治疗疑吃隔夜菜失明瘫痪

专注医考精于辅导医疗卫生事业单位考试临床专业知识备考手册(此二维码不可删除或覆盖)(此处可根据需求酌情增加二维码)华图·卓坤Commented[l1]:分校可自行添加分校二维码专注医考精于辅导一、医疗卫生事业单位考情分析1.
医疗卫生事业单位考试概述医疗卫生事业单位,是指国家为了社会公益目的,由国家机关或其他组织利用国有资产举办的,从事医疗卫生活动的社会服务组织,是事业单位的重要组成部分.
主要包括医疗事业单位、卫生防疫检疫事业单位、血液事业单位、计划生育事业单位、卫生检验事业单位、其他卫生事业单位.
医疗卫生事业单位考试,一般先由各用人单位报用人计划,由当地人事部门审核后,发布招考公告和招考计划,并通过报名、笔试、资格复查、面试、体检、录用等程序完成招聘.
2.
医疗卫生事业单位招聘条件(一)基本条件1.
具有中华人民共和国国籍,拥护中国共产党的领导,遵守国家法律法规,遵守行业职业道德,热爱卫生事业;2.
具有良好的身体素质和心理素质,仪表端正、口齿清楚、身体健康,无违法违纪行为.
法律法规另有规定不得应聘到事业单位有关岗位的人员,不得报考应聘.
3.
适应岗位要求的身体条件.
(二)学历、年龄及其他条件1.
学历条件:一般报考各地级市卫计局下属事业单位医学类岗位(包括临床、中医临床、口腔、药学、医技等)须具有医学类全日制硕士及以上学历.
报考各地级市所属区县卫计局下属事业单位医学类岗位(包括临床、中医临床、口腔、影像、检验、公共卫生等)须具有医学类全日制本科及以上学历,报考乡镇卫生院须需具有相关类别普通全日制中专及以上学历.
2.
年龄条件:一般报考卫计局下属事业单位年龄在30周岁以下.
报考乡镇卫生院年龄在18周岁以上、40周岁以下.
取得中级及以上专业技术任职资格的人员年龄可放宽40~45周岁以下.
专注医考精于辅导3.
其他条件:有的招聘岗位需要具备相关工作经验,有的需要职业资格证,还有的需要所住院医师规范化培训结业证书.
3.
医疗卫生事业单位招聘程序4.
审核材料网上报名:身份证、学历证、执业证、资格证等;报考人员每人限报一个岗位.
在编工作人员不得报考.
现场报名:身份证、学历学位证书、学信网带二维验证码的《教育部学历证书电子注册备案表》、执(职)业资格证、专业技术资格证等.
5.
考试内容(一)笔试1.
笔试形式:笔试实行百分制,采取闭卷方式.
2.
笔试内容医疗卫生事业单位笔试考查科目大致包含四个部分:公共基础知识,行政能力测验,岗位相关专业知识.
其中前两部分,是医疗卫生事业单位中行政管理岗位常考科目;而专业知识则是医疗卫生事业单位专业技术类岗位常考科目.
临床岗位:通过分析各地医疗卫生事业单位的考务考情,不难发现,临床岗考查科目通常包含医学基础知识和临床专业知识两大部分.
其中医学基础知识常考查科目有《解剖学》、《生理学》、《病理学》、《药理学》、《诊断学》、《医学伦理学》、《医学心招聘公告发布报名+初审审核网络现场笔试审核笔试成绩公示审核面试审核成绩公示审核体检审核Commented[l2]:重点地方可进行加粗Commented[l3]:根据各地考情给予更改专注医考精于辅导理学》、《卫生法规》等;临床专业知识常包含《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》等科目.
3.
笔试题型根据不同地区考情题型可包括单选题、多选题、判断题、病例分析题.
4.
笔试成绩一般医疗事业单位会设置最低合格分数线,按各系统岗位类别实际参加考试人员总成绩的平均分数的80%计算,未达到最低合格分数线的取消其面试资格.
亦有单位选择根据招聘人数按照成绩排名确定面试人员.
(二)面试1.
面试对象按招聘岗位面试比例确定的资格审查合格人员.
2.
面试形式医疗卫生类岗位面试形式一般以结构化面试、实际操作能力测试、专业知识答辩等形式进行.
3.
面试内容(1)临床实践技能操作考试内容①心肺复苏术.
②血压测量.
③无菌操作(戴无菌手套、穿脱隔离衣、穿脱手术衣).
④腹腔穿刺术⑤胸腔穿刺术⑥腰椎穿刺术(2)结构化面试考试内容自我认知、人际沟通、应急应变、组织管理、观点现象类.
(3)专业知识问答Commented[l4]:根据当地考情给予更改专注医考精于辅导对临床专业知识以问答的形式提问,例如1.
急性左心衰的治疗原则有哪些2.
简述高血压危象的诊断标准.
3.
简述急性肾衰竭的治疗原则.
4.
低血钾的病因是什么5.
请具体叙述多器官功能衰竭的定义及病因.
4.
面试成绩面试评分采用百分制.
常规技能操作项目或答辩内容占面试考核总成绩的80%—90%,形象、气质、语言表达能力、应变能力等占面试考核总成绩的10—20%.
6.
成绩计算医疗卫生类岗位综合成绩=笔试成绩*50%+面试成绩*50%或综合成绩=笔试成绩*60%+面试成绩*40%;笔试成绩、面试成绩、综合成绩均按四舍五入保留到小数点后两位数字.
7.
复习方法考察的科目重点和难点多、备考时间短,复习时考生感觉难度较大.
华图卓坤医学专家为大家介绍医学通用复习方法:1.
根据考情掌握重点内容.
要求考生在复习之初,通过建立知识树,整体把握理论框架.
对每一科目内容进行归纳总结,使复习更有计划性.
2.
对比学习.
需要考生通过使用图表、习题等方式,对重要内容及常考知识点及易混淆知识点进行梳理、对比记忆,使复习更高效.
3.
刷题,通过做题来发现薄弱点,病有针对性的重点突击,以查漏补缺.
二、考点展示医学基础科目高频考点解剖学骨学、关节学、肌学、消化系统、呼吸系统、心血管系统等生理学物质的跨膜转运、细胞的电活动、血液的组成和理化特性、心脏的泵血功能、肺换气和组织换气、小肠内消化、肾小球的滤过作用、下丘脑和垂体的内分泌Commented[l5]:根据当地考情给予更改专注医考精于辅导病理学细胞和组织的适应与损伤、充血和淤血、血栓、栓塞、梗死、炎症、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别、动脉粥样硬化、高血压病、风湿病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎的病理类型、子宫颈癌、甲状腺癌药理学胆碱能受体药、肾上腺素能受体药、局麻药、镇痛药、解热镇痛抗炎药、钙拮抗药分类、抗心律失常药、利尿脱水药、血管紧张素转化酶抑制药、治疗充血性心力衰竭药、抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药、抑制胃酸分泌的药物、糖皮质激素类药、抗生素药物、胰岛素和口服降糖药临床科目高频考点内科学呼吸系统;循环系统;消化系统;泌尿系统;内分泌系统;神经系统外科学代谢失衡;休克;感染;创伤;颈部疾病;腹部损伤;腹外疝与肠道疾病;周围血管疾病;颅脑疾病;骨科妇产科学妊娠生理、正常分娩、病理妊娠、女性生殖系统炎症、女性生殖系统肿瘤等.
儿科学生长发育、各系统新生儿疾病医学基础知识【考点举例1】《解剖学》——消化系统唾液腺位于口腔周围,能分泌并向口腔内排出唾液.
唾液腺分大、小两类.
1.
腮腺:腮腺最大,重约15~30g,形状不规则,可分浅部和深部.
腮腺管开口于平对上颌第2磨牙牙冠颊黏膜上的腮腺管乳头.
2.
下颌下腺:下颌下腺位于下颌体下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内,其导管自腺体内侧面发出,沿口腔底黏膜深面前行,开口于舌下阜.
3.
舌下腺:舌下腺较小,位于口腔底舌下襞的深面.
舌下腺导管有大、小两种,大管有1条,与下颌下腺管共同开口于舌下阜,小管约有10条,开口于舌下襞黏膜表面.
【真题再现】腮腺导管开口于哪个牙相对的颊黏膜上A.
上颌第1前磨牙专注医考精于辅导B.
上颌第2前磨牙C.
上颌第1磨牙D.
上颌第2磨牙【答案】D【解析】腮腺是3对消化腺中最大的1对,其导管开口于平对上颌第2磨牙的颊黏膜.
【考点举例2】《生理学》——物质的跨膜转运脂溶性和少数分子很小的水溶性物质可直接穿越细胞膜;大部分水溶性溶质分子和所有离子的跨膜转运需要由膜蛋白介导来完成;大分子物质或物质团块则以复杂的入胞或出胞的方式整装进出细胞.
1.
单纯扩散:是一种简单的穿越质膜的物理扩散,能以单纯扩散跨膜流动的物质大都是脂溶性的,还有少数分子很小的水溶性物质,如O2、CO2、N2、水、乙醇、尿素、甘油等.
2.
易化扩散:经载体易化扩散是指水溶性小分子物质经载体介导顺浓度梯度和(或)电位梯度进行的被动跨膜转运.
如葡萄糖经载体跨膜转运.
3.
原发性主动转运:是指离子泵利用分解ATP产生的能量将离子逆浓度梯度和(或)电位梯度进行跨膜转运的过程.
在哺乳动物细胞内普遍存在的离子泵有钠-钾泵和钙泵.
4.
继发性主动转运:是指驱动力并不直接来自ATP的分解,而是来自原发性主动转运所形成的离子浓度梯度而进行的物质逆浓度梯度和(或)电位梯度的跨膜转运方式.
葡萄糖在小肠黏膜上皮的主动吸收就是一个典型的继发性主动转运.
5.
出胞和入胞:大分子物质或物质团块不能穿越细胞膜,它们可通过形成质膜包被的囊泡,以出胞或入胞的方式完成跨膜转运.
如神经肌肉接头释放乙酰胆碱.
物质跨膜转运方式比较:载体、通道是否耗能举例单纯扩散无否O2、CO2、乙醇易化扩散有否葡萄糖主动转运有是钠、钾、葡萄糖出胞、入胞无否乙酰胆碱、抗原【真题再现】葡萄糖分子在体内进行物质跨膜转运过程中,可采取哪种方式专注医考精于辅导A.
单纯扩散B.
易化扩散C.
主动转运D.
易化扩散、主动转运E.
出胞和入胞【答案】D【解析】葡萄糖分子可通过细胞膜上的通道蛋白易化扩散,也可通过继发性主动转运进行跨膜转运.
【考点展示3】《病理学》——肿瘤良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好,异型性小分化不好,异型性大核分裂象无或少,无病理核分裂象多,有病理性核分裂象生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长继发改变少见常见转移不转移可转移复发不复发或很少复发易复发机体影响较小较大【真题再现】下列关于良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,描述错误的是A.
良性肿瘤分化好,恶性肿瘤反之B.
良性肿瘤与恶性肿瘤生长都缓慢C.
良性肿瘤不转移,恶性肿瘤会转移D.
良性肿瘤对机体的影响较小,恶性肿瘤反之专注医考精于辅导【答案】B【解析】良性肿瘤生长缓慢,而恶性肿瘤生长较快.
【考点展示4】《药理学》——毛果芸香碱的临床应用1.
青光眼:低浓度的毛果芸香碱(2%以下)可滴眼用于治疗闭角型青光眼.
用药后可使患者瞳孔缩小、前房角间隙扩大、眼内压下降.
高浓度药物可造成患者症状加重,故不宜使用.
2.
虹膜炎:本药与扩瞳药交替使用,以防止虹膜与晶状体粘连.
3.
其他:本药口服可用于颈部放射后的口腔干燥,但在增加唾液分泌的同时,汗液分泌也明显增加.
还可用作抗胆碱药阿托品中毒的解救.
【真题再现】青光眼患者应选用A.
毛果芸香碱B.
氯解磷定C.
阿托品D.
山莨菪碱【答案】A【解析】毛果芸香碱可引起瞳孔缩小;作用于虹膜使处于虹膜周围的前房角间隙扩大,房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦,使眼内压下降;此外毛果芸香碱还可以调节痉挛.
临床医学专业知识【考点展示5】《内科学》——慢性心力衰竭(一)临床表现1.
左心衰竭和右心衰竭慢性左心衰慢性右心衰临床特点以肺循环瘀血和心排量降低为主以体静脉瘀血为主主要症状呼吸困难:主要症状胃肠道:最常见,恶心呕吐、腹胀、食欲专注医考精于辅导劳力性呼吸困难:最早出现端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿:最严重的形式不振肝脏:淤血性肿大、肝区痛水肿:始于低垂部位,对称性凹陷性;咳嗽咳痰白色浆液性泡沫痰不明显脉搏交替脉奇脉心脏左心室扩大可合并二闭肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律右心扩大可合并三闭,可闻及收缩期三尖瓣关闭不全的反流性杂音肺部双肺湿啰音无其他表现心排量减少,灌注不足:乏力、疲倦、头晕、心慌颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性(更具特征性)2.
全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭.
右心衰竭时右心排血量减少,阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻.
(二)辅助检查1.
实验室检查:利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标.
2.
X线检查:肺淤血表现,肺门血管影增强,肺动脉增宽,间质性肺水肿可使肺野模糊,可见KerleyB线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现);急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影.
3.
超声心动图:是诊断心衰最主要的仪器检查;可估计心脏功能,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准.
(三)治疗1.
消除病因和诱因.
专注医考精于辅导2.
利尿剂:治疗心衰最常用药物代表药物不良反应袢利尿剂呋塞米(速尿)低血钾噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪高尿酸血症,影响糖、脂代谢保钾利尿剂螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利高血钾3.
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):扩张血管,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用.
4.
血管紧张素受体阻断剂(ARB):阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同,当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB,如氯沙坦.
5.
β受体阻滞剂:长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率.
如比索洛尔、美托洛尔,但应避免突然停药.
6.
洋地黄:正性肌力药,可改善心衰的临床症状,增加心排血量,提高运动耐量,但不能提高生存率.
(1)适应证:伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征.
(2)禁忌证:①肥厚型心肌病;②二尖瓣狭窄;③心包缩窄导致的心衰;④急性心梗24小时内发生的心衰;⑤高度房室传导阻滞;⑥预激综合征伴房颤;⑦病态窦房结综合征.
(3)易引发中毒的因素:低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、心肌缺血缺氧,肾功能不全、低体重、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮).
(4)毒性反应:①胃肠症状:厌食是最早表现.
②心律失常(最重要的):室早二联律(最多见).
③心电图:快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现(ST-T鱼钩样改变不属于中毒改变).
④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见).
(5)中毒的处理:①立即停用洋地黄.
专注医考精于辅导②快速心律失常,血钾低者静脉补钾;不低用利多卡因或苯妥英钠.
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动.
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品.
7.
舒张性心力衰竭常同时存在收缩功能不全,最常见于肥厚型心肌病.
β受体拮抗剂一般治疗目标为维持基础心率50~60次/分.
在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物.
【真题再现】下列哪项属于心力衰竭时肺循环淤血的表现A.
肝颈静脉反流征阳性B.
夜间阵发性呼吸困难C.
下肢水肿D.
肝肿大压痛【答案】B【解析】夜间阵发呼吸困难患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒,在端坐呼吸后缓解,称为夜间阵发呼吸困难,这是左心衰竭的典型表现.
【考点展示6】《外科学》——破伤风1.
定义破伤风是由破伤风梭菌(革兰阳性厌氧菌)经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染.
2.
临床表现(1)潜伏期:平均7~8天,最短24h,最长可达数月.
潜伏期越短,病死率越高.
(2)前驱期:以张口不便为特点.
(3)发作期:表现为全身肌肉持续性收缩,顺序为咀嚼肌(咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭)→面肌(苦笑面容)→颈肌(颈项强直)→胸、腹、背肌(角弓反张)→四肢肌(握拳、屈肘、屈髋、屈膝)→呼吸肌(呼吸暂停).
在持续性肌肉收缩基础上,任何轻微刺专注医考精于辅导激,如声、光、疼痛、震动或触碰患者身体等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐,持续数秒或数分钟,发作时患者神志始终清楚.
病人死亡的主要死亡原因为窒息、心力衰竭或肺部感染.
3.
治疗(1)清除毒素来源:3%过氧化氢冲洗清创,敞开创口充分引流.
(2)中和游离毒素:注射破伤风抗毒素(TAT),早期使用人破伤风免疫球蛋白(TIG).
(3)控制和解除痉挛:是治疗的中心环节,使用镇静解痉药物.
(4)防治病发病:肺部并发症、水电解质紊乱、营养不良等.
4.
预防(1)正确处理伤口.
(2)主动免疫:注射破伤风类毒素.
(3)被动免疫:注射破伤风抗毒素(TAT)或人体破伤风免疫球蛋白(TIG).
【真题再现】破伤风最初出现典型的肌肉强烈收缩是A.
咬肌B.
面肌C.
颈项肌D.
背腹肌【答案】A【解析】破伤风典型的临床表现是肌肉强直性收缩,最早发生在咀嚼肌.
【考点展示7】《妇产科学》——宫颈癌1.
宫颈癌的病因有以下几点:①性生活及分娩次数:性活跃、初次性生活50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排量降低等因素.
(三)分类(按血气分析结果)Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰定义缺氧而无CO2潴留缺氧而伴有CO2潴留血气结果PaO250mmHg原因肺换气功能障碍肺通气功能障碍(肺泡通气不足)常见疾病间质性肺疾病(ARDS)、急性肺栓塞、严重肺部感染慢性阻塞性肺疾病(COPD)(四)治疗1.
保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是各类呼衰最基本、最重要的治疗措施.
气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法.
2.
氧疗专注医考精于辅导给氧方式:Ⅰ型呼衰,高浓度吸氧.
Ⅱ型呼衰,低浓度吸氧,吸氧浓度(%)=21+4*氧气流量(L/min).
3.
呼吸兴奋剂主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭,患者呼吸肌基本正常;不宜用于肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭,脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用.
使用时必须保持气道通畅且不可突然停药.
常用药物有尼可刹米、洛贝林.
【8】肺结核1.
概述结核菌属分枝杆菌,染色具有抗酸性,又称抗酸杆菌.
肺结核主要经呼吸道传播,飞沫传播为最重要的传播途径.
2.
临床表现(1)症状①全身症状:起病缓慢,午后低热,盗汗,乏力,食欲不振,体重下降等.
②呼吸系统症状:咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽以干咳为主,有空洞形成时,痰量增多.
少量咯血,大量胸腔积液时呼吸困难.
(2)体征渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,有肺实变体征.
触诊:语音震颤增强.
叩诊:呈浊音.
听诊:可闻及支气管呼吸音或细湿啰音.
专注医考精于辅导3.
辅助检查(1)痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌培养阳性为诊断肺结核的金标准.
痰菌阳性说明病灶是开放的,具有传染性.
(2)影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法.
活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解和空洞,或出现播散病灶.
胸片表现为钙化、硬结或纤维化,痰检查不排菌,无任何症状,为无活动性肺结核.
4.
肺结核治疗原则(1)治疗原则早期、规律、全程、适量、联合.
(结核病化疗联用的主要目的是避免发生耐药性,增加疗效)(2)抗结核化学药物杀菌剂:异烟肼(H),利福平(R),链霉素(S)和吡嗪酰胺(Z).
抑菌剂:乙胺丁醇(E),对氨基水杨酸(P).
异烟肼-周围神经炎、中毒性反应;利福平-黄疸,转氨酶一过性升高及变态反应;链霉素-耳聋和肾功能损害;乙胺丁醇-球后视神经炎;对氨基水杨酸--胃肠道刺激、变态反应;专注医考精于辅导(3)对症治疗高热或大量胸腔积液:可短期加用糖皮质激素如泼尼松,以减轻炎症.
咯血治疗:少量咯血多以安慰、镇静、休息为主.
大量咯血可给予垂体后叶素止血,但高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和孕妇禁用.
患者取患侧卧位.
【9】肺结核分类标准及诊断要点肺结核分原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核.
1.
原发型肺结核结核分枝杆菌初次感染肺的病变,多见于少年儿童,无症状或症状轻微,类似"上感".
X线胸片表现为哑铃型阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征.
2.
血行播散型肺结核(1)急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核):多见于婴幼儿和青少年,成人少见.
起病急,持续高热,全身中毒症状重.
X线胸片可发现分布全肺(从肺尖到肺底)大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影.
(2)亚急性、慢性血行播散型肺结核:好发于成人.
起病较缓,症状轻,全身中毒症状轻或无.
X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状阴影.
3.
浸润性肺结核多见于成人,病变多发生在肺尖和锁骨下,是最常见的类型.
4.
空洞性肺结核患者痰中经常排菌,为最主要的社会传染源.
专注医考精于辅导5.
纤维空洞性肺结核病程长,反复进展,可出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生,呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔移向患侧.
6.
结核性胸膜炎(1)症状:发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中毒症状;干咳、胸痛(胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状);大量胸腔积液时有胸闷、气促.
(2)体征干性胸膜炎:胸膜摩擦音.
积液多:患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失.
(3)诊断:胸水找到结核菌.
(4)治疗1)糖皮质激素:短期加用糖皮质激素如泼尼松,以减轻炎症和变态反应,促进渗出液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连.
2)抽液治疗:穿刺抽液可每周2~3次,首次抽液下段>上段.
鳞癌最常见.
(二)病理1.
分型按病理形态,分四型①髓质型:是最常见的病理类型.
②蕈伞型③溃疡型④缩窄型:较早出现阻塞.
2.
转移方式①淋巴转移:是食管癌转移的主要方式.
②血行转移:晚期可转移至肝、肺、骨、肾等.
③直接扩散(三)临床表现1.
早期:早期食管癌症状多不典型,易被忽略.
主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛,进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽咽感.
2.
中晚期:典型症状是进行性吞咽困难.
专注医考精于辅导(四)辅助检查1.
纤维食管镜检查:确诊食管癌的首选检查方法.
2.
食管拉网脱落细胞学检查:是普查筛选食管癌的首选方法.
3.
食管钡餐造影早期食管癌:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断;②小充盈缺损;③局限性管壁僵硬,蠕动中断;④小龛影.
中、晚期食管癌:可见明显不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬.
(五)治疗外科手术、放疗、化疗和综合治疗.
1.
手术:首选方法,根治性手术切除食管的长度应在距离肿瘤上、下5~8cm.
2.
放疗:用于颈段、胸上段食管癌,因此部位手术难度大.
【11】消化性溃疡(一)概述消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU).
因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名.
(二)病因1.
幽门螺旋杆菌(Hp):是消化性溃疡的主要病因.
2.
胃酸和胃蛋白酶:胃酸在消化性溃疡形成中起决定性作用,是溃疡形成的直接原因.
3.
非甾体抗炎药(NSAIDs)专注医考精于辅导4.
其他因素:吸烟、应激、遗传和胃排空障碍.
(三)十二指肠溃疡与胃溃疡特点消化性溃疡主要症状为腹痛,特点有:①慢性过程;②周期性发作;③节律性.
④服用抑酸剂可缓解.
十二指肠溃疡(DU)胃溃疡(GU)好发部位球部(前壁较常见)胃角和胃窦小弯发病年龄青壮年中老年,比DU晚10年发病机理主要是侵袭因素增强主要是保护因素减弱疼痛疼痛-进食-缓解进食-疼痛-缓解腹痛特点饥饿痛,夜间痛,节律性疼痛进食痛癌变不癌变癌变率1%左右(四)特殊溃疡1.
复合溃疡:指胃和十二指肠都有活动性溃疡.
2.
幽门管溃疡:呕吐多见,较易发生幽门梗阻.
3.
球后溃疡:指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡.
疼痛可向右上腹及背部放射.
4.
巨大溃疡:指直径>2cm的溃疡,常发生于有NSAIDs服用史及老年患者.
(五)消化性溃疡并发症1.
出血:最常见并发症,也是上消化道大出血最常见病因,表现为呕血、黑粪.
2.
穿孔:①突发剧烈腹痛,持续而加剧;②腹壁板样僵直,压痛、反跳痛、腹肌紧张,肝浊音界消失;③X线见膈下游离气体.
专注医考精于辅导3.
幽门梗阻:①主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起;②表现为呕吐隔夜宿食.
③体检可见胃蠕动波及震水音.
4.
癌变:疼痛节律性改变及便潜血试验持续阳性提示癌变可能.
(六)辅助检查1.
胃镜检查:确诊的首选方法.
2.
X线钡餐检查:溃疡的直接X线征象为龛影.
3.
幽门螺杆菌检测.
(七)治疗1.
一般治疗生活规律、饮食健康、戒烟酒等.
2.
药物治疗①抑制胃酸药:质子泵抑制剂(奥美拉唑)、H2受体拮抗剂(西咪替丁).
②保护胃黏膜药物(硫糖铝)、(铋剂).
3.
根除幽门螺杆菌三联疗法或四联疗法.
4.
外科手术治疗(1)手术指征:①大量出血经内科治疗无效;②急性穿孔;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡癌变;⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡;⑥巨大溃疡和高位溃疡.
(2)手术方法:胃大部切除术,应切除胃远端的2/3~3/4.
专注医考精于辅导(3)手术分类:常见手术方式有毕Ⅰ氏和毕Ⅱ氏毕Ⅰ氏:胃切除后,残胃与十二指肠直接吻合,适用于胃溃疡.
毕Ⅱ氏:胃切除后,十二指肠残端封闭,残胃与空肠上端吻合,适用于胃溃疡+十二指肠溃疡(尤其是十二指肠溃疡)5.
术后并发症(1)术后早期并发症①术后胃出血:发生在术后24小时以内,多为术中止血不确切.
②术后胃瘫:是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征,多发生在术后2~3天.
③吻合口破裂或瘘.
④十二指肠残端破裂:一旦确诊应立即手术.
⑤术后肠梗阻a.
吻合口梗阻:呕吐物含食物,不含胆汁.
b.
输出袢梗阻:含食物及胆汁.
c.
急性完全性输入袢梗阻:量少,不含胆汁.
d.
慢性不完全性输入袢梗阻:大量胆汁,几乎不含食物.
(2)术后晚期并发症①倾倒综合征:出冷汗、乏力、面色苍白等表现.
a.
早期倾倒综合征:发生在进食后半小时.
b.
晚期倾倒综合征:也称低血糖综合征,发生在进食后2~4小时.
专注医考精于辅导②碱性反流性胃炎:临床表现为胸骨后烧灼痛、胆汁性呕吐、体重下降.
③溃疡复发、营养性并发症、残胃癌.
【12】胃癌(一)病因幽门螺旋杆菌(Hp)感染是胃癌的主要病因.
(二)病理1.
分期胃癌好发于胃窦部,可分为早期胃癌和进展期胃癌.
(1)早期胃癌:是指病变仅累及黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小、有无淋巴结转移.
直径2cm,≤5cm),大肝癌(>5cm,≤10cm)和巨大肝癌(>10cm).
2.
转移①肝内转移:是肝癌最早、最易发生的转移.
专注医考精于辅导②血行转移:肝癌血行转移(肝外转移)最常见于肺.
③淋巴转移:肝癌淋巴转移最常见于肝门淋巴结.
④种植转移:少见.
(三)临床表现早期缺乏典型表现,中晚期主要表现如下:1.
肝区疼痛:呈持续性胀痛或钝痛,是最常见的症状.
2.
肝脏肿大:呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状,边缘不规则,触痛.
3.
全身症状:食欲减退,进行性消瘦明显,低热,黄疸.
(四)并发症1.
上消化道出血2.
肝性脑病:是最严重的并发症.
3.
癌结节破裂出血:如突然腹部剧痛,产生急腹症表现,常是肝表面的癌结节破裂所致.
4.
继发感染(五)辅助检查1.
甲胎蛋白(AFP):诊断肝细胞癌特异性的标志物,用于肝癌的普查.
2.
超声:肝癌筛查的首选方法.
3.
CT:对1cm以下的肿瘤的检出率达80%以上.
4.
肝穿刺活检:是确诊肝癌最可靠的方法.
专注医考精于辅导(六)治疗原则1.
手术治疗:是目前根治本病的最好方法.
2.
肝动脉化疗栓塞治疗(TACE):是非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法.
【14】肝硬化(一)病因在我国引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主,在欧美国家,酒精性肝硬化最多见.
1.
病毒性肝炎:主要见于乙型肝炎.
甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化.
2.
其他:酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、日本血吸虫病、化学毒物或药物、营养障碍、遗传和代谢性疾病、免疫疾病.
(二)病理假小叶为典型的肝硬化组织病理形态.
(三)临床表现1.
代偿期:症状轻,可由腹部不适、食欲减退、消化不良等,肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化,脾脏轻、中度肿大.
2.
失代偿期:主要为肝功能减退和门静脉高压症两类临床表现(1)肝功能减退的表现①全身症状:营养状况较差,低热,乏力,皮肤、巩膜黄染,面色晦暗无光泽(肝病面容).
②消化道症状:食欲减退,恶心、呕吐;稍进油腻肉食易引起腹泻.
专注医考精于辅导③出血倾向和贫血:主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、肠道吸收障碍、营养不良、毛细血管脆性增加等因素有关.
④内分泌紊乱:由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退,病人出现肝掌和蜘蛛痣(常见于面部、颈、上胸等上腔静脉引流部位).
可有继发性醛固酮和抗利尿激素增多,使水钠潴留.
(2)门静脉髙压症的表现:①脾大及脾功能亢进:脾大为较早出现的体征,脾功能亢进时,外周血白细胞、血小板、红细胞计数减少.
②门-腔侧支循环开放:食管胃底静脉曲张;腹壁静脉曲张;痔静脉扩张;腹膜后吻合支曲张;脾肾分流.
③腹水:是肝硬化最突出的临床表现.
形成的机制涉及:a.
门静脉高压;b.
有效循环血量不足;c.
低蛋白血症;d.
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱;e.
肝淋巴液生成增多.
(四)并发症1.
上消化道出血:为最常见的并发症,多为食管胃底静脉曲张破裂出血所致,可诱发肝性脑病.
2.
肝性脑病:是晚期肝硬化最严重的并发症,亦是常见死亡原因.
3.
感染:其中自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌.
4.
肝肾综合征:肾脏无实质性病变.
5.
原发性肝癌:若在短期内出现肝增大,且表面有肿块,持续肝区疼痛或腹水呈血性,应考虑并发原发性肝癌的可能.
(五)治疗原则专注医考精于辅导1.
休息:失代偿期病人以卧床休息为主.
2.
饮食:给予高热量,高蛋白质,高维生素,易消化食物,肝功能损害显著应限制蛋白质;腹水者应限制盐摄入;避免进食粗糙、坚硬食物,忌酒.
3.
药物治疗:禁用损害肝脏药物,药物种类不宜过多,适当选用保肝药物.
4.
腹水的治疗①限制钠,水的摄入:NaCl1.
2~2.
0g/d,进水量11.
1mmol/L)和血钙降低(48h、疑有肠坏死的患者应进行手术治疗专注医考精于辅导胆囊三角(Calot三角):胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区.
胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志.
(二)辅助检查1.
B超:诊断胆道疾病的首选检查.
2.
内镜逆行胰胆管造影(ERCP):为有创检查,有诱发急性胰腺炎、胆管炎的可能.
3.
经皮肝穿刺胆管造影(PTC):用于肝内胆管扩张,黄疸原因的鉴别.
(三)胆囊结石胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石.
女性多于男性.
1.
临床表现大多数病人无症状,典型的症状为胆绞痛,多发生于饱餐、进食油腻食物后,疼痛位于右上腹或上腹部,可向右肩胛部和背部放射,可伴有恶心、呕吐.
极少引起黄疸.
2.
治疗对于有症状和(或)并发症的胆囊结石,首选腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗.
胆囊切除术适应证包括:①结石数量多及结石直径≥2~3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉直径>1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)伴有慢性胆囊炎;⑤儿童胆囊结石(无症状者,原则上不手术).
术后2周拔除T管.
(四)肝外胆管结石肝外胆管结石如继发胆管炎时,可有较典型的夏科氏(Charcot)三联征:腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现.
胆总管切开取石+T管引流为首选治疗方法.
专注医考精于辅导第三篇《心血管疾病》【20】心力衰竭(一)基本病因主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和(或)压力负荷过重,导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿.
(二)诱因1.
感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因.
2.
心律失常:其中房颤为最重要诱因.
3.
血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病.
(三)心功能分级(NYHA)Ⅰ级:心脏病患者日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状.
Ⅱ级:心脏病患者体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状.
Ⅲ级:心脏病患者体力活动,明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状.
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状,活动后加重.
【21】慢性心力衰竭(一)临床表现1.
左心衰竭和右心衰竭慢性左心衰慢性右心衰临床特点以肺循环瘀血和心排量降低为主以体静脉瘀血为主主要症状呼吸困难:主要症状胃肠道:最常见,恶心呕吐、腹胀、食欲专注医考精于辅导劳力性呼吸困难:最早出现端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿:最严重的形式不振肝脏:淤血性肿大、肝区痛水肿:始于低垂部位,对称性凹陷性;咳嗽咳痰白色浆液性泡沫痰不明显脉搏交替脉奇脉心脏左心室扩大可合并二闭肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律右心扩大可合并三闭,可闻及收缩期三尖瓣关闭不全的反流性杂音肺部双肺湿啰音无其他表现心排量减少,灌注不足:乏力、疲倦、头晕、心慌颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性(更具特征性)2.
全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭.
右心衰竭时右心排血量减少,阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻.
(二)辅助检查1.
实验室检查:利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标.
2.
X线检查:肺淤血表现,肺门血管影增强,肺动脉增宽,间质性肺水肿可使肺野模糊,可见KerleyB线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现);急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影.
3.
超声心动图:是诊断心衰最主要的仪器检查;可估计心脏功能,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准.
专注医考精于辅导(三)治疗1.
消除病因和诱因.
2.
利尿剂:治疗心衰最常用药物代表药物不良反应袢利尿剂呋塞米(速尿)低血钾噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪高尿酸血症,影响糖、脂代谢保钾利尿剂螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利高血钾3.
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):扩张血管,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用.
4.
血管紧张素受体阻断剂(ARB):阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同,当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB,如氯沙坦.
5.
β受体阻滞剂:长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率.
如比索洛尔、美托洛尔,但应避免突然停药.
6.
洋地黄:正性肌力药,可改善心衰的临床症状,增加心排血量,提高运动耐量,但不能提高生存率.
(1)适应证:伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征.
