事故泉州酒店坍塌致29死调查报告公布

景德镇市高新区江西佳霖碳业科技有限公司"7.
12"一般机械伤害事故调查报告2020年7月12日,景德镇市高新区江西佳霖碳业科技有限公司在生产作业过程中发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失105万元.
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号,下同)等有关法律法规规定,景德镇市人民政府成立了由市应急管理局牵头,高新区管委会、高新区总工会、市公安局高新分局、高新区应急局等部门派员参加的景德镇市高新区"7·12"事故调查组(以下简称"事故调查组"),负责开展事故调查工作.
事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等方式,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人和责任单位的处理建议.
同时针对事故原因及暴露岀的突出问题,提出了事故防范措施建议.
现将有关情况报告如下:一、事故发生单位有关情况1.
江西佳霖碳业科技有限公司.
该公司位于景德镇市高新区昌南慧谷航空产业孵化中心B7栋,于2017年5月25日成立,统一社会信用代码:91360206MA360APW61,法定代表人:吴佳俊,注册资本:叁仟万元整,营业期限2017年5月25日至长期,经营范围:活性炭、蜂窝活性炭、蜂窝陶瓷制造及销售;活性炭氧化系列产品的技术开发、销售;活性炭脱附再生技术服务;环保水处理设备及配件、环保滤料销售及安装服务……(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)2.
日常安全管理情况.
经调查,该公司现有员工60余名,由厂长占太平负责生产和安全管理;制定了安全管理规章制度,但部分制度未结合公司实际;安全培训方面,每月召开工作会议,对生产、质量、安全进行调度,新进员工采取以老带新和口头教育为主,在安全培训记录方面存在记录不全问题.
3.
事故发生地点及人员情况.
经调查,事故发生地点是位于B7栋厂房三楼的原料加工点,该处仅设有一台搅拌机,用于每月小批量订单生产时使用,其原料主要加工区域位于一楼,生产成型车间位于二楼.
事故发生时,三楼在场作业人员仅有榨泥工程元华(死者)、程元锦.
二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过.
2020年7月12日16时15分许,因公司小批量订单生产需求,程元华、程元锦被安排到B7栋厂房三楼原料加工点作业.
16时20分许,程元华在向搅拌机加料时,不慎将装料框掉入到搅拌机内,他立即停机并尝试将装料框拉出来,但因装料框与搅拌机桨叶卡死一时无法取出.
程元华就叫一旁的程元锦帮忙操作开关反转,他负责拉料框,程元锦觉得很危险没有答应,并叫程元华不要这样操作.
程元华见他不肯帮忙,便自行站在操作平台上,左手操作搅拌机开关反转,右手伸入搅拌机内拉料框,在拉拽时受搅拌机牵扯致重心失稳,被搅拌机卷入.
(二)事故救援情况.
程元锦看到程元华被卷入后,立即停机将程元华从搅拌机内拉出.
同时,在一楼作业的陈亮及程父听到声音后,赶到三楼.
期间,陈亮拨打了120并向厂长占太平报告,待120急救车赶到后,送至景德镇市中医院进行治疗,因伤势过重,抢救无效死亡.
(三)善后处理情况.
经相关单位共同努力,做好了程元华家属接待、安抚和赔偿等工作,由江西佳霖碳业科技有限公司与死者家属达成赔偿协议,善后工作已完成.
(四)事故信息报送情况.
事故发生后,江西佳霖碳业科技有限公司总经理吴佳俊因在厦门出差,公司其他管理人员忙于安抚家属及善后,导致未及时报告事故情况.
吴佳俊7月13日晚返回景德镇,7月14日上午9时50分向高新区应急管理局报告了事故情况.
接到江西佳霖碳业科技有限公司事故报告后,高新区应急管理局立即对事故信息进行了核实,按规定向景德镇市应急管理局上报了事故发生情况,并在事故直报系统填报了生产安全事故登记表.
三、人员伤亡及经济损失情况事故造成1人死亡,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986)标准,核定事故造成直接经济损失105万元.
四、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因江西佳霖碳业科技有限公司榨泥工程元华在处理掉入搅拌机的料框时违章操作,受搅拌机旋转力牵引,致重心失稳,被搅拌机卷入.
(二)间接原因江西佳霖碳业科技有限公司安全主体责任落实不到位.
1.
安全管理制度不规范.
该公司虽然制定了安全管理规章制度,但其规章制度未结合实际存在照搬照抄现象;安全生产责任制度未明确主要负责人及岗位人员安全生产管理职责.
