修复厌食症图片

中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第,4卷第4期、、少尸译文上领前牙酸蚀症的分型和治疗:ACE分型CIassificationandtreatmentoftheanteriormaxillarydentitionaffectedbydentalerosion:theACEclassificationFrancescaVailati,UrsChristoPhBelser原载IntJPeriodonticsRestorativeDent,2010,30(6):559一571.
(英文)周珊羽译邵龙泉审酸蚀症牙齿的磨损是一个很棘手的问题而且代价很高.
对酸蚀症患者的早期干预至关重要,不但可以避免对牙列严重的不可逆性损坏.
而且还可获得有利的修复治疗条件.
本文提出了一种新的分型,旨在明确牙齿损坏的严重程度,并为临床医师和,,.
者确定治疗方案提供指导.
这种分型以几种相关参数为基础.
以便选择治疗方案和评估预后如腾侧咬合接触区牙本质的暴露情况、切端的变化.
一叮专家点评邵龙泉教授点评:如今牙齿酸性症的发病率越来越高,却容易被忽视.
尤其是在国内,因牙齿酸蚀在而就诊的患者者往往已发展到病变后期,这就使修复变得困难且修复效果不佳.
另一方面,临床医师时于牙齿酸蚀症的警惕性不高,在病变早期常不主动进行临床干预而来取被动观察.
本文提出了一种牙齿酸蚀症的新分型方法,即根据上前牙损坏程度区分病变类型,并提供相应的推荐治疗方案,为酸蚀症在临床上的诊断和治疗提供了参考.
同时,本文强调对酸性症牙齿早期干预的重要性,这有利于提高临床医师时牙齿酸蚀症的重视程度,为牙齿酸蚀症的早期治疗方案选择提供了新的思路.
概述当今社会,牙齿酸蚀症已成为牙齿矿化结构丧失的主要原因之一.
一些调查指出,尤其在年轻人中(例如,37%的14岁英国青年愕侧牙釉质有酸蚀症译者单位南方医科大学口腔医学院广州市广州大道北1838号510515表现),其流行度高且持续增高.
牙齿酸蚀症的初期表现明显,包括牙釉质变得"光滑"(平滑有光泽)、底层牙本质泛黄、切端透明度增加和胎面凹凸不平.
通常临床医师会对龋坏牙齿立即进行治疗,而对于牙齿酸蚀症,很多临床医师倾向于延迟治疗直到患者成年,尽管已有文献显示直接进行临床观察来监测牙齿的磨耗情况是不可靠的.
通常最佳的方法是减缓病程,这是可以理解的,因为很多临床医师觉得帼口腔医学继续教育杂志22夕中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期对那些没有症状、没意识到该问题的年轻患者提出广泛的牙齿修复重建是不合适的.
然而,这些医师没有考虑到,无论如何这类患者受损的牙列迟早要行修复治疗.
如今对于是早期进行微创治疗,还是后期进行破坏较大但更坚固的治疗,仍然存在争议.
本文旨在让临床医师认识到,在这类牙齿酸蚀症病例中,延迟采取适当的治疗将不可避免地导致患者牙齿情况的进一步恶化.
如果治疗不能开展,那么为了说服患者接受治疗,并获得治疗的知情同意,对牙体损坏程度进行量化、对该疾病进展进行预后评估是很有必要的.
迄今为止,现存的酸蚀症评估指数和分型似乎未引起牙齿保健供应商的广泛关注.
这可能是因为这些评估分型指标在临床实践中应用起来相当复杂和困难,而他们的设计初衷是用于科研.
另外,实践经验显示所有与一般的牙齿酸蚀症各发展阶段相关的标志,主要是通过检查前牙牙列情况来进行临床评估的,这一发现对简化诊断过程意义重大.
因此,一种新的分型—前牙酸蚀症临床分型(ACE)的提出,为临床医师对每位患者牙齿情况进行分型和随后的相关正确治疗提供了一种实践性工具.
的早期,切端常见不规则的刀削状.
另一方面,一些深覆胎患者,在临床牙冠长度没有变化前,其上前牙愕侧可能表现出明显的凹面形.
更有甚者,牙齿结构的严重丧失导致愕侧髓室暴露(或者原来就已暴露).
奇怪的是,这类牙齿往往具有活力.
然而,他们对牙髓活力测试有延迟反应.
而在晚期,唇侧牙体结构严重破坏,颊侧面断裂和临床牙冠长度明显变短.
最后,特别是深覆胎患者,其前牙区过萌会导致覆抬的加深.
2上前牙的酸蚀症2.
1疾病进程在牙齿酸蚀症的病例中,上前牙的愕侧似乎是牙列中最易受影响者,特别是由内因(如胃酸反流、精神疾病)引起的患者.
早期,酸导致的破坏非常轻微,且由于牙齿愕侧有些隐蔽的位置,所以很难发现,特别是进展缓慢者.
此时,即使牙本质已经暴露,患者往往也不会表现出牙齿过敏.
通常,酸蚀症导致的磨损往往出现得太晚,而这时已出现不可逆性损害并须行昂贵的修复治疗.
早期,只有细心和有经验的临床医师才能注意到,由愕侧中央牙釉质变薄而引起的颜色变黄.
舌隆突变扁平,且表面反光.
酸蚀症磨损的下一步会累及切端,首先表现在透明度的增加.
另外,龋病和Blackm类洞的修复体都可能更加削弱牙齿的颊侧.
甚至,可能导致切端的完全丧失,这取决于原有的覆抬覆盖关系和咬合接触区的位置.
例如,一位浅覆殆的患者很可能有切端断裂的风险,这是因为同时遭受了酸蚀症和对领牙点状磨损这两个破坏性病变.
事实上,在牙釉质酸蚀2.
2传统的修复重建和粘结修复治疗遵循传统的口腔修复重建理念,须对牙体结构严重破坏的牙行全冠修复.
为了保证修复体边缘在牙酿处就位良好,牙体预备时要去除足够的牙体组织以提供冠的就位道.
换言之,对这类牙齿进行全冠预备,会导致原已患酸蚀症的牙齿矿化结构的破坏进一步加剧.
常常会采取必要的根管治疗联合桩修复以获得全冠的根间粘结固位.
为了避免这种破坏性较大的治疗和保存牙齿活力,本研究的作者在GSDM大学的牙科医学院(Geneva酸蚀症研究院)正研究一种试验性方法,以修复上前牙严重酸蚀症的患者.
进行颊侧陶瓷贴面修复后,提出了以复合修复体重建愕侧面这一微创治疗理念.
尽可能以最保守的方法达到治疗目的,即余留牙体结构可在两个不同的时间在两种不同的修复体间得以修复并保存(三明治法).
当涉及牙体矿化结构的保存时,任何形式的全冠修复效果都不可能比这种超保守的修复方式好.
增加垂直咬合距离后,根据前牙所需的咬合间隙,选择出修复上前牙鳄侧的最佳修复方法(直接间接复合体修复).
如果咬合间隙受限(Zmm丧失量>Zmm丧失t>Zmm保存保存保存保存明显减少或丧失丧失无须修复治疗胯侧复合体月弩侧高嵌体三明治方法三明治方法(试验性)三明治方法(较强试验性)中,、l、吹学继续教育杂志2夕7中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期关的参数为基础,以便进行治疗选择和预后评估:咬合接触区牙本质暴露情况、切端的保存情况、余留临床牙冠的长度、颊侧牙釉质情况和牙髓的活力.
3.
1ACE!
型:舌面隆凸扁平而无牙本质暴露推荐的治疗方案:无须修复治疗.
这是牙齿酸蚀症的最初阶段.
牙釉质仍然存在但变薄.
牙齿的愕侧在底层牙本质的中央处显得更黄,而由于牙釉质变薄在边缘处显得更白.
这一类型的患者不建议采取任何修复治疗.
然而,预防措施是必要的(如咬合诱导、使用氟化物凝胶).
最重要的是,明确病因和排除牙齿酸蚀症的致病因素.
由于牙釉质仍然完好,如果可以防止患者牙体组织的进一步丧失,那么100%治愈这一阶段的患者是可能的.
3.
2ACEll型:愕侧咬合接触区牙本质的暴露,切端没有损坏推荐的治疗方案:直接或间接的愕侧高嵌体.
