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南宁市兴宁区发展改革和科学技术局政府信息公开申请表申请编号:受理编号:申请人信息(由申请人如实填写)公民姓名身份证号码服务处所(住址)联系电话传真电子邮箱邮政编码联系地址法人或其他组织名称统一社会信用代码营业执照信息法人代表联系人姓名联系人电话传真联系地址电子邮箱代理人姓名身份证号码服务处所(住址)联系电话传真电子邮箱邮政编码联系地址第1页,共2页申请编号:受理编号:所需信息情况(由申请人如实填写)请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述政府信息公开义务机关名称获取信息具体形式书面复制查阅抄录.
其它方式:获取信息方式邮寄电子邮件传真自行领取.
其它方式:本人(或本人所代理的公民、法人或其他组织)现郑重声明:保证在本表第1-2页中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的,如有虚假,愿意承担由此带来的一切法律责任.
申请人签字(盖章)年月日第2页,共2页