2.
安全教育培训不到位.
该公司对从业人员安全培训教育不规范,日常安全教育仅以口头教育为主,缺乏事故警示教育内容;未制定年度安全培训计划,安全培训台账记录不全,未见从业人员签字及考核记录.
3.
安全生产管理工作认识不足.
该公司主要负责人和安全管理人员,对安全管理缺乏系统性学习和认识,在日常安全管理工作中未严格执行安全管理规章制度.
如:制定了生产安全事故报告处理制度,但其主要负责人及安全管理人员对制度不清楚,事故发生后未按照事故报告有关规定上报事故.
4.
隐患排查治理台账不健全.
该公司建立了隐患排查治理制度,按月对生产设备、车间环境进行了检查,但未按"五落实"要求进行闭环管理.
(三)事故性质经调查认定,该起事故是一起因从业人员违章操作、安全管理不到位导致的一般生产安全事故.
四、事故责任分析及处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故发生单位和责任人员提出以下处理意见:(一)对事故发生单位有关责任人员的处理建议1.
建议免于追究责任的人员程元华,江西佳霖碳业科技有限公司榨泥工,在处理掉入搅拌机的料框时违章操作,受搅拌机牵扯致重心失稳,被搅拌机卷入.
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条及公司内部搅拌机操作规程的规定①,对事故发生负有直接责任,鉴于其死亡,建议不予追究责任.
12.
建议公司内部处理人员(1)占太平,男,36岁,江西佳霖碳业科技有限公司厂长,作为公司安全生产分管负责人(实际安全管理负责①《中华人民共和国安全生产法》第五十四条:"从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程",服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;江西佳霖碳业科技有限公司《小型搅拌机安全生产流程》机器运转过程中,人员必须离机器2米以上;关闭机器后,必须等待机器完全停止作业才能进行下步一操作;当机器有异响,立即关闭电源然后远离,等待专业人员过来维修.
人),未严格按照"五落实"要求开展安全隐患排查治理工作,未严格执行安全生产培训教育规定,未建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、六、七项之规定①,对事故发生负有主要管理责任,建议由江西佳霖碳业科技有限公司依据公司内部管理规定予以处理.
(2)陈亮,男,26岁,江西佳霖碳业科技有限公司原料车间主管,作为公司安全生产班组负责人,未采取有效措施督促本车间作业人员严格执行安全管理规定,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项,对事故发生负有管理责任,建议由江西佳霖碳业科技有限公司依据公司内部管理规定予以处理.
(二)对事故发生单位处理建议江西佳霖碳业科技有限公司,未认真落实安全生产主体责任,安全生产责任制不健全,安全生产规章制度不规范,安全培训和安全检查落实不到位,是事故主体责任单位.
建议由景德镇市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项②规定予以贰拾万圆人民币罚款的行政处罚.
2①《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施.
②《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项:"发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;"五、事故防范和整改措施事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关单位提出如下整改建议措施:(一)深刻吸取事故教训,强化企业安全生产工作认识.
各地各部门要认真吸取本次事故教训,举一反三,牢固树立安全发展理念,强化底线思维和红线意识,认真履行部门监管职责和属地管理责任,加强对辖区内企业的督促指导和服务,深入企业开展安全培训教育,提升企业安全管理工作认真;督促企业建立健全安全生产管理制度,推进落实安全生产标准化建设,提升企业安全管理工作水平,严防类似事故发生.
(二)对标对表开展自查,强化企业安全生产主体责任.
江西佳霖碳业科技有限公司要提高思想意识,切实履行企业安全生产主体责任.
一要认真开展对标梳理工作,及时完善安全管理制度中存在的问题,建立健全本单位的安全生产责任制,组织制定并完善规章制度和操作规程;二要认真开展安全培训教育工作,按规定制定安全培训计划并实施,加强对从业人员的安全技术教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全管理制度与操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;三要认真开展隐患排查治理工作,要深入排查治理安全隐患,加强风险因素辨识管控,强化隐患闭环管理,加强对生产现场监督检查,严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的"三违"行为.
(三)落实落细责任规定,强化企业安全生产执法检查.
各县(市、区、园区)要以安全生产专项整治三年行动为契机,深入开展安全生产摸排检查,加大检查执法力度,严格落实"四个一律""五个一批"规定,对屡禁不止、反复出现的违法违规行为严厉查处,确保行业监管责任和企业主体责任落实落细落到实处.
景德镇市高新区"7.
12"事故调查组2020年8月12日