域名注册申请表

1.
申请选择:(*)注册、()变更、()注销2.
域名申请目的理由和用途:为联入国际互联网3.
域名:4.
域名申请单位申请单位名称(中文):申请单位名称(英文):申请单位名称(拼音):通信地址(中文):通信地址(英文):邮政编码:735100单位所在地点:单位负责人:单位名称缩写:5.
域名管理联系人姓名(中文):姓名(英文):单位名称(中文):单位名称(英文):通信地址(中文):通信地址(英文):邮政编码:电话号码:传真号码:电子邮件:6.
技术联系人姓名(中文):韩晓春姓名(英文):HanXianChun单位名称(中文):甘肃省科学技术情报研究所单位名称(英文):GansuInstituteofSci.
&TechInformation通信地址(中文):兰州市平凉路531号通信地址(英文):No.
531PingliangRoadLanzhou,Gansu,China邮政编码:730000电话号码:0931-8887734传真号码:0931-8417346电子邮件:hxc@gsinfo.
net.
cn7.
承办人:同上68.
缴费联系人:同上69.
域名服务器主域名服务器名:sun20.
gsinfo.
net.
cn主域名服务器IP地址:61.
178.
20.
168辅域名服务器名:flower.
gsinfo.
net.
cn辅域名服务器IP地址:61.
178.
20.
169与此域名有关部门的一切法律责任由申请单位一方承担申请单位(盖章)单位负责人盖章或签字:2005年5月