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VI-1保险福利一览表安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS)2020年1月1日-2020年12月31日谁可以加入要加入安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS),您必须有权获得联邦医疗保险A部分,投保联邦医疗保险B部分,并且住在我们的服务区域.
我们的服务区域包括纽约州的以下郡:布朗克斯(Bronx),国王郡(Kings),纳苏县(Nassau),纽约(NewYork),皇后区(Queens),里士满县(Richmond),苏福克郡(Suffolk)以及州府地区:Albany,Broome,Columbia,Delaware,Greene,Rensselaer,Saratoga,Schenectady,Warren和华盛顿以及哈德遜河谷:达奇斯县(Dutchess),奥兰治县(Orange),罗克兰县(Rockland),帕特南县(Putnam),沙利文县(Sullivan),阿尔斯特县(Ulster)和威斯特徹斯特县(Westchester).
对于特选服务,此计划不需要转诊,并提供网络内和网外的分摊费用.
我可以使用哪些医生,医院和药房安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS)拥有由医生、医院、药房和其他医疗服务提供方构成的网络.
对于某些服务,您可以使用不在我们网络中的参与联邦医疗保险的医疗服务提供方.
除紧急情况外,网外/非签约医疗服务提供方没有义务治疗安保健康保险参保人员.

请拨打我们的客户服务电话或查看您的承保证明,了解更多信息,包括适用于网外服务的分摊费用.
我们承保D部分药物.
此外,我们还承保B部分药物,如化疗和由您的医疗服务提供方使用的一些药物.
您可以在emblemhealth.
com/medicare查看完整的计划药物名册(D部分处方药物清单)以及我们网站上的任何限制.
或者致电我们,我们会为您寄上一份副本.

您通常必须使用网络内的药房配制所承保的D部分的处方药.
我们的一些网络内的药房有优惠的分摊费用.
如果您使用这些药房,您可以支付更少的费用.
您可以在我们的网站emblemhealth.
com/medicare上查看我们计划的医疗服务提供方和药房目录.
或者致电我们,我们会为您寄上一份副本.
如何联系我们欲了解有关安保健康保险计划和投保的更多信息,请致电888-447-7860(听力或语言残障人士TTY专线:711).
从10月1日到3月31日,您可以每周七天从8am到8pm致电我们.
从4月1日到9月30日,您可以在周一至周五从8am到8pm致电我们.
要获得我们承保的完整服务列表,请致电我们并索取"承保证明(EOC)".
您还可以通过emblemhealth.
com/medicare在线查看EOC.
如果您想进一步了解原始联邦医疗保险(Medicare)的福利、服务和费用,请查看您当前的"您与联邦医疗保险"手册.
在medicare.
gov上在线查看,或致电1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)获取副本,每周7天,每天24小时为您服务.
如果您使用听力或语言残障人士TTY专线,请致电877-486-2048.
如果您想将我们的计划与我们提供的其他联邦医疗保险优惠计划进行比较,您可以浏览emblemhealth.
com/medicare.
H3330_128227_M9/1/19接受VI-3福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外自付额(在计划开始支付之前您所支付的金额.
)对于选择的承保的医疗服务,此计划有$500的自付额.
*服务包括:全球急症护理全球救护车-地面全球紧急情况承保半住院治疗职业治疗物理和语言治疗诊断程序和测试诊断和治疗放射科门诊医院服务门诊观察服务门诊手术中心门诊血液服务地面和空中救护透析服务最大的自付责任(在一个计划年度内,您必须为所承保的服务支付的最多费用.
当您付了这个自付额以及您的费用份额(自付额、共同保险金额)后,您的健康计划将支付所承保福利的100%费用.
这不包括您的保费或处方药物费用.
)是的.
与所联邦医疗保险健康计划一样,我们的计划通过每年限制您的医疗和住院治疗的自付费用来保护您.
每年$6,700用于从网络内健保专业人员和设施那里获得服务;$10,000用于网络内外加在一起的服务).
如果您达到自付费用的限额,您将继续获得承保的医院和医疗服务,我们将支付当年剩余时间内的全部费用.
对于某些网络内的福利,我们的计划每年都有一定的承保范围限制.
请致电了解获取适用的服务.
*医疗自付额适用.
安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)每月计划保费(每月为您的保险支付的金额)您的额外补助水平0%郡(全部保费)25%50%75%100%布朗克斯(Bronx),国王郡(Kings),纳苏县(Nassau),纽约(NewYork),皇后区(Queens),里士满县(Richmond),州府地区,哈德遜河$71$61.