(2)禁忌证:①肥厚型心肌病;②二尖瓣狭窄;③心包缩窄导致的心衰;④急性心梗24小时内发生的心衰;⑤高度房室传导阻滞;⑥预激综合征伴房颤;⑦病态窦房结综合征.
(3)易引发中毒的因素:低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、心肌缺血缺氧,肾功能不全、低体重、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮).
(4)毒性反应:①胃肠症状:厌食是最早表现.
专注医考精于辅导②心律失常(最重要的):室早二联律(最多见).
③心电图:快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现(ST-T鱼钩样改变不属于中毒改变).
④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见).
(5)中毒的处理:①立即停用洋地黄.
②快速心律失常,血钾低者静脉补钾;不低用利多卡因或苯妥英钠.
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动.
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品.
7.
舒张性心力衰竭常同时存在收缩功能不全,最常见于肥厚型心肌病.
β受体拮抗剂一般治疗目标为维持基础心率50~60次/分.
在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物.
【22】急性心力衰竭(一)概述急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和(或)加重的临床综合征;评价严重程度时使用Killip分级.
(二)临床表现突发性呼吸困难,频率加快,强迫坐位,面色苍白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫痰.
两肺布满湿啰音和哮鸣音,第一心音减弱,可闻及舒张早期第三心音奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进.
(三)治疗专注医考精于辅导缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁,必须尽快缓解.
1.
体位:坐位,双腿下垂,以减少静脉回流.
2.
吸氧:立即高流量鼻管给氧.
3.
吗啡:使患者镇静,减少耗氧,减轻心脏负荷.
4.
快速利尿:首选呋塞米.
5.
氨茶碱:解除支气管痉挛,增强心肌收缩,扩张外周血管.
6.
洋地黄类药物.
7.
血管扩张剂.
8.
正性肌力药物.
9.
开放静脉通道等救治准备,根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗.
【23】窦性心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结,频率为60~100次/分.
窦性心动过速窦性心动过缓病态窦房结综合征病因①生理反应:运动、激动②发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰等①健康青年人、运动员、睡眠状态②颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减窦房结病变、供血减少、窦房结周围神经和心房肌病变专注医考精于辅导ECG特点①心律为100~150次/分②窦性P波③PR间期0.
12~0.
20s④QRS波正常①心率0.
20s每个P波后均伴随QRS波①PR进行性延长②最常见的房室传导比例为3:2或5:4③QRS波正常①PR间期恒定②最常见的房室传导比例为3:1或4:1③QRS波正常或畸形①房室传导阻滞房室各自独立②P波与QRS波无关,PR间期不固定③心房率快于心室率④QRS波正常或增宽临床表现无症状可致心悸、心搏脱漏可致心悸、心搏脱漏心绞痛、晕厥、心衰、大炮音治疗无需无需①心室率显著缓慢,并有症状的给予起搏治疗②阿托品适用于阻滞部位在房室结者③异丙基肾上腺素适用于任何部位传导阻滞【28】心绞痛(一)分类1.
稳定型心绞痛专注医考精于辅导其发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加.
在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下,一旦心脏负荷突然增加,使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加,而冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时,即可引起心绞痛.
2.
不稳定型心绞痛不稳定心绞痛的发病是基于冠状动脉内不稳定斑块的存在.
不稳定心绞痛分类及表现:静息型心绞痛(包括变异型心绞痛)发作于休息时,持续时间通常>20分钟.
变异型心绞痛表现为一过性ST段动态改变(抬高),是UA的一种特殊类型,其发病机制为冠状动脉痉挛.
初发型心绞痛通常在首发症状1~2个月内、很轻的体力活动可诱发恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈时间更长或更频繁)(二)临床表现1.
症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,其特点有:(1)部位:主要在胸骨体之后,可波及心前区,界限不清楚,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部.
(2)性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐性痛,偶伴濒死感.
发作时,患者往往被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解.
(3)诱因:发作常由体力活动或情绪激动所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发.
疼痛多发生在劳力或激动的当时,而不是在劳累之后.
专注医考精于辅导(4)持续时间:心绞痛一般持续数分钟至数十余分钟,多为3~5分钟,很少超过半小时.
(5)缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也可在几分钟内缓解.
2.
体征平时一般无异常体征.
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律.
(三)辅助检查1.
心电图检查(1)静息时心电图:约半数患者在正常范围.
(2)心绞痛发作时心电图:绝大多数患者可出现暂时性水平型或者下斜型ST段压低(≥0.
1mV),发作缓解后恢复.
变异型心绞痛发作时表现有ST段抬高.
(3)心电图负荷试验.
(4)动态心电图监测(Holter监测).
2.
冠状动脉造影①为有创检查,是冠心病诊断的金标准.
②冠状动脉狭窄≥50%具有病理意义;狭窄>70%~75%以上会严重影响血液供应.
(四)治疗1.
发作时的治疗(1)发作时立刻休息,一般患者在停止活动后症状即逐渐消失.
专注医考精于辅导(2)硝酸酯制剂:舌下含化.
这类药物除扩张冠脉,降低阻力,增加冠脉循环的血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回流心脏的血量,降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛.
常用药有:①硝酸甘油:可用0.
5mg,置于舌下含化,1~2分钟即开始起作用,副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和体位性低血压等.
②硝酸异山梨酯(消心痛).
2.
缓解期的治疗(1)避免诱发因素.
(2)药物治疗①改善缺血、减轻症状的药物:a.
β受体拮抗剂:如美托洛尔、阿替洛尔.
b.
硝酸酯类药:如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等.
c.
钙通道阻滞剂:常用制剂有:维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓等.
d.
其他:曲美他嗪、尼可地尔.
②预防心肌梗死,改善预后的药物:阿司匹林(可以防止血小板的聚集,是预防血栓栓塞的最常用药)、氯吡格雷、β受体拮抗剂、他汀类药物、ACEI或ARB.
(3)血管重建治疗.
专注医考精于辅导【29】急性心肌梗死急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地(20~30分钟)急性缺血所致.
最好发部位在左前降支.
(一)临床表现1.
症状(1)局部症状:胸痛是最突出,最先出现的症状.
①多无诱因,多发生于清晨,安静时②程度更剧烈,常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感③休息或硝酸甘油不能缓解④持续时间更长,达数小时到数天(2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起.
(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛.
(4)心律失常:多发生在起病后1~2天,以24小时内最多见.
以室性心律失常最多,室颤是急性心肌梗死早期主要的死因.
(5)低血压和休克.
(6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭.
急性心肌梗死引起的心力衰竭为泵衰竭,泵衰竭的Killip分级:Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭;专注医考精于辅导Ⅱ级:有左心衰竭,肺部啰音小于1/2肺野;Ⅲ级:肺部有啰音,且啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿);Ⅳ级:心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化.
2.
体征心尖区第一心音减弱,可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律.
(二)辅助检查1.
心电图(1)特征性改变STEMI心电图表现特点为:①ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现.
在背向MI区的导联则出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高.
(2)动态性改变(ST段抬高性MI)①起病数小时内,出现异常高大两肢不对称的T波.
②数小时后,ST段弓背向上抬高.
③数小时到2日内出现病理性Q波,Q波在3~4天内稳定不变,80%永久存在.
④数周至数月后,T波倒置,可永久存在.
(3)定位诊断专注医考精于辅导V1V3导联示前间壁MI;V3V5导联示局限前壁MI;V1V5导联示广泛前壁MI;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁MI;Ⅰ、aVL导联示高侧壁MI;V5、V6、V7、aVL导联示前侧壁MI.
2.
实验室检查起病24~48小时后白细胞可增至(10~20)*109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失;红细胞沉降率增快;C反应蛋白(CRP)增高,均可持续1~3周.
起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高.
血清心肌坏死标记物检查:心肌酶及坏死标记物变化及意义:标记物出现时间(h)高峰时间(h)恢复时间(d)考点肌红蛋白2h内121~2出现最早,急诊筛查肌钙蛋白I(cTnI)3~4h后11~247~10最特异肌钙蛋白T(cTnT)3~4h后24~4810~14最特异,消失最晚肌酸激酶同工酶(CK-MB)4h内16~243~4增高程度反映梗死范围,酶峰提前出现有助于判断溶栓3.
超声心动图(三)鉴别诊断本病需与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎等鉴别.
心肌梗死与心绞痛的鉴别诊断专注医考精于辅导鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死1.
部位胸骨中、上段之后相同,但可在较低位置或上腹部2.
性质压榨性或窒息性相似,但程度更剧烈3.
诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有4.
时限短,1~5分钟或15分钟以内长,数小时或1~2天5.
频率频繁发作不频繁疼痛6.
硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效血清心肌坏死标记物正常常升高心电图变化无变化或暂时性S-T段和T波变化有特征性和动态性变化(四)并发症1.
乳头肌功能失调或断裂:最常见,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音.
2.
心脏破裂:多为心室游离壁破裂,偶有室间隔破裂,听诊在胸骨左缘下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音.
3.
栓塞:左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞.
4.
其他:室壁瘤、心肌梗死后综合征(心包炎、胸膜炎或肺炎).
(五)治疗1.
监护和一般治疗休息、监测、吸氧.
2.
解除疼痛专注医考精于辅导心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法,但在再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛.
可选择使用吗啡或哌替啶、硝酸酯类药物(扩张冠状动脉)、β受体拮抗剂(改善氧供需失衡)等.
3.
抗血小板治疗阿司匹林和ADP受体拮抗剂(氯吡格雷).
4.
抗凝治疗肝素.
5.
抗炎症稳定斑块治疗他汀类.
6.
改善心肌重塑血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)7.
心肌再灌注起病3~6小时最多在12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,减轻梗死后心肌重塑,预后改善,是一种积极的治疗措施.
(1)介入治疗(PCI):与溶栓治疗比较,建议优先实施直接PCI.
(2)溶栓疗法药物:尿激酶、链激酶.
溶栓再通的判断标准:专注医考精于辅导根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断或根据:①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性室性自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态);④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)等间接判断血栓是否溶解.
【30】高血压(一)发病有关因素1.
遗传因素2.
环境因素(1)饮食:高盐、低钾、高蛋白、高脂、饮酒.
(2)精神应激、吸烟.
3.
其他因素肥胖、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等.
(二)诊断标准及分类1.
诊断标准根据诊室测量的血压值,采用经核准的水银柱或电子血压计,测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压,一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg可诊断高血压.
2.
分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)专注医考精于辅导正常血压55岁,女性>65岁);(2)吸烟;(3)血脂异常;(4)糖耐量受损;(5)肥胖;(6)早发心血管病家族史.
(四)高血压并发症1.
脑血管病:最常见且为最主要的死亡原因,如脑出血、脑血栓形成等.
2.
心力衰竭、慢性肾衰、主动脉夹层.
3.
高血压危象:常常发生在突然停服降压药后,由于小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危急症状.
在高血压早期与晚期均可发生.
专注医考精于辅导4.
高血压脑病:发生在重症高血压患者,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿.
临床表现以脑病的症状与体征为特点,表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱,甚至昏迷、局灶性或全身抽搐.
(五)高血压治疗1.
治疗原则(1)治疗性生活方式干预:①减轻体重;②减少钠盐摄入(≤6g/d);③补充钾盐;④减少脂肪摄入;⑤戒烟限酒;⑥增加运动;⑦减轻精神压力.
(2)降压药物使用对象:高血压2级或以上患者.
(3)血压控制目标值:①一般血压控制目标值应265mmol/L(3mg/dl)ARB氯沙坦、缬沙坦ACEI发生干咳时用ARB,其余同ACEIβ受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔劳力性心绞痛、心梗后、快速性心律失常哮喘、COPD、二度或三度房室阻滞,周围血管病、高甘油三酯血症钙通道阻滞剂硝苯地平、维拉帕米变异型心绞痛、老年收缩期高血压心衰、房室阻滞利尿剂(噻嗪类使用最多)氢氯噻嗪心衰、收缩期高血压、老年高血压痛风、高血脂4.
