乙醇花魁男后

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心、内直视手术后长时间呼吸机支持的危险因素分析陈柏成肖颖彬钱桂生陈林钟前进王学锋王惠春刘晓莉朱学敏【摘要】目的分析心内直视手术后影响患者呼吸机辅助时间的危险因素,提高心内直视手术后呼吸并发症的诊治水平.
方法回顾性分析我院在1995年1月--2003年8月期间长时间呼吸机辅助呼吸的50例成人患者的临床资料,并用多因素线性回归分析模型评价各影响因素的作用大小.
结果本组患者年龄14~65岁;体质量28~8Okg;男性28例,女性22例;平均转流时间(156.
38±52.
02)min;术后呼吸机辅助时间为(62.
86±22.
55)h;病死率为18.
0.
与对照组相比,长时间呼吸机辅助呼吸组患者术前心功能差(PO.
850的变量予以合并或删除,采用逐步回归方法筛选变量,得到回归方程;定性变量用)c检验.
P0.
850.
变量包括:体表面积一体质量(,.
一0.
911)、Qs/Qt—A—aDO2(,.
一0.
998)、术后CPK—CK—MB(,.
一0.
887),后者予以剔除;各变量与呼吸辅助时间的线性相关情况见表2,P2的变量进入下一步多因素线性回归分析.
表2各变量与呼吸辅助时间的线性相关情况Tab.
2Resultsoflinerregressiveanalysisamongthetimeofventilationandothervariables指标r值P值指标r值P值年龄0.
0230.
405术后Qs/Qto.
5100.
000体质量0.
0210.
415PCD一0.
0370.
349体表面积0.
0930.
167术后CPK0.
3310.
000转流时间0.
5180.
000术后CK—MB0.
2480.
004引流量0.
5370.
000FS一0.
1410.
069术后PaO2/FiO2—0.
4080.
000EF一0.
1590.
048术后A—aDO20.
5300.
000注:PCD为肺动态顺应性2.
3多因素线性回归分析:设术后呼吸机辅助呼吸时间为结果变量(y);患者年龄、体质量、体表面积、术前EF、术中转流时间、术后心肌酶谱(如CPK、㈣女~一姗~蝴一~一一一一一一一撇删冁m、,冷浅鲥噘糯糯糯糯糯喊辅糯壮维普资讯http://www.
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com中国危重病急救医学2004年4月第l6卷第4期ChinCrit!
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:CK—MB)、术后PaO2/FiO2、Qs/Qt、A—aDO2、PCD为自变量(x).
经过逐步法引入模型的变量依次为转流时间(x)、引流量(x)、PaO/FiO(x.
)、术后CPK(X)、EF(X),回归方程为:Y一40.
627+0.
154X1+0.
0172X2—0.
0381X3+0.
0077X一42.
63X5决定系数R一0.
709,R一0.
503,对方程检验得出F一28.
568,P一0.
000,所得到的回归方程有统计学意义.
见表3.
表3多元线性回归分析结果Tab.
3Resultsofmultivariablelinerregressiveanalysis3讨论3.
1心内直视手术后呼吸功能的损害与呼吸机支持呼吸的并发症:3.
1.
1麻醉手术对呼吸的影响:麻醉气管插管、吸痰等操作可直接损伤气道;通气不当也可造成气压伤、氧中毒;麻醉后副交感神经兴奋,气管及支气管内分泌物增多和潴留.
心脏手术可带来术后疼痛,加上胸廓完整性的破坏,影响正常的胸廓活动;而低温及手术操作对膈神经的损伤,造成患者术后的肺容量、通气量及肺顺应性降低,损害肺的通气功能.
3.
1.
2体外循环对肺功能的损伤:体外循环本身即可造成肺损伤".
体外循环过程中,血液成分与人工材料大面积接触,激活了中性粒细胞等炎性细胞,引发全身炎症反应;体外循环过程中产生大量的细胞碎片与微泡气栓,加上凝血系统激活后微血栓的形成,一系列的损伤作用导致肺间质及肺泡水肿、肺间质及肺泡出血、肺血管栓塞或血栓形成等一系列病理改变,严重者造成急性肺损伤(AL1)、急性呼吸窘迫综合征(ARDs)等严重并发症.
3.
1.
3术后呼吸机治疗与通气相关性损伤:心内直视手术后应用呼吸机辅助呼吸可以保证足够的氧供,防止二氧化碳蓄积,减少心肌氧耗以及减轻心脏负荷,有利于心肺功能的恢复.
然而,通气治疗过程中,过度通气后可导致肺与纵隔的气压伤;过高的吸入氧浓度可导致氧中毒;由于呼吸机通气时呼吸道的纤毛一黏液系统功能丧失,通气相关性肺炎发生的几率增大;通气治疗还可能造成气管损伤或出血、消·237·化道出血、气道堵塞、营养不良、感染等一系列通气相关并发症.
Ngaage等研究表明,心内直视手术后呼吸机辅助时间与术后肺部并发症的发生率之间关系密切.
气管插管与机械通气会损伤呼吸道正常的保护机制,随着呼吸机辅助时间的延长,发生肺部并发症的几率逐渐增加.
情况允许时尽早拔除气管插管,缩短呼吸机辅助时间,可以有效地防止通气相关并发症".
因此,寻找出心内直视手术后长时间呼吸机辅助呼吸的危险因素,并有效地消除或避免这些因素,可提高危重患者的抢救成功率.
3.
2影响心内直视手术后呼吸机辅助时间的因素及其意义:已有不少临床研究探索过影响心内直视手术预后的危险因素∞,但关于心内直视手术后肺损伤以及影响术后呼吸机辅助时间的因素等方面的研究尚少.
Canver等的研究表明,体外循环时间是术中因素中惟一被证实可影响术后呼吸衰竭的危险因素,长时间体外循环增加术后并发症与病死率.
术前脏器功能不全或合并多种疾病,会增加术后呼吸衰竭的风险.
败血症或感染性心内膜炎、消化道出血、肾功能衰竭、胸骨后感染、术后早期发生的脑血管意外与因出血而行再次开胸等均是术后呼吸衰竭的危险因素.
唐白云等"总结分析认为,心内直视术后需长时间应用呼吸机的原因与术前心功能、心胸比率、体外循环和主动脉阻断时间,以及术后并发心、肺、脑、多器官功能衰竭等有密切关系.
心内直视手术后的ALI与ARDS是继体外循环之后一系列损伤因素作用的结果,其起病隐匿,在早期难于明确诊断,在出现典型的临床表现、胸部X线改变明显时才作出诊断,病情已至中晚期,不利于救治.
因此,积极探寻其发生的危险因素,有利于围术期的病情判断,也有助于防止严重的术后并发症发生,同时提高重症患者的抢救成功率.
本研究中采用多因素线性回归模型分析影响术后呼吸机辅助时间的因素,结果显示:术后呼吸机辅助呼吸时间与患者术前EF、术中转流时间、术后心肌酶谱CPK、术后PaO/FiO及术后引流量明显相关.
结果提示心内直视手术后术后呼吸机辅助时间长短与术前的心功能水平、体外循环时间、术中心肌保护是否良好、术后肺功能状况以及术后引流量的多少等5个因素密切相关.
同时也提示,术前改善患者心肺功能,术中积极处理合并疾病、缩短体外循环时间、防止麻醉与手术意外、严密止血可有效地减少长时间呼吸机辅助呼吸的发生率.
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com·238·中国危重病急救医学2004年4月第1鲞筮塑尘竺!
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(收稿日期:2004一O1—1O修回日期:2004一O3—07)(本文编辑:李银平)纳洛酮治疗急性乙醇中毒120例治疗体会周明华赖海波【关键词】乙醇中毒,急性;纳洛酮中图分类号:R595.
6文献标识码:B我院1998年6月一2OO2年11月对收治的12O例急性乙醇中毒患者采用以纳洛酮为主的治疗,报告如下.
1临床资料1.
1病例:12O例均为一次性过量饮酒致意识改变的急性乙醇中毒者,其中男96例,女24例;年龄19~58岁;既往无特殊病史.
按急性乙醇中毒的I临床表现分期分为:兴奋期18例,共济失调期52例,昏睡期5O例.
患者均有不同程度的呕吐,伴呕咖啡样物或呕血48例,血压偏低[<90/60mmHg(1mmHg一0.
133kPa)318例,呼吸抑制8例.
有饮酒史1O5例,饮酒量1OO~1000ml,醉酒至来院时间0.
5~6.
0h.
1.
2治疗方法:全部患者均给予常规静脉输液(葡萄糖液及含钠液、速尿等);同时给予纳洛酮治疗:兴奋期0.
4mg,共济失调期0.
8rng,昏睡期1.
2rng,分别加入质量分数为5的葡萄糖250ml中静脉滴注,40min内滴完.
根据病情1h作者单位:536000广西壮族自治区北海市人民医院急诊科作者简介:周明华(1954一),男(汉族),湖南省沅江市人,主治医师.
治疗文章编号:1003—0603(2004)04—0238一O1仍未清醒者重复使用0.
4~O.
8mg直至清醒.
呕吐频繁者予灭吐灵10mg肌肉注射止吐;呕吐伴呕咖啡样物或呕血者同时静脉滴注西米替丁0.
4g或雷尼替丁注射液250ml;止血敏1~2g,每日1~2次.
1.
3结果:兴奋期及共济失调期患者一般在1~3h清醒.
昏睡期及呼吸抑制患者经上述治疗后意识逐渐清醒,呼吸恢复正常,病情在3~18h恢复,呕咖啡样物及呕血者停止,低血压者经补液后血压回升至正常.
12O例患者全部治愈.
2讨论急性乙醇中毒系由一次饮酒过量而引起的中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态,急性乙醇中毒时迅速吸收的乙醇超过肝脏的氧化代谢能力而蓄积,并经过血一脑脊液屏障进入大脑,此时机体正处于应激状态,乙醇刺激下丘脑释放大量p一内啡肽.
,p一内啡肽与吗啡受体结合使中枢神经系统出现先兴奋后抑制作用,导致运动与神经精神失常,严重者发生呼吸循环衰竭致死.
纳洛酮可以拮抗p一内啡肽的效应.
.
应用纳洛酮治疗急性乙醇中毒时,能竞争、阻止或取代吗啡样物质与p一内啡肽受体结合,从而可解除乙醇中毒时增高的内啡肽对中枢神经系统的抑制作用,改善和逆转乙醇中毒的I临床表现并催醒.
I临床应用纳洛酮治疗急性乙醇中毒,静脉给药0.
4~2.
0mg即可取得满意疗效.
但纳洛酮代谢迅速,有效血浓度维持时间约45min.
故对共济失调和昏睡期患者以及在1h后仍未清醒者,应再次用药维持3~5h,其效果更佳.
本组12O例患者在采用纳洛酮治疗过程中,未见不良反应发生,故纳洛酮可作为急性乙醇中毒抢救首选药物.
参考文献:i陈灏珠,丁训杰,主编.
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中国危重病急救医学,1999,11(10):633—634.
(收稿日期:2003—1O一26)(本文编辑:李银平)维普资讯http://www.
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