、伦理委员会成员任命文件,伦理委员会委员声明,保密承诺,利益冲突声明,伦理委员会成员专业履历,独立顾问聘请书,伦理委员会成员通讯录;3、申请者提交的伦理审查申请表,以及所有申请材料的一份副本;4、伦理委员会审查受理通知书,会议日程,伦理委员会会议签到表,会议记录,伦理委员会审查批件的副本;5、伦理委员会成员与申请者或有关人员就申请、决定和跟踪审查问题的往来信件.
跟踪审查期间收到的所有书面材料.
研究暂停或提前终止的通知.
研究的最后总结或报告;6、伦理委员会成员培训计划,培训资料.
7、伦理委员会年度工作总结.
第二十六条档案管理秘书负责文档存取,办理借阅和返还手续.
文件存档至少到研究结束后5年.
三、绿色通道管理制度(一)"绿色通道"指医院抢救急危重症伤病中,为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程,该通道的所有工作人员,应对进入"绿色通道"的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务.
(二)下列情况(不仅限于)列入"绿色通道"管理:1、各种原因的休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要脏器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等.

2、各类外伤、创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸及其他可能危及生命的创伤等.
3、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等.
4、宫外孕大出血、产科大出血等.
5、无法确定原因但生命体征严重异常或生命垂危的患者.
6、"三无"人员.
指无姓名(不知姓名)、无家属、无治疗经费.
7、其它应当享受绿色通道的情况.
(三)由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报医务科(非上班时间报总值班);(四)急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制,有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点.
(五)伤病员一旦进入绿色通道,即应实行"三先一后"(即先救治、先治疗、先检查,后办手续),各有关临床、医技科室(如特检科、检验科、放射科、CT室、药房等)及后勤部门(如电梯、住院收费处等)必须优先为患者提供快捷的服务.
急诊科建立"绿色通道"记录本,做好详细记录,由急诊护士填写,对重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核.

(六)全院医务人员均有义务积极参加"绿色通道"的抢救工作,不得推诿病人,或对"绿色通道"的呼叫不应答.
对干扰"绿色通道"的个人和科室,需追究责任.
(七)凡遇涉及多科的伤病员,原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治,必要时会同医务科或总值班协商解决.
(八)接诊科室遇到重大急救,病员较多时,应立即通知医务科或总值班并同时报告分管院长,以便组织全院力量进行抢救.
(九)突发事件(交通事故、中毒及其它重特大突发事件)在分管院长的领导下,由医院医务科及总值班进行全面统一指挥,协调安排,各科室必须服从指挥和安排.
(十)必要时启动应急预案.
四、危重新生儿救治专家组工作制度(一)院外急救须本中心外出接诊者,须上报上级医师,并且立即出本接诊,详细记录接诊患儿基本情况,以方便制作诊疗方案.
(二)接诊医生接触病人要认真评估患儿病情,进行相应处理,并及时向中心专家组汇报情况,制订好恰当的治疗方案.
(三)需要输血、气管插管,相关科室会诊者立即通知相关专家积极会诊,必要时上报医务科、业务院长等.
(四)接诊入中心病房,立即组织专家讨论制订最佳方案,同时评估患儿全身情况、内环境、病情严重情况,一旦方案制订,需立即执行.
(五)一线医务人员工作要严肃认真,坚守岗位,全心全意救治危重患儿,不得擅离职守,一旦有病情变化,及时上报高年资医师.
(六)认真做好各项检查工作,杜绝差错发生.
(七)密切观察病情,做好病情交接及表格的记录,做好危重患者的各项治疗工作,中心应及时组织危重患儿的会诊,必要时远程会诊.
五、危重新生儿管理制度每天(至少隔一天)必须有主治医师查房记录,随时有主任查房记录,每天值班医师必须完成所有患者值班时段病情记录.
每周大查房规则:每周三大查房,由科主任主持.
1、值班医师负责记录查房要点(配有专门查房记录本)2、每病床主管医生必须准备的工作:三分钟内汇报病例完毕,内容包括:A、病例特点:病史、体查、实验室检查、影像学及其它检查结果;B、主要治疗措施;C、病情变化特点,所处阶段;D、存在问题:提出自己见解,寻求上级医师解决的要点.
值班医师的基本工作(1)全面了解所有患者的基本情况:A、内环境:酸碱(血气)、水电解质,血糖(禁食者、未正规饮食者、TPN者、肠内营养患者);B、基本病情:主要诊断、有几个脏器功能失调;C、目前存在的主要问题和主要的治疗方案;D、正在进行的特殊治疗、需要观察的主要指征和观察方法;E、可能会出现的问题及对策.
分析最致命的特点,拟出治疗方案并预测该方案可能出现的变化趋势和对策.
(2)观察所有患者症状和体征的变化,作出相应的诊断,善于发现病情变化的趋势,而不是等待发生明显变化时才处理.
仔细分析其特点、诱因,判断与原发病的关系,明确是否为新出现的另一种病抑或是原发病的进展和并发症、合并症,给出恰当的治疗.

(3)开出第二天早上所有患者需要检查的基本观察项目:血常规、生化、电解质和特殊需要追踪观察的项目,以利于第二天交班后准确及时判断病情,为上级医师查房准备材料.
(4)值班时所作检查必须及时追回结果,以便及时准确判断病情,给予及时治疗.
其中胸片,一定要要求放射科及时发出报告.
特别关注威胁生命的指征,随时制定治疗观察计划(血糖、凝血机制、电解质、气胸、酸碱等).

(5)值班时患者有情况应及时书写病情记录,平稳者应于次日下班前写完整本值班过程中患者的概况,并交班给主管医师.
落实值班时所开医嘱是否已经签名.
交班时交代清楚患者的变化规律并指出必须延续的关键治疗措施,病情变化特点和趋势,重点观察项目.

(6)进行关键的有风险的治疗,患者有病情变化,在自行处理紧急情况的同时通知总住院医师,若总住院医师不能及时到达则直接通知二线班医师.
(7)在与新收或病情突变的患者家人谈话时,最好请总住院医师或二线医师出面.
(8)在患者检查结果提示不能承受现有某项治疗时,值班医师有权临时决定暂停该治疗,并于次日与主管医师交班说明情况以决定是否继续该治疗.
(9)预测患者可能要用到的仪器设备,要第一时间准备好,调试好.
(10)记录每天患者的治疗要点和与家属谈话要点,保持连续性和一贯性.
(11)记录大查房内容,检查当天贯彻查房意见情况.
(12)值班医师下半夜后可视病区情况轮流休息,但病区内应该有医师随时观察病情.
(13)急病人之所急,头脑要冷静,处理要抓住关键.
六、危重新生儿转运制度转运指征(一)我国新生儿转运标准《实用新生儿学》1、早产儿:出生体重0.
4仍缺氧者;需机械呼吸者;呼吸道有梗阻症状者;反复呼吸暂停者.
3、循环衰竭:血压低,少尿,皮肤充盈不佳者.
4、窒息后:神经系统异常(肌张力低、抽搐、抑制状态);酸中毒难以纠正;低血糖、低血钙等代谢紊乱.
5、外科疾患:膈疝,气管食管瘘,胃肠道畸形等.
6、产伤.
7、先天性心脏病.
8、其他:母糖尿病;新生儿溶血病;宫内发育迟缓;出血性疾病;严重感染等.
还有其他需要监护治疗的高危儿.
(二)新生儿危重病例单项指标:凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者.
2、严重心律紊乱,如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞(Ⅱ度Ⅱ型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上).
3、弥漫性血管内凝血者.
4、反复抽搐,经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者.
5、昏迷患儿,弹足底5次无反应.
6、体温≤30℃或>41℃.
7、硬肿面积≥70%.
8、血糖2500g为32~33℃4、注意患儿体位,予侧卧位,防止呕吐,及时清理呼吸道分泌物,保证气道通畅,以安全带缚好患儿身体,头肩部保持同一水平线,尽量减少途中震荡.
5、将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置,锁定箱轮,以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响.
6、如途中患儿病情恶化,应将救护车暂停路边进行抢救,待病情稳定后继续转运.
7、途中注意保持各种管道通畅,防止脱落及移位.
8、需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸(CPAP)等方式,但要进行氧疗监测.
9、使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路,方便急救用药及补液.
10、及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖,维持途中患儿的内平衡.
11、转运外科疾患的病儿时要注意体位:(1)脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位;(2)后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位;(3)食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位;(4)膈疝取侧卧位,正常侧在上,并抬高头部.
胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压,隔15分钟抽取内容物一次;食管闭锁者放引流管至食管盲端,应经常抽取内容物,口咽部亦要经常吸引,以避免吸入.

七、入院管理制度(一)按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程,由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否.
(二)每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录,应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价,向患者进行说明,取得理解与同意.
(三)患者住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证或医疗保险卡到入院处办理住院手续.
(四)急、危、重患者按照"先救治、后交费"原则优先收治,不得拒收或推诿.
各病区须保留1—2张急诊床位,保证急危重患者的收治.
(五)门诊设置住院患者服务处,解答住院患者相关问题,协助办理住院手续.
遇到行动不便、高龄等特殊患者,导诊护士应护送至入院接诊处.
(六)入院接诊处办理入院登记手续时,应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息,并测量体重、血压、脉搏、呼吸等,收费处在办理交费手续时应注明省、市、职工(居民)医保、新农合等情况.
(七)危重患者入院时,应由医护人员用平车推送至病房,并与病区医护人员进行床旁病情交接;对行走不便的患者应主动搀扶、护送至病房.
(八)病区护士对入院患者应热情接待,详细介绍住院须知和病区环境,准备好住院病历,并通知主管医师进行检查处理,同时将有关资料输入计算机,对于医保、职工(居民)医保、新农合患者应进行相关证件核查.

八、出院管理制度(一)患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定,并通知住院处办理出院手续,病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件,并清点收回患者住院期间所用医院的物品.
(二)医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务.
(三)为出院患者出具出院诊断证明,主要内容包括:入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等.
(四)倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访,必要时可向社区医疗服务机构介绍患者诊疗情况,以保持服务的连贯性.
(五)病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者,医师应加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说明无效者应报请科主任批准,有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续,方可离院.
经主管医师通知出院而不出院者,应通知所在单位或有关部门接回或送回.

九、转科(转出、转入)制度(一)凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后,方可转科.
(二)决定转科后,转出科室主管医师应先通知患者和家属,明确告知转科的原因、目的及转科存在的风险,待患者和家属同意后方可转科;对于拒绝转科的患者,要求明确告知不转科存在的风险,并要求患者和家属签字.

(三)转出科室主管医师书写"转科记录",评估转运途中可能存在的风险、并做好相应准备;病区护士结清账目并与住院处联系妥当后,由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科室、必要时应有主管医师和护士护送,并当面将患者特殊情况进行交班.

