医疗保险湖北省医疗保险社区服务管理培训指南

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第一章 医疗保险社区管理服务概述

随着医疗保险不断发展城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民为了使医疗保险更好地服务于大众有效地保障各类人群基本医疗保险需求促进参保人员合理利用卫生服务资源促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我省正积极探索社区医疗保险管理服务不断完善湖北省社区医疗保险政策健全社区医疗保险服务管理机制提升医疗保险管理服务能力实现医疗保险的可持续发展。

一、医疗保险社区管理服务的概念

医疗保险社区管理服务指各级劳动保障机构以社区为载体以社区医疗卫生服务平台为依托通过社区医疗保险规划、组织、协条实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务并通过建立管理机制实施对医疗保险管理工作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。它是医疗保险社会化管理的内容和形式的重要体现。医疗保险社区管理服务按服务类别可分为一是政策咨询及宣传服务。包括医疗保险各项政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询二是参保登记服务包括医疗保险参保登记申请、医疗保险参保异动申请、门诊大病申请服务等三是费用报销代理服务包括代理报销异地、转外就医医疗费用报销 四是社区就医服务包括门诊、门诊慢性病、住院等社区基本医疗服务及社区公共卫生服务等内容。按管理类别可分为一社区参保服务管理包括参保对象登记、异动管理、费用代理报销管理二是社区基本医疗服务管理包括社区医疗服务定点管理、社区医疗机构协议管理、费用结算管理、社区三个目录管理、社区参保人员慢性病健康管理三是社区人员培训管理包括对社区劳动保障协管员、社区医疗服务人员、社区居民进行有关劳动保障政策培训、业务经办管理培训、综合素质培训等。

二、医疗保险社区管理服务的意义

社区医疗保险管理服务工作是医疗保险可持续发展的要求是医疗保险以人为本的具体体现它对医疗保险的发展具有深远的意义。

1、实现了医疗保险管理服务模式的转变。随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大大量灵活就业人员、农民工、城镇居民纳入医疗保险范围医疗保险的服务对象由单位人向社会人转变这些人群分散在各个社区中不容易集中中心式服务模式越来越难以满足管理需求如得不到医疗保险及时有效的管理服务这些人群则难以纳入制度之列既使参保也容易流失影响医疗保险的可及性与公平性。医疗保险管理服务向社区延伸使医疗保险由一个中

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如有你有帮助请购买下载谢谢心式的单一服务终端变成以社区为单位的多个服务终端缩小了医疗保险的服务半径极大地提高了医疗保险的可及性有效地提升了医疗保险管理服务能力。以武汉市为例武汉市中心城区面积为着886平方千米,医疗保险管理工作由武汉市医疗保险管理中心及城区下七个行政区社保处负责平均每一行政区面积为126.6平方千米医疗保险服务半径为63千米开展社区医疗保险管理服务武汉市中心城区设立了895个社区平均每一个社区面积为0.99平方千米,每一社区医疗保险服务半径平均约为0.6千米,由此我们不难看出,武汉市社区医疗保险管理服务的开展,使医疗保险服务的单位半径减小约100倍。大大提高了医疗保险服务的可及性。

2、较好地满足了不同人群的医疗保险服务需求。随着医疗保险覆盖人群的不断增加参保人员的结构呈现多元化老年人口、空巢家庭、残疾人、少年儿童等特殊人群不断增加医疗保险服务需求也由此呈现复杂化特性对医疗保险管理服务提出了更高的要求开展社区医疗保险管理服务可促进医疗保险管理服务方式由单一的柜台式服务 向柜台服务、上门代办服务等多种服务方式转变医疗保险服务项目在门诊、住院费用偿付的基础上增加对家庭病床、老年护理、慢性病监管等一系列特殊服务项目偿付这一转变使医疗保险服务的方式更加贴近群众医疗保险支付项目更能满足参保群众多元化医疗保险服务需求的变化参保群众的满意度也将不断提升医疗保险以人为本的服务理念将得以体现。

