脑出血微创穿刺术与去骨瓣减压术治疗基底节区脑出血预后及再出血因素比较分析

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微创穿刺术与去骨瓣减压术治疗基底节区

脑出血预后及再出血因素比较分析

众所周知高血压脑出血Hypertensive intracerebralhemorrhage HICH具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点 目前高血压脑出血是我国中老年人常见病约占全部脑出血患者的60%80%高血压脑出血最常见发生出血部位在基底节区约占70%[1]。本文对我院从201 1年10月2013年10月应用微创颅内血肿穿刺清除术治疗60例高血压基底节区脑出血作为治疗组与我院神经外科60例高血压基底节区脑出血采用去骨瓣减压术作为对照组对其预后及再出血发生因素进行比较分析。

1资料与方法

1 .1一般资料将120例基底节区脑出血患者随机分成两组患者均有高血压将60例接受微创穿刺术高血压脑出血患者作为治疗组对照组为60例采用去骨瓣减压术者治疗组其中男性45例女性15例年龄4090岁平均60.5±4.38岁。入院时有意识障碍45例偏瘫60例失语20例头痛35例恶心、呕吐40例出血部位基底节区出血量3060 ml。对照组其中男性40例女性20例年龄4178岁平均59.8±3.24岁。入院时有

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意识障碍46例偏瘫60例失语23例头痛40例恶心、呕吐35例。出血部位基底节区出血量3060ml。两组患者在年龄、 出血部位和出血量方面均无显著差异P>0.05 具有可比性。纳入标准①患者第一次脑出血或者既往有脑卒中病史无后遗症者。②患者既往无严重的心肺肾等重要脏器病变生命体征稳定一般情况可能耐受全麻手术者。③出血后血肿主要部位在基底节区。④出血量在3060 ml 无中线结构移位无脑疝者。⑤患者家属同意手术。

1 .2预后判断标准

1 .2.1根据NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表评分评价患者神经功能缺失情况。 NIHSS评分①基本痊愈功能缺失评分减少91%100%②显著改善功能缺失评分减少46%90%③改善功能缺失评分减少18%45%④无变化功能缺失评分减少或增加17%⑤恶化功能缺失评分增加18%以上。

1 .2.2治疗3个月时患者日常生活能力用Barthel指数评价。

1 .2.3统计学方法两组之间的比较应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析计量资料以x±s 组间计量资料采用t检验计数资料采用χ2检验 P<0.05 差异有显著性。

1 .3方法

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1 .3.1治疗组微创穿刺术根据CT下的定位方法选好穿刺点后局麻下使用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针带上限位器在电钻带动下钻透头皮、颅骨及硬脑膜后取下限位器再用塑料棒先进入穿刺针内建立通道然后把穿刺针缓慢推进血肿腔用5ml注射器缓慢抽吸血肿一般首次抽吸血肿量的1/3或1/2 然后注入尿激酶等复合液化剂4 h后开放引流术后复查头颅CT了解剩余血肿量及穿刺针的位置治疗3 d后再复查头颅CT血肿清除90%以上可以拔出穿刺针所有患者穿刺时间为入院后124h进行。

1 .3.2对照组去骨瓣减压术采用全麻后取患侧扩大翼点入路大小为810cm× 1012cm骨瓣脑组织切开于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处或牵开脑组织经侧裂剪开蛛网膜经岛叶至血肿腔血肿清除在显微镜下进行留置引流管于血肿腔。

2结果

2.1两组患者平均住院天数比较治疗组患者的平均住院天数为 18.35±4.25d 对照组为21 .35±5.24d 两组平均住院天数差异有统计学意义 t=2.36 P<0.05。

2.2两组患者治疗效果比较两组患者术前、术后NIHSS评分差异有统计学意义P<0.01  见表1 。治疗组患者总有效率91 .2%55/60 对照组为78.3%47/60 两组差

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异有统计学意义χ2=4.18 P<0.05 见表2。治疗组患者死亡率8.3%5/60 对照组为21 .7% 13/60 两组差异有统计学意义χ2=4.18 P<0.05 。治疗3个月时ADL达自理水平的良好状态者95100分 治疗组为17例占28.3% 对照组为8例占13.3% 两组有显著差别χ2=4.09 P<0.05 见表3。

3讨论

高血压脑出血微创穿刺术目前已是一项较为成熟的技术再出血与手术时间选择、首次血肿清除量、血压控制、术前定位不准确等多方面因素相关。

国内文献报道微创穿刺术后发生再出血4%16%[2] 本组资料微创穿刺治疗组发生再出血7例占1 1 .7% 去骨瓣减压术对照组发生再出血16例占26.7% 微创穿刺术治疗高血压脑出血优于去骨瓣减压术再出血发生率较低差异有显著性P<0.05 国内文献报道微创穿刺术后发生再出血4%16%[3] 本组病例微创穿刺治疗组再出血发生率1 1 .7%采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小更易被广大患者及家属接受而得到广泛应用[3]。微创开颅术及小骨窗开颅术再出血的原因考虑有以下因素[4] ①脑血管发生血管淀粉样变②手术时机③血管畸形和微动脉瘤④控制首次引出血肿量血肿清除速度过多过快⑤患者术中术后烦躁不安⑥呼吸不通畅时血压易波动⑦凝血功能障

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碍者⑧术前定位不准确⑨患者若长期大量饮酒或者血肿形态不规则[5-6] ⑩术前术中的血压控制不佳。国内学者孙耀辉等研究发现患者术后血压发生波动在其他因素相同的情况下与术后再出血有明显的相关性[7]  ○1 1术后拔管时机掌握不当 ○12不合理使用脱水剂。

Fadrus等认为术后血肿腔的再出血原因并非因为操作损伤所致而与血压控制程度、凝血功能、 出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇等因素有关不恰当应用尿激酶、过量抽吸、术者操作不当和过快抽吸也可促使再出血的发生

[8]。脑出血后血液凝固形成3种物理形态即液态、半固态、固态前两者占总量的30%50%[9]另外国内有作者报道手术时机的选择与术后再出血有密切的关系[10] 极少数患者继发大出血发生脑疝者必要时开颅清除血肿或在复查头颅CT后在旁边再穿刺广大医务人员应用此技术应高度警惕[1 1]。 总之高血压脑出血HICH是一个全身性病理改变同时累及多个器官脏器的疾病因此术中术后预防再出血维持血压平稳控制脑水肿治疗中应保持呼吸通道通畅预防肺部感染及消化道出血可以提高患者治疗效果[12]。张苏明认为现有的微创血肿清除技术具有发展潜力大介入创伤程度低的优点加强穿刺针立体定位导向技术研究和应用将防止血肿扩大的措施结合于血肿微创清除术的治疗组合也将成为未来可能的探索方向[13]。对于基底节

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区脑出血微创穿刺血肿清除术的治疗有效率明显高于去骨瓣减压术但是对于一些出血量大昏迷程度深颅内压较高的急诊手术患者特别是有中线结构在颅脑CT显示有明显移位的患者还是以开颅术去骨瓣减压术为宜[14]。去骨瓣减压术它清除血肿快速纠正脑疝效果迅速。

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编辑/肖慧

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