(四)转入科室主管医师在患者转入后详细询问病史、检查患者,做出诊断和治疗计划,并及时写好"转入记录".
(五)如转科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈,而必须转入他科治疗时,转出科应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚,必要时应进行随访.
(六)感染性疾病科患者需转他科时,应在患者传染期过后,方可转出.
其他科发现患者有传染病需隔离诊治示,应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科,未明确前可由双方医师协商,患者先采取床边隔离及相应消毒措施.

十、母乳喂养保障制度(一)全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策,提高实施母乳喂养的认识,落实医院实施母乳喂养的规定.
(二)加强技术培训工作,提高母乳喂养的指导水平,本科室人员必须经过18小时培训3小时实习合格后方可上岗,新进人员接受培训,并要合格才能上岗.
(三)认真落实新生儿科工作制度,管理措施,为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件,除有医疗指征外,一律实行24小时母婴同室.
(四)除有母乳喂养禁忌症外,本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养,医护人员认真指导哺乳方法及有关知识.
(五)在母乳或婴儿有传染病需要隔离时,母乳应在隔离期间坚持挤奶,保持泌乳状态,以利隔离期后继续哺乳.
(六)医护人员应认真监督,除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物,除非有医疗指征外,禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物,更不能宣传或使用母乳代用品.
(七)新生儿科大夫每天必须进产科病房,检查新生儿,填写新生儿病历.
十一、产、儿科合作制度依据上级文件精神,为提高围生保健水平,降低窒息、早产儿及其并发症发生率,降低婴儿死亡率及儿童死亡率,加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作,特制定本制度.
(一)高危孕妇定期会诊制度:对高危孕产妇,当宫内条件不适宜胎儿生存,并威胁到孕妇生命安全时,根据医院现有技术力量,产科与儿科医生共同协商,决定使胎儿及时娩出还是宫内转运.
(二)产儿科每周交班会:为了使新生儿医生掌握孕妇,尤其是高危孕妇的情况,做好新生儿出生后的观察,产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会,对重点的孕产妇情况进行通报,使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况,做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生.

(三)所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场,24小时随叫随到,做好复苏和抢救准备,并做好及时转运准备.
(四)儿科医生坚持每天到产科查房,密切观察新生儿生命体征的变化,及时发现新生儿异常情况及时处理,发现危重儿及时会诊治疗,及时阻断了新生儿疾病的发展,必要时转院.
(五)对新生儿分娩后重点观察4小时,尤其是Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿,避免母婴同室内新生儿急症的发生.
儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检,定期巡视病房,定期培训母婴同室护理人员,并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况共同管理.

(六)儿科要配合产科做好产妇及家属的工作.
对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作,如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等,儿科医生协助产科作解释工作,尽量不给家属增加思想负担,甚至配合产科做好上门随访,儿科成为产科医生坚强后盾.

(七)加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识.
十二、医疗设备操作、管理制度(一)科室必须设立兼职或专职设备管理人员,负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设各定期核对、信息反馈及报废等工作.
(二)所有的仪器设备必须建立操作规程,保养维护制度,并认真做好使用情况登记,保证性能良好,发现问题及时修理.
对大型贵重仪器设备应安排专人负责.
(三)高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用,定期检查未经技术训练之人不得使用仪器.
(四)仪器使用前应组织学习,充分掌握新仪器的性能和使用方法,各项仪器建立使用说明卡,挂于仪器上.
(五)定期清理呼吸机管道,监护仪导联线及血压计袖带,保证抢救设备完好率为100%.
(六)仪器设备原则上不外借,特殊情况必须经设备科同意,院领导审批后方能外借.
十三、特殊药品管理制度(一)病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责,按需要固定基数,由医师开出处方,向药房领回.
(二)领用时应有专用处方,交接班应认真按数清点.
(三)定时清点并检查药品质量,如发现有沉淀、变色、过期等现象,不得使用,所有安瓿药必须有原装盒保存.
(四)毒麻药品除设有交接班本外,还须有使用登记本,用后登记并保留安瓿备查,如有剩余药液,须经第二人核实后方可丢弃.
(五)调配毒麻药品时,剂量要准确,尽量做到相互核对,禁止估量配药.
(六)用毒麻药品时应单独处方开写,并用药品全称,一律不得缩写,一次处方总量不得超过一日极量,其一次量不得超过常用剂量,超量使用时,必须由处方医师另行签字,以示负责.
(七)此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定,无误后才能使用,数量少不值得分析时,按规定报废销毁.
(八)负责毒麻药品的保管人员,调动时需办理交接手续方可调离,如有数量差错,必须认真查清,根据情况给予妥善处理.
十四、抗菌药物分级使用管理制度(一)抗菌药物临床应用实行分级管理.
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级.
具体划分标准如下:1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物;2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的抗菌药物;3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:(1)具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;(2)需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;(3)疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物;(4)价格昂贵的抗菌药物.
(二)预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用.

(三)对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训.
医师经考核合格后获得抗菌药物处方权,药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格.
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权.
具有高级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予特殊使用级抗菌药物处方权.

(四)临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方.
门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方.
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任.

(五)紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1天用量,同时应在病程记录中说明越级使用的原因.
如果需要继续使用,必须经上级医师会诊同意使用该级别级抗菌药物后,由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱.
(六)严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例(不超过10%).
(七)利用信息化手段,促进抗菌药物合理应用.
1、如抗菌药物使用人员权限(抗菌药物的分级管理,有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后,要使用的,根据会诊结论,由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱)2、处方审核系统(自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等)3、I类清洁切口(特别是4类代表手术)抗菌药物使用的规范管理,对I类切口使用抗菌药物(预防)作严格限制,卫生部规定预防用药不超过30%.
7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术(甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术)非特殊情况下一般不预防用药.
凡是I类切口需要预防使用抗菌药物时,应在病程记录上写明原因(仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群;(5)糖尿病患者(6)肿瘤化疗患者.
同时用药时间控制在24小时内,特殊情况下延长至48小时.

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方.
十五、安全管理制度(一)加强职业道德教育,认真学习《医务人员职业道德规范及实施办法》,认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务.
(二)严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定,严格做到本章所规定的一个必须,一个严禁和二十三个应当履行的职责.
(三)牢固树立"医疗安全第一"的观念,坚持医疗管理中安全有效的原则,杜绝事故,减少差错和缺陷.
(四)努力提高医疗安全意识,强化观念.
严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规.
落实医疗安全责任目标.
(五)严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级医师查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度,重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度.
(六)严格执行病历书写规范,及时、真实、完整、正确书写病历.
严格执行知情同意的原则,切实履行告知义务,健全和执行患方签字制度,尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权.
(七)科主任、主任(副主任)医师定期门诊,主治、高年资医师门诊把关.
科室要制定相应的安全医疗防范措施,强调岗位责任制,人人在岗在位,随叫随到.
(八)急诊科按各科抢救常规进行抢救,抢救常规图表上墙.
做好急诊登记,保管好留观病历.
(九)护理部、药房严格执行查对制度,严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法,不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物.
发现错误的处方或医嘱要退回,由医师更正后方能发药.

(十)保障抢救药品供应.
急救器材、药品定量、定位、定人管理,使之处于应急状态.
(十一)麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管.
(十二)严格执行院感的有关规定.
(十三)严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定,避免和减少医源性的事故发生.
(十四)医技科室必须做好室内、室间质控.
加强与临床联系,避免因缺乏沟通而造成纠纷.
(十五)加强对进修生、实习生管理,严格执行进修生、实习生带教的有关规定.
(十六)严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案,防患于未然.
(十七)坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度.
(十八)每年修订医疗安全保障方案,一切从医院实际出发,切实加强医疗安全防范.
(十九)严格执行病历保管、借阅、复印制度.
(二十)坚持开好每季安全医疗例会,分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因,及时提出整改意见,把医疗安全落实到实处.
十六、不良预后处置管理制度(一)医疗不良事件发生后,当时科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告,同时提出初步处理意见,上报主管领导或主管职能部门.
(二)医疗体系的纠纷由医务科、医疗不良事件管理委员会适时组织本院医疗事故鉴定委员会,按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行调查,根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定.
(三)非医疗体系的纠纷由其主管职能部门组织相关部门进行调查.
(四)医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当时科室和当事人进行处理.
(五)患方、当时科室或当事人对本院初步鉴定有异议的,可申请进行医学鉴定或司法鉴定,医院根据鉴定结果进行处理.
(六)当时科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理.
十七、医疗不良事件防范与处理制度第一条总则1、为了正确防范与处理医疗不良事件,保护患者、医院、医疗机构工作人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展,特制定本制度.
2、本制度所称医疗不良事件,是指医疗机构工作人员在工作中,因工作行为、服务态度及患方因素造成的患者或患者家属不满导致的事件.
第二条防范1、加强医德教育和自我修养,做到一切从病人利益出发,改善服务态度,建立良好医患关系,减少医疗不良事件发生.
2、医疗机构医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德.
3、医务人员必须严格执行病历书写、保管的有关规定.
如有发生不良事件迹象,应及时向所在科室领导及上级主管部门报告.
4、在医疗活动中,医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但应当避免对患者产生不利后果.
5、发生医疗不良事件后,医务人员必须本着人道主义的原则,对病人进行正常的诊疗.
6、医疗机构非医务工作人员在工作中,必须严格遵守法律法规和各项规章制度,恪守服务职业道德.
7、发生医疗不良事件后,工作人员应当遵照应急预案立即进行处理.
第三条医疗不良事件处理应急预案1、医疗投诉发生后,科室应立即向主管部门及医疗纠纷管理委员会报告,隐匿不报者,将承担可能引起的一切后果.
2、由医疗问题所致的医疗不良事件,科室应先调查,迅速采取有效的处理措施,控制事态,争取科室内解决,防止矛盾激化,并接待纠纷患者及家属认真听取患者的意见,针对患者的意见解释有关问题,如果患者能够接受,投诉处理到此终止.
非医疗体系的不良事件由其主管职能部门组织相关部门进行调查.
3、主管部门接到科室报告或家属投诉后,应积极向当事科室了解情况,与科主任共同协商解决办法,如果患者能够接受,投诉处理到此终止.
4、主管部门参与协商解决的,如患者不能接受,请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详情,提出解决问题的方案,向分管副院长汇报,与患者协商处理意见,如患者接受,处理到此终止.