这类患者上领牙的愕侧牙釉质损坏较严重,有小部分牙本质暴露,一般与对领牙咬合接触点有关(图2).
由于下前牙很少受酸蚀症侵袭,其由牙釉质构成的切端仍完好,并像凿子一样严重破坏上前牙.
更何况,此时上前牙咬合接触区由较软的牙本质构成,毫无疑问牙体结构将丧失更快,尤其在引起酸蚀症的因素没有得到控制时.
这正是经历病变早期后,牙齿酸蚀症患者的牙齿状况急速恶化的原因(图3).
没有人知道每位患者是如何患病的,不过一些参数例如年龄和牙齿酸蚀症的病因,可指导临床医师预测疾病进展的程度,从而进行早期干预.
一位50岁胃酸反流的患者一直采取药物控制,相比之下,一位图2ACE日型:治疗前的前面观(.
)、治疗前的胎面观(b)、治疗后的胎面观(c).
该患者的鳄侧接触区牙本质暴露.
切端仍完好.
采取早期传统治疗,且所有上前牙使用间接修复(月筹侧贴面)后牙使用直接复合体修复牙釉质冠部牙本质早织归由根部牙本质杀下亩、}牙髓活力丧失}\爪裁狱102030405060708090100年龄(岁)图3牙齿酸蚀症病例中,牙体结构丧失程度与患者年龄的关系.
曲线陡度的变化与牙釉质丧失及随后的牙本质在接触区暴露有关.
另外几种因素也可增加曲线的陡度(唾液分泌过少、缺乏对酸蚀症的控制、喜好酸性食品等){一燮中国口腔医学继续教育杂志中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期20岁有暴食症的患者牙本质已经暴露(ACElll型),其牙列恶化的风险更高.
这类暴食症的患者应该立即进行修复治疗,尽管一些学者认为应首先控制暴食症.
由于精神类疾病通常不能很快治愈,往往建议患者保护好余留牙釉质和暴露的牙本质以免进一步破坏,即便在这类特定情况下修复体的远期效果不太理想.
而本文作者认为,ACEll型患者的愕侧应尽早修复,无论是采取直接还是间接复合修复体(早期且破坏性不大的修复重建).
如果愕侧的磨损尚不影响切端的强度,且牙齿颊侧的长度仍完好,只须对上前牙愕侧进行修复治疗.
为了获得必要的领间距离,建议辅以正畸治疗,从而避免将后牙也纳人修复治疗.
然而,并不是每位患者都能接受.
获得所需前牙间隙的第二种选择是,增加患者咬合垂直距离.
在本病例中,至少有半口的前牙在没有任何牙体预备下进行直接复合体修复.
由于早期阻止了牙体的破坏,所以没有足够的空间进行后牙间接修复,且去除正常牙体结构以获得修复体的空间违背了微创原则.
这类以直接修复体进行的早期大面积修复不受临床医师欢迎,他们认为对那么多牙齿采用所谓的"脆弱''修复体进行修复是一种过度治疗,无法保证其使用寿命.
因此,很多临床医师更倾向于等到损坏进一步加剧时,进行破坏更大的全口修复体(高嵌体和全冠)修复.
不幸的是,迄今为止没有临床研究表明何种治疗选择最有利于ACEll型患者的远期疗效.
是不进行牙体预备而采取较脆弱的直接复合体的早期修复,还是对损坏严重的牙列进行更坚固,但牙体预备量巨大的后期修复.
因此,这迫切需要进一步的临床研究.
在一项最新的调查中,所有受试者(ACEll型)都尽早进行修复治疗,该调查在Geneva由本研究的学者进行.
因为本次前瞻性临床研究没有控制组,控制组的患者前期不作任何处理而在后期进行传统治疗,因此不可能进行两种不同治疗方案的比较.
另一方面,本临床研究会提供第一组最新数据,有利于证实(或推翻)这种极其保守的粘结修复方法的有效性.
3.
3ACE川型:月粤侧牙本质明显暴露,切端损坏长度《Zmm推荐的治疗方案:愕侧贴面.
如果患者不进行治疗,酸蚀症和点状磨耗最终会削减上前牙切端的厚度,尤其是没有足够的垂直咬合距离者(图4).
当波及切端时,由于美学需求,细心的患者开始寻求帮助.