90$52.
70$43.
60$34.
40苏福克郡(Suffolk)$143$133.
90$124.
70$115.
60$106.
40此外,您必须继续支付您的联邦医疗保险B部分保费.
VI-4福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外住院医院承保(可能需要批准)我们的计划承保无限天数的住院期.
我们的计划承保无限天数的住院期.
您在第1天到第5天每天支付$360您在第6天到第90天每天支付$0您在91天及以后每天支付$0您在第1天到第5天每天支付$565您在第6天到第90天每天支付$0您在91天及以后每天支付$0门诊医院承保(可能需要批准)门诊手术中心:您支付$225*您支付$495*留院观察:您支付$340*您支付$545*门诊医院:您支付$360*您支付$565*医生门诊主治医生:您支付$10您支付$30专家:您支付$45您支付$65预防性医疗服务(保持健康的服务)您支付$0您支付$0我们的计划承保许多预防服务,包括:–骨量测量–骨量测量–乳腺癌检查(乳房X光检查)–心血管筛查–结直肠癌筛查(结肠镜检查,大便潜血测试,可弯曲乙状结肠镜)–乳腺癌检查(乳房X光检查)–心血管筛查–结直肠癌筛查(结肠镜检查,大便潜血测试,可弯曲乙状结肠镜)–抑郁症筛查–抑郁症筛查*医疗自付额适用.
VI-5福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外预防性医疗服务(续)–糖尿病筛查和咨询–糖尿病筛查和咨询–前列腺癌筛查(PSA)–前列腺癌筛查(PSA)–疫苗,包括流感预防针、乙型肝炎疫苗、肺炎球菌疫苗–疫苗,包括流感预防针、乙型肝炎疫苗、肺炎球菌疫苗–"欢迎加入联邦医疗保险"预防性就诊(一次性)–"欢迎加入联邦医疗保险"预防性就诊(一次性)–一年一度的"健康"就诊–一年一度的"健康"就诊并且,在合同年度内,将承保联邦医疗保险批准的所有其他预防服务.
并且,在合同年度内,将承保联邦医疗保险批准的所有其他预防服务.
急症护理您支付$90您支付$90如果您在一天之内入院,您无需支付您需分担的急症护理费用部分.
有关其他费用,请参阅本手册的"住院治疗"部分.
如果您在一天之内入院,您无需支付您需分担的急症护理费用部分.
有关其他费用,请参阅本手册的"住院治疗"部分.
急需的医疗服务您支付$50您支付$50诊断服务/实验室/成像(在医生诊所或独立设施那里获得该服务的费用较低.
可能需要批准)诊断放射学服务(如MRI、CT扫描):您支付20%的费用*您支付20%的费用*实验室服务:您支付$0或$15您支付$0或$15诊断测试和程序:您支付$0或$45*您支付$0或$45*门诊X光:您支付$40您支付$40放射治疗服务(如癌症的放射治疗):您支付20%的费用*您支付20%的费用**医疗自付额适用.
VI-6福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外听力服务进行检查,以诊断和治疗听力和平衡方面的问题:您支付$40常规听力检查(每年最多一次):您支付$10未被承保助听器安装/评估(每年最多一次):您支付$10助听器:我们的计划每三年最多可承保$1,800的助听器费用.
牙科服务没有年度限额有限制的牙科服务(这不包括与牙齿护理、牙齿治疗、补牙、拔牙或牙齿更换有关的服务):您支付$0预防性牙医服务:清洗(每六个月最多一次):您支付$0牙科X光(每六个月最多一次):您支付$0未被承保氟化物治疗(每六个月最多一次):您支付$0口腔检查(每六个月最多一次):您支付$0综合牙科服务:恢复服务:$0-$125牙根管治疗:$0-$20牙周病:$0-$150未被承保拔牙:$0-$50假牙修复,其他口腔/上颌面的手术,其他服务:$0-$150眼科服务检查诊断和治疗眼部疾病和病症(包括每年一次的青光眼筛查)(可能需要批准):您支付$40VI-7福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外眼科服务(续)常规眼科检查(每年最多一次):您支付$10未被承保常规护目镜:您支付$0眼镜(镜框和镜片)或隐形眼镜:每年一副,$240的计划最高限额白内障手术后的眼镜(镜框和镜片)或隐形眼镜:您支付$40精神健康服务未被承保(可能需要批准)您每次入院/保险福利期支付$1,763入院就诊:我们的计划终身为精神病院的住院精神健康护理承保最多190天的服务.