5、对主管部门已接待,但仍无法解决的医疗不良事件,建议患者或家属按法定程序进行医学鉴定或者向法院起诉.
6、当事科室指定专人和律师代表出席医疗事故鉴定会及庭审,必要时职能部门陪同.
当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见.
7、主管部门及医疗纠纷管理委员会在解决过程中,组织本院医疗事故鉴定成员按照程序对事件情况做出鉴定.
8、医疗主管部门及医疗不良事件管理委员会根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,并提请院办工会决定.
9、启动程序做好全院的安全管理-走访调查-发现群体性突发事件-上报保卫科或总值班-控制事件范围-做好说服、疏导工作-防止突发事件的升级-无法控制拨打"110".
(1)职能科室接到报告电话或其他方式的通知后,首先了解事件发生的科室、时间、地点、大概人员数量,做好详细记录(2)及时向值班院长、医务科、护理部报告:夜间及节假日向总值班报告.
详细汇报记录内容.
(3)必要时打110电话报警.
(4)通知有关科室准备好抢救药品、器材、做好院内院外的应急准备工作,医院及时向有关上级领导汇报.
(5)各科室要坚守岗位,在科人员要随叫随到,通过通讯工具与抢救小组保持联系.
10、信息报告与情况反馈程序:立即向院总值班和院领导汇报大致情况,医院按照不良事件事件信息报告和信息发布的原则、程序和时限要求,立即向上级有关部门将事件发生的时间、地点、大致发生的原因等情况反馈给各有关部门.
第四条医疗不良事件处理原则和方法1、发现医疗纠纷苗头,要及时沟通,善于疏导,尽量做到事不出科,避免事态扩大.
2、依法处理.
对已发生的医疗不良事件,动员患方按照《医疗事故处理条例》进行处理:对不听劝解、故意闹事者,及时报告保卫科和公安机关,必要时直接拨打110报警,由警方介入处理.
3、保护自身安全,不与患方发生正面冲突,如遇人身攻击,必须在有理的条件下实施正当防卫;实施正当防卫要有对已有利的证据,注意方式、方法,要有理有利有节,不能超过必要的限度.
4、对于恶意闹事者,要保护现场,及时收集、固定证据:(1)遇打砸医院设施、设备,侵害人身的保护好现场,应当主动利用摄像、摄影、录音收集、固定证据.
(2)注意收集现场的证人证言.
(3)报告公安机关时要作好电话记录.
(4)不能因保护现场拖延对受伤人员的救治.
5、医院内设置的保卫科.
要主动配合警方确保医护人员的人身安全.
6、必要时邀请人大代表、媒体监督处理.
第五条调查处理1、医疗不良事件发生后,当事科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告,同时提出初步处理意见,上报主管领导或主管职能部门.
2、医疗体系的不良事件由医务科及医疗不良事件管理机构适时组织本院相关专家,按照《医疗事件处理条例》的相关规定进行调查,根据调查结果对纠纷原因作出初步鉴定.
3、非医疗体系的不良事件由其主管职能部门组织相关部门进行处理.
4、医院根据本院初步鉴定对医疗不良事件、当事科室和当事人进行处理.
5、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的,可申请进行医学鉴定或司法鉴定,医院根据鉴定结果进行处理.
6、当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理.
第六条奖则1、设立年度安全奖:在年终评选出年度安全先进临床科室进行奖励.
2、设立安全协调奖:对存在严重违反操作规程或因服务态度恶劣引发的医疗不良事件,或经医学鉴定、司法鉴定构成医疗事故的,但经非当事科室或当事人积极协调没有给医院造成经济损失的,对协调人进行奖励.

第七条罚则1、对发生不良事件的科室,根据医院初步鉴定结果,对存在违反操作规程或因服务态度引发的医疗不良事件,对当事科室和当事人给予处罚.
2、经医院初步鉴定,医疗机构工作人员对医疗不良事件的发生负有一定责任的,当事人下岗学习1-6个月,当事科室和当事人各负担部分经济损失.
3、经医院初步鉴定,对医疗机构工作人员在工作中存在严重违反操作规程、或因服务态度恶劣引发的医疗不良事件,或经医学鉴定、司法鉴定构成医疗事故的,当事人下岗学习6-12个月,并按一定比例负担部分经济损失.

4、情节严重的,根据有关法律法规进行处罚.
第八条附则1、以下情况当事科室和当事人免于负担经济损失:(1)经报医院同意的科研性项目或创新性项目,不存在人为责任的.
(2)在紧急情况下为抢救患者生命,报院领导或主管职能部门批准的采取紧急医疗措施引发的.
(3)在现有的医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的医疗意外的.
(4)经医院初步鉴定,当事科室或当事人没有责任的.
(5)经医学鉴定、司法鉴定机构鉴定不承担责任的.
(6)因不可抗力造成的.
(7)对存在严重违反操作规程或因服务态度恶劣引发的医疗不良事件,或经医学鉴定、司法鉴定构成医疗事故的,但经当事科室或当事人积极协调没有给医院造成经济损失的.
2、医疗不良事件调查、处罚、落实,由各体系主管部门实施.
3、本制度自公布之日起施行,适用于施行后发生的医疗不良事件.
4、本制度规定以外的,比照相关法律执行.
十八、医疗不良事件主动报告制度为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度.

(一)医疗不良事件的定义分类医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件.

医疗不良事件等级划分:按事件的严重程度分4个等级.
Ⅰ级事件(警训事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何危害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复.
Ⅳ级事件(临界错误事件)——由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务.
(二)医疗不良事件所属类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划分为7类:1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等.
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等.
3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等.
4、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等.
5、手术相关问题:如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中、术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等.
6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等.
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件.
(三)报告管理医疗不良事件由医院指定部门统一收集管理.
遵循谁主管谁负责的原则,按事件类别指定对口部门调查、核查,无法确定对口部门的,报主管院长.
1、医疗不良事件对口管理部门:医务科.
2、护理不良事件对口管理部门:护理部.
3、感染相关不良事件对口管理部门:感控科.
4、药品不良事件对口管理部门:药剂科.
5、器械不良事件对口管理部门:设备科.
6、设施不良事件、安全不良事件对口管理部门:后勤科.
7、服务及行风不良事件对口管理部门:纪检科.
(四)报告要求《三级综合医院评审标准实施细则》规定:医疗不良事件报告分A、B、C级,具体分级情况如下:C级标准:1、要求各科医务人员熟知医疗不良事件报告制度与流程.
2、医务人员积极参加不良事件报告制度的教育和培训.
3、医务人员对不良事件报告制度的知晓率达到100%.
4、每百张床位年报告10件,B级标准:除符合"C"标准外,应达到1、有指定部门统一收集、管理医疗安全不良事件.
2、有指定部门向相关机构上报医疗安全不良事件.
3、对医疗安全不良事件有分析,采取防范措施.
4、每百张床位年报告15件,5、全院职工对不良事件报告制度的知晓率达到100%.
A级标准:除符合"B"外,应达到1、建立院内网络医疗安全不良事件直报系统及数据库.
2、每百张床位年报告20件.
3、持续改进安全不良事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率.
各级标准达标要求见《医疗不良事件奖惩机制》第五条.
(五)报告形式1、紧急电话报告.
仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用,要求在6小时内上报,但不作为最后报告.
电话报告后必须在24小时内填写《不良事件报告表》.
医疗不良事件发生后一周内,科主任、护士长负责组织科内讨论,讨论发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议,并填写《科室讨论意见表》.
2、书面报告.
按规定时间完整填写医院《不良事件报告表》及《科室讨论意见表》.
(六)报告核查对口管理部门在接到《不良事件报告表》后,在一周内进行调查核查,并报医院指定部门.
十九、定期随访制度(一)科室要建立出院病人信息档案:内容应包括:姓名、单位、住址、联系电话,住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容.
(二)随访范围:所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内.
(三)随访要求:1、科室要指定专人负责随访工作.
2、随访工作负责人要详细收集病人资料,建立随访病人资料库.
3、随访范围内病人在出院3-5天内进行第一次随访,特殊病人根据需要随时随访,随访范围内病人至少随访1次以上.
4、随访方式:包括电话随访、接受咨询、书信联系等.
5、随访内容包括:一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指导;二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见.

6、医院和科室向社会公布医疗和咨询服务电话,接受健康咨询、预约专家、预约检查.
7、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询,凡属专业性较强的问题不能准确回答的,要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询,并告知联系方式.
8、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会,征求社会和病人的意见和建议;倾听患者提出的合理化建议,改善医院的服务质量.
9、医院职能部门定期、不定期抽查随访情况,对随访制度落实较差、随访情况低于随访要求的,将分别给予通报批评、扣分、罚款处理.
二十、探视制度(一)患儿入院时值班护士与主治医师一同应向家长简明扼要介绍探视制度,设备及患儿病情.
(二)NICU每周一、三、五上午09:00~10:00为探视时间,由NICU护士长将患儿用小车推至探视间,与家长沟通,告知家长患儿在院期间的奶量、尿量、大小便次数及哭闹等,让患儿家长亲眼看见自己的孩子在院的变化,满足患儿家长的心理需求.

(三)家长在探视间看过宝宝后,到接待室由主治医师负责接待.
详细告知患儿病情并解答问题,对于病情特别危重的患儿,我们每天早上查房后会主动和家属电话联系,告知患儿目前病情发展状况及治疗方案,充分维护患者的知情权和选择权.

二十一、出生缺陷报告制度(一)建立新生儿出生缺陷登记簿,如实填写围产儿出生缺陷登记表每月定期上报.
(二)分娩室发现出生缺陷儿应在24小时内报告本科出生缺陷检测负责人,并做好表、卡、册的原始登记.
(三)一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童,在家属知情同意的情况下注意出生缺陷病例或疑似病例照片.
(四)无法确诊的报告科负责人,在24小时内组织上级医院妇产医师及新生儿医师会诊.
(五)已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正.
(六)加强相关科室医务人员专业知识培训,做到不错报、漏报或迟报.
二十二、死亡报告卡管理制度(一)医院各科均应设立死亡病例登记报告本.
(二)值班医师发现死亡病例立即填写居民死亡医学证明书,报告至疾病预防控制科.
(三)居民死亡医学证明书内容及相关信息要详细填写,不得漏项,不能迟报、漏报.
(四)疾病预防控制科在接到居民死亡医学证明书后,7日内进行网络直报,保证及时准确.
(五)各科室主任为责任人,负责督促本科室死亡病例的报告,审核工作,要切实负责.
(六)医务科、疾病预防控制科组织巡查、督导,提高报告率,发现不报或违犯此规章制度者与科室的综合目标挂钩,进行奖罚处理.
(七)配合市、区及疾控中心按时完成开展的死亡调查及监测工作.
二十三、死亡新生儿遗体处理制度(一)尊重生命尊严,尊重少数民族的丧葬习俗,尊重宗教习俗,提供人文关怀服务.
(二)将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理,依据《河南省殡葬管理条例》的规定,交由家属妥善处理.
严禁将婴儿遗体按医疗废物实施处理.
因患传染病死亡的,按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定处理.
(三)在医院因引产、死胎等原因产生的胎儿遗体,有手术医师向产妇及家属展示后,及时将胎儿遗体转运至太平间,告知产妇及家属须按照《河南省殡葬管理条例》处理胎儿遗体,也可以授权委托医院处理.