这类患者的年龄一般在20岁或30岁左右.
既然他们不全都愿意接受正畸治疗以创造前牙区的领间距离,那么垂直咬合距离增加是必需的,这关系到前牙的修复重建,而且处于这阶段的患者可能也有酸蚀症的迹象.
选择间接还是直接复合体修复,取决于牙体结构丧失的严重程度,有时也取决于患者的经济状况.
后牙最终修复体(直接复合修复体或高嵌体)的选择必须遵循微创原则.
通过"三步"粘结技术增加垂直咬合距离,上前牙采用间接修复体(复合愕侧贴面)修复,尤其是前牙垂直间隙增加>lmm者.
考虑到对前牙颊侧的最小破坏,没必要进行进一步治疗.
如果上前牙颊侧仍完好或切端仅轻微损坏,颊侧贴面修复可能被认为是过度治疗,因为通过愕侧贴面就可以重建临床牙冠长度.
愕侧贴面的颜色应尽可能与天然牙匹配,而牙齿与愕侧贴面水平面交界处往往色彩混杂而造成修复困难.
如果有必要,随后可以尝试修改比色.
临床医师应该和每位患者讨论,以确定患者如果不进行贴面修复,在美学上是否满意.
尽管,对于愕侧贴面修复切端的寿命没有长期的随访数据,但对于ACEm型患者其修复体的预后令人满意.
愕侧贴面的所有边缘常粘结于牙釉质上.
且受试牙的牙釉质基本框架仍完好.
事实上,从愕面观,这种框架较明显且类似于网球拍的框架(网球拍理论图5).
一般来说,这类酸蚀症牙齿的近远中面仍完好(除非Blacklll类洞的修复体存在).
大部分愕侧牙颈部,在接近酿缘处存在一条1一Zmm宽的牙釉质带.
这类患牙的颊侧牙釉质基本全部完好(切端的长度丧失Zmm,颊侧牙釉质存在推荐治疗方案:三明治方法.
由于临床牙冠变短和切端透明度增加,因此这类型患者大都意识到他们的牙齿问题,即使他们还不清楚牙齿损坏的程度(图6a一d).
在此阶段,常波及后牙特别是前磨牙.
由于必须增加垂直咬合距离,给修复体材料提供必要的领间距离,故采取"三步"粘结技术.
上前牙的修复建议采用三明治方法.
使用复合贴面修复愕侧后,最后以颊侧陶瓷贴面完成修复治疗.
贴面修复是必不可少的,不仅是因为愕侧贴面色彩常不能与天然牙相匹配,而且尚无研究表明,没有联合颊侧贴面修复时,该类复合修复体的远期效果.
在Geneva正进行的研究中,对部分不采用颊侧贴面修复的受试者进行严格的观测.
一旦发现愕侧贴面老化加快,随后应进行颊侧陶瓷贴面修复.
另一方面,其他所有的ACEW型患者均采取两种前牙修2了0中.
「」腔医学继续教育杂、中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期复体进行修复,且初步结果令人满意(4年来随访未发现任何临床问题)(图6e一h).
当对这些损坏的牙齿进行预备时,注意保护颊侧牙釉质,避免将这类患者转换为ACEv型.
提倡配合一些辅助技术(经诊断模型验证过的)或行薄贴面修复.
对于第二种,技师不应注重牙冠的最终美学效果,因为这类牙齿一般仍具有活力,其天然的色彩不应做过多的修改.
3.
5Ac〔v型:鳄侧牙本质广泛暴露,切端长度丧失>Zmm,颊侧牙釉质明显减少或丧失推荐治疗方案:三明治方法(试验性)不幸的是,这类晚期患者的上前牙若采取三明治方法进行修复,其远期效果不一定理想.
除余留临床牙冠长度的减小外,牙齿的严重破坏、颊侧牙釉质的丧失都将影响最终贴面的粘结效果和抗弯强度.
中国口腔医学继续教育杂志2口了中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期图6AcEIv型.
.
一d.
上前牙修复前(.
、b)和修复后(.
、d).
该患者采取一种三明治方法进行修复(鳄侧复合体联合颊侧陶瓷贴面).
e一卜.
修复前《e、f)和修复后(g、h).
