众安在线财产保险股份有限公司

个人住院综合医疗保险条款(2019版)(众安在线)(备-医疗保险)【2019】(主)028号第一部分总则第一条合同构成本保险合同(以下简称"本合同")由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成.

凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式.
第二条合同的成立投保人提出保险申请,经保险人(释义一)同意承保,本合同成立.
第三条投保人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人.
第四条被保险人符合本合同的约定,初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人,可作为本合同的被保险人.
第五条受益人除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人.
第二部分保障内容第六条保险责任本合同的保险责任包括"一般医疗保险金"、"重大疾病(释义二)医疗保险金"、"质子重离子医疗保险金"和"指定疾病及手术特需医疗保险金",其中"一般医疗保险金"为必选责任,"重大疾病医疗保险金"、"质子重离子医疗保险金"和"指定疾病及手术特需医疗保险金"为可选责任.
投保人可只投保必选责任,也可在投保必选责任的同时选择投保可选责任,但不能单独投保可选责任.
所投保的保险责任一经确定,在本合同保险期间内不得变更.
(一)一般医疗保险金(必选)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害(释义三)事故或在等待期(释义四)后因患疾病,在医院(释义五)接受治疗的,保险人对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任:1.
住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受住院(释义六)治疗时,被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理(释义七)的住院医疗费用,包括床位费(释义八)、加床费(释义九)、膳食费(释义十)、护理费(释义十一)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(释义十二)、治疗费(释义十三)、药品费(释义十四)、手术费(释义十五)、救护车使用费(释义十六).
到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用.
2.
特殊门诊医疗费用指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用,包括:(1)门诊肾透析费;(2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法(释义十七)、放射疗法(释义十八)、肿瘤免疫疗法(释义十九)、肿瘤内分泌疗法(释义二十)、肿瘤靶向疗法(释义二十一)的治疗费用;(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费.
3.
门诊手术医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术费用.
4.
住院前后门急诊医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用(但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用).

对于以上四类费用,保险人在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例进行赔付.
保险人对于以上四类费用的累计给付金额之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限,当累计给付金额之和达到一般医疗保险金金额时,保险人对被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止.
(二)重大疾病医疗保险金(可选)在保险期间内,被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患重大疾病,并在医院接受治疗的,保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金,当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,保险人对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任:1.
重大疾病住院医疗费用指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用,包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费.

到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用.
2.
重大疾病特殊门诊医疗费用指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病特殊门诊医疗费用,包括:(1)门诊肾透析费;(2)门诊恶性肿瘤治疗,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用;(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费.
3.
重大疾病门诊手术医疗费用指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病门诊手术费用.
4.
重大疾病住院前后门急诊医疗费用指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病门急诊医疗费用(但不包括重大疾病特殊门诊医疗费用和重大疾病门诊手术医疗费用).
对于以上四类费用,保险人在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例进行赔付.
保险人对于以上四类费用的累计给付金额之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金的保险金额为限,当累计给付金额之和达到重大疾病医疗保险金金额时,保险人对被保险人在重大疾病医疗保险金项下的保险责任终止.
(三)质子重离子医疗保险金(可选)在保险期间内,被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤,并于保险人指定的医疗机构接受质子重离子治疗的,对于被保险人需个人支付的、必需且合理的质子重离子医疗费用(见释义二十二),保险人向被保险人给付质子重离子医疗保险金.
保险人在本项下累计给付金额之和以本合同约定的质子重离子医疗保险金的保险金额为限,当累计给付金额之和达到质子重离子医疗保险金金额时,保险人对被保险人在质子重离子医疗保险金项下的保险责任终止.
本项责任下的指定医疗机构以在保险单中载明的名单为准.
保险期间内保险人调整指定医疗机构的,以保险人在官方正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知的名单为准.
(四)指定疾病及手术特需医疗保险金(可选)被保险人在保险期间内,因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病接受下述一种或多种治疗项目的,保险人将上述(一)一般医疗保险金和(二)重大疾病医疗保险金中的医院范围扩展至特定医疗机构(释义二十三),对于被保险人在特定医疗机构所发生的对应的各项医疗费用,在一般医疗保险金额和重大疾病医疗保险金额的范围内予以给付,且累计不超过指定疾病及手术特需医疗保险金额:1.
恶性肿瘤或良性脑肿瘤的治疗;2.
指定移植手术(释义二十四);3.
指定重大手术(释义二十五).
上述1-3项治疗项目,可由投保人选择投保,并在保险合同中载明,保险人仅在投保人选择的治疗项目范围内承担保险责任.
对于被保险人在特定医疗机构的治疗,当累计给付金额之和达到指定疾病及手术特需医疗保险金额时,保险人对被保险人在指定疾病及手术特需医疗保险金项下的保险责任终止.
在保险期间内,若保险人上述(一)至(四)项责任下的累计给付保险金的总额达到本合同载明的总保险金额时,本合同终止.
第七条免赔额免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在本合同中载明.