(四)婴儿死亡后由所在科室出具《死亡通知书》,及时将婴儿遗体移送太平间,告知死者家属须按照《河南省殡葬管理条例》处置婴儿遗体,也可以授权委托医院处理.
(五)胎儿遗体及婴儿遗体移送太平间,告知死者家属须按照《河南省殡葬管理条例》处理婴儿遗体,也可以授权委托医院处理.
(六)胎儿遗体及婴儿遗体移送太平间时,应做好详细的尸体的登记,交接,存放手续.
(七)家属授权委托医院处理的,须签署《知情同意书》及相应的《授权委托书》,医院按《河南省殡葬管理条例》及时通知火葬场火化,相关费用由死者家属承担.
(八)胎儿遗体及婴儿遗体已移放太平间后,死者家属在规定的时间内,凭《死亡医学证明书》或《死亡通知书》、《身份证》或《户口薄》等到太平间领取胎儿、婴儿遗体.
(九)太平间工作人员查验死者家属身份后,及时通知殡仪馆、火葬服务站接运遗体,并详细登记患者尸体的交接、转运、存放、处理等资料,办理遗体移交手续.
(十)被死者家属遗弃在医院、而且在规定时间内无人认领的胎儿遗体、婴儿遗体,医院通知县公安局,有现(市、区)以上司法机关出具火化通知,按无名尸处理.
(十一)根据《尸体出入境和尸体处理的管理规定》,严禁医务人员从事尸体买卖和各种盈利性活动,对违反规定的工作人员要进行严肃查处.
(十二)对拒绝、阻碍殡葬管理工作人员依法执行公务或者侮辱、殴打管理人员的、由公安局依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处理,构成犯罪的、依法追究刑事责任.
二十四、疑难危重病例讨论制度(一)凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论.
(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案.
(三)主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备.
(四)主管医师应做好书面记录,并将讨论结果于疑难病例讨论记录本.
记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中.

二十五、死亡病例讨论制度(一)死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论:特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论.
(二)死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医政(务)科派人员参加.
(三)死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等.
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训.
(四)讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中.
各级各类人员职责一、危重新生儿救治中心各小组职责(一)危重新生儿救治中心建设领导小组职责1、负责起草/修订院内危重新生儿救治中心管理制度、人员工作职责,书写全年工作计划总结,拟定中心未来发展规划等工作;2、负责危重新生儿救治中心院内就诊、治疗工作流程的调整、优化、再造;3、负责院内危重新生儿救治数据管理系统的引进与维护;4、负责协调院内危重新生儿救治多学科联合诊疗、远程医疗工作;5、负责院内危重新生儿救治相关临床诊疗技术的上报、审批、备案、授权工作;6、与危重新生儿救治中心、危重新生儿救治专家组共同负责院内危重新生儿相关病种开展单病种、临床路径管理工作;7、与危重新生儿救治中心、危重新生儿救治专家组共同负责院内危重新生儿救治中心质控管理工作;8、负责组织协调解决危重新生儿救治中心运行过程中遇到的重大问题.
(二)危重新生儿救治中心管理委员会职责1、负责危重新生儿救治中心院内就诊、治疗工作流程的执行、信息收集工作;2、就诊疗过程中的经验、问题向管理领导小组提出优化、整改、再造建议;3、负责院内危重新生儿救治数据管理系统的运行与维护;4、负责院内危重新生儿救治多学科联合诊疗、远程医疗工作;5、负责院内危重新生儿救治中心质控管理工作;6、负责组织解决危重新生儿救治中心运行过程中遇到的重大问题.
(三)医学伦理委员会人员职责主任职责1、在院长的领导下,行使伦理委员会主任的职责;2、有权对伦理委员会成员进行推荐及任免;3、制定或修改伦理委员会章程;4、审核并签署评审意见;5、主持伦理委员会会议;6、积极参与医院医学伦理道德建设;7、负责伦理委员会有关培训和继续教育,积极促进医学伦理学之间的工作,并加强本领域的国际交流副主任职责:1、协助伦理委员会主任做好各项工作;2、有权建议对伦理委员会成员进行推荐及任免;3、积极参与医院医学伦理道德建设;4、参与伦理委员会章程的制定或修改;5、负责安排伦理委员会各委员的GCP培训及继续教育;6、指导伦理委员会秘书做好档案管理工作及其他日常工作;7、特定条件下代行主任职责委员职责:1、对提交审查的研究项目进行充分审查;2、参加伦理委员会会议并对研究项目进行讨论和评价;3、对伦理委员会记录进行保密;4、协助伦理委员会秘书做好档案管理工作及其他日常工作;5、积极参加生物医学研究伦理学和生物研究的继续教育.
秘书职责:1、负责伦理委员会的日常管理工作,并向主任委员报告;2、负责受理伦理审查申请材料,告知申请材料需补充的缺项;3、定期组织伦理委员会会议,一般每月安排1次伦理委员会会议,根据情况,必要时可增加会议次数;4、根据安排的会议日程通知伦理委员会委员参加会议,在会议前将审查材料提交论理委员会委员预审;5、负责安排会议日程以及会议记录;6、根据审查结果准备评审意见,提交主任委员审核签发,及时将审查决定传达给申请人;7、对所有批准的研究项目组织合适的跟踪审查,包括修正方案审查,不良事件报告审查等;8、负责安排伦理委员会与申请者、委员、受试者之间的联系;9、负责起草伦理委员会年度工作总结,提交主任委员审定;10、负责伦理委员会经费管理工作;11、就伦理委员会相关工作为主任委员提供必要的管理支持;12、负责伦理委员会文件档案的管理和归档.
(四)危重新生儿救治中心宣教与培训管理组职责1、与危重新生儿救治中心管理领导小组共同负责设置院内危重新生儿救治中心全流程导诊标识;2、负责对高危孕产妇的门诊、病区内实时开展系统性、规范性和针对性的多学科联合宣教工作;3、负责利用当地广播、电视、报纸等公众传媒和医院宣传栏、网站、LED屏幕、宣传手册,进行危重新生儿防治知识的宣传;4、负责组织院内危重新生儿防治相关专业医务人员深入当地社区、基层医院及广大乡镇,开展针对基层医务人员的危重新生儿防治相关诊疗操作技术的专题培训,开展基层医疗义诊咨询和健康教育活动.
(五)院内抢救小组职责:1、负责做好院内危重新生儿临床抢救工作;2、负责组织危重新生儿院内多学科联合会诊、远程会诊工作;3、负责协助开展危重新生儿疑难危重病例讨论工作;4、负责协助开展死亡病例讨论工作;5、负责协助开展院内危重新生儿救治中心质控管理工作;6、负责协助对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作.
7、负责协助解决危重新生儿救治中心运行过程中遇到的重大问题.
(六)、救治专家组职责:1、负责指导县区做好危重新生儿临床救治工作;2、负责组织开展危重新生儿疑难病例讨论、多学科联合会诊、远程会诊工作;3、参与危重新生儿的临床救治工作;4、负责组织死亡病例讨论工作;5、负责院内危重新生儿救治中心质控管理工作;6、组织对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作.
7、负责组织解决危重新生儿救治中心运行过程中遇到的重大问题.
(七)质量控制小组职责:1、负责危重新生儿临床救治全过程的质量控制工作;2、定期对危重新生儿临床救治工作进行医疗与护理质量的分析,并及时将分析结果与相关专业人员对接;3、对危重新生儿临床救治工作中出现的问题提出改进意见并落实,保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进;4、做好医疗与护理质量分析资料的记录、整理、汇报工作.
(八)感染控制小组职责:1、根据我院的《医院感染管理分册》及操作规范制定符合新生儿特点的医院感染管理规章制度和工作流程,制定危重新生儿救治中心的医院感染监测与报告制度;2、开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测;3、组织中心人员参加科室及医院感染管理知识培训,注重培训效果,注重将相关知识运用于日常工作中;4、督促本中心临床医生对医院感染病例进行及时诊断、报告,指导标本正确采集运送.
对疑似或确诊的医院感染病例留取标本进行微生物学检测和试验.
可疑院感爆发时按《医院感染爆发报告流程与应急预案》及时报告;5、督查多重耐药菌感染病人的隔离措施落实并记录;6、督导中心人员落实医院《重点环节医院感染预防和控制措施》;7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术,医疗废物、废水规范处置管理;8、推进中心手卫生工作,手卫生知识知晓率达到100%,手卫生依从性逐步提高,洗手正确率100%;9、做好本中心护理员、陪护、探视者的卫生学管理;10、加强和感染管理科的沟通,对医院感染预防和控制提出合理化建议;11、定期召开例会,监督检查本中心医院感染管理的各项工作,对院感管理的环节质量、各项记录进行督导,对存在的缺陷有措施,每季度有分析评价,体现PDCA循环.
(九)后勤保障组职责:1、负责为院内危重新生儿患者提供多学科联合诊疗保障工作;2、负责为危重新生儿患者提供基本的医疗保障;3、与危重新生儿救治中心管理领导小组配合,共同负责建立院内危重新生儿救治管理数据系统,并负责数据信息的登记、上报工作;4、与危重新生儿救治中心管理领导小组配合,共同负责建立院内专人专业的危重新生儿患者随访管理和信息上传;5、与危重新生儿救治中心管理领导小组配合,共同负责院内危重新生儿救治防治相关科研立项申报、新技术开展与推广工作.
5:铜陵市妇幼保健院危重孕产妇抢救应急预案一、应急响应Ⅲ级应急响应:待产孕妇患有重度高危因素的或产后2小时内出血量达400ml,经半小时积极处理后病情无明显好转或出血量继续增多的,应立即报告科内一线班医师和上级医师到现场处理,进入预警状态.

Ⅱ级应急响应:孕妇待产在院期间患有各种危及生命安全的并发症或合并症的,或产后2小时内出血量达800ml的,或产后2小时内出血量达400ml经一线班医师和上级医师处理后,病情继续加重的,应立即启动Ⅱ级应急响应,报告科主任到场指导治疗和抢救.

Ⅰ级应急响应:孕妇待产在住院期间患有各种严重并发症或合并症、出血量大于1400ml或处于危重状态或重要脏器功能不全的,应立即启动院内危重孕产妇抢救专家组,上报院内危重孕产妇抢救领导小组,及时请相关专家和抢救小组进行抢救.

二、启动及抢救、转诊程序(一)符合危重孕产妇抢救应急响应启动条件的,首诊科室或病区的医护人员,应立即分级报告,启动院内相应级别的应急响应.
(二)科内抢救小组成员及院内孕产妇抢救小组成员接到启动响应电话,应在最短时间内作出响应,及时了解病情,根据病人具体情况做好人员、物资调配工作.
根据应急响应级别及时报告相应危重孕产妇抢救小组.

(三)接诊危重孕产妇后,医院必须积极进行院内抢救.
对病情特别危重,本院无条件抢救,由院专家组讨论后决定病人是否可转院.
病人确需转院的,应做好转院途中的人员、物资保障.
三、报告制度实行首诊报告制,科室负责人为责任报告人,首诊医生为重症高危孕产妇的责任登记人,并填好《危重孕产妇抢救病案》,报院内抢救领导小组.
报告内容:孕产妇姓名、年龄、住址、户籍地、孕产次、孕周、目前病情、抢救经过、急需协助解决的事宜等.
报告时限:发现符合本预案规定的急危重症高危孕产妇,应于接诊后即通过各种方式报告院内孕产妇抢救领导小组.