3、促进医疗保险由疾病保险向健康保险转变。随着社区医疗保险管理服务的不断完善疾病预防、健康教育、慢性病监测管理疾病治疗专项护理等将被参保人提受人们获取健康的方式将由单一的疾病治疗 向预防、保健、治疗、疾病监管等多途径获取。医疗保险必然将由单一的疾病保险向健康保险转变。着眼于降低发病率减缓了疾病的发展进程减少并发症的发生从根本上提高人们健康水平、生活质量改变以往不合理的就医习惯有效地促进各医疗机构间公平竞争促进参保人员合理利用卫生服务资源减轻人口老龄化对医疗保险基金带来的压力从而实现医疗保险基金使用效率的最大化。

三、社区医疗保险管理服务工作的特点

社区医疗保险管理服务工作是以经办机构为龙头、社区组织机构为基础社区医疗卫生服务为平台 由经办机构及社区医疗保险专管员、社区医疗卫生工作人员共同完成。社区医疗保险管理服务工作具有以下特性

1、政策性。社区医疗保险管理服务工作涉及城镇职工与城镇居民两套医疗保险制度每项制度又分别涉及不同人群各类人群有不同的缴费标准及待遇水平要求从事社区医疗保险管理工作的同志要做到熟悉政策准确地把握政策严格地执行政策。

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2、复杂性。社区医疗保险管理服务工作涉及劳动、财政、 民政、卫生等多部门工作协条难度较大加之社区居民分散按现有社区管辖范围看社区内居民人口约占5000-1万人,社区对居民的凝聚力与居民对社区管理服务的认同度及依赖性不强加大了社区医疗保险管理工作的复杂性增加了社区医疗保险管理服务工作的难度。

3、群众性。社区医疗保险管理服务工作,服务对象是广大的居民群众涉及的也是群众切身利益要有较强的群众观念坚持以人为本真正做到一切为了群众一切依靠群众要能在工作中及时发现群众的诉求妥善解决群众困难维护好广大人民群众的利益。

四、社区医疗保险管理服务需求

开展社区医疗保险管理服务是由人们对社区医疗保险日益增长的需求所决定的。而社区医疗保险需求又与人们对医疗保险的认识、社区医疗保险政策社区医疗保险管理服务能力、社区医疗卫生服务能力相关受人们的经济状况、健康水平、年龄、文化等诸多因素影响人们对获取社区医疗保险的愿望及要求也将随着上述诸因素的变化而变化。

所谓社区医疗保险管理服务需求应从人们对社区医疗保险需求出发通过制定具体的社区医疗保险政策、建立便捷的社区医疗保险业务流程、建全范围的社区医疗保险管理机制最大限度地满足人们对社区医疗保险的需求。社区医疗保险管理服务需求具体体现在以下几个方面

1、增设社区医疗保险管理人员

为更好地开展社区医疗保险管理服务工作首要的是明确社区医疗保险专职管理人员配备社区医疗保险工作设备解决社区医疗保险管理人员工作经费。明确社区医疗保险管理人员岗位职责确保社区医疗保险管理工作的开展。

2、建立便捷的社区医疗保险业务流程

各类居民包括老年居民、重残人员等均可在社区直接办理医疗保险参保登记申请、异动登记、低保参保申请等事项社区医疗保险管理人员负责代办医疗保险参保事宜为参保居民代发医疗保险就医凭证。代办部分医疗保险报销事宜。如异地转诊医疗费用报销申请

3、健全社区医疗保险管理机制

为更好提供社区医疗卫生服务。满足参保人员医疗保险服务需求应加强对社区定点医疗保险的监督管理实行社区定点医疗保险准入、退出机制促进社区医疗机构的竞争建立社区定点医疗机构协议管理制度、社区医疗机构费用结算管理制度、细化社区定点医疗机构考核指标通过制度规范社区医疗机构服务行为。

4、加强社区医疗保险信息网络建设。社区医疗保险信息网络是医疗保险网络的基础终

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如有你有帮助请购买下载谢谢端它包括社区医疗保险参保登记数据采集与传送社区定点医疗机构医疗费用采集与传送加强社区医疗保险信息网络建设可提高社区医疗保险工作效率加强对社区定点医疗机构费用支出的监管与控制。

