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:巫坚2Q监:竺丑18:№§例组合方法比较具有以下特点:一是以病情为轴心,根据每个病人病情进行病例分型.
它符合临床医师对病人的诊断治疗的判断,其划分结果基本符合临床医疗实际,较其他方法更适用于医疗质量的费用控制标准;二是通过病案首页采集信息.
进行计算机自动智能判断分型,方法简便、易行.
2.
病例分型可行性实验结果证明【8-该方法可取:一是各型病例间差异有非常显著性意义(P≤00001);二是平均住院日、药费、医疗费的不间分型差异有非常显著性意义,各型病例分析总体规律是单纯急症的B型病例少,住院日短,费用消耗少;危重的D型病例住院日长,医疗费用消耗高;疑难复杂的C型病例数多,住院日和医疗费次于D型病例.
这样的结果基本符合临床实际情况.
且分类合理.
另外病种病例分型病例数量对分型的质量有重要作用.
病例数越多共性特点越突出;病例数越少.
病例个性特点越突出.
(_二)确定了病种质量与费用控制标准:采用大样本数据资料对各指标进行分组、正态性检验、方法选择与测试,产生了病种质量与费用的拄制标准.
如急性阑尾炎(ICD-9编码为540)标准控制范围参考值如表l.
衰1各型急性阑尾炎(手术)费用标准控制参考值*无D砸,(三)用病种医疗质量与费用控制图实时控制:1一般采用单值控制图、平均值控制图和趋势预测回归分析控制图.
后者对实际值进行多因素组台分析,因此,较前两者更具有说服力.
医疗质量与费用控制图的图形结构异常可分为链、偏离、倾向和周期4种悟loJ.
2采用控制图进行医疗质量与费用的实时控制,一是管理标准目标明确,可根据管理要求进行实时观察分析与控制.
也可以定期汇总分析.
特别是对因病人个体差异而影响质量判断时.
采用趋势预测分析以弥补其他方法的不足.
二是控制图图形具有一定的规律性,应用这一规律.
能够较准确地判断异常状态.
同时,图形直观,对异常情况敏感,与数据分析联合应用可以太大提高医疗质量分析和判断水平.
(四)病种质量与费用实时控制的应用:在建立病种质量与费用控制标准与控制图的基础上,一是采用医院病种质量与费用标准目标的前馈控制,年度对全院各病种质量与费用进行分析,制定下一年度目标参考值,下发至科室.
并组织科主任、管病房主治医师学习和掌握标准.
认真执行医院病种诊疗常规,规范医疗行为.
以保证病种质量与费用达标;二是对在院病人质量费用的现场实时控制,主要采用现场抽查、检查和网上计算机提示、预警等方式,予以及时纠正;三是出院病人的病种质量与费用反馈监控方法.
以科室为单位.
每月进行质量考评和讲评.
实现医院病种质量与费用的有效控制与管理.
总之,病种质量与费用实时控制对现行医院医疗质量管理具有较好的实用价值.
但实现病种质量与费用实时控制关键因素是从提高科室和临床医师的医疗质量意识出发,从规范医疗行为和合理诊断、治疗和用药人手,制定每个病例、每个病种的质量费用标准目标,定期检查、考评,定期分析医疗质量形势.
另外,加强医院信息化、汁算机网络化建设_1¨2,努力提高医院管理技术手段.
增强医院管理的实效性.
同时,要加大医疗质量标准化管理力度,狠抓医疗环节过程中的医疗质量管理.
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l6张宏雁董军秦银河曹秀堂薛万国钟光林近年来,美国、澳大利亚等国将一种包融了质量白然科学基金医院医疗质量实时控制研究课题号:79970065作者单位:100853北京,解放军总医院医院管理研究所医疗质量臂理研究科保证、循证医学以及质量改进思想的质量管理方法——"临床路径"(clinicalpathways,CP)'1.
3应用于诊疗规范化管理.
借鉴国外cP的方法,并将其运用于住院诊疗质量实时控制中,旨在探索一种更好的住院诊疗质量管理方式,促进住院诊疗质量持续性万方数据生堡壁睦笪堡壁麦垫蝗生i旦塑!
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:№j改进悼5,达到质量效益最大化.
一、临床路径的建立I临床路径在国外已得到普遍推广应用,美国约60%的医院已有应用,英国、澳大利亚等国也已开始应用[".
(一)制订方法:1.
病例选择:由于病情复杂、变化大且治疗处置措施较多的病种不适宜实施CP.
因此,CP应基于同一病种或同一手术患者而制定.
其病例选择依据以下原则:①常见病,多发病;②治疗处置差异小.
2.
CP制定:设计为以时间为序的表格式诊疗计划,包含住院诊疗服务内容、时间、费用、阶段目标4大类内容,要求医务人员应在相应时间内完成相应服务内容,达到相应的阶段目标,并使费用控制在相应的标准范围内.
其中,服务内容由临床医师采用循证方法制订,并依据住院诊疗服务过程分解基础,进行分类归纳.
而服务时间、费用,则通过HIS系统中I临床医嘱、病案首页资料等进行统计分析制定.
并且,应依据"过程管理"思想,将住院流程划分时间段,制订各时间段住院日标准.
3.
形成医师与病人两种版本:后者旨在增进医患沟通和加强病人参与意识、促进病人监督控制.
两种版本基本内容相同,但各有侧重,表达方式、详略程度、适用范围、时间要求等也均应有所不同.
(--)组织实施:①组建CP小组,以医疗人员为主,并尽可能包括护、技、药、营养、管理等多种人员,以利多学科、多专业人员的相互沟通与协作.
②各科室按照CP病例选择原则选择适宜病种或手术的病例.