特殊类型高血压的处理(1)心肌梗死和心力衰竭患者合并高血压:首先考虑选择ACEI和β受体拮抗剂,若患者对ACEI不耐受可选择ARB.
(2)高血压危象:首选硝普钠.
【31】外科休克(一)概述休克是指机体有效循环血量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征.
现在公认的分类将休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类.
低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克.
(二)临床表现分期程度神志口渴皮肤脉搏血压尿量失血量休克代偿轻度神志清楚明显开始苍白、皮温正常或100次/基本正常,正常20%(40%(三)休克的监测指标1.
一般监测:①精神状态;②皮肤温度、色泽;③血压;④脉率;⑤尿量:是反映肾血流灌注情况的有效指标,当尿量维持在30ml/h以上时,则休克已纠正.
2.
特殊监测①中心静脉压(CVP):代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化,可反映全身血容量与右心功能之间的关系,变化比动脉压早,正常值0.
49~0.
98kPa(5~10cmH2O).
②肺毛细血管(PCWP)楔压:可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为6~15mmHg.
(四)治疗1.
一般紧急治疗:创伤制动、大出血止血、保持呼吸道通畅、采取休克体位.
2.
补充血容量:是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键,晶体液(如平衡盐)是首选.
补液原则是先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,见尿补钾.
3.
积极处理原发病:感染性休克积极抗感染治疗,同时可以使用糖皮质激素进行治疗;过敏性休克进行抗休克抗过敏治疗,首选肾上腺素治疗.
专注医考精于辅导4.
纠正酸碱平衡失调:宁酸勿碱.
5.
血管活性物质的应用:在充分容量复苏的前提下需应用血管活性物质.
多巴胺是最常用的血管活性物质.
6.
血压和中心静脉压与补液的关系血压中心静脉压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液正常低血容量不足适当补液低高心功能不全或血容量相对过多给予强心药,纠正酸中毒舒张血管正常高容量血管过度收缩舒张血管低正常心功能不全或血容量不足补液试验补液试验:取等渗性盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入.
如血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足;如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全.
【32】心脏骤停与心肺复苏(一)概述心脏骤停是指心脏射血功能突然丧失.
最常见于快速性室性心律失常(室颤和室速).
当心脏骤停、呼吸停止时,需要立即进行心肺复苏.
(二)初期心肺复苏1.
尽早识别:①原来清醒的病人神志突然丧失,呼之不应;②摸不到大动脉(颈动脉或股动脉)搏动,测不到血压,心音消失;③自主呼吸停止;④瞳孔散大,对光反射消失.
专注医考精于辅导2.
尽早开始CPR:新生儿,心脏骤停主要为呼吸因素所致,其CPR程序为A-B-C方法.
婴儿、儿童和成人CPR程序为C-A-B.
(1)C(胸外按压):建立有效的人工循环.
病人平卧,背部垫一木板或平卧于地板上.
术者立于或跪于病人一侧.
胸外心脏按压的部位在两乳头连线中点.
将一手掌根部置于按压点,另一手掌根部覆于前者之上.
手指向上方翘起,两臂伸直,凭自身重力通过双臂和双手掌,垂直向胸骨加压,按压深度至少为胸部前后径的1/3或至少5~6cm,大多数婴儿约为4cm,儿童为5cm.
胸外心脏按压应有力而迅速,每次按压后应使胸廓完全恢复原位,即按压与放松比为1:1,频率至少100~120次/分.
(2)A(开通气道):保持呼吸道的通畅.
最简单有效的方法是头后仰法.
(3)B(人工呼吸):进行有效的人工呼吸.
进行人工呼吸时,每次送气时间应大于1秒.
心脏按压与人工呼吸比为30:2.
对于婴儿和儿童,单人复苏时,胸外按压与人工呼吸比值为30:2,若为双人复苏则为15:2.
(三)高级心肺复苏1.
尽早电除颤:心脏骤停最常见的心律失常是室颤,尽早将室颤转变为正常心律.
2.
呼吸支持:最佳选择是气管内插管.
3.
药物治疗:复苏期间给药途径首选为经静脉或骨内注射,此外,还可以经气管内插管给药,肾上腺素、利多卡因和阿托品可经气管内给药,而碳酸氢钠、氯化钙不能经气管内给药.
(1)肾上腺素——心肺复苏中的首选药物;(2)血管加压素;(3)阿托品:适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者;专注医考精于辅导(4)氯化钙:心肌收缩力增强;(5)利多卡因:治疗室性心律失常;(6)碳酸氢钠:纠正急性代谢性酸中毒的药物.
(四)复苏后治疗心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧,心肺复苏后,最容易出现的继发性病理改变是脑缺氧性损伤,大部分患者在4~6分钟内开始发生不可逆性脑损伤.
因此,脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高,以减轻或避免脑组织的再灌注损伤,保护脑细胞功能.
1.
降温:复苏后,昏迷患者应将体温降低至32℃~34℃,并持续12~24小时;2.
脱水:应用渗透性利尿剂(甘露醇)减轻脑组织水肿和降低颅内压.
3.
防治抽搐:使用冬眠药物控制.
4.
高压氧治疗.
【33】二尖瓣狭窄风湿炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病,简称风心病.
风心病患者中二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣.
(一)病因风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因,是A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症.
(二)临床表现1.
症状(1)劳力性呼吸困难:最常见的早期症状.
专注医考精于辅导(2)咯血:肺毛细血管破裂可有痰中带血或血痰;支气管静脉破裂可发生大咯血.
(3)咳嗽.
2.
体征(1)"二尖瓣面容":两颧紫红,口唇轻度发绀.
(2)心音:如瓣叶柔顺有弹性,在心尖区可闻及亢进的第一心音,可闻及开瓣音.
(3)心脏杂音:①心尖部舒张期隆隆样杂音,是最重要的体征;②Graham-Steel杂音:肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全,可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期高调叹息样杂音.
(三)检查1.
X线:双心房影、右心室增大、梨形心.
2.
心电图:二尖瓣型P波(双峰P波),提示左心房扩大.
3.
超声心动图:确诊本病最敏感可靠的方法.
二尖瓣前叶可见"城墙样"(城垛样)改变.
(四)并发症1.
房颤:为二尖瓣狭窄最常见的心律失常,也是相对早期的常见并发症.
2.
血栓栓塞:血栓栓塞以脑栓塞最常见.
3.
感染性心内膜炎、急性肺水肿、右心衰竭、肺部感染.
(五)治疗1.
预防性抗风湿治疗:长期甚至终身使用苄星青霉素.
2.
预防栓塞:合并房颤者,应长期口服华法林抗凝.
专注医考精于辅导3.
手术治疗:经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术.
【34】二尖瓣关闭不全心脏杂音1.
典型杂音:心尖部全收缩期吹风样杂音.
2.
前叶损害:杂音向左腋下或左肩胛下传导.
3.
后叶损害:杂音主要向心底部传导.
4.
二尖瓣脱垂:杂音出现在喀喇音之后.
5.
腱索断裂:杂音为海鸥鸣或乐音性.
【35】主动脉瓣狭窄临床表现1.
症状:劳力性呼吸困难,心绞痛,晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征.
2.
心脏杂音:主动脉瓣区收缩期喷射样杂音.
【36】主动脉瓣关闭不全(一)体征1.
心脏杂音:主动脉瓣区舒张期叹息样杂音.
2.
周围血管征:动脉收缩压增高,舒张压降低,脉压增大,可出现周围血管征,如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征,听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音(Duroziez双重音).
(二)检查X线检查:靴型心.
专注医考精于辅导第四篇《泌尿系统》【37】肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎(AGN),是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病.
(一)病因和发病机制本病常因β-溶血性链球菌"致肾炎菌株"(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后.
主要是由感染所诱发的免疫反应引起,自身免疫反应也可能参与了发病机制.
(二)病理病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎.
光镜下通常为弥漫性肾小球病变,以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现.
(三)临床表现急性肾炎多见于儿童,男性多于女性.
通常于前驱感染后1~3周(平均10天左右)起病,本病大多预后良好,常可在数月内临床自愈.
本病典型者具有以下表现:1.
尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约30%患者可有肉眼血尿,常为起病首发症状和患者就诊原因,可伴有轻、中度蛋白尿.
2.
水肿专注医考精于辅导80%以上患者均有水肿,典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身.
3.
高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与其钠水潴留有关.
4.
肾功能异常尿量减少(常在400~700ml/d),少数患者甚至少尿(3.
5g/d;②血浆白蛋白6.
5mmol/L应紧急处理,透析为最有效的治疗方法.
5.
透析治疗指征①CR每日升高>176.
8μmol/L(或>442μmol/L)②K+每日升高>1mmol/L(或>6.
5mmol/L)③BUN每日升高>8.
9mmol/L(或>21.
4mmol/L)④酸中毒、CO2结合力140次/分),烦躁,谵妄,恶心呕吐,腹泻,严重者有心衰、休克及昏迷等.
充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键.
治疗时应用镇静剂、降温、吸氧、维持水电解质平衡、PTU、碘剂、肾上腺素阻断剂(普萘洛尔)、氢化可的松等.
【49】糖尿病(一)概述糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起.
(二)分型1.
1型糖尿病(T1DM)胰岛B细胞破坏,胰岛素绝对缺乏.
发病年龄多小于30岁.
2.
2型糖尿病(T2DM)从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足,到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗.
是糖尿病最多见的类型,发病年龄多大于40岁.
3.
其他特殊类型糖尿病4.
妊娠期糖尿病专注医考精于辅导(三)临床表现三多一少:多尿、多食、多饮和体重减轻.
(四)并发症(1)急性严重代谢紊乱1.
临床表现糖尿病酮症酸中毒(DKA)高渗高血糖综合征表现皮肤失水、脉搏细速、血压下降、尿糖强阳性病史多有糖尿病史、胰岛素治疗中断史,多见于T1DM常无糖尿病病史,常有感染、呕吐、腹泻史血糖多为16.
7~33.
3mmol/L一般>33.
3mmol/L血酮显著增高正常或稍增高血钠降低或正常正常或显著增高呼吸深快,呼气有烂苹果味加快血浆渗透压正常(280~290mOsm/L)或稍升高显著升高,常>320mOsm/L尿酮体阳性阴性或弱阳性2.
治疗(1)糖尿病酮症酸中毒①输液:治疗的关键,首选生理盐水.
②胰岛素治疗:小剂量,速效胰岛素首次10~20U.
③补碱:一般不必补碱,当pH350mOsm/L、血钠>155mmol/L时适量输入低渗溶液.
②胰岛素:血糖下降至16.
7mmol/L时输入5%葡萄糖液+胰岛素(2~4∶1).
③补碱:一般不必补碱.
④补钾:应及时补钾.
(2)感染包括细菌、真菌、结核分枝杆菌感染.
可引起全身各部位各种感染,以皮肤、泌尿系统多见.
(3)慢性并发症1.
微血管病变(1)糖尿病肾病:是T1DM的主要死因;多有肾小球硬化.
(2)糖尿病视网膜病变:是失明的主要原因之一.
(3)糖尿病心肌病:心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死.
2.
大血管病变与动脉粥样硬化相关,主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等,引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化.
心脑血管疾病是T2DM的主要死亡原因.
3.
神经系统并发症专注医考精于辅导(1)中枢神经系统并发症.
(2)周围神经病变:最常见的类型为远端对称性多发性神经病变,以手足远端感觉运动神经受累最多见,典型者呈手套或袜套式分布.
(3)自主神经病变.
4.
糖尿病足指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏;是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因.
(五)实验室检查及诊断标准1.
糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)糖尿病症状+随机血糖≥11.
1或空腹血糖≥7.
0或OGTT2小时血糖≥11.
1注:需再测一次予证实,诊断才能成立.
当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时,须进行OGTT.
2.
糖化血红蛋白(GHbA1)反映患者近8~12周平均血糖水平.
3.
糖化血浆白蛋白反映患者近2~3周平均血糖水平,为糖尿病患者近期病情检测的指标.
专注医考精于辅导(六)治疗(1)健康教育是重要的基础管理措施,是决定糖尿病管理成败的关键.
(2)医学营养治疗是糖尿病基础管理措施,是综合管理的重要组成部分.
总的原则是确定合理的总能量摄入,合理均衡地分配各种营养物质,恢复并维持理想体重.
1.
膳食中碳水化合物所提供的能量应占饮食总热量的50%~60%,蛋白质10%~15%,脂肪不超过30%.
2.
每日三餐热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3.
(3)运动治疗可增加胰岛素敏感性;宜在餐后进行;应注意避免发生低血糖.
(4)病情检测(5)药物治疗1.
口服药物治疗包括:促胰岛素分泌剂(包括磺脲类SUs和格列奈类)、双胍类、格列酮类、α葡萄糖苷酶抑制剂.
①磺脲类:直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素,适用于轻中度糖尿病,尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者.
主要不良反应为低血糖.
②双胍类:主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用.
最适合超重的2型糖尿病.
主要不良反应为消化道反应.
专注医考精于辅导③格列酮类:也称噻唑烷二酮类,如罗格列酮、吡格列酮.
主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体起作用,增加靶组织对胰岛素作用的敏感性.
主要不良反应为体重增加和水肿.
④α葡萄糖苷酶抑制剂:抑制小肠α葡萄糖苷酶活性,减慢葡萄糖吸收,降低餐后血糖.
2.
胰岛素的使用(1)适应证:①T1DM;②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症;③手术、妊娠和分娩;④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者;⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖;或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重明显下降者;⑥T2DMB细胞功能明显减退者;⑦某些特殊类型糖尿病.
(2)使用原则:①胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行;②胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式;③从小剂量开始,根据血糖水平逐渐调整至合适剂量.
注射方法:胰岛素多皮下给药,腹壁吸收最快,其次分别为上臂、大腿、臀部.
每次注射须更换部位,1个月内不要在同一部位注射2次,以免局部皮下脂肪萎缩硬化.
(3)采用替代胰岛素治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,可能的原因为:①夜间胰岛素应用不足.
②黎明现象:夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明短时间内出现高血糖,可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致.
③Somogyi效应:即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖.
夜间多次(于0、2、4、6、8时)测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因.
专注医考精于辅导第七篇《运动系统》【50】骨折的分类(一)根据骨折的程度和形态分类1.
不完全性骨折(1)裂缝骨折;(2)青枝骨折(多见于儿童).
2.
完全性骨折(1)横形骨折;(2)斜形骨折;(3)螺旋形骨折;(4)粉碎性骨折;(5)嵌插骨折;(6)压缩性骨折;(7)骨骺损伤.
(二)根据骨折端稳定程度分类1.
稳定性骨折:裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩骨折等.
2.
不稳定性骨折:斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等.
【51】骨折的临床表现及影像学检查(一)全身表现1.
休克:骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折出血量大.
2.
发热:出血量较大的骨折,血肿吸收时可出现不超过38℃的低热.
(二)局部表现1.
骨折的一般表现:(1)局部疼痛;(2)肿胀;(3)功能障碍.
2.
骨折的特有体征:(1)畸形;(2)异常活动;(3)骨擦感或骨擦音.
【关节脱位的特殊表现:(1)畸形;(2)弹性固定;(3)关节盂空虚.
】专注医考精于辅导(三)影像学检查1.
骨折的X线表现:对骨折的诊断和治疗具有重要价值.
一般应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片,必要时应拍摄特殊位置的X线平片.
有时不易确定损伤情况时,还需拍对侧肢体相应部位的X线平片,以便进行对比.
2.
CT和MRI检查.
【52】骨折的并发症(一)早期并发症1.
休克.
2.
脂肪栓塞综合征.
3.
重要内脏器官损伤:肺损伤,肝、脾破裂,膀胱、尿道损伤,直肠损伤.
4.
重要周围组织损伤:重要血管损伤,周围神经损伤,脊髓损伤.
5.
骨筋膜室综合征:多见于前臂掌侧和小腿,由骨筋膜室压力增高所致.
若骨筋膜室压力>30mmHg,应及时行骨筋膜室切开减压术.
(二)晚期并发症1.
坠积性肺炎.
2.
压疮.
3.
下肢深静脉血栓形成.
4.
感染.
5.
损伤性骨化(骨化性肌炎):多见于肘关节,多因肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致.
专注医考精于辅导6.
创伤性关节炎.
7.
关节僵硬:是骨折和关节损伤最常见的并发症.
8.
急性骨萎缩.
9.
缺血性骨坏死:常见于股骨颈骨折后股骨头缺血坏死.
10.
缺血性肌挛缩:是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果,典型畸形是爪形手和爪形足.
【53】肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折发生率多见少见受伤机制跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地远折端向上移位向前移位近折端向前向下移位向后向下移位并发症正中、尺、桡神经和肱动脉损伤不易损伤正中神经和肱动脉临床表现受伤后肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位受伤后肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑体格检查肘前方可扪及骨折断端,肘后三角关系正常(肘关节脱位:肘后三角关系失常)肘上方压痛,后方可扪及骨折端【54】桡骨远端骨折伸直型桡骨远端骨折屈曲型桡骨远端骨折别称Colles骨折Smith骨折、反Colles骨折发生率多见少见受伤机制跌倒时,腕关节背伸,手掌小鱼际着地跌倒时,腕关节屈曲,手背着地远折端向手背侧、桡侧移位向手掌侧、桡侧移位近折端向掌侧移位向背侧移位专注医考精于辅导典型畸形侧面呈银叉样畸形,正面呈枪刺样畸形————治疗手法复位+外固定、手术复位手法复位+外固定、手术复位【55】股骨颈骨折(一)分类1.
股骨头下骨折:最容易发生股骨头缺血性坏死.
2.
经股骨颈骨折:较易发生股骨头缺血性坏死.
3.
股骨颈基底骨折:不易发生股骨头缺血性坏死.
(二)临床表现1.
外伤史:中老年人有摔倒受伤史.
2.
症状:伤后髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走.
3.
体检:患肢屈髋、短缩、外旋(一般在45°~60°)畸形.
髋部有局部压痛和轴向叩击痛.
(三)治疗1.
非手术治疗.
2.
手术治疗:年龄>65岁的股骨颈头下骨折,多采用人工关节置换术.
【56】肩关节脱位(一)概述肩关节脱位是最常见的关节脱位,以前脱位最常见.
(二)临床表现方肩畸形、Dugas征阳性.
专注医考精于辅导(三)治疗1.
复位:采用手法复位+外固定治疗.
手法包括Hippocrates法(足蹬法)、Kocher法(旋转法)、Stimson法(悬垂法).
2.
固定:使用三角巾悬吊上肢,肘关节屈曲90°3周.
3.
康复治疗.
【57】髋关节脱位(一)概述髋关节脱位以后脱位最常见.
(二)临床表现髋关节后脱位患肢缩短,髋关节屈曲、内收、内旋畸形.
并常合并有坐骨神经损伤.
髋关节前脱位髋关节屈曲、外展、外旋畸形.
(三)治疗多采用手法复位+外固定.
常用的复位方法为提拉法(Allis法).
【58】腰椎间盘突出症(一)概述腰间盘突出症是引起腰腿疼痛最常见的原因,最常累及腰4~5、腰5~骶1.
男性多于女性,好发于20~50岁.
(二)临床表现1.
腰痛:最先出现的症状.
2.
坐骨神经痛:为腰、臀和下肢的放射痛.
专注医考精于辅导3.
马尾神经受压.
4.
腰椎侧凸.
5.
腰部活动受限:以前屈受限最明显.
6.
直腿抬高试验和加强试验阳性.
【59】骨肿瘤骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤病变性质良性交界性恶性好发年龄青少年20~40岁10~25岁好发部位长骨干骺端股骨下端和胫骨上端干骺端生长方式向外生长骨内生长骨内向骨外生长病史长中等,半年~1年短,3个月~半年临床表现肿块,疼痛,生长缓慢肿胀,疼痛,关节活动受限肿胀,疼痛进行性加重X线干骺端向外的骨性突起骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变Codman三角(日光射线征)边界清晰清晰,可有部分模糊边界不清病理骨折一般无可有可有病理分级典型三层结构基质细胞,巨细胞3级肉瘤细胞,瘤性骨样组织主要治疗一般无需,有指征时手术切除手术切除为主化疗无效综合治疗预后好易局部复发复发、易转移第八篇《女性生殖系统》【60】女性外生殖器外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭.
专注医考精于辅导1.
阴阜:皮下脂肪组织与神经丰富.
2.
大阴唇:大阴唇的皮下脂肪层很厚,含有丰富的血管、淋巴管和神经.
损伤时,易出血,形成大阴唇血肿.
3.
小阴唇:是大阴唇内侧的一对薄皱襞.
4.
阴蒂:富含神经末梢,极为敏感.
5.
阴道前庭:为一菱形区域.
内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜.
前庭大腺腺管口堵塞,可导致前庭大腺囊肿.
【61】女性内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢,后二者常被称为子宫.
1.
阴道(1)是性交器官,也是排出月经血和娩出胎儿的通道.
(2)子宫颈与阴道间的圆周状隐窝,称为阴道穹隆.
可分为前、后、左、右四部分.
其中后穹隆最深,与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上可经此穿刺或引流.
2.
子宫(1)形态子宫是产生月经和孕育胎儿的空腔器官,位于骨盆腔中央,呈倒置的梨形.
青春期子宫体与子宫颈的比例为1:2,育龄期妇女为2∶1,绝经后为1:1.
子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称子宫峡部,在非孕期约长1cm.
妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长,妊娠末期可达7~10cm,形成子宫下段,成为软产道的一部分.
未产妇的子宫颈外口呈圆形,经产妇受分娩影响形成横裂.
专注医考精于辅导(2)组织结构①子宫体:由3层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层.
子宫内膜分为三层,即致密层、海绵层和基底层.
内膜表面2/3为致密层和海绵层,统称为功能层.
功能层受卵巢性激素影响,发生周期性脱落.
②子宫颈:宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位.
(3)位置:子宫位于盆腔中央,依靠子宫韧带、盆底肌肉和筋膜支托,呈轻度前倾前屈位.
(4)子宫韧带子宫借助于4对韧带以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用,来维持正常的位置.
①圆韧带:维持子宫前倾位的作用.
②阔韧带:维持子宫在盆腔的正中位置.
③主韧带:又称宫颈横韧带,固定子宫颈在正常位置,防止子宫下垂.
④宫骶韧带:将宫颈向后上牵引,保持子宫前倾位置.
3.
输卵管是精子和卵子相遇的场所.
由内向外可分为4部分:①间质部,管腔最狭窄;②峡部;③壶腹部,管腔较宽大,为正常情况下受精部位;④伞端,形似漏斗,是输卵管的末端,有"拾卵"作用.
4.
卵巢为一对扁椭圆形腺体,是妇女性腺器官,产生卵子和分泌激素.
【62】骨盆(一)骨盆的组成及分界专注医考精于辅导1.
组成:骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成.
2.
分界:以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为上下两部分,上称假骨盆(大骨盆);下称真骨盆(小骨盆),是胎儿娩出的通道,称骨产道.
(二)骨盆平面1.