住院治疗限制不适用于由全科医院提供的精神健康服务.
我们的计划承保每年最多90天的精神病院住院(最多190天的终身额度).
我们的计划还承保60个"终身保留日".
这些是我们承保的"额外"日子.
如果您的住院时间超过90天,您可以使用这些额外的天数.
但是,一旦您用完这些额外的60天,您的住院的医院承保将被限制在90天(每年,最多190天的终身额度).
门诊小组理疗就诊:您支付$40门诊个人理疗就诊:您支付$40*医疗自付额适用.
VI-8福利安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)网络内网外专业护理院(SNF)(可能需要批准)我们的计划承保最多100天的SNF.
我们的计划承保最多100天的SNF.
您在第1天到第20天每天支付$0您在第1天到第20天每天支付$0您在第21天到第100天每天支付$178您在第21天到第100天每天支付$178物理治疗(可能需要批准)心脏康复服务(每天最多2节每节一小时的课程,课程最多36节,最长36周):您支付$30您支付$30职业治疗就诊:您支付$40*您支付$40*物理治疗,表达和语言理疗就诊:您支付$40*您支付$40*救护车(可能需要批准;如果入院则不予豁免)地面您支付$250*您支付$250*空中:您支付20%的费用*您支付20%的费用*运输未被承保未承保*医疗自付额适用.
VI-9安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS)处方药物福利联邦医疗保险B部分药物化疗药物:其他B部分药物:您支付在家中的10%的费用,支付20%在零售药房、邮购配药服务、医生诊所和门诊机构的费用.
联邦医疗保险D部分药物我们的计划将每种药物分至五个"级别(等级)"中的一个.
您将需要使用药物名册(承保药物列表)来查找药物的级别.
药物承保的四个阶段自付额自付额是您在计划开始支付前您要支付的金额.
这笔自付额适用于零售和送货上门.

1级(首选非品牌)和2级(非品牌)药物没有自付额.
对于3级(首选品牌)、4级(非首选药物)和5级(特殊药物)药物,有$250自付额.
初始承保达到自付额后,您将进入初始承保阶段.
在此阶段,您和计划分摊一些承保药物的费用,直到您的总药物费用(包括自付额)达到$3,835.
您和我们的D部分计划支付的总药物费用将帮助您覆盖承保缺口.
标准零售分摊费用等级安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS)自付额初始承保$0-$3,835-30天供应量承保缺口超过$3,835巨灾承保超过$6,350您支付首选标准您支付您支付1级:首选非品牌$0$0$425%5%2级:非品牌$0$18$2025%5%3级:首选品牌$250$45$4725%5%4级:非首选药物$250$95$10025%5%5级:特殊药物$25028%28%25%5%安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGo)(HMO-POS)处方药物福利VI-10标准邮购配药分摊费用等级安保尊享联邦医疗保险心怡计划(VIPGO)(HMO-POS)月供应量30天供应量90天供应量1级:首选非品牌$0$02级:非品牌$18$453级:首选品牌$45$1354级:非首选药物$95$2855级:特殊药物28%无如果您住在长期护理机构,您需要支付与零售药房相同的费用.
承保缺口承保缺口(也称为"甜甜圈洞")开始于每年的药物总费用(以及我们的计划支付和您支付的费用)达到$3,835后.
在2020年的承保缺口内,您将支付计划的品牌药物和/或非品牌药物的25%的费用.
一旦您的年度纯自付费用(Troop)达到$6,350,您就会进入巨灾承保阶段.
您支付的费用以及品牌药的制造商折扣金额将占您纯自付费用的70%,并帮助您摆脱承保缺口.
并非每个人都会达到承保缺口.
巨灾承保在您的每年自付费用达到$6,350之后,您的费用分摊金额将会是以下两者之高者:$3.
60或5%(对于非品牌或首选的多源药物),$8.
95或5%(所有其他药物).
有资格获得额外补助,即低收入补贴(LIS)如果您有资格获得联邦医疗保险处方药物计划费用的额外补助,您每月支付的保险金额和药房的费用将会降低.
额外补助,即低收入补贴(LIS)水平将决定您作为我们计划成员每月所支付的保险金额.