③CP小组负责收集、查证已选择病例CP的证据和资料.
④CP小组负责按照上述制定方法设计出该病种或手术的CP草案.
⑤临床科室组织有关人员对该CP草案进行充分讨论和论证.
⑥CP小组根据讨论结果对所设计的CP草案进行修改,并将修改意见向科内有关医务人员进行讲解并获得共识,最后定稿,形成正式CP,上报医院质量管理部门.
(三)修订与更新:CP小组应负责对已制定并应用于临床的CP进行定期的分析、总结、查证,以促进修订、更新,保证CP质量.
二、临床路径在住院诊疗质量实时控制中的应用(一)临床路径规范住院诊疗过程:住院诊疗是一个复杂的系统.
运用"过程方法",对住院诊疗进行过程分析,直到其最小单元,并系统地识别这些过337程,特别是这些过程之间的相互作用,是建立临床路径的依据,也是进行住院诊疗质量实时控制的基础.
1.
住院诊疗过程分解:以医嘱为首要分解点,可进行3次分解,详见图1.
图1住院诊疗过程分解示意图第一次分解依据是否通过医嘱提供进行,将住院诊疗分解为医嘱类诊疗服务、非医嘱类诊疗服务.
第二次分解依据诊疗特性进行,将医嘱类诊疗服务分解为药疗、检验等9个子过程L6o;将非医嘱类诊疗服务分解为检诊、查房等6个子过程.
第三次分解依据具体内容进行,将上述各个子过程分解形成若干个服务项,即服务的最基本单元.
2.
不同时期过程需通过临床路径进行规范:医嘱、检诊、查房、会诊、病例讨论,是诊断和治疗的质量保证基础,是住院诊疗服务的关键过程.
而教育指导、病人交流,则体现了医院"以病人为中心"的优质服务,是新时期医院质量建设的要求,只有通过临床路径进行规范,才能提高两个效益.
3.
临床路径用于住院诊疗质量控制的意义:CP可以加强病人诊疗的计划性和目的性,促进对诊疗服务过程中服务内容、服务效率、服务效益等系统性、连续性的管理与控制,从而将医疗缺陷控制到最小程度,以更好的诊疗服务过程质量满足终末质量目标.
(--)住院诊疗质量实时控制质控点及其标准的建立:依据帕雷托(VilfredoPareto)定律L7J,将住院诊疗过程前、中、后3个阶段影响质量的主要问题和"共同原因"作为主要质控点,并依据cP衍生形成各质控点控制标准,从而进行质控点管理,促进重点控制和全程控制相结合.
共形成了5大类控制点及其标准.
1.
纳入排除类:对于符合CP适用标准的病例,要严格把关,纳入CP管理;而人院时不符合CP适用标准的病例或住院诊疗过程中出现特殊情况.
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:§再适合CP管理者,则可排除在CP管理之外.
2.
信息质量类:主要是医嘱、病案的书写要符合准确、完整、规范等基本信息质量要求.
3.
诊疗内容类:①对医嘱类诊疗服务,形成基础用药规范(如配伍禁忌等)和研究病种常规诊疗服务项目及频次质控点.
②对非医嘱类诊疗服务,形成查房、会诊、教育指导、病例讨论等质控点,以各点内容要求为控制标准.
4.
诊疗时限类:①对医嘱类诊疗服务,形成检查检验开单时限、预约时限、报告回报时限、手术预约时限等质控点.
②对非医嘱类诊疗服务,依据医疗规章制度确定质控点,如会诊时限等.
③形成各阶段住院日时限要求.
5.
费用类:包括医疗费、药费标准.
(三)住院诊疗质量实时控制的实施:l,诊疗过程前:一是进行质量教育、临床路径及其质控标准的宣传教育等,加强医务人员质量意识,促进自我控制.
二是根据cP适用标准,分析确定患者是否进入CP管理,以更好地加强前馈控制作用,提高CP管理患者的住院诊疗质量.
三是对进行CP管理的患者发放病人版本的CP,并指导其使用.
以促进住院诊疗过程中医患间的相互协调与配合.
2.
诊疗过程中:主要通过基于HIS系统设计开发的计算机实时监控系统进行.
一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为.
二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测.
三是对于不符合常规的诊疗服务内容进行实时监测、筛查、提示,以促进诊疗行为的规范.
3.
诊疗过程后:利用计算机实时监控系统,对住病案质量实时控制的方法董军曹秀堂薛万国张宏雁病案质量是医院关注的重要内容[1…,因为病案自然科学基金医院医疗质量实时控制研究课题号:79970085作者单位:100653北京,解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈控制住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP的持续性改进.
(四)临床路径用于住院诊疗质量实时控制的关键:首先,CP的应用离不开从医师、护士到技师、药剂师、营养师等各方面医务人员的支持,这是应用面临的最大障碍洱J.
如果让医务人员明白推行l|缶床路径的益处,是完全可以获取他们的支持的.
其次,CP的应用需多专业多学科人员沟通协作:CP综合了多专业多学科的住院诊疗服务,这些多专业多学科的医务人员能否相互协调配合,显然决定了CP运用的效果.
因此,建立CP小组是至关重要的,它能使医院成为一个有机整体,促进更好地为病人服务.
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随着医院信息化建设加快,使得传统的终末质量控制转变为住院期间的环节质量控制成为可能.
一、病案质量实时控制方法万方数据临床路径制订与住院诊疗质量实时控制中的应用作者:张宏雁,董军,秦银河,曹秀堂,薛万国,钟光林作者单位:100853,北京,解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科刊名:中华医院管理杂志英文刊名:CHINESEJOURNALOFHOSPITALADMINISTRATION年,卷(期):2002,18(6)被引用次数:68次参考文献(8条)1.
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