本合同中所指免赔额均指年免赔额,指在本合同保险期间内,应由被保险人自行承担,本合同不予赔付的部分.
被保险人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额,但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额.
若被保险人选择投保重大疾病医疗保险金责任,除另有约定外,一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金共同使用同一个免赔额的额度.
质子重离子医疗保险金、指定疾病及手术特需医疗保险金无免赔额.
第八条补偿原则和赔付标准(一)本合同适用医疗费用补偿原则.
若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付.
社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿.

(二)若被保险人以参加社会医疗保险或公费医疗身份投保,但未以参加社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付.

第九条责任免除因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用,保险人不承担保险金给付责任:(一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;被保险人故意自杀、自伤,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;被政府依法拘禁或入狱期间;被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;被保险人受酒精或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶(释义二十六)或者驾驶无有效行驶证(释义二十七)的机动交通工具、违章驾驶;(二)被保险人在初次投保或非续保前所患既往症(释义二十八),及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用;等待期内出现的疾病、症状(释义二十九)或体征(释义三十);等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;被保险人患遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)确定);等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染(但因意外事故致有伤口而生感染者除外)或其他医疗导致的伤害;(三)未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;因职业病(释义三十一)、医疗事故(释义三十二)导致的医疗费用;被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;(四)整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症;牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具;包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;(五)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;被保险人从事或参加高风险运动,如:潜水(释义三十三)、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩(释义三十四)、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术(释义三十五)、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演(释义三十六)(含训练)、替身表演(含训练)、探险(释义三十七)或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等);(六)被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病);被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义三十八)(但符合本合同约定的"职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染(释义二.
88)"、"输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染(释义二.
89)"、"器官移植原因导致HIV感染(释义二.
90)"不在此限);(七)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;核爆炸、核辐射或者核污染.

第十条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额.
本合同的一般医疗保险金额、重大疾病医疗保险金额、质子重离子医疗保险金额、指定疾病及手术特需医疗保险金额和总保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本合同中载明.
保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更.
第十一条保险期间本合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准.
第十二条续保本合同期满,投保人可向保险人申请续保本合同.
续保不计算等待期.
续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率.
费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人,保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率.
在投保人接受费率调整的前提下,保险人方可为投保人办理续保手续.
若被保险人超过105周岁(释义三十九),保险人不再接受投保人的续保申请或重新投保.
本合同统一停售,保险人不再接受投保人续保本合同.
第三部分保险人的义务第十三条提示和说明订立本合同时,保险人会向投保人说明本合同的内容.
对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力.
第十四条保险单和保险凭证本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证.
第十五条保险金的给付保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外.

保险人将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务.
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务.
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由.
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,支付相应的差额.
第十六条索赔资料不完整通知保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供.
第四部分投保人、被保险人义务第十七条交费义务本合同保险费缴付方式由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单上载明.

若投保人选择一次性缴付保险费,投保人应当在本合同成立时一次性缴清保险费.
保险费缴清前,本合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任.

若投保人选择分期缴付保险费,需经投保人申请并经保险人同意,并在本合同中载明保费分期缴付的周期.
如投保人未缴付首期保费,保险合同不成立,保险人不承担保险责任.

如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额缴付当期保费,允许在宽限期内补缴保险费;如果被保险人在宽限期内发生保险事故,保险人仍按照合同约定赔偿保险金.
除本合同另有约定外,如被保险人在正常缴费对应的保险期间内或宽限期内发生保险事故,保险人依照合同约定赔偿保险金的,需扣减保险期间内所有未缴期间的保险费,投保人已缴纳的保险费与保险人扣减的保险费之和应等于本合同约定的保险费总额.
如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额缴付当期保费,且在本保险合同约定的宽限期内仍未足额补缴当期保费的,从应付之日起发生保险责任范围内的事故的,保险人不承担赔偿责任;宽限期内发生的保险事故也不承担保险责任.
对于保险期间终止后发生的保险事故,保险人不承担保险责任.
宽限期由投保人与保险人协商确定,并在本合同中载明.
第十八条如实告知投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务.

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同.
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭.

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费.
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费.

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任.
第十九条住址或通讯地址变更告知义务投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人.
投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人.