四、保障措施(一)人员保障.
各级抢救领导及专家小组成员必须保证24小时通讯畅通,随叫随到.
(二)技术保障.
院内加强对相关专业技术人员的业务培训,提高诊疗水平.
加强应急预案的演练,保证抢救的及时性.
(三)物资保障.
我院不断完善抢救设施,做好各种抢救药品的储备,抢救设施完好率要求100%.
6:铜陵市妇幼保健院危重孕产妇抢救、转诊、管理制度根据国家卫计委《国家卫生计生委关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见》(国卫妇幼发〔2016〕15号)和省卫计委《关于加强再生育妇幼健康服务和高龄孕产妇管理救治工作的通知》(卫妇幼秘〔2016〕306号)精神,切实加强危重孕产妇接诊、转诊和管理工作,提高危重孕产妇抢救成功率,降低孕产妇和婴儿死亡率,结合我院实际制定危重孕产妇抢救、转诊、管理制度如下:一、急危重孕产妇抢救制度(一)严格执行首诊负责制,接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊.
(二)在医务处的组织协调下,负责疑难、危重、重症孕产妇的会诊和抢救.
相关科室及医护人员不得以任何理由推诿.
(三)各科室包括财务、医技(超声、检验、放射)、临床、药剂等,必须畅通急危重症孕产妇"急救绿色通道",保证随叫随到,及时处理、报告,先处置后办手续、记账、结账.
(四)抢救工作实施中,由一名到场的最高职称技术人员统一指挥,其他人员按各自职能和技术专长,全力实施抢救工作.
抢救工作务必组织有序,措施果断,及时有效.
抢救中和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录.

二、危重孕产妇转诊制度(一)我院是高危孕产妇急救转诊中心,承担本市辖区及县、镇卫生机构和下级医疗机构转送到我院的危重孕产妇的接待、救治工作任务;承担指导下级医院对急危重孕产妇开展救治工作任务.
(二)妇产科对急危重症孕产妇(含下级医疗机构转送或其它途径进入)必须优先安排,及时救治,不得推诿,不得以任何理由拒绝接收,特别不得以床位紧张等客观原因拒收病人,否则一经查实,对相关人员从重从严处罚并由当事人承担相应责任.

(三)对病情特别危重,本院无条件抢救,由院专家组讨论后决定病人是否可转院.
三、急危重孕产妇管理制度(一)妇产科建立急危重症孕产妇接诊登记本,孕产妇急危重症抢救登记本,转运与反馈登记本,急危重症及死亡病例讨论记录本,业务培训登记本等做好工作台账.
(二)妇产科医师熟练掌握高危妊娠的基础理论,重点掌握妊娠及分娩并发症(妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等),妊娠合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、血液/内分泌系统疾病、多器官功能衰竭、外科合并症等),妊娠合并性传播疾病/艾滋病以及新生儿急救的基础理论.
重点掌握高危孕产妇的识别及急危重症抢救知识,抢救药物、药理及药物代谢动力学等抢救原则和基础知识.
掌握危重孕产妇急救的基本技能,具有识别和处理异常分娩的能力,掌握静脉切开技术,心肺脑复苏,各种监护技术及其结果的识别,合理的输血输液,抢救药物的合理应用,新生儿窒息复苏技能,转运途中抢救及监护技能等.

(三)对每例抢救病人均进行分析,总结成功经验和教训.
将抢救结局反馈转诊单位.
7:铜陵市妇幼保健院危重孕产妇急救绿色通道实施方案为切实保障母婴安全,降低孕产妇死亡率,提升妇女儿童的健康水平,我院制定本实施方案:一、建立危重孕产妇急救绿色通道(一)危重孕产妇急救原则:我院实行首诊负责制、就地就近抢救、规范转诊、尊重病人知情选择权.
(二)我院成立危重孕产妇急救小组,急救小组成员由医务处、妇产科、辅助科室等相关人员组成,组长由业务院长担任.
二、规范危重孕产妇就诊工作(一)我院对危重孕产妇实行首诊负责制,因技术等原因不能救治时,对于不宜转运的孕产妇,立即请急救小组专家现场会诊;对于可转运的孕产妇,安排医护人员护送,规范安排病房急救.
(二)及时了解病人情况,急救医生要及时反馈救治结果给医务处和病人家属.
三、危重孕产妇急救绿色通道的监督管理(一)我院成立以主要负责人章秀为组长的危重孕产妇急救工作领导小组,确定了专人负责日常管理工作,定期对危重孕产妇急救绿色通道进行督查,及时发现和解决问题,逐步完善绿色通道的运转.
(二)我院高度重视危重孕产妇急救工作,建立了危重孕产妇抢救流程和工作制度,做好危重孕产妇急救、转诊、登记工作.
(三)医务处不定期进行院内危重孕产妇急救的业务指导、培训等工作.
一年两次对抢救病人和死亡病例进行讨论、分析,总结成功经验和失败教训.
(四)定期收集、分析、总结和通报院内危重孕产妇急救绿色通道运转情况,发现问题及时上报,协助市卫计委落实危重孕产妇急救工作.
8:铜陵市妇幼保健院危重孕产妇管理相关制度一、铜陵市妇幼保健院高危妊娠管理制度为降低孕产妇、围产儿死亡率,进一步加强高危妊娠管理工作.
依照铜陵市卫生局文件(铜卫基妇[2017]27号、28号)精神,按照国家、省、市各级卫生行政主管部门意见并结合本院具体情况,制定铜陵市妇幼保健院高危妊娠管理制度.

(一)开设高危门诊,指派具有高级职称的医生承担会诊、转诊,并作好记录,及时将转诊评价及治疗结局反馈至转诊单位.
发现危重孕产妇及时填写相关信息并提供病历资料;成立以院领导为核心、多学科专家组及相关职能科室负责人组成的孕产妇急救小组,承担危重孕产妇的抢救工作.

(二)对于妊娠各期有高危因素的孕产妇进行筛查,发现高危孕产妇及时纳入高危管理.
本院检查发现和外院转诊的高危孕妇,必须进行高危登记并填写"高危孕妇登记卡",每周上报相关职能部门.
(三)对于严重威胁母胎安全的特殊疾病及本地高发妊娠合并症及并发症,实行专病专案专人管理.
(四)对本级不能处理的高危孕产妇,应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊.
对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访.
(五)危重孕产妇转诊时,必须按照安徽省及铜陵市危重孕产妇转诊实施方案要求进行转诊.
(六)在产前检查中,对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗,对于筛查出的高危孕妇,实行分级管理,对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访,预约下次检查日期,及时收住入院或转往上级医院.

(七)做好孕妇孕期保健知识宣传.
使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害,听从医务人员的指导.
(八)全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况,对高危孕产妇的追踪、转诊工作进行监督管理,按照要求逐级上报.
(九)对高危孕妇应在预产期前一个月进行分级住院分娩指导,以确保孕产妇安全住院分娩.
二、高危妊娠管理实施细则为提高围产保健工作质量,规范高危孕产妇的管理,有效降低孕产妇、围产儿死亡率,切实保障母婴的安全与健康,根据《中华人民共和国母婴保健法》等有关法律法规,结合我市实际,修订本实施细则.
(一)高危妊娠的定义凡妊娠期具有各种危险因素,可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产者称高危妊娠,高危妊娠的孕妇称高危孕妇.
(二)高危因素及范围为了便于高危孕妇的管理和追踪,将高危因素及范围分为固定因素、环境与社会因素、妊娠合并症和并发症等.
1、固定因素和环境、社会因素(1)孕妇的一般情况:年龄160次/分、胎动5mol/L(>45mg/dL)心肺复苏(CPR)呼吸系统呼吸频率>40或100次/分;(4)少尿:4小时尿量5mol/L或>45mg/dL;(5)肌酐>300μmol/L或>3.
5mg/dl;(6)胆红素>100μmol/L或>6.
0mg/dl;(7)急性血小板减少(≤50000/μL);3、治疗措施(1)持续使用血管药物:例如,持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素;(2)与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟;(3)感染或大出血后的子宫切除;(4)针对急性肾功能衰竭的血液透析;(5)输红细胞悬液≥5u或全血≥1000ml;括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误),(6)心肺复苏(CPR).
七、危重孕产妇评审制度(一)组织架构全市实行三级评审制度.
各产科医院应成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家组,市区两级孕产妇、围产儿死亡评审小组成员由同级卫生行政主管部门认定,评审小组在同级妇幼保健机构下设办公室.
市、区两级孕产妇、围产儿死亡评审分别由市、区妇幼保健机构牵头组织实施.

(二)工作职责1、专家职责(1)各级评审小组负责同级孕产妇、围产儿死亡病例的结论性评审或学术性评审.
(2)研究发生孕产妇、围产儿死亡工作现状和存在的问题,提出解决问题的对策.
(3)研究发生孕产妇、围产儿死亡的主要死因,向政府部门提供决策依据.
2、办公室职责(1)负责孕产妇死亡及相关资料的收集审查,登记和评审前准备工作.
(2)对基层上报的疑难或特殊病例进行现场调查.
(3)完成评审报告,汇总评审结果,上报同级卫生行政主管部门.
(三)评审原则1、差额原则:孕产妇、围产儿死亡评审,视评审案例情况选定每次参评专家,参评专家应为单数.
2、回避原则:市级评审时,被涉及的责任单位的评审人员应回避.
3、保密原则:参评人员不得将评审结论对外公布.
4、少数服从多数原则:评审结论以参评人员意见多数为准.
(四)评审要求1、责任单位:在孕产妇死亡一周内完成院内评审,围产儿死亡一月内完成院内评审.
2、区妇幼保健院:负责辖区孕产妇、围产儿死亡个案的资料收集、病历审阅和个案调查,组织区评审专家组对辖区每一例孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例进行评审,每年至少2次(3月份和10月份),分析死亡原因和主要影响因素,按要求整理好资料上报.
3、县妇幼保健院:负责全市孕产妇、围产儿死亡个案的资料收集、病历审阅和重大个案调查,组织市评审专家小组对全市孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例进行评审,每半年一次(4月份和11月份),做好孕产妇、围产儿死亡评审会记录、汇总、反馈、报告等工作.
(五)评审方法1、根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审(十二表格评审方法的形式及内容说明见).
2、根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标准和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊断和分类.
3、根据死亡个案情况,评审时应就"三个延误",即:就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审.
(六)评审结论对死亡病例进行评审明确死因,对不能确定死因的病历,应做出死因推断,得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论.
1、可避免死亡(含创造条件可避免死亡):根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及个人身心状况,死亡是可以避免的,但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡;由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平,或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡.
这些死亡可通过改善上述条件而避免发生.