5、政策宣传及受理政策咨询。社区医疗保险管理人员应针对不同人员组织不同形式的医疗保险政策宣传包括发放宣传手册、开办医疗保险政策宣传栏组织社区医疗保险政策讲座上门讲解医疗保险政策。不断扩大居民医疗保险覆盖面。受理居民对社区医疗保险政策、医疗保险参保规定、医疗保险待遇享受等政策咨询。

6、加强人员培训。社区医疗保险管理服务工作是一项政策很强的工作社区医疗保险管理服务工作人员、社区定点医疗机构服务人员都应熟悉医疗保险政策规定对这些人员的政策培训是社区医疗保险管理的一项重要内容也是一项基础性工作。同时对社区医疗保险管理服务人员的综合素质培训如沟通技巧、信息系统操作技能等也有利于提升社区医疗保险服务管理能力。

五、我省社区医疗保险管理服务的发展与现状

一我省社区医疗保险管理工作现状

全省各地对社区医疗保险管理服务都有不同程度的探索一是建立社区协管员制度。设立社区医疗保险协管员按人头下拨了专用经费配备了电脑等办公用品。实现了医疗保险向社区的延伸。二是依托社区开展医疗保险参保服务工作。负责灵活就业人员、居民及低保人员参保登记工作随着居民医疗保险工作推进武汉市在社区设置2名社会保险专职人员负责办理社会保险有关事宜。三是探索开展社区基本医疗管理服务对社区医院实行医疗保险定点完善社区定点医疗机构服务协议开放社区医疗服务通道通过降低社区就医的起付线、 自付比例、引导参保人员社区就医。我省在2007年在全省开展了社区医疗保险服务试点工作要求各统筹地区积极探索社区医疗保险管理服务开展社区基本医疗服务、慢性病社区管理、家庭病床管理等基本医疗保险服务工作。为广大参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。

二我省社区医疗保险管理服务工作中的问题

我省社区医疗保险管理服务工作还处于探索阶段还存在许多问题。

1、社区医疗保险管理服务组织机构建设还有待于加强。从医疗保险管理服务的发展看社区劳动保障协管员的数量难以满足社区劳动保障工作要求社区劳动保障协管理员综合素质还有待与提高。社区劳动保障协管中的经费保障还须进一步加强以吸引更多高素质人才从事社区医疗保险管理服务工作。

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2、社区医疗保险管理服务机制仍须进一步完善。社区医疗保险管理服务人员职责工作目标、考核评估机制还有待与进一步规范与完善。

3、医疗保险社区卫生服务政策还须进一步细化。我省部分地区尚未出台社区医疗保险卫生服务政策有的地区出台医疗保险社区卫生服务政策中只注重基本医疗对参保人员享受公共卫生服务的要求弱化医疗保险社区卫生服务政策没有突出社区卫生服务特点。

4、社区卫生服务管理机制还须进一步完善。对社区卫生服务机构费用控制还有待于加强。社区医疗卫生服务协议文本、结算办法、考核办法有待于细化完善。

三我省医疗保险社区管理服务发展

随着医疗保险工作的深入我省医疗保险社区管理服务工作将得到较大的发展。

1、健全组织机构建设

随着居民医疗保险试点的扩大医疗保险社区管理服务组织机构建设将成为医疗保险社区管理服务的首要任务培训管理人员明确工作职责及目标任务、保证经费落实、实现社区与中心网络连接。

2、完善社区政策

一是开放社区办事渠道。建立全省统一的社区医疗保险管理服务业务流程完善医疗保险社区参保登记办法社区医疗保险费用代办管理办法居民慢性病申报管理办法使居民医疗保险参保事宜能够通过社区顺利展开。二是完善社区医疗保险政策。通过完善社区定点医疗机构结算办法、协议、考核评估办法不断提高社区定点医疗机构服务水平引导参保人员社区就医引导社区卫生服务机构对参保人员开展健康教育、疾病预防、医疗保险慢性病管理等公共卫生服务项目让参保人感受到全方位的医疗卫生服务。