第二十条变更批注在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式向保险人提出申请.
保险人同意后出具批单,并在本合同中批注.
第二十一条职业或工种的变更被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书面形式通知保险人.
若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并退还未满期净保险费(释义四十).

被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的,且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,并自其职业或工种变更之日起,按日计算退还未满期净保险费,本合同终止.
第二十二条年龄的确定及错误的处理被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求.
投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写.
若发生错误,保险人按照以下规定处理:(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费.
(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付.
(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人.
第二十三条保险事故通知义务投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况.
故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外.

上述约定,不包括因不可抗力(释义四十一)而导致的迟延.
第五部分保险金的申请第二十四条保险金的申请保险金申请人(释义四十二)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:(一)保险金给付申请书;(二)保险合同凭证;(三)申请人的有效身份证件;(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等.

保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;(五)申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件.
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任.
在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查.
此外,保险人应有权在法律允许情况下要求尸检,此类检验费用由保险人承担,在拒赔的情形下,保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用.
第六部分保险合同的解除、终止和争议处理第二十五条合同的解除在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外.
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:(一)保险合同解除申请书;(二)保险合同凭据;(三)保险费交付凭证;(四)投保人身份证明.
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的效力终止.
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费.

第二十六条合同的争议处理因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决.
协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉.
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律).
第二十七条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算.
第二十八条效力终止发生以下情况之一时,本合同效力即时终止:1.
保险期间届满;2.
被保险人身故;3.
因本合同其他条款所约定的情况而终止效力.
第七部分释义一、保险人指众安在线财产保险股份有限公司.
二、重大疾病1.
恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病.
经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴.

下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤.
2.
急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死.
须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%.
3.
脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍.
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(释义四十三);(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(释义四十四);(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(释义四十五)中的三项或三项以上.
4.
重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术.
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术.

5.
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术.

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内.
6.
终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术.
7.
多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离.
8.
急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化.
9.
良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命.
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗.
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内.
10.
慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭.
须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张.
因酗酒(释义四十六)或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内.
11.
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍.
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
12.
深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上.
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内.
13.
双耳失聪-3岁始理赔指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(释义四十七)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实.
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据.
14.
双目失明-3岁始理赔指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于0.
02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);(3)视野半径小于5度.
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供理赔当时的双目失明诊断及检查证据.
15.
瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失.
肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动.
16.
心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术.

17.
严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护.
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.

神经官能症和精神疾病不在保障范围内.
18.
严重脑损伤指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍.
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实.
神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
19.
严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等.
须满足下列全部条件:(1)药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
继发性帕金森综合征不在保障范围内.
20.
严重Ⅲ度烧伤指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上.
体表面积根据《中国新九分法》计算.
21.
严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg.
22.
严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症.
须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件.
23.
语言能力丧失-3岁始理赔指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复.
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内.
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据.
24.
重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少.
须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象须具备以下三项条件:a.
中性粒细胞绝对值≤0.
5*109/L;b.
网织红细胞100pg/ml;b.
血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;c.
促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症.

(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上.
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内.
41.
严重心肌炎指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭.
必须满足下列所有条件:(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级,或左室射血分数低于30%;(2)持续不间断180天以上;(3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动.
42.
慢性肺源性心脏病指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭.
心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级.
被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动.

43.
严重原发性硬化性胆管炎为一种特发型淤胆性疾病,特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄.
必须满足下列所有条件:(1)诊断由逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)确认;(2)持续性黄疸伴碱性磷酸酶(ALP)显著升高;(3)出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压.
44.
严重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化.
必须满足下列所有条件:(1)高γ球蛋白血症;(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;(3)肝脏活检确诊免疫性肝炎;(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现.
45.
原发性骨髓纤维化(PMF)原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点,表现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等等.
被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化,并满足下列所有条件且持续180天:(1)血红蛋白25x109/l;(3)外周血原始细胞≥1%;(4)血小板计数95%;(3)影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;(4)实验室检查显示:a.
垂体前叶激素全面低下;b.
性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下(包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素);(5)需要终身激素替代治疗以维持身体功能,持续服用各种替代激素超过一年.

垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内.
自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.

70.
神经白塞病白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等.
累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病.
神经白塞病必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害.
永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中.
71.
严重幼年型类风湿关节炎幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎.
本保单仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔.
72.
重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际接受了外科剖腹直视手术治疗,进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除.
腹腔镜手术治疗不在保障范围内.
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内.
73.
溶血性链球菌感染引起的坏疽由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死.
必须满足以下所有条件:(1)细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌;(2)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端).
74.
因疾病或外伤导致智力缺陷因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)或智力残疾.
根据智商(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70);中度(IQ35-50);重度(IQ20-35)和极重度(IQ1000IU/L)、ARDS(急性呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病.
80.
危重手足口病手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹.
危重手足口病必须满足下列所有条件:(1)病原学检查确诊为手足口病;(2)伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心脏衰竭;(3)接受了2周以上的住院治疗.
81.
意外导致的重度面部烧伤指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%.
体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身体表面积的3%.
面部面积不包括发部和颈部.
82.
失去一肢及一眼被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失.
必须满足下列所有条件:(1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离.