入口平面(1)为真假骨盆的交界面,有4条径线,即入口前后径(11cm)、入口横径(13cm),入口斜径(左、右各一,12.
75cm).
(2)判断入口平面狭窄的重要指标是骶耻外径(是骨盆外测量中最重要的径线,正常值18~20cm)和骨盆入口前后径值.
2.
中骨盆平面(1)为骨盆最窄面,前为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端.
此平面是骨盆最小平面,具有产科临床重要性,有2条径线,即前后径(11.
5cm)、横径(坐骨棘间径,10cm).
(2)判断中骨盆狭窄的重要指标是坐骨切迹宽度(5.
5~6cm).
3.
出口平面(1)为骨盆腔下口,由两个在不同平面的三角形组成.
坐骨结节间径为两个三角形共同的底,前三角的顶端为耻骨联合下缘,两侧为左右耻骨降支;后三角的顶端是骶尾关节,两侧为骶结节韧带.
有4条径线,即前后径(11.
5cm)、横径(坐骨结节间径,9cm)、前矢状径(6cm)、后矢状径(8.
5cm).
若出口横径较短,而出口后矢状径较长,两径之和>15cm时,一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出.
(2)判断出口横径宽度的指标是耻骨弓角度(正常为90°,当4.
54.
5显微镜检线索细胞+少量白细胞芽生孢子、假菌丝+少量白细胞毛滴虫+大量白细胞阴道黏膜无明显充血炎症表现,分泌物黏附于阴道壁,易从阴道壁拭去红肿,小阴唇及阴道黏膜有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖,擦除后露出红色黏膜面充血,散在出血点,"草莓样"宫颈,后穹窿有多量白带,泡沫状分泌物确诊方法无.
根据临床表现和上述检查方法进行诊断阴道分泌物中找到芽生孢子或假菌丝可确诊阴道分泌物中找到滴虫可确诊治疗全身治疗:口服甲硝唑;局部:甲硝唑栓、克林霉素软膏全身和局部用药:咪康唑、氟康唑、制霉菌素、克霉唑全身用药:甲硝唑、替硝唑性伴侣无需常规治疗无需常规治疗需同时治疗【69】子宫颈炎子宫颈炎分为急性子宫颈炎和慢性子宫颈炎.
临床以慢性子宫颈炎多见.
(一)病理1.
宫颈糜烂糜烂面与正常子宫颈上皮界限清楚.
(1)宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分3型:单纯型、颗粒型、乳突型.
(2)根据糜烂面的面积大小将宫颈糜烂分为3度:①轻度糜烂:糜烂面积小于子宫颈面积的1/3;②中度糜烂:糜烂面积占子宫颈面积的1/3~2/3;专注医考精于辅导③重度糜烂:糜烂面积大于子宫颈面积的2/3.
2.
宫颈肥大3.
宫颈息肉4.
宫颈腺囊肿5.
宫颈黏膜炎(二)临床表现1.
症状:慢性子宫颈炎多无症状,少数有阴道分泌物增多.
多数呈乳白色黏液状,也可为淡黄色脓性,如有宫颈息肉时为血性分泌物或性交后出血.
病人可有腰骶部疼痛,下坠感.
因黏稠脓性分泌物不利于精子穿透而致不孕.
2.
检查可见子宫颈有不同程度的糜烂、囊肿、肥大或息肉.
(三)治疗慢性子宫颈炎以局部治疗为主,在治疗前需常规做子宫颈刮片甚至活组织检查,排除早期宫颈癌.
1.
物理治疗(1)是宫颈糜烂最常用的有效治疗方法.
(2)治疗方法有激光、冷冻、微波疗法等.
宫颈腺囊肿也可用物理治疗.
(3)治疗时机是月经干净后3~7日之内.
(4)物理治疗后分泌物增多,甚至有多量水样排液,在术后1~2周脱痂时可有少量出血.
(5)4~8周内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗.
专注医考精于辅导(6)急性期病人不宜作物理治疗.
2.
药物疗法适宜于子宫颈糜烂面小、炎症浸润较浅者.
3.
手术疗法宫颈息肉可手术摘除,术后做病理检查.
【70】子宫颈癌子宫颈癌简称宫颈癌,是最常见的妇科恶性肿瘤.
高发年龄为50~55岁.
(一)病因1.
人乳头瘤病毒(HPV)感染.
2.
性行为及分娩次数:多个性伴侣、初次性生活106μmol/L;血小板4mm,平均7mm男婴外生殖器睾丸未降或未全降睾丸已降至阴囊专注医考精于辅导女婴外生殖器大阴唇不能遮盖小阴唇大阴唇遮盖小阴唇指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底【82】新生儿窒息婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒.
(一)临床表现1.
胎儿宫内窒息(宫内缺氧)(1)早期有胎动增加(注意:是频率而不是胎动强度增加),胎心率≥160次/分.
(2)晚期则胎动减少,甚至消失,胎心率10分钟1次热程发作次数仅一次,偶有2次24小时内反复多次神经系统异常阴性可阳性惊厥持续状态少有较常见热性惊厥复发总次数≤4次≥5次(三)药物治疗专注医考精于辅导1.
热性惊厥一般首选地西泮.
2.
新生儿惊厥首选苯巴比妥.
【97】各种脑膜炎的脑脊液检查结果化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎压力不同程度升高不同程度升高不同程度升高外观浑浊,米汤样微浊,毛玻璃样清亮,个别浑浊潘氏试验白细胞数百~数千,中性粒细胞为主数十~数百,淋巴细胞为主正常~数百,淋巴细胞为主蛋白质增高或明显增高增高或明显增高正常或轻度增高糖明显降低明显降低正常氯化物多数降低多数降低正常其他涂片染色和培养可发现致病菌涂片抗酸染色和培养可发现致病菌特异性抗体阳性病毒培养可能阳性第十篇《其他》【98】烧伤面积的估算为便于记忆,按体表面积划分为11个9%的等份,另加1%,构成100%的体表面积,即头颈部=1*9%;躯干=3*9%;两上肢=2*9%;双下肢=5*9%+1%,共为11*9%+1%(会阴部).
中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%专注医考精于辅导头颈:发部面部颈部3339+(12-年龄)双上肢:双上臂双前臂双手769*259*2躯干:躯干前躯干后会阴13139*319*3双下肢:双臀双大腿双小腿双足5/6(女性)21139*5+17/6(女性)9*5+1-(12—年龄)注:病人并指的掌面约占体表面积1%.
【99】烧伤深度的判断Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称为浅度烧伤;深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤.
Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮浅层,生发层健在,再生能力强.
表面红斑状、干燥,烧灼感,3~7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着.
浅Ⅱ°烧伤:伤及表皮的生发层、真皮乳头层.
局部红肿明显,大小不一的水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱,创面红润、潮湿、疼痛明显.
如不感染,1~2周内愈合,一般不留瘢痕,多数有色素沉着.
深Ⅱ°烧伤:伤及皮肤的真皮层,介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间,深浅不尽一致,也可有水疱,但去疤皮后,创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝.
融合修复需3~4周,有瘢痕增生.
专注医考精于辅导Ⅲ°烧伤:是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼.
创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化,痛觉消失,局部温度低,皮层凝固性坏死后形成焦痂,触之如皮革,痂下可显树枝状栓塞的血管.
3~4周后焦痂脱落,创面修复有赖于植皮.
【100】烧伤严重程度分度1.
轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积10%以下.
2.
中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积11%~30%;或Ⅲ°烧伤但面积不足10%.
3.
重度烧伤:烧伤总面积31%~50%;或Ⅲ°烧伤但面积11%~20%;或烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克或存在较重的吸入性损伤、复合伤.
4.
特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上.
【101】烧伤临床分期1.
体液渗出期:烧伤休克主要系体液渗出所致,一般需6~12小时达高峰,持续约36~48小时.
防治休克是此期的关键.
2.
急性感染期.
3.
创面修复期.
4.
康复期.
【102】烧伤现场急救1.
迅速去除致伤原因.
2.
妥善保护创面.
3.
保持呼吸道通畅:严重的吸入性损伤应及时行气管切开.
【103】烧伤补液补液是防治烧伤休克最重要的措施.
补液方案如下:专注医考精于辅导伤后第1个24小时补液量:成人每1%烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重补充胶体液0.
5ml和电解质液1ml,广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1,另加基础水分2000ml.
伤后前8小时内输入一半,后16小时补入另一半.
伤后第2个24小时补液量:胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半,5%葡萄糖溶液补充水分2000ml(小儿另按年龄体重计算).
举例:一烧伤面积60%、体重50kg病人,第一个24小时补液总量为60*50*1.
5+2000=6500ml,其中胶体为60*50*0.
5=1500ml,电解质液为60*50*1=3000ml,水分为2000ml.
第二个24小时,胶体减半为750ml,电解质减半为1500ml,水分仍为2000ml.
【104】急性有机磷杀虫药中毒(一)中毒机制正常人体内乙酰胆碱被乙酰胆碱酯酶降解.
有机磷进入机体后,抑制胆碱酯酶(ChE)活性,从而使乙酰胆碱(Ach)在体内堆积,引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者常死于呼吸衰竭.
(二)临床表现1.
毒蕈碱样症状(M样症状):(1)平滑肌痉挛表现,瞳孔缩小,胸闷、气短、呼吸困难,恶心、呕吐、腹泻、腹痛;(2)括约肌松弛表现:大小便失禁;(3)腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎;(4)气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促,双肺有干性或湿性啰音,严重者发生肺水肿.
专注医考精于辅导2.
烟碱样症状(N样症状):在横纹肌神经肌肉接头处Ach蓄积过多,出现肌纤维颤动,甚至全身肌肉强直性痉挛,也可出现肌力减退或瘫痪,呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止.
交感神经节受Ach刺激,其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺,表现血压增高和心律失常.
3.
中枢神经系统症状:头痛头晕、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷.
4.
局部损害:如过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎等.
(三)诊断根据患者有机磷杀虫药接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等,监测全血胆碱酯酶(ChE)活力降低,可确诊.
(四)治疗1.
立即将患者撤离中毒现场.
2.
迅速清除毒物彻底清除未被机体吸收进入血的毒物.
口服中毒者,用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1:5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃,首次洗胃后保留胃管,间隔3~4小时重复洗胃,直至洗出液清亮为止.
在服毒6h内洗胃最有效,但超过6h也需要洗胃.
洗胃的禁忌证:摄入强腐蚀剂(如强酸强碱)、昏迷,存在食管静脉曲张、主动脉瘤患者洗胃应慎重.
3.
解毒药在清除毒物过程中,同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗.
(1)ChE复能药:氯解磷定是临床上首选的解毒药.
专注医考精于辅导(2)胆碱受体阻断药:M胆碱受体阻断药(阿托品),需反复应用直到患者M样症状消失或出现"阿托品化".
阿托品化:瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90~100次/分)和肺湿啰音消失.
此时,应减少阿托品剂量或停用.
阿托品中毒:瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等.
若出现以上症状应立即停用阿托品.
【105】急性一氧化碳中毒(一)发病机制一氧化碳中毒(俗称煤气中毒)主要引起组织缺氧,口唇黏膜可呈樱桃红色.
最易受损的器官是对缺氧敏感的器官(大脑、心脏).
(二)实验室检查血液COHb测定.
(三)治疗1.
迅速将患者转移到空气新鲜处;2.
保持呼吸道畅通给予氧疗;轻症高流量吸氧,病情严重高压氧舱治疗.
【106】中暑(一)原因最主要的原因是高温环境.
(二)临床表现(1)热痉挛:头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛.
专注医考精于辅导(2)热衰竭:严重热应激时,体液和体钠丢失过多引起循环血量不足.
(3)热射病:主要表现为高热(直肠温度≥41℃)和神志障碍.