2、不可避免死亡:由于本地市三级医疗保健机构技术水平所限,尚无法避免的死亡.
(七)干预措施1、提出指导意见:针对病例死亡的主要影响因素,查找出问题的关键环节,提出具体干预措施.
2、反馈评审结果:根据评审结果和意见,书面反馈相关单位,同时报卫生行政主管部门.
八、孕产妇死亡讨论制度孕产妇死亡讨论时孕产妇保健工作质量的监测手段,为规范我院孕产妇死亡讨论工作,根据卫生局相关规定,结合我院实际制定本制度.
(一)讨论对象院内发生的孕产妇死亡病例(二)讨论要求应在2周内组织相关人员进行孕产妇死亡讨论.
讨论方法根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行讨论.
2、根据人民卫生出版社的《妇产科学》教材的标准和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊断和分类.
根据死亡个案情况,讨论时就"三个延误",即:就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行讨论.
(四)讨论结论对死亡病例进行讨论明确死因,对不能确定死因的病例,应做出死因推断,得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论.
可避免死亡:违反医疗操作常规或明显处理不当造成死亡者.
创造条件可避免死亡:限于当时的医疗设备和技术条件,未能挽救的死亡,但如经过努力,争取条件,可能避免者.
所谓条件既包括设备、技术、管理方面,也包括卫生宣教、各级医院间转诊、保健组织工作和社会因素等.

不可避免死亡:根据目前能达到的技术水平,无法避免的死亡.
(五)干预措施针对病例死亡的主要影响因素,查找出问题的关键环节,提出具体干预措施.
九、危重孕产妇救治中心培训和急救演练制度(一)救治中心的所有工作人员必须参加应急救治培训与急救演练.
(二)医师主要培训应急预案、各项急救技术、各种急救设备及器材的使用等.
(三)护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等.
(四)培训应按每年的培训计划进行安排,做到时间、内容、授课人、培训对象四落实,结束后组织考试.
(五)定期组织急救医疗的演练或演练评价,以提高战时的反应能力.
十、突发事件应急处理管理制度(一)目的为快速、有效合理地对院前、院内产生的突发事件进行紧急处理,尽可能避免因突发事件给就医患者带来的伤害、最大限度降低医院财产的损失,紧急控制事态发展,全力保证患者的安全和医院财产安全,特制订如下突发事件应急预案.

(二)组织机构积极应对突法事件,做好大型院前大型急救工作,加强对这项工作的组织和管理,医院成立灾害事故及突发事件抢救组织.
总指挥由院长担任.
副总指挥为业务、行政院长.
医务科、护理部牵头.
急诊科主任担任抢救组组长,副组长由外科主任担任.
组员要求责任心强,技术熟练,身体好.
(三)工作职责1、院长负责对全院重大紧急突发事件的总指挥.
2、业务院长负责对全院紧急突发事件医疗救护方案的审核、批准,并组织实施.
3、行政院长负责医院紧急突发事件后勤、保卫等统筹方案的制定并组织实施.
4、医务科负责组织大型的紧急医疗救护.
5、综合科负责协调、联络各院内外有关行政部门处理各项紧急事件,配合主要部门工作.
保卫部人员负责火警、匪警、以及行凶打架、酗酒闹事、闲散人员无理纠缠等院内意外事件紧急情况的处理.
6、医院总值班负责在工作时间外指挥、协调、联络各部门处理紧急突发事件,在带班领导或主要负责部门到场之前代行使指挥权.
7、医院各部门医务人员在紧急突发事件来临时,配合负责部门工作,需要转移患者时要负责患者安全.
(四)抢救程序1、院内重大医疗事件(1)院内接到诸如群伤、交通事故、工伤事故、自然灾害等重大事故的抢救指令后,由急诊室护士或值班医生在立即投入抢救的同时,立刻通知相关科室二线医生,并通知院总值班或医务科,并按照医院危急重症患者抢救程序,进行积极抢救和处理.

(2)院内若接到如群体中毒、疫情等突发公共卫生事件患者时,应坚决按照《突发公共卫生事件应急条例》和《传染病疫情报告管理制度》执行.
根据本院抢救条件,各部门协同配合,积极对患者组织抢救,必要时积极和有关医院联系请求支援或快速办理转院.
同时要及时向上级有关部门和领导请示汇报.

2、院外重大突发事件(1)指在院外发生的重大突发事件,包括防汛、爆炸、车祸等自然灾害和突发事件,医院需要前往积极参与抢救的医疗工作.
(2)接到上级卫生行政部门下达指示或"120"指令后,院总值班或急诊科应在第一时间迅速通知急诊室、业务院长、医务科、护理部、急诊救护人员和救护车司机.
同时迅速调集二线值班人员医院待命.
一线参与出诊抢救医护人员和司机应在1分钟出车参与院前抢救.

(3)抢救小组领导者应认真做好抢救的组织、指挥工作.
信息科负责突发时间发生时的通讯联络,确保通讯联络的及时和通畅.
(4)急诊科、药剂科、设备科、医技科室和病区病区、后勤保障等各部门负责人和相关人员要到达现场,协同配合,应急处理紧急事件物资、设备、药品、材料的准备,确保绿色通道的畅通.
3、应对传染病流行性疾病突发事件(1)依法对传染病、流行性疾病疫情实行封锁、隔离,防止疫情扩散、环境污染和医务人员的自身感染.
(2)对病人或疑似病人积极采取抢救、检查、诊断和治疗措施.
(3)对疫病疫情的处理过程要进行认真、完整的记录,详细掌握第一手资料,对密切接触者采取医学观察措施.
(4)对疫病疫情发生的有关情况要及时向上级行政卫生主管部门、疾病防疫监督部门即使汇报.
4、医疗废物流失、渗漏、扩散或发生意外事故的应急处理(1)当发生下述情况时,应及时汇报:1)实验室所用的菌落及病原株培养基和保菌液丢失、渗漏,其浓度和数量足以对人致病的;2)传染病人的血液、体液、排泄物等造成大面积污染.
3)使用过的一次性注射器、输液管及其他器具丢失.
4)过期淘汰的药品、疫苗、血清丢失.
5)具有度性、腐蚀性、易燃性、反映性或度性的四面体固体、液体、气体,如甲醛、摄影用剂、有机化合物等丢失、渗漏.
6)放射性核素污染.

(2)预案启动程序:事发后,科室人员立即向医院后勤或院感办汇报,后勤总务或院感办接到报告后,要第一时间赶到现场,把情况立即向主管院长汇报,由院领导通知或组织人员迅速处理.
同时在48小时内医院要向卫生局、卫生监督、环保局等上级部门汇报事件经过.

(3)对一般废物渗漏处置办法:现场指挥、封锁渗漏范围,控制人流,防止扩散.
工作人员穿戴工作衣帽,口罩、手套、防护鞋、防护镜.
采取措施吸干渗液,连同固体废物装入黄色污物袋中密封扎口,在套入另一黄色污物袋内.
贴上标识,由医疗废物处置单位焚烧处理.
对地面及相关物表进行消毒.
对具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性或遗传毒性的医疗废物渗漏处置:要立即封锁现场.
尽快通知环保局等各上级卫生行政主管部门.

(4)医疗废物丢失的处置办法:通知环保局或报警.
分析丢失原因,堵塞漏洞,加强监控,预防失窃,防备监守自盗,加强管理.
5、对停电的紧急处理(1)医院配备双路供电系统,在一路断电的情况下,在3分钟内立刻启动院内发电机组,迅速恢复全院供电.
(2)各重要部门均配有应急照明灯,各病区楼道、走廊应配有延时保护装置的安全指示灯.
(3)医院供电设备设施、由后勤负责统一维护、保养和修理,确保电线电缆电器不被故障而造成的停电事故.
(4)停电时要加强巡视病房,安抚患者,同时注意防火、防盗.
6、对火警的紧急处理(1)一旦发生火警,立即拨打"119"报警,并派人在道路路口带路.
在消防车到来之前,应根据火势情况组织人员用灭火器或其他消防设施积极灭火.
(2)做好防火隔离措施,迅速转移住院病人,有秩序地把所有病人及时转移到安全地带.
(3)及时把易燃易爆物品、化学物品、有度试剂等转移出火场.
(4)后勤要经常对医院各类电器、电线电缆、煤气等火源设备要加强维护保养的管理.
要组织全体人员学习消防知识,和消防器材的使用,医院要配备足够的消防器材,消防通道要保持畅通.
7、公共设施紧急处理(1)管道破裂:在院内当遇水管暴裂时,应立即有发现人通知后勤,由后勤根据水管损坏情况,迅速组织水电维修人员负责首先处理此类事件.
同时后勤要立即组织人员及时清理地面积水,防止仪器损坏和患者滑倒.
如需对患者进行转移,由护理部组织实施.

(2)电梯故障:院内因电梯发生故障而把患者或其他人员滞留在电梯内时,被困人员可直接拨打电梯内公布的电梯维修电话.
值班人员接到求救电话后,应立即抵达现场解决技术事故,同时后勤要通知患者所在科室派医务人员到达现场,防止意外事件的出现,必要时可以立即实施抢救.

8、信息系统突发事件医院信息系统因系统外环境变化或系统本身故障及设备、网络、数据损坏等突发事件,会造成整个系统或系统的局部不能正常运作,给医疗秩序带来不良后果.
(1)突发事件发生时,要反应及时,各部门要相互合作,各负其责,果断处理.
(2)信息系统应用部门的人员在发现应用软件或电脑设备出现故障时,要及时报告,电脑维修人员要立即进行排查,确定是否为突发事件,再结合实际向领导汇报.
(3)电脑维修人员要认真检查故障原因,尽快排除故障.
需要时有关部门要积极配合,必要时可请信息供应商给予技术支持.
(4)遇到备用措施也无法启用时,征得院长同意后暂时关闭信息系统.
(5)门急诊收费切换到备用服务器上运行,门诊药房处方发药、挂号等可采用手工操作,住院病人管理结算、基本医保、劳务工合作医疗结算等及其他模块均暂时关闭.
(6)信息科平时要加强对突发事件的检测、预警、反映、处理等有关工作,严格执行信息运行维护的各项措施和操作规程.
(7)应对一些常用的关键设备要备有更换配件,如服务器、交换机、网线、集线器、电源、插座等.
并对日常检测到的异常和故障进行记录,要进行分析,对可能出现的故障做出预防处理.
(8)各使用部门要严格执行信息系统的操作规程,减少和避免信息系统故障发生带来的不良后果.
(五)医疗器械、药品的要求1、巡视包.
巡视包内必备物品有听诊器、血压表、体温表、止血带、三角巾、绷带卷;一次性注射器、手电筒、压舌板、消毒纱布、棉签等.
巡视包内必备药品:强心剂、利尿剂、呼吸兴奋剂、升压药、止血药、抗过敏药、抗惊厥药等急救物品,以及处理外伤的应急药品和止痛药.