该患者同时患有酸蚀症和点状磨耗导致切端完全丧失(>Zmm).
采取复合贴面对愕侧进行修复而患者不同意进行颊侧陶瓷贴面修复因为在一般的日常交流范围内牙齿变色不明显(1年随访).
值得注意的是.
治疗后所有牙齿活力得以保存没有任何长期临床研究,有关于ACEv患者采用三明治技术的使用寿命.
在Geneva大学,这类患者会采用粘结技术进行修复,因为另一种可选的治疗方案(传统治疗)要求所有受试牙行牙髓失活术.
来自Geneva酸蚀症研究所的初步数据显示出满意的结果:三明治方法可保存所有受试牙的活力,所有修复体美学效果良好,牙齿得到了最大限度的保存.
然而,为获得修复体的最佳临床效果,可能随时对患者进行随访并治疗.
响而使其活力丧失,根管治疗可简单地通过愕侧贴面而不破坏颊侧贴面进行.
而如果是全冠修复的病例,根管治疗将很难进行.
粘结修复技术另一优点在于,对于后期可能丧失活力的牙齿,可方便地进行牙内漂白.
相反,采用传统修复治疗的病例,试图在牙眼退缩后,改变暴露的变色牙根颜色是不可能的,因为牙桩已粘固在牙根内.
4结论3.
6AC〔VI型:牙体结构的进一步丧失导致牙髓坏死推荐治疗方案:三明治方法(较强试验性)该阶段的患牙损坏严重(图8).
一般来说,即使愕侧牙体结构严重丧失,由于酸蚀症进展缓慢,牙髓活力仍有时间可以恢复,故患牙的活力得以保存.
如果一颗牙齿因酸蚀症而丧失活力,必须经过严重而频繁的酸性刺激(如暴食症或厌食症患者),同时破坏牙髓的自我保护能力,或单纯的对冠部牙本质极度破坏.
在这两种类型中,修复治疗的远期效果可能不好,尤其在酸蚀症不能控制的情况下.
本人认为,应提倡粘结修复技术,即使缺乏远期临床效果.
三明治方法有利于最大限度地保存牙体结构以及保存大部分病例中余留牙的活性.
迄今为止,在Geneva酸蚀症研究中,这类患者的所有受试牙活力得到保存.
如果牙髓受到严重影牙齿酸蚀症是一种常见而易被忽略的病理性疾病,越来越多的年轻人因此受到危害.
对疾病早期的患者进行干预是至关重要的,这不仅避免了对牙列的不可逆性损坏,而且保证了更好的临床修复效果.
本文提出了一种新的分型,旨在对牙齿破坏的严重程度进行量化,并为临床医师和患者选择治疗方法提供参考.
该分型是以几种相关参数为基础,以便治疗方案选择和预后评估,例如愕侧咬合接触区牙本质暴露程度、切端的变化程度和最终牙髓的活力丧失情况.
患者分为6种类型,每种类型有对应的推荐治疗方案.
根据病变位置来决定患者患病的严重程度,选择损坏最严重的前牙决定患者的分型.
最后,除了ACEll型患者应考虑必要的牙少量移动的矫正治疗外,其余酸蚀症的修复治疗需增加垂直咬合距离,为上前牙修复创造必要的空间.
因此,作为最终口腔修复中完整的一部分,后牙区的直接或间接修复同样应该纳人修复范围.
2一扮中国口腔医学继续教育杂志中国口腔医学继续教育杂志2011年7月第14卷第4期图7ACEv型:修复前(a、b)和修复后(c、d)(2年的随访).
牙体的破坏几乎达到临床牙冠长度的2/3t且颊侧牙本质攀露.
因为颊侧陶瓷贴面主要粘结在牙本质表面.
所以该类病例可尝试考虑采用三明治方法进行修复图8ACEv}型:修复前《.
、b)和修复后《.
、d).
该患者牙体组织严重破坏.
初诊时,牙齿活力已丧失.
由于该患者可选择的方案为上领4颗前牙的拔除,故采取三明治方法进行修复.
可见2年临床随访后的效果.
胯侧复合修复体在患者口内直接制作.
而由于患者个人原因贴面制作由技师完成帼口腔医学继续教育杂志2炙了