3、加强社区医疗保险管理服务的监管

建立社区医疗保险管理服务考核机制实行目标任务与经费保证挂钩。建立群众对社区医疗保险管理服务的考评与监督机制。将社区居民对社区医疗保险管理服务满意度作为考核的重要内容建立居民对社区医疗保险管理服务的投诉渠道。

第二章 湖北省医疗保险社区卫生服务政策

一、基本医疗保险保障范围

基本医疗保险按不同人员类别可以分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

1、城镇职工基本医疗保险范围包括了城镇所有用人单位和职工是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度既包括机关事业单位也包括城镇各类企业及农民工

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如有你有帮助请购买下载谢谢等各类灵活就业人员。

2、城镇居民基本医疗保险范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生包括职业高中、 中专、技校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。我省已于2008年将全省城镇低保对象由政府全额补助纳入居民医疗保险。

二、基本医疗保险主要政策框架

一城镇职工基本医疗保险主要政策框架

城镇职工基本医疗保险按不同缴费比例又可分为统账结合与单建统筹两个类型。

1、统筹层次

我省城镇职工基本医疗保险实行县级统筹。主要考虑我省境内地区间经济发展和医疗消费水平的差异 以及财政管理体制等因素。城镇职工基本医疗保险实行属地管理原则。

2、缴费比例

我省城镇职工基本医疗保险统账结合模式实行单位和个人共同缴纳的原则单位缴费比例为在职职工工资总额的6-8%不等。职工个人缴费比例在工资收入的2%。城镇职工基本医疗保险缴费实行封顶保底即单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均60%的 以统筹地区上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。

我省城镇压职工基本医疗保险单建统筹模式主要针对部分无法按正常缴费标准缴费的困难企业这类企业一般按职工平均工资4%左右的比例缴费职工个人不缴费不建立个人账户实行门诊大病及住院医疗保险统筹。

3、个人账户与统筹基金划分

职工个人账户部分包括个人全部缴费和单位缴费的30%左右。个人账户用于支付用于支付门诊医疗费用。个人账户与统筹基金按不同支付范围分别核算不得互相挤占。

统筹基金用于支付门诊慢性病及住院医疗费用统筹基金设立起付线为地上年度职工平均工资的10%左右起付线以下部分医疗费由个人负担。封顶线 以当地职工年平均工资的4倍。封顶线以上医疗费用由大额医疗保险报销。起付线以上、封顶线以下的医疗费用由统筹基金与职工个人按比例分担。不同级别医疗机构职工个人负担比例不同级别低的医疗机构个人负担较轻。

4、实行“三、二、一”管理

城镇职工基本医疗保险实行三个目录管理 即参保人员必须执行基本医疗保险药品目

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如有你有帮助请购买下载谢谢录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录凡符合三个目录范围内的费用按比例报销城镇职工基本医疗保险实行两定管理即参保人员必须在指定的定点医疗机构及定点零售药店就医购药医疗保险经办机构对两定机构实行医疗保险费用结算管理办法以控制医疗费用合理支出。

二城镇居民基本医疗保险主要政策框架

我省城镇居民医疗保险主要政策规定

1、城镇居民医疗保险费用筹集

1筹资水平。各统筹地区要根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求合理确定成年人和未成年人筹资标准探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经济社会发展水平相近的统筹地区筹资水平应基本相同。

2缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主政府给予适当补助。参保居民家庭按保险年度缴纳基本医疗保险费。政府补助资金列入财政年度预算。

中央财政对城镇居民参加基本医疗保险的补助资金由省财政及时拨付各统筹地区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

省财政对城镇居民参加基本医疗保险给予适当补助。 2008年度补助标准为普通参保居民每人补助20元低保对象、重度残疾人每人补助100元低收入家庭60周岁以上老人每人补助50元。

各统筹地区财政2008年度对普通参保居民补助标准每人不低于30元对低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人员参保给予重点照顾。

鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。单位补助按规定享受国家税收优惠政策。

2、定点医疗机构服务管理

城镇居民基本医疗保险管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。省劳动保障部门应会同相关部门根据国家有关规定综合考虑参保居民的基本医疗需求和医疗保险基金的承受能力等因素合理调整基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准指导各统筹地区完善城镇居民基本医疗保险结算办法。各统筹地区要按国家和省有关规定加强医疗费用支出管理探索建立医疗管理服务的奖惩机制。要优化定点医疗机构、定点药店布局细化定点服务协议建立有效、合理的权利义务约束机制探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制。劳动保障、地税部门要简化登记、缴费、结算手续方便居民参保和报销医疗费用。积极推行医疗费用按病

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如有你有帮助请购买下载谢谢种付费、按总额预付等结算方式探索协议确定医疗费用标准的办法。

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理单独列账专款专用不得挤占挪用。各地要按照社会保险基金管理有关规定严格执行财务制度加强对基本医疗保险基金的管理和监督。对骗取医保基金和侵犯参保患者利益的行为依法给予处罚。探索建立健伞基金的风险防范和调剂机制确保基金安全。

3、统筹范围及支付管理

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出适当兼顾普通门诊。

合理确定不同等级的医疗机构住院起付标准和支付比例档次引导参保居民合理利用医疗资源。乡镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准应不高于100元支付比例在65左右二级医疗机构起付标准在300元左右支付比例在50左右三级医疗机构起付标准不低于500元支付比例在40左右。低保人员到惠民医疗机构就诊在规定支付范围内的住院医疗费用按不低于65的比例报销 同时按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》 (鄂政办发

[2007]68号)规定享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内的医疗费用80。

各地应将筹资总额10左右用于普通门诊费用统筹具体方式可探索社区门诊统筹及按实际门诊消费定额补助等办法不建个人账户。

鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费。连续缴费不满3年的统筹基金年度累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右连续缴费3年以上的可分档逐级提高。各统筹地区可探索建立大额医疗保险政府对困难群体参保给予适当补助。初次参保居民一般次月享受医疗保险待遇对中断缴费后续保的可设立不少于3个月的等待期。对省内跨统筹地区转移的要及时接续医保关系。

对参保居民负担个人费用确有困难的可以按规定申请社会医疗救助并通过社会帮扶等途径缓解其困难。

武汉市居民基本医疗保险政策框架

1、居民医疗保险费用筹集

中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元 18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。政府补助和家庭个人缴费按下例标准确定

各类中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民政府每年每人补助80元家

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如有你有帮助请购买下载谢谢庭个人每年每人缴纳20元

18周岁以上的非从业居民政府每年每人补助80元家庭个人每年每人缴纳340元

未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人政府每年每人补助370元家庭个人每年每人缴纳50元。其他60周岁及以上老人政府每年每人补助80元家庭个人每年每人缴纳340元

上述参保居民中的低保对象、得度残疾人 由政府全额补助家庭个人不缴费。

2、居民医疗保险待遇

居民医疗保险基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。居民医疗保险年度按自然年度计算按规定参保缴费的居民从缴费次年1月1日起享受待遇新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医疗保险待遇。

一个保险年度内参保居民在定点医疗机构改革发生的普通门诊医疗费在100元及以下的医保基金支付30% 100元以上的费用 由个人自理。

参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全失代偿期透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗医疗费用由医保基金按50%给予补助。

参保居民住院医疗费用起付线按不同级别医院分别为一级200元二级400元三级800元。低保人员在惠民医院100元。一个保险年度内居民两次住院的起付线减半三无人员不设起付线。

封顶线一个保险年度内医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高支付限额为3万元。居民连续缴费满3年及以上的医疗保险基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的视同首次参保。

起付线以上最高支付限额以下费用根据不同级别医疗机构 由医疗保险基金和个人按不同比例分担

社区、惠民及一级医院医保基金支付60%、二级医院医保基金支付50%三级医院医保基金支付40%。参只居民经批准转外就医费用先由个人自付10%后再按上述办法报销。

参保成民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行并按国家和省规定适当增加适宜儿童的药品、诊疗项目和服务

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