被保险人李国庆发告员工书

友邦保险有限公司上海分公司友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书(友邦顺康团体恶性肿瘤疾病保险专用)本健康告知书填写的信息属于(请勾选其中一项):员工员工的配偶员工的子女保险合同编号:姓名:身份证件编号:出生日期:联系电话:性别:男性女性投保单位名称:被保险人(员工)姓名:如告知事项属于员工的配偶或子女(附属被保险人),请填写以下信息:被保险人(员工)身份证件编号:2.
被保险人是否曾向任何保险公司提出重大疾病保险金给付申请本人声明:1.
上述健康告知的各项声明与陈述确实无误,若不属实,则本次自选保障申请可被视为无效.
2.
本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位,就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文件.
被保险人员签署签署日期及地点见证保险营销员/保险经纪公司/签署地/签署日期*员工、配偶及成年子女应本人亲笔签署.
保险代理公司签署未成年子女请其监护人(员工)签署.
GMD0181-(18.
11)被保险人告知事项及健康资料(请勾选或填写以下各项目):是/Yes否/No1.
a.
目前身高、体重身高_____米体重______公斤b.
在过去一年内体重之增减是否超过5公斤若选择"是",请说明原因:3.
被保险人是否曾被任何保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期或附加条件承保4.
您既往或目前是否发现有以下疾病或体征:慢性肝炎、肝硬化、慢性萎缩性胃炎、宫颈上皮内瘤变(CIN)、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、白血病、甲状腺结节、乳房肿块5.
在过去六个月内您是否有下列病症:淋巴肿大或不寻常之皮肤溃烂、反复咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、痰中带血、咯血、呕血、黑便、黄疸、血尿、外生殖器溃疡、阴道不规则出血、重度宫颈糜烂、贫血、皮下肿块、反复皮下出血、鼻衄、反复头痛、晕厥、昏迷、抽搐6.
过去两年内是否有做过下列检查并发现异常的检查结果:肿瘤标志物、活组织检查、宫颈涂片检查、前列腺特异性抗原(PSA)、X线、B超、钼靶、CT、MRI、PET-CT7.
过去五年内您是否曾因疾病手术或住院治疗七天以上(以下原因导致的手术或住院可免于告知:剖腹产/顺产/急性胃肠炎/急性阑尾炎/上呼吸道感染/意外住院在5天内痊愈并无后遗症或器官缺损)8.
您是否有2个以上的直系亲属(父母和兄弟姐妹)在60岁前被诊断患有恶性肿瘤或白血病9.
以上部分是否有"是"的答案:若有"是"的答案,请注明问题号码并在此说明: