宜医保秘〔2020〕18

号关于做好基本医疗保险特殊药品门诊使用和管理的通知各县(市、区)医疗保障局、市医保中心,各定点医药机构:根据安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委《关于执行的通知》(皖医保发〔2019〕47号)和《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(皖医保发〔2019〕56号)规定,现就做好部分国家谈判药品及部分目录内抗癌药品门诊使用和管理工作的有关事项通知如下:一、特殊药品范围1.
经国家医保谈判纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类支付范围中,属于用药人群特定、适于门诊治疗、使用周期较长以及疗程费用较高的药品,纳入医保特殊药品门诊管理.
2.
原属于国家、省谈判药和抗癌药,后期纳入《国家基本—2—医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品,纳入医保特殊药品门诊管理.
3.
特殊药品目录(1)由市医疗保障局根据国家和省医疗保险药品目录调整以及相关管理要求动态维护.
二、特殊药品管理方式特殊药品实行定机构、定医师、定药品的"三定"管理.
(一)定机构.
特殊药品供应实行"双通道管理",本市二甲(含)以上定点医疗机构(含二级专科医院)和具有承担特殊药品供应保障能力的定点零售药店作为特殊药品供应定点机构,由医疗保险经办机构签订服务协议,明确双方权利和责任.
各县(市)医疗保障局可根据当地实际合理确定1家特殊药品定点零售药店.
(二)定医师.
特殊药品实行指定医师管理,指定医师须具有副主任及以上职称,负责与本人诊治专业方向相对应的特殊药品审核、日常评估和处方管理等工作.
指定医师名单由各医疗保险经办机构确认公布.
(三)定药品.
特殊药品实行"一药一备案",医药机构应严格执行目录限定支付范围标准.
三、特殊药品使用流程(一)申请.
参保患者使用特殊药品时须进行用药条件认定.
由参保患者持疾病诊治资料到参保地医院或医疗保险经办机构申请办理,填报《特殊药品使用申请表》(见2),经指定—3—医师签署意见报医疗保险经办机构备案后方可使用,有条件的县(市)可实行网上备案.
(二)购药.
符合特殊药品用药条件的参保患者,门诊购买特殊药品时,按照下列规定执行:1.
在市域内购药的,参保患者在我市特殊药品供应定点医药机构购药,其特殊药品费用可纳入医保基金支付范围,实行直接结算.
2.
在市域外购药的,参保患者凭当地定点医疗机构购药发票,到参保地医疗保险经办机构办理报销手续;参保患者因就诊医院特殊药品缺货等原因无法购买的,可在当地定点零售药店购买,在办理报销手续时需提供外购处方或住院病历(需记载外购药品情况)或医疗机构出具的外购证明.
四、支付标准1.
参保人员使用本通知规定的特殊药品时,特殊药品属于慢性病(包括特殊慢性病)目录范围的,按照对应慢性病病种相关待遇规定执行.
2.
如特殊药品不属于慢性病(包括特殊慢性病)目录范围的,参照恶性肿瘤(放化疗)慢性病门诊待遇执行.
3.
未按规定购买特殊药的,医疗保障基金不予支付.
五、有关要求1.
定点医疗机构应严格按照相关病种诊疗规范和参保患者—4—用药需求,及时配备特殊药品,建立特殊药品采购绿色通道,保障临床供应.
定点零售药店应落实完善进销存管理、财务管理、处方管理、药师配备、药品存放等各项制度,确保特殊药明细对应、账实相符,确保特殊药管理规范、合规销售.
2.
定点医疗机构和零售药店要严格执行特殊药品谈判价格,加强参保患者购药管理,为参保患者建立《特殊药品使用档案》(一人一档),参保患者第二次购买相同药品时,须交还前次所购药品的包装盒.
3.
医保经办机构要定期组织专家对申请备案材料、处方及其他相关材料进行稽核,对定点医药机构违反限定支付范围使用特殊药品等违规行为产生的费用,医保经办机构将按照相关规定予以处理.
六、本通知自2020年元月1日起执行.
凡以前规定与本通知不一致的,按本通知执行.
1.
安庆市基本医疗保险特殊药品目录;2.
安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表.
安庆市医疗保障局2020年3月18日抄送:省医疗保障局,市卫生健康委.
序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例1奥曲肽微球注射剂5800元(20mg/瓶);7911元(30mg/瓶)限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药.
2019年1月1日至2020年12月31日30%2阿扎胞苷注射剂1055元(100mg/支)成年患者中1.
国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.
慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.
按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗.
2019年1月1日至2020年12月31日30%3西妥昔单抗注射剂1295元(100mg(20ml)/瓶)限RAS基因野生型的转移性结直肠癌.
2019年1月1日至2020年12月31日30%4贝伐珠单抗注射剂*限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌.
2020年1月1日至2021年12月31日30%5尼妥珠单抗注射剂*限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌.
2020年1月1日至2021年12月31日30%6曲妥珠单抗注射剂*限以下情况方可支付:1.
HER2阳性的转移性乳腺癌;2.
HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.
HER2阳性的转移性胃癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%7拉帕替尼口服常释剂型66.
7元(250mg/片)限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌.
2018年1月1日至2019年12月31日30%8厄洛替尼口服常释剂型*限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%9阿法替尼口服常释剂型160.
5元(30mg/片);200元(40mg/片)1.
具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗.
2.
含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌.
2019年1月1日至2020年12月31日30%安庆市基本医疗保险特殊药品目录1:序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例10奥希替尼口服常释剂型300元(40mg/片);510元(80mg/片)限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%11安罗替尼口服常释剂型357元(8mg/粒);423.
6元(10mg/粒);487元(12mg/粒)限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%12克唑替尼口服常释剂型219.