2、急诊科必备物品:包括氧气、担架、夹板、绷带、气管切开包、清创缝合包、输液用品及抢救用药等.
(六)物资供应1、后勤保障应按物资准备要求将常规配备物资随时备好待用,并定期检查其完备情况,如为抢救人员配备雨具、绳索、应急灯、手电等.
若遇特殊重大灾害事故或突发事件时,应保证具备调配人员及物资的能力.

2、救护车应定期检修以确保随时处于良好的应急状态.
3、做好其他有关后勤保障工作.
十一、产科抢救用血管理制度(一)抢救用血必须根据输血管理原则,防止滥用血液;(二)输血前必须履行输血同意书手续;(三)输血前检查包括乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试验,如遇急诊,输血前必须留有血样备查"输血前检查";(四)开输血申请单的首诊医师,负责追回输血前的检查结果并张贴到病历上;(五)输血申请报告单的内容不能缺项,输血前结果要补添;(六)严格执行"三查八对"制度:输血前要由两名护士核对受血者姓名、床号、住院号、血型、及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目,无误后方可输血,输血时做到一次一人一份.

(七)输血后血袋送保留24小时;(八)如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,填写好输血不良反应报告单,并与有关部门一起查明;(九)认真填写输血护理记录单;(十)医务工作人员必须严格按照规定执行,否则由此引发的法律问题由科室和个人负责.
十二、各级医师负责制度(一)在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示.
即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责.
(二)医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等.
(三)在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报,并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系.
(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人做出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责.
若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责.

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨.
十三、急救药品管理制度(一)设急救药品处,根据病种保存一定基数的药品,便于临床应急使用,工作人员不得擅自取用.
(二)根据药品种类与性质(如针剂,内服,外用,剧毒药等)分别放置,编号定量,定位存放,逐班交接,每日清点,保证备用状态,专人管理.
(三)定期检查药品质量,防止积压变质.
如发生沉淀,变色,过期,药瓶标签与盒内药品不符,标签模糊或经涂改者不得使用.
凡抢救药品,必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁,定位存放,专人管理,定期检查.
(五)抢救结束后,应及时清点,补齐药品,以备后用.
特殊药品,按有关规定管理.
并接受有关部门的指导监督检查.
十四、孕产妇管理信息登记报告制度(一)医院应设立妇幼保健科,配备专职妇幼保健人员负责院内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报工作.
(二)登记内容包括门诊登记、产前检查登记、高危孕产妇管理登记、母婴传播性疾病监测登记、新生儿疾病筛查登记,登记内容要求准确、真实.
(三)登记由妇幼保健科负责,并及时上报医院管理部门.
(四)由专人负责,责任到人,及时交接,确保登记制度落实.
(五)医院内部与孕产妇及新生儿有关的科室要根据实际情况建立健全分娩登记簿、死亡登记簿及报告卡、出生缺陷登记薄等.
(六)医院内发生的孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡和出生缺陷应做好相关登记并及时上报.
(七)科室负责人要定期检查、核实相关数据和登记内容,确保做到"三无登记",无漏登、无错登、无混登.
十五、医院感染管理制度(一)医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施.

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序.
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容.
4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作.
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用.
开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平.

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案.
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训.
(二)医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全.

2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项.
会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加.
3、医院感染管理委员主要议定的事项:(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案.
4、每次会议均有记录,保存3年.
(三)医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作.
2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行.
3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进.
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测.
紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测.
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩.
6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决.
7、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施.
8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院.
对其储存、使用及使用后的处理进行监督.
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见.
10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率.
11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导.
12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播.
(四)医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科.
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作.
3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门.
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径.
5、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告.
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告.
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害.
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施.
(五)医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据.
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测.
每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈.
3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%.
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈.
5、有条件的医院可开展目标性监测.
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定.
6、医院感染现患率调查实查率≧96%,医院感染现患率≦8%;清洁手术切口感染率≦1.
5%.
消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测.
灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门.
监测方法执行《消毒技术规范》.
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》.
(六)医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据.
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率>50%.
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况.

3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报"医院感染病历报告卡"报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称.
4、医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门.
5、确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告.
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确诊为医院感染暴发时,按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报.

(七)医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁.
操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程.
严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境.
2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品.
一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理.
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌.
凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒.
4、抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明开启时间.
5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次.
无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次.
.
置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时.
6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、妇科等,每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次;重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测,要有记录.
使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用.

7、病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒.
病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒.
脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用.
8、化验报告单应实行近端或远端打印方式.
9、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理.
(八)医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织业务学习.
2、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训.
3、医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识.
培训方式有:专家讲课.
医院感染管理科组织学习班.
试卷问答.
科室组织学习和自学相结合.
4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗.
5、有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等.
6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单.
(九)传染病疫情报告制度根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法制定1、接诊医务人员、医院感染管理科/预防保健科专管人员为责任疫情报告人,责任报告人及时、如实报告疫情.
2、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时,应立即向医院感染管理科和医务科报告,同时填写传染病报告卡,医院感染管理科专管人员接到报告,立即向院领导报告,同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报.
医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人,并组织专家会诊,明确诊断.

3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时,立即填写传染病报告卡,按时限报告医院感染管理科/预防保健科,医院感染管理科/预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报.

4、责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时,应以最快方式报告医院感染管理科、医务科,同时附文字分析资料;以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告.
5、医务人员未经允许,不得将就诊的传染病人的信息公开.
6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报.
十六、医疗质量管理自我评估制度为加强对产科技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平,全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求,我院全面开展产科质量管理评估工作,具体如下:(一)医院产科质量管理评估工作的目的:1、通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改;2、提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度;3、提高各级医务人员对育龄妇女,特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识;4、提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力,切实保障母婴安全与健康.
(二)评估的具体内容:1、院内各相关科室与产科的沟通和协作情况;2、产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求3、产科各项工作制度的建立和实施情况,特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求;4、首诊负责制的落实情况;5、产科医务人员知识技能水平.
十七、医院安全管理制度为了加强医院安全管理,依据有关法律、法规,制定本制度建立以院长和各部门负责人组成的安全工作小组,设立安全联络员,监督和检查医院安全工作事关全院各项工作,人人有责.
医院安全包括一般安全和医疗安全.

一般安全:1、工作人员必须提高必须提高警惕;做好防火,防盗,防破坏工作;2、下班前要检查:门窗是否关好,水笼头是否拧紧,电源是否切断.
3、加强对医院各种设施的管理,防止出现损坏现象.
加强医院内的治安工作,为了能给病人提供比较好的环境.
医疗安全:1、加强职业道德教育,认真学习《医务人员医德规范及实施办法》,认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务.
2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定,严格做到本章所规定的一个必须,一个严禁和二十三个应当履行的职责.
3、医院医疗服务质量监控专职人员,要在分管院长领导下,在医务科的指导下,认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责.
4、加强经常性的医疗安全教育,强化医务人员的岗位责任制,特别强调要履行以下职责:(1)、门(急)诊工作坚持首诊、首问负责制;任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置;(2)、临床科室认真执行三级医师查房制度,及时、准确无误地处理各项医嘱,严格遵守《病历书写基本规范(试行)》,提高病历书写质量;(3)、医院抢救设备完好率100%,抢救药品齐全,不断加强医务人员的急救技术培训;(4)、一、二线值班人员必须坚守工作岗位,尽职尽责地做好本职工作;(5)、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人,要按轻重缓急区别对待,不得推诿病人而延误救治;(6)、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前,必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务;并依据《病历书写基本规范(试行)》第十条规定取得当事人签字同意;(7)、严格执行《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》,医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料;(8)、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度,检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度,高标准地做好工作;(9)、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理.
5、依法处理医疗争议,并依法处理医疗事故当事科室及人员.
医院安全生产规章制度为进一步深化"安全生产"各项工作任务的落实,切实做好安全事故的防范工作,坚持"安全第一,预防为主"的方针,确保不发生安全生产责任事故,推进经济社会和谐协调发展,特制定安全生产规章制度:一、进一步提高对做好当前安全生产工作重要性的认识,加强领导,落实安全责任,深刻认识做好安全生产工作的重要性,牢固树立"以人为本"的理念,坚持科学发展观,扎实做好安全生产工作.
主要负责同志作为安全生产第一责任人,要亲自研究部署当前安全生产工作.
分管负责同志要亲自督促检查安全生产工作的落实情况,组织力量对本单位的安全生产工作逐项排查,针对薄弱环节制订严密的防范措施,认真落实整改到位,坚决杜绝重特大安全生产事故的发生.

二、全面落实安全生产工作措施,抓好事故防范工作,消除安全生产隐患,广泛深入地开展安全生产知识宣传教育,提高各级各类人员的安全技术素质和事故防范能力,落实安全生产措施,全面强化安全生产管理.

(一)切实加强用电安全和单位消防管理.
定期组织对单位内的电线线路进行全面检查,发现线路老化等问题要立即着手整改.
重点对消防通道、灭火器功能状态和消火栓功能状态进行检查,排除安全生产隐患,对消防通道一时难以整改到位的要明确专人负责发生事故时的疏散工作,对重点物品酒精、氧气瓶要落实专人进行管理,严格执行各项管理规定,对任何违反安全生产规章制度的行为和个人都要严肃处理,不得姑息.

(二)切实加强麻醉品、危险化学品的安全管理.
针对卫生系统的特点,重点对麻醉品及有毒化学试剂强化管理,对麻醉品及有毒化学试剂购买、运输、储存、使用和废弃处置等环节制定严密的管理措施,加强监管,落实管理责任,每日对麻醉品、有毒试剂特别是剧毒试的使用情况加强自查,确保不发生被盗、散落等情况.

(三)切实加强对人员出行及救护车辆出勤的安全管理.
加强对出行人员的安全教育,大力宣传《交通安全法》,重点对救护车辆驾驶人员进行监管,严防疲劳驾驶、酒后驾驶,对各类交通运输工具的技术性能和状态进行检查,防止带病出车,对救护车随车携带的氧气瓶认真进行检测,确保随车易燃易爆物品的使用安全.

(四)确实加强对高压锅的安全管理.
专人负责定期对高压锅进行全面安全检查,重点检查高压锅的供电线路及自动减压设备情况,发现老化立即更换.
高压消毒有专人负责,消毒值班人员要坚守岗位.
(五)切实加强医疗卫生质量管理.
按照"医疗卫生质量管理年"要求,不断提高依法执业水平,规范卫技人员执业行为,严格执行十二项核心制度,加强医患沟通,提高医疗质量和卫生服务水平,确保人民群众就医安全.

(六)切实加强夏季传染病的防治工作.
根据夏季高发传染病的特点,调整疾病控制的重点,针对夏季疾病谱的特点,加强对各级防保人员的知识培训和考核,严格落实各类人员的工作职责,分区包干,确保不发生疾病流行.