(三)治疗中暑患者降温治疗通常应在1小时内使直肠温度降至37.
8℃~38.
9℃.
【107】水钠代谢紊乱不同性质脱水的临床特点等渗性脱水(急性脱水)低渗性脱水(慢性脱水)高渗性脱水(原发性脱水)丢失成分等比钠和水失钠>失水失钠150mmol/L常见病因①消化液急性丢失:大量呕吐、肠外瘘等;②体液丧失:急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等①消化液持续丢失至钠盐丢失过多:如反复呕吐、长期胃肠减压等;②大创面的慢性渗液;③排钠利尿药的使用①水分摄入不足:禁食;②水分丧失过多:高热大量出汗、糖尿病患者血糖过高致高渗性利尿、大面积烧伤暴露疗法等临床表现①最常见,一般脱水表现,舌干、不渴,皮肤干燥.
②丢失体液量>5%,则出现血容量不足症状,丢失体液量6%~7%,则有更严重休克表现神志差、不渴,血压下降、休克、昏迷或惊厥.
根据血钠值分三度:①轻度:6%):除上述症状外.
出现脑功能障碍补液平衡盐液溶液含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖溶液专注医考精于辅导【108】钾代谢异常不同类型钾代谢异常对比表低钾血症高钾血症血钾5.
5mmol/L病因①钾摄入不足:长期禁食;②钾排出过多:呕吐、腹泻,排钾利尿药的使用,急性肾衰竭多尿期;③K+向细胞内转移:碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素①钾排出减少:急性肾衰、保钾利尿药;②钾摄入过多:大量输入库存血;③体内钾分布异常:溶血、挤压伤、大面积烧伤、代谢性酸中毒临床表现①肌无力(最早表现);②消化道:恶心、呕吐、肠麻痹;③心脏:节律异常、传导阻滞;④代碱:反常性酸性尿①一般表现:无特异性,可表现为神志淡漠、乏力、四肢瘫软等;②严重表现:心搏骤停于舒张期;③代酸:反常碱性尿ECG早期:T波降低、变平、倒置;随后:ST下移,Q-T间期延长,典型U波早期:T波高尖,Q-T间期延长;随后:QRS波增宽,P-R间期延长处理原则补钾原则:①尽量口服补钾;②见尿补钾(>40ml/h);③严禁静推;④不宜过快(16~18mmol/L)通过机体代偿可自行恢复,不必补充碱剂;重者(HCO3﹣7.
45、HCO3﹣升高.
(4)治疗丧失胃液所致代谢性碱中毒,输注等渗盐水或葡萄糖盐水以恢复血容量并补充Cl﹣;严重者可用稀释的盐酸;但不易纠正过速,否则易致高钾.
(三)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2,以致血液PaCO2增高,引起高碳酸血症.
(1)病因全身麻醉过深、中枢神经系统损伤、气胸.
急性肺水肿、呼吸机使用不当等影响呼吸,通气不足;肺组织广泛纤维化、慢性阻塞性肺疾病等换气功能障碍或通气血流比值失调均可致高碳酸血症.
(2)临床表现专注医考精于辅导胸闷、呼吸困难、躁动不安、血压下降.
谵妄、昏迷.
(3)血气分析pH下降、PaCO2增高.
(4)治疗纠正原发病.
改善通气和氧供.
(四)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血PaCO2降低,最终引起低碳酸血症,血pH上升.
(1)病因癔症、疼痛、中枢神经系统疾病、低氧、肝衰竭及呼吸机使用不当所致CO2排出过多.
(2)临床表现呼吸急促,眩晕,手、足、口周麻木和针刺感,肌震颤等.
(3)血气分析pH增高,PaCO2下降.
(4)治疗治疗原发病;用纸袋罩住口鼻,增加呼吸道无效腔.
如为呼吸机使用不当,调节呼吸频率及潮气量.
【110】破伤风1.
定义专注医考精于辅导破伤风是由破伤风梭菌(革兰阳性厌氧菌)经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染.
2.
临床表现(1)潜伏期:平均7~8天,最短24h,最长可达数月.
潜伏期越短,病死率越高.
(2)前驱期:以张口不便为特点.
(3)发作期:表现为全身肌肉持续性收缩,顺序为咀嚼肌(咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭)→面肌(苦笑面容)→颈肌(颈项强直)→胸、腹、背肌(角弓反张)→四肢肌(握拳、屈肘、屈髋、屈膝)→呼吸肌(呼吸暂停).
在持续性肌肉收缩基础上,任何轻微刺激,如声、光、疼痛、震动或触碰患者身体等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐,持续数秒或数分钟,发作时患者神志始终清楚.
病人死亡的主要死亡原因为窒息、心力衰竭或肺部感染.
3.
治疗(1)清除毒素来源:3%过氧化氢冲洗清创,敞开创口充分引流.
(2)中和游离毒素:注射破伤风抗毒素(TAT),早期使用人破伤风免疫球蛋白(TIG).
(3)控制和解除痉挛:是治疗的中心环节,使用镇静解痉药物.
(4)防治病发病:肺部并发症、水电解质紊乱、营养不良等.
4.
预防(1)正确处理伤口.
(2)主动免疫:注射破伤风类毒素.
(3)被动免疫:注射破伤风抗毒素(TAT)或人体破伤风免疫球蛋白(TIG).
专注医考精于辅导【111】颅内压增高(一)概述颅内压增高是颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等各种原因,使颅腔内容物体积增加,导致颅内压持续超过正常上限,从而引起的相应的综合征.
成人的正常颅内压为70~200mmH2O,儿童为50~100mmH2O.
(二)临床表现1.
三主征:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型表现,称为颅内压增高"三主征".
(1)头痛:颅内压增高最常见的症状之一.
常为持续性发作,阵发性加剧.
当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重.
(2)呕吐:典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐.
(3)视神经乳头水肿:是颅内压增高的客观体征之一.
2.
意识障碍及生命体征变化:可出现嗜睡,反应迟钝.
生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则(深慢),称为"库欣反应".
(三)辅助检查1.
CT:是诊断颅内病变首选检查.
2.
腰椎穿刺:可诱发枕骨大孔疝危险,故应慎重进行.
(四)治疗1.
非手术治疗(1)限制液体入量.
(2)降低颅内压:使用高渗性脱水药(20%甘露醇)和利尿药(呋塞米等).
专注医考精于辅导(3)激素治疗:应用肾上腺皮质激素,预防和缓解脑水肿,降低颅内压.
(4)冬眠低温疗法:降低脑耗氧量.
(5)过度换气减轻脑水肿.
(6)预防和控制感染.
(7)镇痛等对症治疗.
2.
手术治疗(1)手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法.
(2)若难以诊断,可行脑室体外引流.
【112】脑疝(一)概述当颅内某分腔有占位性病变时,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状和体征,称为脑疝.
主要包括小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝.
(二)小脑幕切迹疝1.
颅内压增高症状.
2.
瞳孔改变:患侧瞳孔变小,对光反射迟钝.
病情加重后,患侧瞳孔逐渐散大,对光反射消失,上睑下垂、眼球外斜.
3.
运动障碍:对侧肢体的肌力减弱或麻痹,病理征阳性.
4.
意识改变:嗜睡、浅昏迷至深昏迷.
5.
生命体征异常.
专注医考精于辅导(三)枕骨大孔疝生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚.
因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小.
早期,病人可突发呼吸骤停而死亡.
(四)治疗降低颅内压,缓解病情,争取时间,尽快手术.
【113】颅内血肿颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变.
硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿外伤史颅盖部外伤史,颞部直接暴力伤有头部外伤史血肿部位颅骨与硬脑膜之间;颞区最多硬脑膜下腔出血来源最常见脑膜中动脉脑皮质血管意识障碍昏迷→清醒→昏迷有中间清醒期持续昏迷,无中间清醒期意识障碍进行性加深瞳孔进行性散大CT检查颅骨内板和硬脑膜表面之间有双凸镜形或弓形高密度影新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影【114】气胸胸膜腔内积气称为气胸.
多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜,外界空气进入所致.
(一)闭合性气胸1.
临床表现专注医考精于辅导(1)症状:轻者病人可无症状表现,重者有明显呼吸困难.
(2)体征:伤侧胸廓饱满,呼吸活动度降低,叩诊呈鼓音,气管向健侧移位,呼吸音降低.
2.
辅助检查胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时尚伴有少量胸腔积液.
3.
治疗发生气胸时间较长且积气量少的病人,一般可在1~2周内自行吸收.
大量气胸需进行胸膜腔穿刺,抽尽积气,或行闭式胸腔引流术,促使肺尽早膨胀,并使用抗生素预防感染.
(二)开放性气胸1.
病理生理纵隔在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧,称为纵隔扑动.
纵隔扑动和移位影响静脉回心血流,引起循环障碍.
2.
临床表现(1)症状:伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动.
伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口,称为胸部吸吮伤口.
(2)体征:口唇发绀、颈静脉怒张,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者伴有休克.
3.
辅助检查X线检查可见伤侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧.
4.
治疗(1)将开放性气胸立即变为闭合性气胸,赢得挽救生命的时间,并迅速转送至医院.
专注医考精于辅导(2)进一步处理为:给氧,补充血容量,纠正休克;清创,缝合胸壁伤口,并作胸腔闭式引流;给予抗生素,鼓励病人咳嗽排痰,预防感染.
(3)胸腔闭式引流:气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间.
血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙.
引流后肺膨胀良好,已无气体和液体排出,可在病人深吸气屏气时拔除引流管,并封闭伤口.
(三)张力性气胸1.
病理生理张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,吸气时气体进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压,又称为高压性气胸.
2.
临床表现(1)症状:严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀.
(2)体征:气管向健侧移位,颈静脉怒张,多有皮下气肿.
伤侧胸部饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失.
3.
辅助检查:(1)X线检查:胸腔严重积气,肺完全萎陷、纵隔移位.
(2)胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯最有诊断意义.
4.
治疗张力性气胸是可迅速致死的危急重症.
入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压,并外接单向活瓣装置.
进一步处理应安置闭式胸腔引流,使用抗生素预防感染.
(四)自发性气胸专注医考精于辅导1.
病因(1)原发性自发性气胸:多见于瘦高体型的男性青壮年,X线检查可有胸膜下肺大疱.
(2)继发性自发性气胸:多见于有基础肺部病变者,由于病变引起细支气管不完全阻塞,形成肺大疱破裂.
如肺结核、慢阻肺、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等.
2.
临床表现(1)症状:起病前有的患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因,但大多数患者在正常活动或安静休息时发生.
大多数起病急骤,患者突然一侧胸痛,继之出现呼吸困难.
(2)大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊鼓音,听诊呼吸音较弱或消失.
【115】系统性红斑狼疮(一)概念系统性红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体.
SLE好发于20~40岁的育龄女性.
(二)临床表现1.
发热:约90%的患者出现发热,以低、中度热为常见.
2.
皮肤和黏膜:颊部蝶形红斑(特征性表现)、盘状红斑.
3.
关节痛:常出现对称性多关节肿痛,多无关节骨破坏.
4.
肾脏病变:蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压,乃至肾功能衰竭.
5.
其他系统表现:肺、神经系统、消化系统和血液系统.
专注医考精于辅导(三)辅助检查1.
自身抗体(1)抗ANA抗体:最佳筛选试验,几乎见于所有SLE患者.
(2)抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一,对确诊及判定活动性参考价值大.
(3)抗Sm抗体:诊断SLE的标记抗体之一.
特异性99%(特异性最高),与疾病活动性无关.
2.
补体C3、C4补体均低下,提示SLE活动.
(四)治疗1.
糖皮质激素:首选药物(泼尼松).
2.
免疫抑制剂:环磷酰胺.