2元(200mg/粒);260元(250mg/粒)限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%13塞瑞替尼口服常释剂型198元(150mg/粒)接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%14培唑帕尼口服常释剂型160元(200mg/片);272元(400mg/片)限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗.
2019年1月1日至2020年12月31日30%15阿昔替尼口服常释剂型60.
4元(1mg/片);207元(5mg/片)限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%16索拉非尼口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
不能手术的肾细胞癌.
2.
不能手术或远处转移的肝细胞癌.
3.
放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌.
2020年1月1日至2021年12月31日30%17瑞戈非尼口服常释剂型196元(40mg/片)1.
肝细胞癌二线治疗;2.
转移性结直肠癌三线治疗;3.
胃肠道间质瘤三线治疗.
2019年1月1日至2020年12月31日30%18舒尼替尼口服常释剂型155元(12.
5mg/粒);263.
5元(25mg/粒);359.
4元(37.
5mg/粒);448元(50mg/粒)1.
不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2.
甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3.
不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%19阿帕替尼口服常释剂型115元(250mg/片);156.
86元(375mg/片);172.
63元(425mg/片)限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例20尼洛替尼口服常释剂型76元(150mg/粒);94.
7元(200mg/粒)限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者.
2019年1月1日至2020年12月31日30%21伊布替尼口服常释剂型189元(140mg/粒)1.
既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗.
2019年1月1日至2020年12月31日30%22维莫非尼口服常释剂型112元(240mg/片)治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤.
2019年1月1日至2020年12月31日30%23伊沙佐米口服常释剂型3229.
4元(2.
3mg/粒);3957.
9元(3mg/粒);4933元(4mg/粒)1.
每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.
由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.
与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种.
2019年1月1日至2020年12月31日30%24培门冬酶注射剂1477.
7元(2ml:1500IU/支);2980(5ml:3750IU/支)儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗.
2019年1月1日至2020年12月31日30%25重组人血管内皮抑制素注射剂490元(15mg/3ml/支)限晚期非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%26西达本胺口服常释剂型343元(5mg/片)限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%27氟维司群注射剂2306元(5ml:0.
25g/支)限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗.
2018年1月1日至2019年12月31日30%28依维莫司口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者.
2.
不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者.
3.
无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者.
4.
不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者.
5.
不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例29康柏西普眼用注射液4160元(0.
2ml/支)限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.
脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日10%30雷珠单抗注射剂*限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.
脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.
继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日10%31地塞米松玻璃体内植入剂4000元(0.
7mg/支)限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支.
2020年1月1日至2021年12月31日10%序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例32阿柏西普眼内注射溶液*限以下疾病:1.
50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.
糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害.
应同时符合以下条件:1.
需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.
首次处方时病眼基线矫正视力0.
05-0.
5;3.
事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.
每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支.
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算.
2020年1月1日至2021年12月31日10%33雷替曲塞注射剂669元(2mg/支)限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%34帕妥珠单抗注射剂*限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.
HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗.
2.
具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日30%35信迪利单抗注射剂2843元(10ml:100mg/瓶)限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%36阿来替尼口服常释剂型*限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%37呋喹替尼口服常释剂型94.
5元(1mg/粒);378元(5mg/粒)限转移性结直肠癌患者的三线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日30%38吡咯替尼口服常释剂型*限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日30%39芦可替尼口服常释剂型*限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%40奥拉帕利口服常释剂型*限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%41硫培非格司亭注射剂*限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%42特立氟胺口服常释剂型*限常规治疗无效的多发性硬化患者.
2020年1月1日至2021年12月31日30%序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例43阿达木单抗注射剂1290元(40mg/0.
4ml预填充式注射笔,40mg/0.
4ml预填充式注射器,40mg/0.
8ml预填充式注射笔,40mg/0.
8ml预填充式注射器)限以下情况方可支付:1.
诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2.
对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药.
2020年1月1日至2021年12月31日30%44英夫利西单抗注射剂*限以下情况方可支付:1.
诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方.
2.
对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药.
3.
克罗恩病患者的二线治疗.
4.
中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗.
2020年1月1日至2021年12月31日30%45波生坦口服常释剂型*32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日10%46利奥西呱口服常释剂型*限以下情况方可支付:1.
术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH,且(WHOFC)为II-III的患者;2.
动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHOFC)为II-III患者的二线用药.
2020年1月1日至2021年12月31日10%47马昔腾坦口服常释剂型*限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者.
2020年1月1日至2021年12月31日10%48利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程.
职工10%;居民20%序号药品名称剂型医保支付标准基本医疗保险限定支付范围协议有效期自付比例49硼替佐米注射剂限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方职工10%;居民20%50阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌.
职工10%;居民20%51来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方职工10%;居民20%52埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌.
职工10%;居民20%53达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者职工10%;居民20%54吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌.
职工10%;居民20%55伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者.
职工10%;居民20%2:正面安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表编号:备注:请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料.
参保人信息姓名性别联系电话身份证号码人员类别职工居民医疗专家意见疾病诊断:申请药品名称:申请理由:医疗专家签名:年月日医保中心意见年月日反面安庆市基本医疗保险特殊药品使用须知一、特殊药品使用前,须按规定填写《安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表》,并由指定医师确认是否符合国家医保药品目录规定的医保报销范围.
二、参保人员在一个自然年度内可以任选一家本市二甲(含)以上医院(或二级专科医院)和特殊病定点零售药店为特殊病定点机构,不在定点机构发生的特殊药品费用,医保基金不予支付.
三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡或身份证件、专用病历及处方(由指定医师书写并开方).
患者第二次购买相同药品时,必须交还前次所购药品的包装盒.
四、专用病历由经治医院提供,并加盖医疗保险经办机构业务受理专用章.