安全生产工作制度为了进一步加强县医院的安全生产工作,使之规范化、制度化,结合本院的实际情况,制订本制度.
一、安全生产负责制度(一)医院行政一把手对医院的安全生产工作负总责任.
(二)分管副院长对医院安全生产工作负具体责任.
(三)医院各科室主任为本科室安全责任的第一责任人,对科室的安全生产工作负管理责任.
二、安全生产会议制度(一)医院每季度召开一次安全生产会议,特殊情况随时召开,会议由安全生产领导小组组长主持.
(二)会议内容:听取各科室主任对每季度末或一段时间以来本科室安全生产工作情况汇报,研究分析医院安全生产问题,总结和布置医院安全生产工作,通报安全生产情况.
(三)参加会议人员:安全生产领导小组及各科主任.
三、安全生产通报制度(一)安全生产领导小组每月就医院的安全生产工作通过职工会议进行通报.
(二)各科室每月末后3日内书面向院安全生产领导小组报送本科室的安全生产工作情况.
内容包括:当月安全生产情况,安全隐患及整改措施以及下月的安全工作安排.
(三)发生紧急、特殊情况及出现事件时,应随时通报.
四、安全生产督促检查制度(一)上级有关部门关于安全生产的重要批示及有关会议精神的贯彻落实情况.
(二)有关安全生产法律、法规、政策的执行情况.
(三)事故隐患的治理情况.
(四)事故调查处理和对事故责任人员处分的落实情况.
(五)本院认为需要督查的其他事项.
五、安全事故报告制度(一)各科室对责任范围内发生安全事故,必须及时上报上级院领导.
(二)对隐瞒不报、谎报,故意拖延不报,造成严重后果的,视情节轻重,依法规追究直接责任人和有关人员的责任.
六、事故责任追究制度发生安全生产事故,按国家和自治区有关规定和"四不放过"原则(即事故原因不清不放过,事故责任者没有追究处理不放过,事故责任者和应受教育没有受到教育不放过,没有采取防范措施不放过)严肃查处事故责任,达到刑事责任的交由司法部门处理.
同时对相关的责任人也必须做出相应的处罚.

七、医院消防安全制度(一)建立健全组织,领导班子由一名副职主抓此项工作,并将消防安全工作列入日常工作,做到制度化、规范化、正规化.
(二)对职工要经常进行消防安全知识的教育,重点部门要按照上级要求签定安全责任书.
(三)对配置的消防设施和器材要定期组织检验,维修,确保消防设施和器材完好有效.
(四)各病区对新入院病人的入院宣教,应将消防安全作为一项重点,值班人员提高警惕,严防犯罪分子的破坏活动.
(五)安全保卫科的工作人员要经常学习《中华人民共和国消防法》,定期进行消防演练,对全院的重点部位和重点设施要勤检查,检查发现的问题要及时向院领导汇报,以便及时采取措施.
十八、医学伦理学评估和审核制度(一)医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构.
(二)医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定,要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作.
(三)医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标,兼顾医患双方的利益,积极促进医院生命伦理学的实施与发展.
(四)医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者等组成,设正、副主任委员各一人,委员若干人.
医院伦理委员会委员实行任期制,任期四年.
可以连任.
委员可根据需要有所变更.
如有变动,应及时补充,以保证足够数量的委员开展工作.
医院伦理委员会主任委员由院长任命.
副主任委员由委员会推举产生.
主任委员不在时,由副主任委员代行主任委员职权.

(五)医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训,委员会应制定培训计划,以不断提升委员的素质和能力.
(六)医学伦理委员会设秘书1名,负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作.
(七)医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益,论证本院的医学伦理及生命伦理问题,开展生命伦理学普及教育活动,对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准,并提供咨询服务.

(八)评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据,贯彻知情同意原则,审查知情同意文件,对研究课题提出伦理决策的指导性建议.
(九)讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题,提出伦理咨询意见.
(十)对本院已经实施或即将引进的医学创新技术,对已经开展或即将开展的重大医疗技术,对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询与请求,对院长提出委托的事件,进行生命伦理的讨论、论证.
(十一)医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请,填写申请表并提供完整的资料及委托目的.
(十二)医学伦理委员会的例会程序为:⑴介绍被论证事件的原本;⑵查验有关论据;⑶提问;⑷论证;⑸表决.
(十三)医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时,该委员应回避.
(十四)医学伦理委员会接受院长提出的咨询,需将所论证的结果以记要的形式,由主任委员签署,向院长提出咨询报告,供院长决策参考.
不以医学伦理委员会名义公开发表.
如被接受、采纳,应以院长名义发布结果.

(十五)医学伦理委员会及其成员,对于论证事件中的医学伦理咨询意见,只作为讨论意见记录在案,供决策参考,不具有直接行政效力.
(十六)医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目,包括:⑴审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求;⑵有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件;⑶终止或暂停已批准的试验;⑷审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订;⑸监测已审批项目的实施;⑹审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件.
(十七)医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决.
十九、不良事件防范措施及报告制度(一)加强对医疗安全的管理,由医院医疗安全领导小组定期检查外,另以行政总值班查房及护士长查房等多种形式不定期检查,发现问题及时整改,以确保安全医疗.
(二)继续强化安全医疗意识,切实做到医疗安全工作人人有责.
各科室按计划做好医疗安全教育,常抓不懈,警钟常鸣.
(三)加强医护人员的医德教育和业务素质的培养,增强工作责任性,提高三级查房质量.
(四)严格实施医院急诊预案,做好首诊负责.
开设绿色通道,全力抢救危重病人.
(五)发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人,并立即报科主任,科主任认定为不良事件或可能不良事件,要尽快上报相关职能部门或总值班(夜间和节假日),及时填写《医疗不良事件报告表》.

二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分尊重患者的知情权,让患者参与医疗活动,规范医疗行为,提高医疗服务质量,特制定本管理制度:(一)医务人员与患者沟通,应本着主动、热情、耐心的原则,尊重患者及其亲属权益.
沟通应力求使用表达贴切的通俗语言,避免使用引起歧义沟通语言.
(二)任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解释的义务,不清楚或不了解病人病情及治疗措施,应主动联系和协助患者的主管医生或上级医生向患者及家属沟通解释,不得拒绝患者及家属的合理要求.

(三)关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责,介入手术等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知,履行相关的书面签字手续.
所有知情告知书统一存入病历.

(四)医务人员的告知原则上仅针对患者本人,充分尊重患者的知情权和选择权,但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或代理人时,务必有患者亲笔签署的授权委托书,注明委托人、被委托人以及委托时间等内容.

(五)病人入院后,值班护士应主动介绍该病区的环境、人员,主管护士应及时向患者或家属自我介绍,说明自己职责,征求患者或家属意见,告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责,有何问题如何联系等.
护理记录应有相应的告知记录.

(六)病人入院后,主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍,耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查,告知患者目前的诊疗方案,如有多种诊疗方案,应详细告知各种治疗方案的利弊,和患者共同协商选择最佳治疗方案,如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案,应在医疗文书中履行必要的签字手续.
在告知诊疗行为的同时,告知患者可能需要的治疗费用.

(七)治疗过程中,应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项.
病情发生变化时,应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程,及时消除患者或家属的顾虑.
病情危重时,应及时签署"危重病人通知单",给患者或家属一份,留病历一份.

(八)使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应告知其必要性,事先征求患者或其代理人意见.
如患者或其代理人拒绝目前治疗方案,应将可能发生的后果告知患者或家属.
同意与否均应签署相关知情同意书.

(九)输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人,患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书.
(十)任何手术(无论大小)操作之前,均应征得患者或其代理人的同意,由手术医生或第一助手向患者或其代理人详细说明术前、术中、术后注意事项,并在病程记录中做好记录.
同时将术中、术后可能发生的各种医疗风险以及医务人员的防范措施告知患者,如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属,必须告知患者授权委托人,征求患者或被委托人意见并签署相关知情同意书.

(十一)手术前一天麻醉医师应到病房查看病人,详细说明其所具备的技术水平、麻醉过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施,征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书.
并在术前访视记录中将告知的内容做好记录.

(十二)各种创伤性操作前,操作医生均应详细告知患者或受委托人目前患者需要作创伤性操作的原因,创伤性操作过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施,征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书.

(十三)患者治疗期间由于种种原因需更改治疗方案,主管医生应及时告知患者或其委托人治疗方案更改依据,征求患者或受委托人意见,再决定是否更改治疗方案,告知内容应记录在病程记录中,并请患者或受委托人签署意见.

(十四)手术过程中发现患者病情与术前预计的及与患者告知的病情不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移,需要扩大手术范围,甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织器官时,手术医生或第一助手应立即告知患者委托人或患者家属,征求其意见,并签署相关知情同意书,并在术后病程记录中记录.

医院接待媒体采访制度为了进一步规范我院采访接待工作,提升服务水平,畅通信息渠道,着力构建"有章可循、规范有序、职责分明、统筹有力"的新闻媒体采访接待机制,进一步发挥新闻宣传工作引导舆论、凝聚力量、营造声势、推进工作的作用,现就进一步规范新闻媒体采访接待工作有关事宜通知如下:(一)明确采访接待职责1、采访接待遵循属地管理原则.
按照"谁发生、谁负责、谁解决"的原则,各科室为责任主体,主要负责人为责任人,对新闻媒体采访接待工作负全责.
2、采访接待必须把握及时稳妥、快速处置原则.
各科室对媒体的采访要求必须在第一时间给予主动配合,不得推诿、拖拉.
对媒体的采访要保持高度的政治敏感性,积极应对,正确引导,尽早报告,快速处置.

3、宣传科负责涉及医院决策方面的采访接待;负责对各科室媒体采访接待工作的指导、协调、沟通、联络;负责对涉及到多个科室舆论监督责任主体的认定.
(二)规范采访接待流程1、明晰媒体采访报道意图.
各科室在接待新闻单位采访前,应要求记者出示国家新闻出版署颁发的记者证,或新闻单位采访介绍信,并认真查验核对,及时掌握媒体记者的姓名、所属新闻单位、职务、具体的版面(频道)、联系方式等,以便核实、沟通.
没有相关证件的可不予以接待.
同时,各科室接待人员要认真了解记者的采访意图,如果记者已先在我院其他科室作了采访,也需一并了解.

2、规范采访接待报告制度.
接待人员要及时将了解到的情况要及时向单位主要负责人报告.
各科室要根据记者采访的不同意图,积极主动与媒体记者作好沟通协调工作.
同时,涉及多个科室的采访,请示相关领导.
一般不接受电话采访.
私自接受采访,造成的一切后果自负.

3、落实专人如实介绍情况.
各科室在接受新闻媒体采访时,特别是舆论监督采访时,应将情况告知宣传科,由新闻发言人向前来现场采访的新闻媒体记者介绍情况、解答问题,对暂时无法介绍、解答或把握不准的问题,应及时作好解释工作,择期答复记者,避免因情况介绍不全面、不准确而造成报道的不全面、不客观.

4、做好采访报道跟踪反馈.
接受采访的第一责任人或新闻发言人向来访记者索看采访稿件,核对事实与数据.
有负面影响的,想法设法做工作,不予报道.
对媒体记者不符合实际的新闻舆论监督情况,报上级宣传部协调.