(2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:a.
眼球摘除;b.
矫正视力低于0.
02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);c.
视野半径小于5度.
除眼球摘除以外,被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据.
83.
艾森门格综合征指一组先天性心脏病发展的后果,特点为进行性肺动脉高压所致的动脉阻塞性病变,也称为肺动脉高压性右向左分流综合征.
必须满足下列全部条件:(1)缺氧、青紫、杵状指;(2)静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg;(3)已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级.
84.
室壁瘤切除手术指因心肌梗死导致室壁瘤,实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗.
85.
丝虫感染所致严重象皮病指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理.

86.
克-雅氏病(CJD)CJD是一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化.
本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断,并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.

87.
埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病.
埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所有条件:(1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;(2)存在持续30天以上广泛出血的临床表现.
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内.
88.
职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV).
必须满足下列全部条件:(1)感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中;(2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性;(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体.

职业列表:医生(包括牙医)护士医院化验室工作人员医院护工救护车工作人员助产士警察(包括狱警)消防人员在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付.
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本保单保障范围内.
保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利.
保险人承担本项疾病责任不受本合同第九条责任免除中"被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病"的限制.
89.
输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病(AIDS)期.
满足下列全部条件:(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人因输血而感染HIV;(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;(3)受感染的被保险人不是血友病患者.
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付.
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本保单保障范围内.
保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利.
保险人承担本项疾病责任不受本合同第九条责任免除中"被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病"的限制.
90.
器官移植原因导致HIV感染被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人接受器官移植,并因此感染HIV;(2)实施器官移植的医院为三级医院;(3)实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV感染者;在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付.
保险人承担本项疾病责任不受本合同第九条责任免除中"被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病"的限制.
91.
胰腺移植术胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同种(人类)异体器官移植手术.
胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内.
92.
小肠移植术小肠移植术指因疾病或外伤导致严重小肠损害不得不切除三分之二以上肠段,为了维持生理功能的需要已经实际接受了小肠的同种(人类)异体器官移植手术.
93.
角膜移植指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害,被保险人实际接受了同种(人类)异体角膜移植手术以恢复视力.
角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角膜内皮移植术.

单纯角膜细胞移植,自体角膜缘细胞移植,非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保障范围内.
94.
自体造血干细胞移植被保险人因急性白血病、恶性淋巴瘤或多发性骨髓瘤实际接受了自体造血干细胞移植.

以下情况不在保障范围内:(1)因上述所列疾病以外疾病接受自体造血干细胞移植;(2)非造血干细胞移植.
95.
嗜铬细胞瘤指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤.
嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断,并且满足以下所有条件:(1)临床有高血压症候群表现;(2)已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术.
96.
严重结核性脑膜炎由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病.
需满足以下全部条件:(1)出现颅内压明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿;(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;(3)昏睡或意识模糊;(4)视力减退、复视和面神经麻痹.
97.
严重巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎,须经保险人认可医院的专科医师明确诊断,并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明.
单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或者摘除;(2)矫正视力低于0.
02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);(3)视野半径小于5度.
98.
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤.
必须满足下列所有条件:(1)骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改变;(2)至少存在下列一项:a.
异常球蛋白血症;b.
溶骨性损害.
孤立性骨髓瘤不在本保障范围内.
99.
狂犬病指狂犬病毒所致的急性传染病,人多因被病兽咬伤而感染.
临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等.
须经专科医生明确诊断.

100.
皮质基底节变性指一种慢性进展性神经变性疾病,以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特征.
须经临床医生明确诊断,被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护.

三、意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害.
自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害.

四、等待期指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明.
在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任.
五、医院是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院或保险人认可的医疗机构,且仅限于上述医院的普通部,不包括如下机构或医疗服务:1.
特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房;2.
诊所、康复中心、家庭病床、护理机构;3.
休养、戒酒、戒毒中心.
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质.
六、住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续.
但不包括下列情况:1.
被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;2.
被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;3.
被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;4.
被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;5.
被保险人住院体检;6.
挂床住院及其他不合理的住院.
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在院.
具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况.
七、必需且合理1.
符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用.
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定.

2.
医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;2)不超过安全、足量治疗原则的项目;3)由医生开具的处方药;4)非试验性的、非研究性的项目;5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目.
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定.

八、床位费指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用(不包括单人病房、套房、家庭病床).
其中,被保险人在接受质子重离子医疗或指定疾病及手术特需医疗时,床位费的每日限额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在本合同中载明.

九、加床费指被保险人住院期间,根据合同约定其子女(限一人)在医院留宿发生的加床费.

十、膳食费指住院期间根据医生的嘱咐,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用.
膳食费应包含在医疗账单内;根据各医疗机构的惯例,可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内.
十一、护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用.
十二、检查检验费指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等.
十三、治疗费指住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用,具体以就诊医院的费用项目划分为准.

本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法.
物理治疗是指应用人工物理因子(如光、电、磁、声等)来治疗疾病,具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等;中医理疗是指以治疗疾病为目的,被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗.
十四、药品费指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用.
但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及滋补类中草药,即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药,包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等.

十五、手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用.
包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用.
十六、救护车使用费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费.
仅限于同一城市中的医疗运送.
十七、化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗.
化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗.
本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗.
十八、放射疗法指针对恶性肿瘤的放射治疗.
放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗.
本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗.
十九、肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答.
本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗.

二十、肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长.
本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗.
二十一、肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法.
本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗.
二十二、质子重离子医疗费用指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用,包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等,但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费.
二十三、特定医疗机构是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上公立医院的特需医疗部、国际部或VIP部,以及保险人认可的医疗机构.
该医疗机构必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质.

但上述医疗机构不包括观察室、联合病房和康复病房.
部分医疗机构虽符合上述定义,但保险人仍有权以列明清单的方式予以除外,不作为特定医疗机构.
具体除外名单以保险单中载明的为准.
保险期间内保险人调整除外名单的,以保险人在官方正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知的名单为准.

二十四、指定移植手术指被保险人发生符合以下定义的手术治疗:1.
重大器官移植术或造血干细胞移植术(释义二.
4)2.
胰腺移植术(释义二.
91)3.
小肠移植术(释义二.
92)4.
角膜移植(释义二.
93)5.
自体造血干细胞移植(释义二.
94)二十五、指定重大手术指被保险人发生符合以下定义的手术治疗:1.
冠状动脉搭桥术被保险人因冠状动脉病接受了冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术).
经皮经导管冠状动脉介入治疗不在保障范围内,如冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉内血栓抽吸、切割球囊成形术、冠状动脉激光成形术等.

2.
主动脉手术被保险人因主动脉疾病接受了开胸或开腹进行的主动脉置换或修补手术.

主动脉包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉,不包括主动脉的分支血管.
经皮经导管进行的主动脉内手术不在保障范围内.
3.
严重感染性心内膜炎瓣膜置换手术被保险人因急性或亚急性感染性心内膜炎接受了瓣膜置换手术.
因其他心脏瓣膜病接受的瓣膜置换手术不在保障范围内.
4.
严重溃疡性结肠炎全结肠切除手术被保险人因溃疡性结肠炎接受了全结肠切除手术.
部分结肠切除或因其他疾病接受全结肠切除手术不在保障范围内.
5.
破裂脑动脉瘤夹闭手术(释义二.
34)二十六、无有效驾驶证驾驶被保险人存在下列情形之一者:1.
无驾驶证或驾驶证有效期已届满;2.
驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;3.
实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;4.
持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;5.
使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;6.
依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车.
二十七、无有效行驶证指下列情形之一:1.
机动车被依法注销登记的;2.
无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具;3.
未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具.

二十八、既往症指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病.
通常有以下情况:1.
本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;2.
本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;3.
本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓.
二十九、症状指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉.
三十、体征指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变.
三十一、职业病指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病.
职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序.
三十二、医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规,过失造成患者人身损害的事故.
三十三、潜水指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业.

三十四、攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动.
三十五、武术指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛.
三十六、特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演.
三十七、探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动.

三十八、感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV.
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS.
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病.
三十九、周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄.
四十、未满期净保险费除另有约定外,按10%的退保手续费率及下述公式计算未满期净保险费:如投保人在本合同成立时选择交清保险费,未满期净保险费=保险费*[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]*(1-退保手续费率).
经过天数不足一天的按一天计算.

如投保人在本合同成立时选择保费分期缴付方式,未满期净保险费=本合同的当期保险费*(1-当期实际经过天数/当期实际天数)*(1-退保手续费率),经过天数不足一天按一天计算.
若本合同已发生保险金给付,未满期净保险费为零.
四十一、不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况.
四十二、保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人.